К р ъ г л а м а с а „оценка на здравните технологии при редки заболявания”

Това беше нашият последен лектор.

Сега имате думата за изказвания и коментари.

Доц. Михайлов, заповядайте. Имате думата.

Честно казано, ние очаквахме като професионалисти по-малко презентации, повече дискусия, даже бяхме малко изненадани от програмата, като я видяхме, че е отделено много малко време за дискусии, но се надявам, че с ръководството и модераторите на това събиране може би тя ще може да бъде частично променена.

За нас като професионалисти значимостта на проблема има две страни – едната е чисто социалната, в която ние участваме като такива, тъй като тези групи пациенти създават много сериозно, неделикатно, драматично социално напрежение при липса на отношение, насочено към тях.

Колегите преди мен много добре представиха колко скоро сравнително в нашата история, историята на медицината в света, е обърнато внимание на пациентите с редки заболявания.

Второто, което можем да кажем, е че ландшафтът, пейзажът при пациенти с редки заболявания рязко се промени през последните три декади в клиничната история на медицината и пациентите от отделни групи, които преживяваха не повече от 18 – 20 години, тоест, те не доживяваха даже своята зряла възраст, сега вече могат да живеят много продължително време, което поставя много сериозни както социални, така и медицински въпроси.

Вторият проблем обаче, който за нас като професионалисти е изключително важен и който се доказа от времето, е, че чрез създаването на технологии за лечението на редките заболявания се откри път към решението на терапевтичните стратегии за огромни групи от пациенти, които формират така наречените социално-значими заболявания.

Аз съм благодарен на проф. Генка Петрова, че тя представи тук една от революциите на 21-и век – създаването на възможността чрез ....инхибитори много успешно да се променя съдбата на пациентите с онкозаболявания, като практически превърна тези пациенти, сравними със съдбата на пациентите с хронични заболявания, какъвто е захарният диабет. Това са пациенти с хронична миелоидна левкемия.

В този смисъл за нас като специалисти е изключително важно насърчаването от страна на обществото, на управлението на държавата, на медицинската общественост и, разбира се, и на пациентите за развитието на тези редки технологии, колкото и – тук проф. Петрова го документира – прагът на рентабилност, който се променя. Тук можем да й опонираме, че този праг на рентабилност много зависи от броя на пациентите. Затова NICE е дал 390 000 евро за Гуше, тъй като Гуше е за ефективността и това заболяване изключително успешно терапевтично се манипулира и заслужава този праг на рентабилност да бъде повишен.

Но, познавайки възможностите на консорциума и респективно възможностите на държавата, ние смятаме, че проблемите за решаване, които предстоят пред пациентите и, разбира се, пред управлението на здравеопазване, трябва да бъдат решавани стъпка по стъпка. В никакъв случай не смятаме, че е възможно експлозивно или по един много решителен начин да бъдат решени всички проблеми, на всички пациенти с редки заболявания.

И тук пред мен се намира една таблица. Аз мога да я предоставя на Комисията по здравеопазването, аз си направих труда да извадя точните цифри, независимо, че няма регистър, което е голяма грешка за България и тук голямата заслуга е на проф. Стефанов като пионер за създаването на регистрите на редките заболявания, с която много – относително казвам – точно се определя каква е абсолютната бройка на пациентите с най-често срещащите се – ако можем така да кажем – редки заболявания в България.

И като хематолог, и като заместник-председател на Асоциацията по хематология мога определено да кажа, че основната част от тези пациенти – таблицата е тук, пред мен – са пациенти с хематологични заболявания. Говоря за вродени редки заболявания, тъй като в класацията на редките заболявания има два ъгъла на виждане – едните са пациенти, които с вродени редки заболявания, другите са пациенти, които са с придобити редки заболявания.

По този начин ние бяхме малко изненадани в началото на събирането от програмата. Аз това го споделих с проф. Стефанов, че в Националния съвет по редки заболявания, който беше сформиран през 2008 г. или 2009 г. в началото към Министерството на здравеопазването, не намериха своето място специалисти-хематолози и от тези групи пациенти са най-значимите от групите пациенти с редки заболявания.

Ние имаме инициатива от страна на нашите пациентски организации и от страна на нашите специалисти по хематология. Ние сме я представили на министъра на здравеопазването. Тази инициатива формира възможността за създаването на центрове за диагностично-терапевтично манипулиране на пациенти с редки заболявания в областта на хематологията и за тяхното проследяване. Тези центрове все още не съществуват в България, но съществуват групи, съществуват звена в хематологичните центрове, които се занимават с тези пациенти. Те имат много сериозен кадрови и технологичен ресурс, разработени са много сериозни технологии за внимателното проследяване и успешно терапевтично обработване на тези пациенти.

