Катедра „Медицинска етика, управление на здравните грижи и информационни технологии

Дисертантът доц. Тони Йонков Веков, д.м., работи като преподавател във Факултета по обществено здраве на Медицински университет – Плевен.

Преподава на специалностите „Управление на здравните грижи” – бакалавърска и магистърска степен, и „Обществено здраве и здравен мениджмънт” – магистърска степен, образователни дисциплини като „Основи на управление на здравеопазването”, „Лекарствена политика” и „Здравноосигурителни системи”.

Има дългогодишен управленски опит в здравното осигуряване, болничната и доболничната медицинска помощ, производството и маркетинга на лекарствени продукти и медицински услуги.

Дисертационният труд съдържа 214 страници и резултатите са демонстрирани с 29 фигури и 51 таблици. Библиографският списък включва 240 заглавия, от които 47 на български и 193 – на чуждестранни автори.

Публикациите, свързани с дисертационния труд, включват 25 статии в научни списания, 2 монографии и 3 участия в международни конгреси – Amsterdam, 2010 и Beijing, 2010 г. Научните трудове са публикувани в периода 2008-2010 г. и обхващат 3 аналитични проучвания, включващи терапиите на 723 197 пациенти със сърдечно-съдови заболявания, пет клинични проучвания с 4050 пациенти и две социологически изследвания, включващи 1364 лекари.

СЪДЪРЖАНИЕ

1. Въведение	4
2. Цел, задачи и методология на изследването	6
3. Анализ на резултатите от изследването	9
3.1. Изследване на факторите, влияещи върху свръххоспитализацията в България	9
3.2. Анализ на качеството и достъпността до фармакологични терапии при лечение на пациенти със сърдечно-съдови заболявания	13
3.3. Сравнително изследване на ефективността и качеството на лечение на сърдечна недостатъчност в домашни и болнични условия	19
3.4. Мотивация на общопрактикуващите лекари чрез заплащане за постигнати цели в качеството	24
3.5. Терапевтично поведение на лекарите в доболничната помощ и влиянието му върху контрола на хроничните сърдечно-съдови заболявания	28
3.6. Анализ на лекарствената и реимбурсна политика в България	34
3.7. Социологическо проучване на лекарската квалификация	36
3.8. Сравнителен ценови анализ на фармацевтична и терапевтична реимбурсация	39
4. Заключение	43
5. Изводи	44
6. Препоръки	45
7. Приноси на дисертационния труд	47
8. Списък на научните публикации, свързани с дисертационния труд	48

1. Въведение
Развитието и оптимизацията на съвременните здравноосигурителни системи, независимо от конкретните модели за управление и финансиране, се налагат от наличието на няколко основни проблема – високи разходи за функционирането им, нарастващ дефицит и опасност от финансова несъстоятелност на здравноосигурителните фондове и неудовлетворително качество на предоставените на гражданите здравни услуги.

Качеството на медицинските дейности в болничната и в доболничната помощ се изявява като основен проблем в здравноосигурителни системи с монополна финансираща институция, каквато е Националната здравноосигурителна каса. Основните причини, които се изтъкват от редица автори (В. Борисов, 2006, Е. Делчева, 2007), са икономическата демотивация както на финансиращата институция, така и на лекарите да преследват определени цели в качеството на предоставените медицински услуги.

В сферата на качеството липсват здравнополитически решения за повишаване квалификацията на общопрактикуващите лекари, въвеждане и изпълнение на терапевтични медицински стандарти и финансово стимулиране на постигнатите резултати в качеството както в доболничната, така и в болничната помощ.

С оглед на описаните проблеми и пораждащите ги причини основните моменти в развитието на здравноосигурителните системи са насочени към превръщането на финансиращите институции в икономически мотивирани субекти, които активно да купуват здравни услуги, да събират информация за потребностите на своите клиенти, да планират най-ефективните медицински разходи и да се договарят селективно с най-добрите доставчици на здравни услуги. Всички тези възможности могат да бъдат реализирани единствено в здравноосигурителна система с конкуриращи се финансиращи институции.

Оскъдните ресурси в публичния сектор, особено на държавите от Източна Европа, застаряването на населението и отрицателният икономически растеж в много от страните насочват общественото внимание освен върху качеството и върху ефективността на здравеопазването. Това поражда сериозни търсения на подходящи методи и техники за анализ на обема и структурата на разходите в здравеопазването, на ефектите от една или друга разходна политика в сектора върху целевите групи или обществото като цяло, както и за връзката между вложените ресурси на входа и получените резултати на изхода на системата. Създадени са редица инструменти за измерване на ефективността на здравните услуги (Гладилов, 2009; Делчева, 2007; Drummond, 2005), като за нуждите на анализа на данните в настоящата дисертация е избран методът на ценовата ефективност (cost-effectiveness). Отношението цена/полза е парично сравнение на подобрението от определена интервенция в сравнение с доказана вече алтернатива.

