Какво представляват вродените коагулопатии?



Дата28.09.2017
Размер303.55 Kb.


КАКВО ПРЕДСТАВЛЯВАТ ВРОДЕНИТЕ КОАГУЛОПАТИИ?
Вродените коагулопатии представляват група заболявания, при които кръвта се съсирва по-бавно от кръвта на здрави лица и се проявяват с продължителни и трудно овладяеми без правилно лечение кръвоизливи. Те са най-често наследствени заболявания, като причината е липса или дефектна структура на някой от факторите на коагулация (кръвосъсирване).

ОТ КОГА СА ИЗВЕСТНИ ВРОДЕНИТЕ КОАГУЛОПАТИИ?
Първите данни за най-честата вродена коагулопатия – хемофилията са известни още от древността – от началото на нашата ера. В Талмуда (свещената книга на евреите) са описани случаи на фатални кръвоизливи, настъпили след циркумцизия (обрязване на половия член на малки момчета) у синовете на няколко сестри. Равинът Юда Патриарх забранява да се извършва циркумцизия на трети син, ако първите двама сина са починали от кръвоизливи след такава операция. А равинът Симон бен Гамалиел забранява да се обрязва момче, тъй като синовете на трите по-възрастни сестри на майката са починали от кръвоизливи след такава процедура.

В края на осемнадесетия и началото на деветнадесетия век са описани семейства, в които мъжете страдат от продължителни кръвоизливи след травми. Отто (1803 г) описва семейства, в които мъжете страдат от продължителни следтравматични кръвоизливи като заболяването се предава от видимо здрави жени на техните синове. Той проследява родословното дърво на едно семейство достигайки до жена с фамилното име Смит, живяла около Плимут в щата Ню Хемпшир.

Най-интензивно е проучена хемофилията сред кралските семейства в Европа. Носител на хемофилната наследственост е кралица Виктория в Англия. Нейната внучка Алис, известна като Александра се жени за последния руски цар Николай ІІ. Синът им Алексей (Царевич Алексей) е най-известният болен от хемофилия и една от най-трагичните личности в човешката история. Хемофилията на Царевич Алексей е оказала голямо влияние върху живота на царската фамилия и от там върху политиката на Русия. Това е типичен пример, как определено заболяване може да оказва влияние върху политиката и да причини важни политически последици. Именно болестта на Алексей е причина за влиянието на Григорий Разпутин върху руската царска фамилия и върху политиката на Русия в началото на двадесетия век. Той е лекувал кръвоизливите на детето чрез хипноза и внушение. Алексей е разстрелян от болшевиките заедно с останалите членове на царската фамилия само на четиринадесет годишна възраст.

КАКВО ПРЕДСТАВЛЯВА НОСИТЕЛЯТ НА НАСЛЕДСТВЕНИТЕ КАЧЕСТВА В ОРГАНИЗМА, КОИТО СЕ ПРЕДАВАТ ОТ РОДИТЕЛИ НА ДЕЦАТА ИМ.
Носителят на определено качество – белтък представлява сложна нуклеинова киселина – дезоксирибонуклеинова киселина и се означава като ген. Съвкупността от всички гени в организма представлява неговия геном. Той е разположен в ядрото на клетките, като е оформен в структури наречени хромозоми.

Човешкият организъм има 46 хромозоми, които са във вид на 23 двойки. За всеки белег, структура или качество организмът има по два гена разположени на две хомоложни хромозоми – едната получена от майката и другата – от бащата. Двадесет и двете двойки (чифта) хромозоми са носители на еднакви по вид качества и се означават като соматични (телесни) хромозоми. При двадесет и третия чифт съществуват значителни различия – те определят пола на индивида и се означават като полови хромозоми. Едната полова хромозома е носител на женското начало и се означава като Х хромозома, а другата – носител на мъжкото начало и се означава като Y хромозома.

Когато в този двадесет и трети чифт геномът се състои от две Х хромозоми индивидът е от женски пол. Когато едната хромозома в този чифт е Х, а другата Y индивидът е от мъжки пол. (фиг 1)

Фиг. 1. Определяне на пола на детето

А КОЯ Е ПРИЧИНАТА ЗА ЛИПСАТА ИЛИ ДЕФЕКТНАТА СТРУКТУРА НА ФАКТОРИТЕ НА КРЪВОСЪСИРВАНЕ?
Причината за липсата или дефектната структура на факторите на кръвосъсирване е дефект в съответния ген, който е отговорен за синтеза на дадения фактор.

КОЛКО ФАКТОРИ НА КРЪВОСЪСИРВАНЕ ИМА В ОРГАНИЗМА?
По-рано се е считало, че има тринадесет фактора на кръвосъсирване. Те се отбелязват с римска цифра според реда на откриването им. Сега тази класификация е уточнена и коригирана.


ФАКТОР

НАИМЕНОВАНИЕ

ЗАБОЛЯВАНЕ

І

ФИБРИНОГЕН

АФИБРИНОГЕНЕМИЯ, ДИСФИБРИНОГЕНЕМИЯ

ІІ

ПРОТРОМБИН

ДИСПРОТРОМБИНЕМИЯ

V

ПРОАКЦЕЛЕРИН

ПАРАХЕМОФИЛИЯ

VІІ

ПРОКОНВЕРТИН

БОЛЕСТ НА AЛЕКСАНДЪР

VIII

АНТИХЕМОФИЛЕН ФАКТОР

КЛАСИЧЕСКА ХЕМОФИЛИЯ

ХЕМОФИЛИЯ А



ІХ

КРИСТМАС ФАКТОР

БОЛЕСТ НА КРИСТМАС

ХЕМОФИЛИЯ В



Х




БОЛЕСТ НА СТЮАРТ-ПРОУЕР

ХІ




БОЛЕСТ НА РОЗЕНТАЛ

ХІІ




БОЛЕСТ НА ХАГЕМАН

ХІІІ

ФИБРИН-СТАБИЛИЗИРАЩ ФАКТОР




?

