Катедра „акушерство и гинекология” медицински център за асистирана репродукция „варна” оод

гр. Варна, бул. „Цар Освободител” 150, „СБАГАЛ – ЕООД” Варна, ет. 7

тел: 613 795; 613 805

GSM: 0898 461 288

е-mail: kovachev_md@abv.bg

Web site: www.kovachev-ag.hit.bg; www.invitro-varna.com

1. 
   проблеми с преминаването на сперматозоидите до яйцеклетката (като например – запушени маточни тръби от тазово-възпалителна болест, ендометриоза, антиспермални антитела и др.);
   
2. 
   увредена функция на сперматозоидите – ниска концентрация, намалена подвижност и нарушена морфология;
   
3. 
   липса на овулация;
   
4. 
   “необяснимо” безплодие, т.е. в случаите когато не се открива причина за проблема.
   

При естествен месечен цикъл обикновено около 14-я ден от развиващия се фоликул се освобождава една яйцеклетка – процес известен като “овулация”. Фоликулът представлява мехурче в яйчника, съдържащо бистра жълтеникава течност с една яйцеклетка в него.

Фоликулът нараства прогресивно от началото на цикъла под въздействието на непрекъснато повишаващия се фоликулостимулиращ хормон (FSH) и се пуква под въздействието на рязкото покачване на лутеинизиращия хормон (LH) около 14 ден, когато фоликула е с размери от 17 до 23 мм.

Целта при IVF процедура е извличане на достатъчен брой яйцеклетки за оплождане чрез стимулиране на фоликулите в яйчниците. Този процес в практиката е известен като “стимулация”. При лечение чрез IVF е известно, че не всяка яйцеклетка ще се оплоди и не от всеки ембрион ще се роди дете. Чрез процеса “стимулация” и последващото извличане на оптимален брой яйцеклетки (10÷15) се подобрява избора на най-добрите яйцеклетки, съответно ембриони, които биха довели до развитие на бременност.

Изборът на ембриони за поставяне в матката (ембриотрансфер) става от 3 до 5 ден след вземането на яйцеклетките. Ембрионите за трансфер се избират по морфологични белези. Обичайно се трансферират по 2 ембриона на 3-ти или 5-ти ден и при оставане на добре развиващи се ембриони е възможно да бъдат замразени за бъдеща употреба след информирано съгласие на пациентите.

При въздействие върху яйчниците с определени лекарства се предизвиква растеж и развитие на по няколко фоликула в яйчник - стимулация. При IVF стимулацията се извършва с хормон, произвеждан от хипофизната жлеза, наречен фоликулостимулиращ хормон (FSH).

За да бъдат добити максимален брой зрели яйцеклетки при стимулацията се използва комбинация от лекарства за по-добър контрол.

FSH стимулира растежа на фоликулите в яйчниците, а те от своя страна произвеждат естрадиол (Е₂), който пък подготвя лигавицата на матката за имплантация на ембрионите.

1. 
   Лекарствени средства идентични на гонадотропин освобождаващия хормон (GnRH-a). На аптечния пазар в България такива са препаратите Decapeptyl и Dipherelin, които се прилагат подкожно, ежедневно по 0,1 mg. Чрез тези лекарства се прекъсва функцията на хипофизната жлеза да отделя естествени - фоликулостимулиращ хормон (FSH) и лутеинизиращ хормон (LH). Тази стъпка е много важна, защото цикълът става манипулиран изцяло от лекаря, провеждащ лечението. Така се избягват изненади от преждевременно освобождаване на LH, което води до преждевременна овулация, т.е. пукване на фоликулите преди изтеглянето на яйцеклетките от тях.
   

2. 
   Фоликулостимулиращ хормон (FSH) – На аптечния пазар в България FSH е известен със следните търговски марки: Puregon, Gonal – F, Fostimon, Menopur и др. Тези лекарства се прилагат подкожно, ежедневно между 50 и 450 единици с цел стимулиране растежа и развитието на фоликулите.
   
3. 
   Човешки хорион-гонадотропин (ЧХГ) под търговското название Pregnyl, Choriomon или Ovitrelle се назначава около 35 ÷ 36 часа преди изваждането на яйцеклетките (пункцията). Това лекарство предизвиква узряване на яйцеклетките, намиращи се в растящия фоликул и ги прави годни за оплождане след тяхното изваждане.
   