Необходимите коригиращи механизми все още липсват или са недостатъчни в България, особено по отношение на основните проблеми на ефективността – свръххоспитализацията и свръхпредписването и прилагането на лекарствени продукти. В настоящата дисертация тези проблеми са подробно анализирани, както и са обсъдени възможностите за повишаване на качеството и ефективността на доболничната медицинска помощ с цел контролиране на хроничните сърдечно-съдови заболявания и намаляване на последващите хоспитализации, смъртност и инвалидизация.

Настоящото изследване има следните цели:

1. Да се установят причините за свръххоспитализация и индуцирано търсене на болнични медицински услуги.

2. Да се анализират факторите, които оказват влияние върху ежегодно увеличаващите се разходи за реимбурсирани лекарствени продукти.

3. Да се установи зависимостта на терапевтичните резултати в доболничната медицинска помощ от нивото на спазване на медицинските стандарти, квалификацията на лекарите и маркетинговите влияния на фармацевтичните производители.

4. Да се сравни ефективността на лечението на сърдечна недостатъчност в домашни и болнични условия, като се изследва съотношението цена/полза и се определят коефициентите на ценова ефективност.

5. Да се направят аргументирани предложения за оптимизация на структурата на здравноосигурителната система, както и за подобряване на ефективността на терапевтичната и лекарствената политика при лечението на хронични заболявания в доболничната помощ.

За постигане на определените цели бяха извършени следните задачи:

1. Извършен е подробен анализ на отчетите за дейността на НЗОК през периода 2000–2009 г., който има за цел да установи ефективността на болничната помощ в България, схемите за насочване на пациентите за хоспитализация, очакваните и постигнатите резултати.

2. Проведени са емпирично проучване и оценка на терапията на 723 197 пациенти с артериална хипертония, исхемична болест на сърцето и сърдечна недостатъчност в периода 01.2008–05.2008 г. Извършена е и финансово-икономическа оценка на тези терапии, като е изчислена средномесечната цена на терапиите при различните комбинации от диагнози, тяхната реимбурсация от НЗОК и доплащането от пациентите.

3. Проведено е контролирано проучване на терапиите на 1110 пациенти с исхемична болест на сърцето в периода 01.2009–05.2009, като резултатите са оценени в медицински аспект (чрез сравнителен анализ на входящите и изходящите терапии със стандартите за лечение на исхемична болест на сърцето на Европейското кардиологично дружество) и във финансов аспект (чрез сравнителен анализ на стойността на входящите и изходящите лекарствени терапии).

4. Извършен е анализ на професионалното мнение чрез анонимно социологическо проучване сред 814 лекари в болничната и доболничната медицинска помощ в периода 06.2009–09.2009 г. относно влиянието на медицинските търговски представители на фармацевтичните производители върху прескрипциите на българските лекари.

5. Проведено е контролирано сравнително проучване на лечението в домашни и болнични условия при две групи по 150 пациенти със сърдечна недостатъчност през периода 09.2009-08.2010 г. Сравнителните резултати са обсъдени от гледна точка на брой хоспитализации, качество на живот, смъртност и цена на едногодишно лечение. Сравнени са коефициентите на ценова ефективност на двете групи пациенти и резултатите са екстраполирани на национално ниво.

6. Проследени са терапиите на 1553 пациенти с артериална хипертония и е установено влиянието на терапевтичната инерция върху качеството на лекарствените терапии и контрола на заболяванията у нас през периода 11.2008–11.2009 г.

7. Извършено е проучване на терапиите на 847 пациенти с диагноза стенокардия и исхемична кардиопатия в периода 12.2008–12.2009 г., като е направена оценка на качеството на лечение чрез измерване на съответствието му с медицинските стандарти, както и на неговата достъпност чрез установяване на зависимостта между цената на месечната терапия и случаите, в които лечението е прекъснато.

8. Проведено е сравнително контролирано клинично проучване на 240 пациенти, разпределени на две групи, приемащи съответно Rosuvastatin и Simvastatin през периода 02.2009–08.2009 г. Изследвани са ефективността и безопасността на лечението, като са сравнени показателите риск/полза за двата медикамента.

9. В периода 05.2010–06.2010 г. е проведено аналитично проучване на приложението на изискванията за референтни стойности и определянето на нивата за реимбурсация на лекарствени продукти за лечение на сърдечно-съдови заболявания.