ФАКТОР НА ВИЛЕБРАНД

БОЛЕСТ НА ВИЛЕБРАНД

Както се вижда липсват фактори с номера ІІІ и ІV, а факторът на Вилебранд няма цифрово означение. Считало се е, че фактор ІІІ е тромбо пластинът, а фактор ІV са калциевите йони. Но след това те отпадат от класификацията, тъй като не отговарят на определението за фактор на кръвосъсирване или коагулационен фактор (това е едно и също).



КАК СЕ УНАСЛЕДЯВАТ ВРОДЕНИТЕ КОАГУЛОПАТИИ?
Не всички коагулопатии се унаследяват по един и същи начин. Причината за това е, че гените, които кодират синтеза на едни фактори се намират на половата Х хромозома, а гените, които кодират синтеза на други фактори се намират разположени на соматични (телесни) хромозоми. Върху половата Х хромозома са разположени гените, които кодират синтеза на факторите VІІІ и ІХ. Всички гени, които кодират останалите коагулационни фактори са разположени върху соматични (телесни) хромозоми.

Когато се онаследява белег, чийто ген е разположен върху соматични хромозоми се означава като автозомно онаследяване.

Когато се онаследява белег, чийто ген е разположен върху половите хромозоми се означава като полово онаследяване.

Освен това при едни заболявания унаследяването става по доминантен тип, а при други – по рецесивен тип.



Доминантно онаследяване – тогава, когато заболяването се проявява винаги, щом индивидът е носител на дефектния ген. В тези случаи в хромозомната двойка има един нормален и един дефектен ген. Такова състояние се нарича хетерозиготно.

Рецесивно онаследяване – тогава, когато заболяването се проявява само ако в съответната хромозомна двойка и двата гена в генния чифт са дефектни. Такова състояние се означава като хомозиготно.

Хемофилия А или В се онаследяват по по-особен тип – рецесивно, но тъй като ген кодиращ факторите VІІІ и ІХ има само върху половата Х хромозома боледуват само мъже, които носят дефектна Х хромозома, а в генния чифт останалата хромозома е Y и тя не носи съответния ген. Такова състояние се означава като хемизиготно. Тази особеност е именно причина от хемофилия да боледуват само мъже. Жените носителки но дефектен ген са хетерозиготи и само предават наследствеността, но не боледуват тъй като онаследяването е по рецесивен тип.

Жени болни от хемофилия е срещат изключително рядко. По законите на генетиката това може да бъде в случай, когато мъж, болен от хемофилия се ожени за носителка на хемофилна наследственост (хемофилна кондукторка)

ИМА ЛИ ЗНАЧЕНИЕ НАЧИНЪТ НА УНАСЛЕДЯВАНЕ?
Начинът на онаследяване има значение както за клиничната тежест на заболяването, така и дали заболяването може да засегне индивиди и от двата пола или само от единия пол.

Ако заболяването се онаследява по доминантен тип болните най-често са хетерозиготи (притежават един нормален и един дефектен ген в генния чифт) и клиничните прояви обикновено са леки.

Ако заболяването се онаследява по рецесивен тип болните са задължително хомозиготи (в генния чифт и двата гена са дефектни) или пък са хемизиготи (при хемофилиите) и клиничното протичане на заболяването по принцип е по-тежко.

Тъй като хемофилията е най-често срещаната вродена коагулопатии по-нататък в изложението ще се разглеждат проблемите главно на това заболяване.

ПРИ ВСИЧКИ БОЛНИ ЛИ СЕ УСТАНОВЯВА НАСЛЕДСТВЕНОСТ НА ЗАБОЛЯВАНЕТО?
Не! При около една трета от болните не се установяват данни за наследственост т.е. няма други болни лица от същото заболяване в рода на майката, ако говорим за хемофилия или в рода на майката или на бащата, ако говорим за другите вродени нарушения на кръвосъсирването. При тези случаи всъщност е налице нова мутация в част от яйцеклетките на майката и то в гена, който кодира синтеза на фактор VІІІ респективно на фактор ІХ и това се установява едва, когато тя роди син болен от хемофилия. В другата част от яйцеклетките, както и в нейните соматични (телесни) клетки генът за този фактор е нормален и ако майката се изследва с генетични тестове, те всички ще бъдат нормални.

Именно новите мутации са причина в миналото броят на болните от тежка форма на хемофилия да не е намалявал, независимо, че много от тях са умирали още в детска възраст и не са могли да оставят поколение.



САМО НАЧИНЪТ НА ОНАСЛЕДЯВАНЕ ЛИ ИМА ЗНАЧЕНИЕ ЗА КЛИНИЧНАТА ТЕЖЕСТ НА ЗАБОЛЯВАНИЯТА?
Не, има и други много съществени фактори, които определят клиничната тежест на заболяванията. Определящо значение има типът на генен дефект. Например при хемофилия А определени тежки дефекти в гена на фактор VІІІ (генни делеции или инверсии) водят до проява на тежка форма на хемофилия А. В такива случаи най-често болният не може изобщо да произвежда коагулационния фактор VІІІ. При друг тип дефекти на гена като т.н. точкови мутации болният произвежда коагулационния фактор VІІІ, но като белтък с дефектна структура и той е функционално непълноценен. В тези случаи заболяването най-често протича като лека форма на хемофилия А.

ВЛИЯЕ ЛИ ТИПЪТ ГЕНЕН ЕФЕКТ ВЪРХУ ПРОТИЧАНЕТО И УСЛОЖНЕНИЯТА НА ХЕМОФИЛИЯТА НАПРИМЕР?
Да, влияе! Болните, които имат тежки дефекти в гена, който кодира производството на фактор VІІІ например и изобщо не произвеждат фактор VІІІ имат по-висока степен на риск да образуват антитела (инхибитори) срещу този фактор в сравнение с тези болни, които имат лек генен дефект (например точкова мутация) и произвеждат дефектен фактор VІІІ. Разбира се това е само един от факторите, които определят степента на риск за образуване на инхибитори към прилагания за лечение чужд фактор VІІІ. Има и редица други както генетични, расови и други специфични за организма фактори, така и чисто външни фактори, като видът на препарата, начинът на лечение, честата смяна на препарати и т.н. Освен това става дума за по-висока степен на риск, а не за облигатност т.е. задължително получаване на инхибитори при определен генен дефект.