Ние смятаме, че тази инициатива би могла да бъде подкрепена както от Комисията по здравеопазването, така и от Министерството на здравеопазването. Имаме предварителните уверения на министъра на здравеопазването, че това ще се случи в съвсем близко бъдеще.

По отношението на развитието на проблема тук някои от преждеговорившите български лектори засегнаха някои въпроси, към които ние сме много чувствителни като професионалисти и искам да ги споделя на тази кръгла маса, пък не зная дали ще намерим разбиране от присъстващите тук за това.

Тук беше поставен въпросът за извънболничния достъп до медикаменти. Като професионалисти ние сме категорично против това тези медикаменти да бъдат изведени от болничните аптеки, тъй като се създава възможност за нарушаване на така нареченото понятие „къмплаенс”, тоест, свързване на пациента с медикамента. Създава се възможност за нарушаване на контрола по решението и проследяването на тези пациенти.

Ние имаме много печални примери в това отношение в последните 24 месеца. Можем да ги споделим вече в по-конкретен план, но не на тази среща. Но това е нашето мнение и това мнение беше изказано на една много сериозна дискусия между нас и Националната здравноосигурителна каса по отношение на тирозин- каназите да осигури в началото на тази година и слава богу, че управлението се вслуша в нашето експертно мнение и тирозин-киназния инхибитор и като препарати, които са за перорално приложение, които можеха да бъдат извън болничната мрежа. Не бяха изведени, а това са много форми на лечение, които в никакъв случай не трябва да бъдат оставени без контрол.

На второ място, искам да споделя в Комисията по здравеопазването, както и с пациентите, които са тук, около нас, че това извеждане на медикаментите извън болничните аптеки създава възможност за реекспорт, който е абсолютно легален в рамките на Европейския съюз, но който сериозно подбива здравната политика на държавата и създава възможности за прецеденти, които в никакъв случай не са желателни както от страна на професионалистите, така и от страна на пациентите.

На последно място може би бих искал да кажа само още две неща. По отношение на агенцията, която предлага проф. Стефанов, струва ми се, че е малко рано все още да създаваме още една агенция в България. Имаме вече много агенции. По-скоро би трябвало да се създаде някакво звено към ИАЛ може би, което по някакъв начин да бъде автономно, независимо. Засега такава агенция ние лично като професионалисти не смятаме, че е необходима да се структурира.

По-скоро за нас е необходимо да бъде както сега, благодарение на доктор Дариткова и не само на нея, разбира се, и на Комисията по здравеопазването, да започне тази обществена дискусия в тази малка зала за този голям проблем. Смятаме, че тази дискусия трябва да се пренесе в обществото, тъй като в програмата, в основата на която стои Лисабонската директива, стои разбирането и това е съвсем реално, че обществото няма реална представа за това какво е рядко заболяване, какви са последствията от него, какви са възможностите за лечението на тези заболявания.

Ние смятаме, че това трябва да бъде сведено до широкия кръг от граждани на Република България, за да могат те да разберат смисъла и значимостта на тази програма.

И накрая, съвсем добронамерено, искам да кажа, че е допусната сериозна грешка в статистиката, която бе представена. Не е възможно на територията на Република България – категорично го твърдя от професионална гледна точка и това е много непрофесионално – да се каже, че има 500 000 души с редки заболявания. Медицината е много близо до математиката в своите решения, въпреки че е биологична дисциплина. Направете сметка – по едно на 2000 върху територията на континента Европа. Цифрата отдавна е в програмата, която е публикувана на сайта на Министерството на здравеопазването, показва 230 000 пациента на територията на континента Европа. Това е съвсем елементарно да се изчисли, ако е 1 на 2000 човека, колко ще бъде на 430 милиона. Оттам реалната цифра за България е между 4 и 10 000 пациента, но в никакъв случай не е 400 – 450 000 пациента. Само болните с онкологични заболявания в България са 350 000 души, което е социалнозначимо заболяване.

Така че не бива да се спекулира с тези цифри. Те могат да излязат навън, в обществото и ще поставят в много неловка ситуация тези, които са ги изнесли. Може да е някаква грешка, но позволяваме си като професионалисти да споделим с вас, че това не отговаря на истината.