4. 
   Прогестерон под формата на вагинални таблетки се започва след изваждането на яйцеклетките. Лекарството подготвя лигавицата на матката за имплантация на ембриона. Поставя се 3 пъти дневно по 2 таблетки на 8 часа. Поддръжката с прогестерон продължава до теста за бременност, който обикновено се прави на 14 ден след ембриотрансфера. Ако тестът е положителен, поддръжката с прогестерон продължава до 12-13 седмица от бременността. Ако тестът е отрицателен, препарата се спира.
   

GnRH-a и FSH препаратите могат да причинят някои странични ефекти, които са обратими при тяхното спиране:

• 
  главоболие;
  
• 
  топли вълни;
  
• 
  гадене;
  
• 
  чувство на умора;
  
• 
  болезненост в областта на инжекционното място;
  
• 
  алергия;
  
• 
  лека промяна в настроението;
  
• 
  яйчникова хиперстимулация.
  

5. 
   Лекарствени средства, блокиращи директно рецепторите на хипофизата за гонадотропин освобождаващия хормон (т.нар. антагонисти на гонадотропин освобождаващия хормон GnRH-an). Тези лекарства са известни в България като Orgalutran и Cetrotide. Те се прилагат след 5 ден на стимулацията с цел предотвратяване на преждевременно пукване на растящите фоликули (овулация).
   

• 
  Повечето жени имат нормален яйчников резерв, за които е най-подходящ т.нар. дълъг протокол от 21 ден на месечния цикъл.
  
• 
  Жените с поликистозни яйчници, т.е. с богат яйчников резерв са с повишен риск за развитие на хиперстимулация и при тях е препоръчителен къс протокол с антагонист.
  
• 
  При жени с намален яйчников резерв се препоръчва къс протокол с агонист в микродози и големи дози стимулант (300 ÷ 450 e/d) или естествени модифицирани цикли.
  

След като започне стимулацията (инжектирането на FSH препарати – Puregon, Gonal – F) на 5 или 6 ден се извършва преглед с вагинален видеозон за преценка на броя и растежа на фоликулите (т.нар. фоликулометрия). Такива прегледи с евентуални промени в дозировките на лекарствата следват през 2-3 дни до установяване на 2 или повече фоликула с размер над 18 mm. Щом като е достигнат този критерий се назначава човешки хориалгонадотропин от 5 000 до 10 000 единици и 34 до 36 часа след това следва пункцията и аспирацията на яйцеклетките.

За първични прегледи и консултации в Медицински център за асистирана репродукция (МЦАР) пациентите трябва да са предварително записани на следните телефони:

1. 
   СПИН, васерман, хепатит В и С
   
2. 
   FSH, LH, prolactin, E₂ на третия ден от менструалния цикъл
   
3. 
   Кръвен тест за хламидия
   
4. 
   Влагалищен секрет за посявка и антибиограма
   
5. 
   ПКК + фибриноген + СУЕ + време на кървене и съсирване
   
6. 
   Кръвна захар
   
7. 
   АСАТ, АЛАТ, урея
   
8. 
   Кръвна група, Rh фактор
   
9. 
   УЗД на яйчниците за преценка на техния резерв
   
10. 
    Цветна снимка на маточните тръби (давност 6 месеца)
    
11. 
    Лапароскопия или фертилоскопия
    
12. 
    Хистероскопия
    
13. 
    Задължителен прием на противозачатъчни преди започване на процедурата
    

1. 
   Спермограма (задължително от нашия център).
   
2. 
   Микробиологично изследване на еякулат.
   
3. 
   СПИН, васерман, хепатит В и С.
   
4. 
   Кръвен тест за хламидия.
   

Специалист от МЦАР извършва преглед на пациентката, за да прецени яйчниковия резерв, според който се определя оптималния протокол за стимулация.

Стимулацията се следи стриктно чрез ултразвукови прегледи и хормонални кръвни изследвания.

За реализиране на етапа:

1. 
   Получавате формуляр с обобщена схема на определения подходящ за Вас стимулационен протокол.
   