КАКВИ МОГАТ ДА БЪДАТ ДЕЦАТА НА БОЛНИТЕ ОТ ХЕМОФИЛИЯ ПО ОТНОШЕНИЕ НА ТОВА ЗАБОЛЯВАНЕ?
Синовете на болен от хемофилия са винаги здрави, докато дъщерите им са винаги носителки на хемофилна наследственост (тъй наречените облигатни (сигурни) кондукторки). Това може да се обясни с факта, че синовете задължително приемат от бащата Y хромозома, а от майката Х хромозома, която е нормална, докато дъщерите задължително приемат от бащата болната Х хромозома и от майката една здрава Х хромозома. (фиг 2).

КАКВИ МОГАТ ДА БЪДАТ ДЕЦАТА НА ЖЕНИТЕ НОСИТЕЛКИ НА ХЕМОФИЛНАТА НАСЛЕДСТВЕНОСТ (ХЕМОФИЛНИТЕ КОНДУКТОРКИ) ПО ОТНОШЕНИЕ НА ТОВА ЗАБОЛЯВАНЕ?
Синовете на хемофилните кондукторки имат теоретично еднакъв шанс да бъдат здрави или болни от хемофилия или казано по друг начин 50% от синовете им могат да бъдат здрави и 50% - болни от хемофилия.

Фиг. 2. Схема на унаследяване на хемофилния ген при баща-болен от хемофилия


Дъщерите им също имат теоретично еднакъв шанс да бъдат напълно здрави или да бъдат носителки на хемофилна наследственост или казано по друг начин 50% от дъщерите могат да бъдат здрави и 50% – носителки на хемофилна наследственост. (фиг 3)

Ако подредим теоритично поколенията на болен от хемофилия на няколко нива то на

І ниво – болен от хемофилия и здрава жена

ІІ ниво –(поколение) всички синове са здрави, а всички дъщери са носителки на хемофилна наследственост

ІІІ ниво –(поколение на жените носителки на хемофилна наследственост) половината синове са здрави и половината са болни от хемофилия, а половината дъщери са носителки на хемофилна наследственост и половината са здрави.

ІV ниво – ако болен син се ожени за жена носителка на хемофилна наследственост, то половината синове може да са болни от хемофилия, а другата половина да са здрави, а половината дъщери може да са носителки на хемофилна наследственост, а другата половина да са жени болни от хемофилия (изключително рядко).


Фиг. 3. Схема на унаследяване на хемофилния ген при майка-носителка на хемофилна наследственост


Разбира се това отново подчертавам е теоретичен шанс според теорията на вероятностите. На практика в дадено семейство всички синове могат да бъдат здрави, както и всички синове могат да бъдат болни от хемофилия. Същото важи и за дъщерите на хемофилните кондукторки – всички дъщери могат да бъдат здрави, както и всички могат да бъдат носителки на хемофилната наследственост.

МОЖЕ ЛИ ТЕОРЕТИЧНО ДА СЕ ПОСОЧИ КОЯ ЖЕНА Е НОСИТЕЛКА НА ХЕМОФИЛНА НАСЛЕДСТВЕНОСТ?
Без да са извършени специализирани изследвания теоритично жените носителки на хемофилна наследственост се делят на два вида:

Облигатни (Сигурни) носителки -Ако една жена има

  • Баща болен от хемофилия

  • Двама или повече синове болни от хемофилия

  • Син болен от хемофилия и данни за други болни от същото заболяване в рода и

Вероятни носителки – Ако една жена има

  • Син болен от хемофилия, но няма данни за друг болен в семейството или рода и

  • Роднини болни от хемофилия, но няма болен син, като например е:

  • Сестра на болен от хемофилия или

  • Леля, братовчедка или племенница на болен от хемофилия от рода на майката или

  • Баба на болен от хемофилия

Трябва да се знае, че се унаследява, както типът (хемофилия А или хемофилия В), така и формата на заболяването – тежка, средно тежка или лека. Например едно семейство, в което дядото е с тежка форма на хемофилия А, то и внуците ако са болни от хемофилия ще бъдат също с тежка форма.

ИМА ЛИ ЛАБОРАТОРНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ ИЛИ ТЕСТОВЕ, С КОИТО СИГУРНО МОЖЕ ДА СЕ ДОКАЖЕ, ЧЕ ЕДНА ЖЕНА Е НОСИТЕЛКА НА ХЕМОФИЛНА НАСЛЕДСТВЕНОСТ?
Да – има! Такова изследване трябва да се извърши, ако има съмнение, че жената е вероятна носителка. Ако по законите на генетиката тя е сигурна носителка това не е задължително.

Изясняването на този важен за семейството, в което има болен от хемофилия претърпя развитие на няколко етапа.



Първи етап: Тъй като жените носителки на хемофилна наследственост притежават в генома си една болна и една здрава Х хромозома теоретично се очакваше, че те ще произвеждат два пъти по-малко количество от съответния коагулационен фактор (фактор VІІІ или фактор ІХ) в сравнение със здравите жени. Първият тест, който се предлагаше за тази цел беше определяне на концентрацията на фактор VІІІ (при съмнение за носителство на хемофилия А) или на фактор ІХ (при съмнение за носителство на хемофилия В). Това, обаче не се оказа сигурен тест за разграничаване на жените носителки от здравите жени, тъй като по принцип нормалните стойности на концентрация на тези фактори се колебаят в много широки граници – от 50 до 200%, а според някои автори и до по-високи стойности. Освен това концентрацията на фактор VІІІ може да се повлияе (повиши) при бременност, прием на противозачатъчни медикаменти, с напредване на възрастта, при някои заболявания. Така че този тест не може да се използва за дискриминация (отделяне) на жените носителки на хемофилна наследственост от здравите жени. Сега този тест има друга стойност, която ще бъде посочена по-долу.