Благодаря за вниманието.

Проф. Търнев, имате думата. Заповядайте.

Искам да кажа, че ние вече сме започнали значителна подготовка за създаването на тези референтни центрове за редки болести и на практика от вече повече от две години изграждаме регистри, които са част от европейски регистри.

За съжаление това не е регламентирано и го правим нещо като неправителствена дейност до момента. Много очакваме, че тези центрове ще бъдат подкрепени от Министерството на здравеопазването чисто технически. Имаме нужда от технически лица, които да попълват тези актуални данни за пациентите.

Освен изграждането на регистри това, на което обърнаха внимание колеги, работим върху това да актуализираме и да стандартизираме грижите за тези пациенти. Така че през последната година беше направено доста за утвърждаване на европейските стандарти на грижи, особено за пациентите с невромускулни заболявания и бяха проведени редица срещи на пациентите, на специалистите, които работят в тази област.

Доста изоставаме в стандартите на грижи по отношение на европейските препоръки и това, което се случва в другите страни. Мога да кажа, че има голяма нужда от създаването на специализирани програми, в които да участва не само Министерството на здравеопазването, но и Министерството на труда и социалната политика, защото, както се видя, част от грижите са здравни, част от грижите са социални. Такъв е случаят с дихателните грижи за пациентите с невромускулни заболявания – един много болезнен въпрос в момента, които според мен трябва да се реши от работна група, в която участват специалисти и от Министерството на здравеопазването, и от Министерството на труда и социалната политика.

По отношение на това, което изложи господин Томов, мога да кажа, че до голяма степен съм съгласен. Изоставаме в прилагането на лечението на редки болести и това е напълно обяснимо от финансова гледна точка. Но понеже ние сме на предния фронт и се срещаме всеки ден с пациентите, всеки ден ни се обаждат и питат какво се случва, действително трябва да има някакъв по-гъвкав механизъм за осигуряване на медикаментите.

Към клиниката, която ръководя, има инфузионен център, който лекува болните от Гуше, Фабри и с БИК. През 2013 г. това е една от новите редки болести, която беше утвърдена за лечение и ние имаме БИК- Т. тази година сме дали предложение до Министерството на здравеопазването за още две болести. Едната е болестта на Помпе и фамилната миелоидна полиневропатия. И двете заболявания, ако не се лекуват, в рамките на няколко години завършват с фатален изход.

Така че много се надявам, че те също ще бъдат включени за 2013 г. в Наредба № 38.

Благодаря за вниманието.

МОДЕРАТОР ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря Ви, проф. Търнев.

Има ли други желаещи за изказвания? Заповядайте.

Първият ми въпрос е дали ще получим тази година или догодина лечение с имуноглобулин и дали самите имуноглобулини са тема табу на Министерството на здравеопазването.

Другото, което искам да кажа, лекарите малко говориха, но ние като пациенти имаме по-друг начин на изразяване. Тук разгледахме здравна оценка, технологии, редки заболявания и т.н.

Аз като пациент често контактувам и с Министерството на здравеопазването, и с Националната здравноосигурителна каса. Това са едни термини, които са много трудни за нас. В крайна сметка нас ни касае дали ще получим лечение или не.

Другото, което искам да кажа, е, че при лечението на пациенти с редки заболявания ни смущава това, че има някакви икономии и тези икономии са социалнозначими. Всяка една икономия в здравеопазването води до фатални последствия. В никакъв случай в здравеопазването не трябва да има икономии.

Говорим за едни цифри, които са приблизителни. Тук доц. Михайлов каза, че наистина трябва да има корекция в тези цифри.

През следващите години, когато се формира на здравната каса, тези цифри дали ще повлияят за формирането на този бюджет?

Последно, искам да попитам и проф. Търнев, и доц. Михайлов – дали пациентите без имуноглобулин могат да живеят, както ние в случая и като заключение искам да кажа, че днес също честваме и паметта на Светите Безсребреници, които са били зачитали чудотворци. Това е днешната Православна църква.

Не вярвам в здравеопазването да има само светци.

МОДЕРАТОР ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря Ви.

Аз мисля, че представителите на Министерството на здравеопазването ще си запишат поставения от Вас въпрос. Аз също съм в течение на проблема. Има такава клинична пътека, която не беше включена в заплащането, но текат преговорите с Националната здравноосигурителна каса. Тук присъстващите представители на касата също ще поставят на ръководството си Вашето желание за включване на тази клинична пътека и заплащане в следващия рамков договор. Така че по-късно ще Ви изпратим отговор.