1. 
   Доза на прилаганите медикаменти
   
2. 
   Начин на приложение
   
3. 
   Продължителност на приложение
   
4. 
   Необходимите Ви прегледи
   
5. 
   Необходими изследвания
   
6. 
   Друго
   
1. 
   Посещения за ултразвуков преглед:
   

1. 
   В деня на прегледа не прилагате медикаменти
   
2. 
   Идвате в определеното за Вас време /час/
   

3. 
   Носите формуляра на стимулационния протокол
   
4. 
   Прегледа се извършва при празен пикочен мехур
   

3. 
   Етапа завършва с поставяне на ЧХГ с цел узряване на яйцеклетките до 36 часа.
   

1. 
   В деня определен за пункция на фоликулите / → III. 1.
   

2. 
   Еякулацията се постига само чрез мастурбация и семенната течност се събира директно в предоставения Ви стерилен флакон, етикиран с имената на двамата партньори.
   
3. 
   Цялата отделена семенна течност се стремите да попадне във флакона, предоставен Ви от МЦАР
   
4. 
   Флакона се затваря плътно с капачето
   
5. 
   Предава се в МЦАР за около 60 минути от семеотделянето
   
6. 
   При транспортиране – за флакона се поддържа нормална стайна температура
   

1. 
   Манипулацията се извършва от 34^-я до 36^-я час след поставянето на ЧХГ.
   

За извършване на пункцията се прилага лека интравенозна анестезия от лекар анестезиолог. Анестезията се прилага след преценка от лекар анестезиолог, че нямате противопоказания за прилагането на анестезиологичния препарат.

1. 
   Вашата подготовка включва:
   

1. 
   В деня на пункцията не се приемат никакви течности или храна до приключване на манипулацията
   
2. 
   Постъпвате в МЦАР в определения Ви ден и час
   
3. 
   Носите личен комплект, нощница и чехли
   
4. 
   Манипулацията се осъществява задължително при празен пикочен мехур!
   

1. 
   След провеждане на манипулацията:
   

1. 
   Престоявате в МЦАР под лекарско наблюдение докато Вашия лекар прецени, че сте в добро общо състояние и може да напуснете МЦАР
   
2. 
   Включват се медикаменти за поддръжка (Utrogestan, Estrofem, Pregnyl 1500UI). Схемата на поддържащата терапия е определена конкретно за Вас според статуса на Вашите яйчници.
   

1. 
   След напускане на МЦАР
   

1. 
   При оплаквания след напускането на МЦАР – свържете се незабавно с медицинския екип
   
2. 
   В рамките на 24 часа не трябва да управлявате пътно транспортно средство и е препоръчително да почивате.
   

5. 
   За по нататъшното протичане на процедурата получавате информация от медидицинския екип /лекар, акушерка/ на МЦАР – съобразно лабораторните резултати (брой на яйцеклетките и развитие на ембрионите).
   

1. 
   Ембриотрансфера (ЕТ – поставянето на ембриони в кухината на матката) се извършва според изискванията на Наредба № 28 за дейности по асистирани репродукции на Министерството на здравеопазването от 20.06.2007 г.
   

1. 
   Извършва се ЕТ на 1 (един) или 2 (два) ембриона на V^-ти ден, стадий бластоцист
   
2. 
   В редки случаи при наличие на малък брой, развиващи се ембриони (под 3 бр.), ЕТ може да се извърши на III-ти ден
   
3. 
   ЕТ се извършва след консултация с ембриолог и подписване на информирано съгласие от пациентката
   

2. 
   Вашата подготовка включва:
   

1. 
   Постъпвате в МЦАР в определения Ви ден и час
   
2. 
   Носите личен комплект, нощница и чехли
   
3. 
   Манипулацията се осъществява при умерено пълен пикочен мехур за улеснение на техническото й изпълнение
   

3. 
   След манипулацията престоявате в МЦАР няколко часа
   
4. 
   Случаите на оставащи добре развиващи се ембриони след ембриотрансфер на
   

1. 
   В нашия център се замразяват само и единствено ембриони на стадий бластоцист на V-ти и/или VI-ти ден, чрез процедурата свръхбърза витрефикация.
   

1. 
   На 14-тия ден след ЕТ се прави тест за бременност, уринарен или кръвен.
   
   1. 
      При (-) отрицателен тест се спират медикаментите.
      
   2. 
      При (+) положителен тест поддържащата терапия се продължава до 13-та гестационна седмица.
      
2. 
   Първи ултразвуков преглед се прави две седмици след (+) положителен тест за бременност, за да се визуализира наличие на начална бременност.