Втори етап: в началото на седемдесетте години с имунологични методи можеше да се определя концентрацията на фактора на Вилебранд, който се движи в кръвта в единен молекулен комплекс заедно с фактор VІІІ. Той е в нормална концентрация, както при здравите жени, така и при жените носителки на хемофилна наследственост. Едновременното определяне на концентрацията на фактор VІІІ в плазмата и на фактора на Вилебранд и изчисляване на тяхното отношение беше вторият опит за определяне на носителството на хемофилна наследственост. Теоретично нормалните жени трябва да произвеждат и двата фактора в еднаква концентрация т.е. отношението им трябва да е около единица. Например концентрацията и а двата фактора е по 85%. Тогава отношението между 85:85 е равно на 1 или жената е здрава по отношение на хемофилна наследственост.

При жените – хемофилни кондукторки се очаква концентрацията на фактор VІІІ (определена с коагулационен метод) да е два пъти по-ниска в сравнение с концентрацията на фактора на Вилебранд, (определена с имунологичен метод). Например концентрацията на фактор VІІІ е 75% а концентрацията на фактора на Вилебранд е 150% отношението между двата фактора е 0.5. Но и при този начин на изследване не може да се даде категорично заключение в известна част от случаите дали дадената жена със сигурност е носителка или не на хемофилна наследственост. За по-голяма сигурност се препоръчва този тест да се извърши трикратно през едномесечен интервал. По този начин може до известна степен да се елиминира влиянието на някои допълнителни фактори като прием на противозачатъчни медикаменти, бременност и други.



Трети етап: това е въвеждането на изследванията на структурата на съответния ген чрез ДНК (молекулярни) тестове. Те се разделят на две групи:

Преки ДНК тестове – Определя се точният генен дефект на болния от хемофилия и след това се търси същият генен дефект, както при доказване на носителство, така и при пренатална диагностика. Това се осъществява с химически методи, чрез които се установява последователността на нуклеотидните двойки в молекулата на ДНК. Тази генна последователност се сравнява с генната последователност на нормалния ген. Разликата между двата гена – този на пациента и нормалния ген е мутацията, която причинява хемофилията. За доказване на носителство просто се търси същата промяна в гена на жената, каквато е установена и при болния и роднина. Ако се намери същата промяна – жената е носителка, ако не се намери такава промяна – жената не е носителка на хемофилна наследственост.

Тъй като генните дефекти могат да бъдат разнородни, то трябва първо да се установи дали този дефект се среща при болен роднина с хемофилия и едва тогава може да се прецени, ако се намери при жена, която се изследва за носителство, че тя наистина е носителка на хемофилна наследственост.

Този метод е препоръчителен за изследване при болни с хемофилия В, тъй като генът на фактор ІХ е относително по-малък, а пъстротата на неговите промени е много голяма – описани са над 400 вида мутации. При хемофилия А този начин на изследване е много скъп, тъй като генът на фактор VІІІ е много голям. Поради тази причина обикновено може да се търсят най-честите генни промени, каквато е например тъй наречената „инверсия на интрон 22”. При този генен дефект не може да се синтезира молекулата на фактор VІІІ и болният има тежка форма на хемофилия А.

Непреки (косвени) ДНК тестове – генът се раздробява на отделни фрагменти с последваща амплификация и определяне на полиморфизма им. Майката на болния от хемофилия се явява ключовата фигура при това изследване. То се извършва в следната последователност:


  • Изследват се двете Х хромозоми на майката за маркери, които се различават в тях.

  • След това се изследва болният син, за да се установи кой маркер в неговата Х хромозома е носител на заболяването. По този начин се установява, коя от двете Х хромозоми на майката е носител на хемофилния ген.

  • След това се изследват примерно сестрите на болния дали са носителки на същата патологична Х хромозома или не. Ако носят патологичната Х хромозома са носителки на хемофилна наследственост. Разбира се трябва да се изследва и биологичният баща, за да се установи и структурата на Х хромозомата, която дъщерята получава от него.

Този метод е по-лесно приложим и по-евтин, но е необходимо да се изследват двамата родители и болният брат на жената, която се изследва за носителство. (фиг 4)



Баща – здрав, майка – носителка на хемофилна наследственост

Сестра А – носителка на хемофилна наследственост

Сестра В - здрава


Фиг. 4. Доказване на носителство на хемофилна наследственост чрез непряк ДНК метод

Този метод е за предпочитане пред преките методи, но изисква изследване на поне един член на фамилията болен с хемофилия А, поради голямата пъстрота на мутациите при това заболяване.



КОГА ТРЯБВА ДА СЕ ИЗСЛЕДВА ЕДНА ЖЕНА ЗА НОСИТЕЛ СТВО НА ХЕМОФИЛНА НАСЛЕДСТВЕНОСТ?
Изследване за носителство на хемофилна наследственост трябва да се извършва, когато има данни, че жената е вероятна носителка. При сигурните носителки това не е необходимо. Установяването на това има значение за семейното планиране, но също така и за самата жена, ако и предстои оперативна интервенция.

ДОСТАТЪЧНО ЛИ Е ДА СЕ УСТАНОВИ, ЧЕ Е НОСИТЕЛКА НА ХЕМОФИЛНА НАСЛЕДСТВЕНОСТ?
Зависи в какъв аспект е поставен въпросът. Ако се има предвид за семейното планиране установяването, че жената е носителка на хемофилна наследственост е достатъчно. Ако обаче се има предвид състоянието на нейното кръвосъсирване, това не е достатъчно. Винаги е препоръчително да се изследва и концентрацията на съответния коагулационен фактор, тъй като в някои случаи нивото на фактор VІІІ или на фактор ІХ може да бъде ниско, както при лека форма на хемофилия (30 – 50%), а дори и по-ниско, което е достатъчно високо, за да не получават кръвоизливи в ежедневния живот, но при оперативни интервенции може да се получат изразени кръвоизливи, които трудно се овладяват без специфично лечение. Може да се счита за задължително предоперативното изследване на нивото на фактор VІІІ респективно на фактор ІХ при жените носителки на хемофилна наследственост.