Има ли други желаещи за включване в дискусията?

Заповядайте, госпожо Енева.

В нашия случай става въпрос не за медикаменти, които се използват за лечение на заболяването, а за превръзки, които се явяват медицинско изделие.

В световен мащаб има проведени проучвания за тяхната ефективност със съответните цифри и резултати. Интересува ме дали е необходимо ние да осигурим тази информация на Министерството на здравеопазването, защото имаме голямо желание нашите пациенти, които са с хронично състояние и големи разходи за тези поддържащи медицински изделия, да могат да ги ползват. Дали е необходимо да представим данни за ефективността на тази медицинска технология, за да бъде тя евентуално реимбурсирана за пациентите.

Благодаря.

Но аз искам наистина да Ви насоча към това, което търсим като решение на днешната кръгла маса – наистина редките заболявания са много специфични, имат своята специфика и проблеми с рехабилитацията. Но нека тук да търсим глобалните решения на проблемите, за да може всеки един от вас в рамките на тези глобални решения да намери своето персонално решение.

На Вашия въпрос също мисля, че ще бъде отговорено допълнително.

Заповядайте, госпожо Ковачева. Имате думата.

Но, както вече сме ви отговаряли, съгласно Закона за здравното осигуряване, от една страна, имаме право да включваме нови изделия само веднъж в годината, от друга страна, сме задължени да разпишем условия и ред за включване на новите заболявания в наредбата.

В момента се обсъжда проектът на тези условия и ред, които в скоро време ще бъдат финализирани и след като бъдат публикувани и всички вие ги видите, тогава ще видим по какъв начин конкретните предложения, съответно с допълнителна информация, която ще изискаме и от националните консултанти, дали отговарят на тези условия и ред.

Така че искам да кажа, че работим по въпроса. Изпратили сме списъка и за становище и от Националната здравноосигурителна каса. Така че имаме предвид всяко едно предложение, което е пристигнало в Министерството на здравеопазването.

Благодаря.

МОДЕРАТОР ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря Ви, госпожо Ковачева.

Господин Таушанов, имате думата.

В тази връзка все още така наречените вродени редки заболявания или генетични заболявания сред 70 000 родилки средно годишно не се изследват адекватно. Тоест, ние допускаме в системата отново редки болести, които отново оказват натиск върху системата. Това вече така се неглижира и не е добре това да продължава като практика и по всякакви други причини.

Поради тази причина ние ви предлагаме да се създаде регистър на бременните жени, не само на раждащите, у нас и по този начин да се регистрират, проследяват и да се знае всичко какво се случва с тези жени, както и да се намалят инцидентите и лекарските грешки с родилките.

Вторият принципен въпрос е свързан с клиничните изпитания на лекарствата, както и участието на пациенти у нас, не само в целия свят, защото няма нормативна уредба, която да гарантира минимален праг на застраховките, които са в интерес както за изпитателите, така и в интерес на пациентите. Хубаво е да има застраховка за 20 пациента или за 40 и 200 000 лв. или 2 милиона лева. Няма никакво значение за агенцията именно тези лекарства и съответно комисии и други. Важното е да има застраховка. Европейската практика не е такава.

Докато това не се промени, използването на изпитания на лекарства и други върху пациенти в тази насока понякога е единствен шанс да имат такова адекватно лечение, което не се финансира.

Затова в тази насока също трябва да има нормативна промяна, да има един минимален праг, до който да бъде застраховано клиничното изпитание на дадено лекарство.

Благодаря.

МОДЕРАТОР ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря Ви и аз, доктор Таушанов.

Ще предам Вашите предложения на отговорните институции.

Заповядайте, госпожо Антонова. Имате думата.

ВИОЛЕТА АНТОНОВА: Благодаря Ви, госпожо председател! Казвам се Виолета Антонова и съм от Българска асоциация за невромускулни заболявания.

Искам да отговоря и на госпожата от Министерството на здравеопазването. Това, че наредбата допуска един път в година включването на дадено лечение понякога е фатално. Особено при заболявания, които протичат много бързо, прогресията е толкова бърза, че ако не се вземат мерки навреме, лицето се инвалидизира и след това става в тежест на държавата и с по-голяма степен, отколкото, ако се вземе навреме решение.

Според нас – говоря за Помпе, госпожо Дариткова, аз Ви дадох едни материали – наистина тук е и дамата, която е с болест на Помпе. Докато това заболяване влезе в Наредба № 38, ще почине – да не го казвам пред нея, но е така.