Редът на изследванията може да бъде различен. В някои случаи много ниското ниво на съответния фактор е достатъчно, за да се прецени, че жената е носителка, в други случаи се извършва диагностика с молекулярни методи, като по-сигурна и след това се преценява и състоянието на нейното кръвосъсирване. Независимо какъв подход ще се приеме е препоръчително това изследване да се извърши преди жената да се омъжи и да забременее.



МОЖЕ ЛИ ДА СЕ УСТАНОВИ ПРИ ДОКАЗАНО НОСИТЕЛСТВО НА ХЕМОФИЛНА НАСЛЕДСТВЕНОСТ ДАЛИ ДЕТЕТО ЩЕ БЪДЕ ЗДРАВО ИЛИ БОЛНО ОТ ХЕМОФИЛИЯ?
Съвременната медицинска практика може да установи дали плодът ще бъде здраво дете или ще бъде болно от хемофилия. Това се нарича пренатална диагностика. Тя може да се извърши на два етапа: определяне на пола на плода и след това при плод от мъжки пол да се установи дали е болен от хемофилия или здрав. Информацията от тези тестове позволява на родителите да преценят дали да запазят или да прекъснат бременността.

Определянето на пола на плода може да се извърши чрез няколко метода:



  • Ултразвукова диагностика – тя е неинвазивен метод и не изисква пунктиране или инцизиране на кожата или на някой друг орган. Може да се извърши в периода 14та до 16та седмица от бременността. Ултразвуковите вълни показват плода на монитора на апарата и опитен диагностик може да установи пола (пениса) на плода. Тази диагностика е безвредна, както за майката (не е болезнена, не крие риск от аборт), така и за плода.

  • Амниоцентеза – това е първият метод за пренатална диагностика при хемофилия и при други заболявания, които се унаследяват по полово-рецесивен тип чрез Х хромозомата. Обикновено се извършва през 15та до 18та седмица от бременността. При тази процедура със специална игла се пунктира матката през кожата на коремната стена. Когато иглата е в маточната кухина се изтегля известно количество от околоплодната течност, в която плуват и клетки от плода. Ако се установи, че плодът е от женски пол, то и детето да е носителка на хемофилна наследственост не е застрашено от кръвоизливи. Ако, обаче е от мъжки пол трябва да се отделят достатъчно клетки, за да се извърши ДНК анализ. Като процедура амниоцентезата е проста и сигурна, но неин недостатък е, че може да се извърши през втория триместър на бременността, когато вече е късно, ако трябва да се вземе решение за прекъсването и.

  • Изследване на хорионни въси – Това е основният метод, който се прилага в пренаталната диагностика за установяване на редица наследствени заболявания включително и на хемофилия. Може да се прилага още в първия триместър на бременността (10та до 12та седмица). През влагалището на бременната жена се вкарва тънък катетър в маточната кухина през който се взема проба от хорионните въси на плода. Може да се извърши и чрез пункция на коремната стена под ехографски контрол. Ако са отделени достатъчно клетки се определя пола на плода. Ако е необходимо да се извършва и ДНК анализ клетките трябва да размножат чрез развитието им като клетъчна култура. Този метод има предимство пред другите методи, че се извършва още в първия триместър на бременността, което позволява нейното прекъсване, ако се вземе такова решение. Все пак не се препоръчва този метод да се извършва преди 11та седмица на бременността поради риск от предизвикване на аномалии в развитието на крайниците на плода. Недостатък на метода е и, че се извършва по време, когато все още не може да се определи полът на плода чрез ултразвуково изследване и женският плод се подлага на излишен риск.

  • Определянето на генния дефект е извършва по същия начин, както при доказване на носителство на хемофилна наследственост.

Когато чрез молекулярните методи не може да се установи дали мъжкият плод е болен от хемофилия или не може да се извърши определяне на концентрацията на фактор VІІІ или фактор ІХ на фетална кръв. При този тест се взема кръв от съдовете на пъпната връв на плода под ехографски контрол и се изследва за горепосочените коагулационни фактори. Това може да се извърши след 18та до 20та седмица на бременността. Трябва да се има предвид, че нивата коагулационните фактори при 19 седмичен фетус са по-ниски от тези при възрастен индивид (фактор VІІІ около 40% и фактор ІХ около 10%). Извършването на тази процедура има стойност, когато се изследва фактор VІІІ при много тежка форма на хемофилияА (концентрация под 1%) и поради рисковете и ниската информативна стойност не се препоръчва като рутинна процедура.

КАКВИ СА РИСКОВЕТЕ ОТ ПРЕНАТАЛНАТА ДИАГНОСТИКА
Пренаталната диагностика може да предложи много полезна информация, както за родителите, така и за лекуващия лекар. Тя, обаче крие и определени рискове както за бременната жена, така и за плода.

Рискът за майката е най-вече предизвикване на аборт при инвазивните методи, като амниоцентеза, изследване на хорионни въси или вземане на фетална кръв. При изследване на хорионни въси този риск е един на 100 – 200 процедури, при амниоцентеза – 1 на 200 до 400 теста.

В случай на намалена концентрация на коагулационните фактори VІІІ или ІХ има риск от кървене при бременната жена при изследване на хорионни въси и в по-ниска степен и при амниоцентеза. Поради тази причина е препоръчително преди инвазивните процедури да се изследва нивото на горепосочените коагулационни фактори и ако тяхната концентрация е ниска предварително да се прелее съответния рекомбинантен фактор. Не трябва да се прилага DDAVP, който се прилага при лека хемофилия А, тъй като може да увреди плода.

Рискът за плода при изследване на хорионни въси да се роди с уврежданията на крайниците е 1 на 3000 до 10000 случая. Този риск намалява, ако изследването е извършва през 11та или 12та седмица от бременността.

При взимане на фетална кръв за изследване има риск от смърт на плода поради кръвоизлив, особено ако плодът е болен от хемофилия. Този риск е един на 100 процедури.

При всички инвазивни процедури има риск от примес на кръв от плода към майчиното кръвообращение (фето-матерински кръвоизлив), като ако има кръвногрупова несъвместимост по Rh антигенната система (майката е Rh (-) отрицателна, а плодът Rh (+) положителен) има риск от имунизация на майката към този антиген, поради което винаги профилактично се прилага анти D имуноглобулин.

Всички тези рискове трябва да бъдат обяснени на родителите преди да се предприеме инвазивна процедура и е препоръчително да има писмено информирано съгласие от тях.

С развитието на медицинската наука и практика се очаква в недалечно бъдеще да се внедрят нови високо чувствителни неинвазивни методи в пренаталната диагностика. Така например изолирането на фетални лимфоцити от майчиното кръвообращение и определяне на кариотипа им за определяне на пола на плода или на фетални нормобласти и изолиране на ДНК за генетични изследвания за наследствени заболявания имат определени предимства пред сега прилаганите методи. Първо те не са инвазивни и не крият рискове нито за майката, нито за плода. Освен това могат да се прилагат максимално рано – още в 7та или 8та седмица от бременността.


ТЕСТОВЕ ЗА ПРЕНАТАЛНА ДИАГНОСТИКА


Процедура

кога се извършва (седмица)

точност на диагнозата

риск от аборт (%)

Неинвазивна










Ултразвук

14 – 16

90-100% за пола

0% за хемофилията



0


Инвазивна










Хорионни въси

10 – 12

95 – 100%

0.5 – 1.0

Амниоцентеза

15 – 18

95 – 100 %

0.25 – 0.5

Фетална кръв

18 – 20

95 – 100 % за ДНК

1.0 – 2.0







Ниска за фактори на Коагулацията







КАКВИ ПРОБЛЕМИ СТОЯТ ПРЕД ЖЕНА, КОГАТО СЕ ДОКАЖЕ, ЧЕ Е НОСИТЕЛКА НА ХЕМОФИЛНА НАСЛЕДСТВЕНОСТ (ХЕМОФИЛНА КОНДУКТОРКА)?
Когато една жена разбере, че е носителка на хемофилна наследственост пред нея изниква поредица от жизнено важни въпроси, на които тя трябва да намери точния и адекватен отговор. Такива въпроси са например:

  • Кога трябва да информира партньора си, че е носителка на хемофилна наследственост

  • Трябва ли аз/ние да имаме деца

  • Каква е вероятността, ако имам син, той да е болен от хемофилия или ако е дъщеря – да е носителка на хемофилна наследственост

  • Какъв би бил животът на син, болен от хемофилия

  • Искам ли и дъщеря ми да се бори с проблема да е носителка на хемофилна наследственост

  • Ще се справим ли със съпруга ми ако имаме син болен от хемофилия или дъщеря носителка на хемофилна наследственост

  • Ако имам и други деца, какво ще бъде влиянието върху тях

  • Какво ще бъде отношението на останалите членове на семейството и на приятелите ни, ако се изясни, че аз съм носителка



КАКВО ПРЕДСТАВЛЯВА ГЕНЕТИЧНАТА КОНСУЛТАЦИЯ?
Генетичната консултация представлява процес, при който компетентен лекар дава информация на пациента или на неговото семейство във вид на диалог или посочване на данни относно заболяването, като:

  • Същност на заболяването и клиничните му прояви

  • Как се лекува заболяването и неговите прояви

  • Как се предава между поколенията

  • Обсъждане на типа наследственост

  • Диагностика на заболяването, както и на носителството на съответната наследственост

  • Отговор на въпроси относно заболяването, поставени от пациента или неговите близки

  • Други проблеми свързани със заболяването

Този, който дава генетичната консултация трябва да се съобразява с културната, религиозната, социалната и индивидуалната особености на индивида или на семейството, което консултира. Трябва да се съобразява и с възможностите за диагностика и лечение в съответната страна, което има голямо значение при вземане на решение относно семейното планиране. За препоръчване е генетичната консултация да се осъществява от това медицинско лице, което има висока компетентност и е в най-близки контакти и отношения с пациента. Това най-често е специалистът хематолог, който полага непосредствени грижи за пациента. По определени проблеми информация може да се получи и от медицинската сестра, както и от лекарите с други специалности, които лекуват някои от усложненията на заболяването. В някои случаи информация пациентите може да получат и от пациентската организация и то от нейни членове, които са добре информирани по проблемите на заболяването. Това, обаче не е в истинския смисъл генетична консултация, а по-скоро даване на определена информация по определени проблеми.

Важно значение при осъществяване на генетичната консултация има и отношението на членовете от семейството към заболяването хемофилия – че ще има член, който може да боледува цял живот, да има риск от неговото инвалидизиране поради недостатъчно или неправилно лечение, възможността това заболяване да се предава на поколението. Това отношение зависи от културното, социалното и религиозното възпитание и схващания на всеки отделен индивид. Разбира се има голяма разлика по настоящем в нивото на диагностиката и на лечението между развитите и развиващите се страни. Там, където профилактиката е основен подход в лечебната стратегия при болните с хемофилия прогнозата е този пациент да се развива напълно нормално и да израсне като физически и психично като напълно пълноценен индивид в обществото. Същевременно в страни, където липсват съвременни възможности за точна диагностика и пълноценно лечение прогнозата за болните с хемофилия не са особено благоприятни. Съществуват реални рискове за ранно инвалидизиране и получаване на различни други усложнения от непълноценно или неправилно лечение. Това ги поставя в неравностойно финансово и социално положение в обществото.