Самото лечение е било в Наредба № 4, в Позитивния лекарствен списък, след това, понеже пациентът е починал, то е излязло от наредбата. Сега ние ще го вкараме, когато още някой пациент си отиде ли? Тогава отново ще вкараме това лечение в наредбата. Още повече, че става дума за лекарство, което е утвърдено и в Европейския съюз. Защото трябва да има толкова дълъг срок – един път в годината, когато се допълва списъкът. Тази система трябва да стене по-гъвкава, за да може съответното лице да бъде лекувано адекватно.

Благодаря.

МОДЕРАТОР ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря Ви, госпожо Антонова.

Заповядайте, господин Кенанов. Имате думата.

По-нататък какво друго да ви кажа. Има около един милион хора, които не са здравноосигурени. Това са майки и други. Проблем е, но в държавата има едно понятие – гарантиран минимален доход, който в момента е 60 лв. Той наистина е много малък, говоря за месец. Но от тези 60 лв., които на неосигурените им се полагат, могат да се отделят по 5 лв. и това ще доведе едни 50 млн. лв. веднага на здравната каса.

Така че това го давам като предложение. Потърсете ги, хора, тези парички. Доброто решение за мен е минималния гарантиран доход да нарасне и да стане 65 лв. могат 5 лв. да се вземат и да отиват за здраве. Тогава здравната система ще получи някакъв ресурс, който така или иначе, е крайно недостатъчен и туй то.

Сега, когато говорим за разни неща като оценки, като лекарства-сираци, но, хора, тези разходи са в една рамка и в тази рамка каквото и да правим, ще оголим от другаде. Туй то.

Благодаря.

МОДЕРАТОР ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря Ви, господин Кенанов.

Има ли други желаещи за изказвания?

Заповядайте, госпожо Колчакова. Имате думата.

ГИНКА КОЛЧАКОВА: Благодаря Ви, госпожо председател! Аз съм председател на Националната асоциация по сирингомиелия. По наш регистър в тази асоциация членуват 16 човека, които са болни от сирингомиелия, сирингобулбия и малформация на Киари. Въпреки че тези заболявания са хронични, тежки, с прогресиращ ход, те не са обект на нито една от трите наредби – Наредба № 38, Наредба № 39 и Наредба № 40. Тоест, за тези болни не е осигурено диспансерно наблюдение в извънболничната помощ, за тях няма клинична пътека в болничната помощ, те не са обект на Наредба № 38 за лекарствата, които са с напълно или частично заплащане.

Тези факти дават пълно основание да се каже, че за болните от сирингомиелия в България не е осигурено лечение и никой не може да спори по тази наша констатация.

Причините категорично не са финансови. Тъй като тук кръглата маса е за цена-полза, така да го наречем, и ето, ние сме точно пример за това как 16 човека, а може би са и повече, издирвам ги непрекъснато в последните години, но се моля да не стават повече, как тези хора с това тежко заболяване, водещо до трайна инвалидизация и болката е непрекъснат спътник на тези болни, те са оставени на произвола на съдбата. За тях не се изисква и скъпоструващо лечение. Те просто трябва да влязат в българското здравно законодателство.

Няколко години ние водим невероятни битки по този въпрос, да доказваме, че не струва кой знае колко. Те така или иначе по някакъв начин получават някаква медицинска помощ в нашите болници, но затрудняваме и лекарите в тях. Те се чудят как да съчиняват пътеки, за да ги вземат и да им помогнат, защото не е разписано категорично за тази диагноза. Има МКД код, знае се все пак, има определена болка и т.н. Но вкарайте това нещо в наредбата.

Ние направихме възражение и към проекта за изменение на Наредба №40 в 2011 г. и там записахме: в това приложение след тази диагноза да влезе това и това и т.н. Само да се вземе и да се сложи в наредбата.

Причините не са финансови, пак казвам. Причините са чисто субективни и това е абсурдно да се допуска повече. Абсурдно е. Ще ви оставя една преписка с кореспонденция в продължение на четири години. Имаме становище на националния консултант, имаме становище на Националната здравноосигурителна каса и т.н. Нека да видите каква кореспонденция е водена и за какъв проблем става дума. Не става въпрос за пари. Става въпрос за бездушие.

Крайно време е това нещо да се уреди. Ще ви предоставя лично всички писма.

Благодаря за вниманието.