Поради тези различия в нивото на диагностика и лечение в различните страни в развитите страни, обикновено семейната двойка приема решение за износване на бременността, дори и когато е доказано, че детето ще бъде болно от хемофилия, докато в развиващите се страни в такива случаи, ако е възможно се взема много често решение за прекъсването и.

Особено важно е да се информират правилно дъщерите на болните от хемофилия, които са сигурни носителки относно проблемите на заболяването и най-вече относно механизмите и вариантите на онаследяване. Така ще се знае какво може да се очаква при един бъдещ брак със здрав партньор. За да се осъществи тази генетична консултация трябва да има съгласието и на двамата родители.

Същевременно деликатен е проблемът на носителките на хемофилна наследственост на кого да предоставят информацията относно здравното си състояние и рисковете, които съществуват за поколението им. Страхът, че те може да бъдат изоставени от бъдещия им партньор, както и чувството за вина може да бъде причина за грешни решения, като например укриване на тази информация.

При осъществяване на генетичната консултация трябва да се спазват правата на човека, неговото желание за конфиденциалност или обратно – обсъждане с други членове на семейството му. Това трябва да се осъществява при спазване на изискванията на всички международни документи и директиви, както и на националното законодателство. Особено деликатни проблеми може да повдигнат генетичните тестове, особено когато се установи неочаквана информация при изследване на бащинството.



КОГА ТРЯБВА ДА СЕ ОСЪЩЕСТВИ ГЕНЕТИЧНАТА КОНСУЛТАЦИЯ?
Трябва внимателно да се избере моментът за осъществяване на генетична консултация. Не бива да се закъснява при жени, при които има болен с хемофилия в семейството или те самите имат някакви кръвоизливи. Това трябва да стане преди да получат някакво увреждане на здравето си или увреждане на поколението си. При болните с хемофилия това може да се осъществи, когато пациентът може да усвои с разбиране информацията за начина на унаследяване на заболяването. При жени-носителки на хемофилна наследственост това може да се осъществи преди или след сключване на брак, но във всички случаи преди забременяване с оглед изясняване на възможностите относно унаследяване на типа и на формата на заболяването на друг член на семейството. Тези проблеми трябва да се дискутират и винаги, когато се диагностицира нов пациент.

КАКВИ ПРОБЛЕМИ ТРЯБВА ДА СЕ ИМАТ ПРЕДВИД И ДА СЕ ОБСЪЖДАТ ПРИ ГЕНЕТИЧНАТА КОНСУЛТАЦИЯ?
При осъществяване на генетичната консултация трябва да се имат предвид редица конкретни проблеми при съответния пациент.

Не е достатъчно само да се знае, че той има заболяването хемофилия. От особена важност е да се познават типът и формата на хемофилията. Едно е лечението на болните с хемофилия А, с други препарати се осъществява лечението на болните с хемофилия В. Едни са проявите и лечението на тежките форми на заболяването, други – на леките форми. Болните с лека форма на хемофилия може цял живот да не са получавали кръвоизливи, особено ако не са имали някаква оперативна интервенция и са се развивали като напълно здрави индивид. Дори има пациенти, които до напреднала възраст не знаят, че имат такова заболяване. Същевременно при такива пациенти има риск от тежки кръвоизливи при сериозни оперативни интервенции или при тежки травми именно поради непознаване на точната диагноза.

В някои страни поради голяма честота на бракове между роднини има по-висок брой на някои от редките коагулопатии или пък да има комбинирани нарушения на кръвосъсирването, което усложнява осъществяването на генетичната консултация.

Изясняване на точната диагноза в тези случаи има голямо значение, особено при жени, тъй като нерядко при генитални кръвоизливи се прибягва към хистеректомия поради неизяснено състояние. А в част от случаите например жената може да има болест на Вилебранд и при правилно лечение хистеректомията е противопоказана и осакатяваща.

Както бе посочено по-горе религиозните и етични схващания в семейството също имат своето значение относно сключване на бракове, семейното планиране, заболяването, което може да доведе до инвалидизиране, неговото онаследяване, лечението с плазмени препарати на кръвоизливите (Свидетелите на Йехова!).

Отношението към прекъсване на бременността по медицински показания зависи и от религиозните канони и схващания. Така например Ислямът и Юдаизмът позволяват прекъсване на бременността при доказани наследствени заболявания. Това е трудно осъществимо при Католицизма.



При някои религии (Ислям и Юдаизъм) има значение отношението към циркумцизията (обрязването на половия член на мъжете). Има ортодоксално вярващи индивиди, които забраняват на дъщерите си да се омъжват за необрязани мъже болни от хемофилия. Ако навремето тази интервенция е била заплаха за живота на пациента, сега това може да се осъществи без проблеми при наличност на достатъчни количества коагулационни препарати.

ПОДХОД ПРИ ГЕНЕТИЧНАТА КОНСУЛТАЦИЯ
При осъществяване на генетичната консултация е важно да се изяснят:

  • Основните принципи на генетичната консултация

  • Целите на генетичната консултация

  • Планът на генетичната консултация


КАКВИ СА ОСНОВНИТЕ ПРИНЦИПИ НА ГЕНЕТИЧНАТА КОНСУЛТАЦИЯ?
Основните принципи на генетичната консултация включват:

  • Да не се правят предположения относно желанията, схващанията, познанията или тревогите на пациента, а да се изясняват тези проблеми чрез умело зададени въпроси

  • Да се поставят конкретни цели, които да са постижими при осъществяване на консултацията

  • Трябва внимателно да се изясняват проблемите, тъй като това влияе върху отношението на пациента към състоянието му

  • Да се проявява отговорност към проблемите на пациента, като се информира реалистично относно възможностите за конкретното им решаване



КАКВИ СА ОСНОВНИТЕ ЦЕЛИ НА ГЕНЕТИЧНАТА КОНСУЛТАЦИЯ?
Особено важно е да са ясни основните цели на генетичната консултация. Най-често те са:

  • Да се помогне на пациента и на семейството му да получи пълноценна и точна информация, която да му помогне да вземе най-правилните решения за бъдещето им

  • Тази информация при болни с хемофилия трябва да съдържа данни относно същността на заболяването, неговата диагностика и лечение, начина на унаследяване, тестовете за пренатална диагностика и за доказване на носителство на хемофилна наследственост, както и рисковете от тези процедури, съвети относно износване или прекъсване на бременността, прогноза за развитието на бъдещото поколение

  • Да предложи възможност за включване и на други членове и близки на семейството да получат също генетична консултация



ПЛАН НА ГЕНЕТИЧНАТА КОНСУЛТАЦИЯ
Планът на генетичната консултация служи като ръководство и включва етапите на осъществяване на самата консултация:

  • Представяне на позициите на консултанта

  • Определяне на времето за консултацията

  • Изясняване чрез въпроси от какви точно проблеми се интересува пациентът или неговото семейство

  • Предоставяне на информация за отделните проблеми на разбираем език за конкретния пациент, като в диалог се изяснява, какво знае пациентът, дали са точни познанията му, какви празноти в познанията му съществуват и там да се насочат усилията за изясняването им



ПРИМЕРЕН ПЛАН НА ГЕНЕТИЧНА КОНСУЛТАЦИЯ


  • Представяне на консултанта: Аз съм доктор Х и ще се занимавам с лечението (диагностиката) на Вашето заболяване или на конкретна проява или конкретно усложнение

  • Определяне на времето на консултацията: С Вас ще дискутираме относно Вашето заболяване в продължение на 30 (?) минути, но ако се наложи може да си определим допълнителна консултация в удобно за Вас време.

  • Изясняване на интересите на пациента относно консултацията: Какви проблеми, свързани с Вашето заболяване искате да дискутираме днес?

  • Изясняване на познанията на пациента относно заболяването, откъде е получил тази информация, грешки или празноти в познанията: Задаване на въпроси от рода на: Какво знаете за заболяването си? От кого получихте тази информация? Какво е Вашето становище да имате дете, което да е болно от хемофилия? Знаете ли как се лекуват проявите на болестта хемофилия? Когато трябва да се дискутира с родители на дъщери-сигурни или вероятни носителки на хемофилна наследственост може да се задават следните въпроси: На каква възраст мислите да дискутирате с дъщеря си относно заболяването хемофилия? Как ще я информирате, че тя е носителка на хемофилна наследственост и може да има деца болни от хемофилия?

  • Предоставяне на информацията на етапи на разбираем за пациента език: Какво знаете за това как се унаследява хемофилията? Тя се унаследява...... Какво знаете за същността на заболяването? То представлява нарушение в съсирваемостта...... Дава се информация и относно проявите на заболяването, кървенето при оперативни интервенции и зъбни екстракции, при менструация (някои носителки на хемофилна наследственост). Изясняване на познанията на съпруга на носителка на хемофилна наследственост – Какво знае Вашият съпруг за болестта хемофилия? Какво е становището му (как ще му повлияе) ако има син болен от хемофилия? Да се изяснят проявите на различните форми на заболяването. Да се изяснят възможностите на съвременното лечение. Да се изяснят усложненията, които могат да настъпят от лечението с плазмени препарати (в миналото –инфектиране с вирусите на хепатит С и хепатит В, както и с вируса на СПИН. Сега препаратите са напълно безвредни в това отношение.) Да се съветват родителите относно образованието и професионалната ориентация на детето болно от хемофилия, за възможността да упражнява определен спорт. Да се изяснят основните безпокойства на родителите, свързани със заболяването. На края се предоставя възможност да бъдат зададени допълнителни въпроси от тези, които са обект на генетичната консултация – болни от хемофилия, носителки на хемофилна наследственост или членове на техните семейства. Може да се предостави и писмена информация по тези проблеми, ако се разполага с такава.

Семейното планиране и хронично болен, инвалидизиран в ранна възраст са проблеми, които се приемат по различен начин в зависимост от социалните, културните и религиозните схващания в семейството. Генетичната консултация включваща информация за заболяването, заедно със съвременната диагностика и лечение е съществена част от комплексните грижи за болните от хемофилия и други вродени коагулопатии. Докато лабораториите създават тестове и процедури за все по-съвременна и точна диагностика генетичната консултация е тази, която пренася тази информация в практиката до пациента и му помага да вземе най-правилните решения.

РЕЧНИК

Амниоцентеза – тест, който се прави по време на бременността, за да се установи наличност на генетично заболяване при плода. Чрез пункция се взема част от околоплодна течност, която се изпраща за лабораторни изследвания

Вродено заболяване заболяване, което съществува още при раждането. Неговите клинични прояви може да се изявят по-късно в зависимост от тежестта на генния дефект. Не всички вродени заболявания са и наследствени.

Генетична консултация – процес, при който индивиди, засегнати от наследствени заболявания получават изчерпателна информация за тях и това им помага да вземат правилни решения при семейното си планиране.

Геном – сборът от всички гени на един индивид

ДНК – дезоксирибонуклеинова киселина – основният носител на наследствените качества

Коагулационни фактори – белтъци, които участват в осъществяване на коагулационния процес. Българският термин е фактори на кръвосъсирването

Коагулопатия – заболяване, при което един или няколко коагулационни фактори са намалени или липсват или имат някакъв дефект в молекулната си структура и в резултат на това процесът на съсирване на кръвта е много забавен.

Носителка на хемофилна наследственост (хемофилна кондукторка) –жена, която в своя геном носи ген за хемофилия, който може да се предава на поколенията. Те могат да бъдат сигурни или вероятни носителки.

Пренатална диагностика – диагностика, осъществена при плода преди раждането му

Хромозоми – структури от ядрото на клетките, които са изградени от дезоксирибонуклеинови киселини и са основните носители на наследствеността

Циркумцизия – обрязване на половия член на мъжа.





База данных защищена авторским правом ©obuch.info 2016
отнасят до администрацията

    Начална страница