10. Проведено е изследване на познанията на кардиолозите и общопрактикуващите лекари за медицинските стандарти, тяхното приложение и лекарствените терапии при лечение на сърдечно-съдови заболявания. Социологическото проучване е проведено сред 550 лекари през периода 09.2009–11.2009 г.

Използвани са следните методи за реализиране на настоящите изследвания:

1. Анализ и обобщение на статистически данни

2. Социологически метод – анонимна индивидуална анкета

3. Статистически методи – алтернативен, вариационен, непараметричен и графичен анализ.

Обработката и анализът са извършени чрез статистическите програми SPSS v. 13.0 и Statgraphics.

Резултатите са приемани за статистически значими при стойност на P < 0.05.

Анализираните нива на NT-proBNP, като безусловно променлива величина при болните със сърдечна недостатъчност, са сравнени чрез съотношенията между изследваните групи по теста на Pearson.

Променливото разпределение е тествано чрез модела на Kolmogorov-Smirnov. Данните за нормално разпределените променливи стойности са представени като средна стойност ± стандартно отклонение, а за несиметричното разпределение – като междинни, и са сравнени с U-теста на Mann-Whitney.

Първичната информация е обработена и анализирана чрез статистически таблици и диаграми, отразяващи установените характеристики на явленията.

3. Анализ на резултатите от изследването
3.1. Изследване на факторите, влияещи върху свръххоспитализацията в България

Анализът на отчетите за касовото изпълнение на бюджета на НЗОК за периода 2000-2009 г. установява увеличение на разходите за болнична помощ с относителна номинална стойност от 610%. Възможните причини могат да бъдат разпределени на фактори, влияещи на предлагането на болнични услуги, и фактори, влияещи на търсенето на болнични услуги (фиг. 1).

Анализът на отчетените дейности по клинични пътеки за 2009 г. показва, че най-високите разходи са свързани с болничното лечение на бронхопневмония, остра и изострена сърдечна недостатъчност и остър инфаркт на миокарда (фиг. 2 -3).

Източник: Отчет за касовото изпълнение на бюджета на НЗОК, 2009

Съществените регионални различия в броя хоспитализации също са свидетелство за индуцираното търсене на болнични услуги от страна на здравните заведения.

Източник: Отчет за касовото изпълнение на бюджета на НЗОК, 2009

Източник: Отчет за касовото изпълнение на бюджета на НЗОК, 2009

Не по-малко важен е и проблемът с качеството на болничните медицински грижи, един от основните показатели за което е предотвратимата смъртност.

Източник: Sanigest, Доклад, 2008

В заключение може да обобщим, че ниското качество на болничната помощ се характеризира с висока предотвратима смъртност и свръх хоспитализиране на пациентите от болница в болница, без да се решават проблемите им. Неефективността на първичната и специализираната доболнична медицинска помощ е основният фактор, който влияе върху увеличаващите се хоспитализации. Неправилната концепция на НЗОК, демотивацията на лекарите, неподходящата реимбурсация и прекомерното ограничение на компетенциите на личните лекари са основните причини за нискоефективната доболнична помощ.

Дълбокото разочарование на пациентите от ниското качество на болничната и доболничната помощ води до каскадни негативни ефекти, които пресират здравната реформа – липса на сътрудничество на пациентите за лечението им, пълна липса на обществена подкрепа за здравната реформа, увеличаване на недоверието към професионалната подготовка и квалификация на лекарите и др.

През 2008 г. проведохме мащабно емпирично проучване и оценка на терапията на 723 197 пациенти с диагнози артериална хипертония, исхемична болест на сърцето и сърдечна недостатъчност. Използваните методи са статистически и сравнителни анализи на база данни от НЗОК, както и информация за изписаните и изпълнени терапии на 148 523 пациенти в български аптеки.

Лекарствените терапии са сравнени с препоръките на Европейското кардиологично дружество за лечение на посочените заболявания. Разпределението на пациентите по диагнози е посочено на фиг. 6.

• 
  Прилаганите в България АСЕ инхибитори, β-блокери, статини и калциеви антагонисти са значително по-малко в сравнение с терапевтичната практика в другите страни от ЕС.
  

- Аналогични са и резултатите при сравнителния терапевтичен анализ относно лечението на сърдечната недостатъчност – в България се употребяват много повече симптоматични медикаменти, като дигиталис, за сметка на пониженото потребление на АСЕ инхибиторпи, β-блокери и диуретици.

• 
  Делът на монотерапията с високи дози медикаменти е над два пъти по-висок от практиката в развитите страни, в които се препоръчват комбинации от ниски до средни дози за лечение на хипертония.
  

При проведено социологическо проучване сред 814 български лекари през 2009 г. се установиха редица начини за стимулиране на прескрипциите – табл. 1.

Средното ниво на съответствие на входящите терапии с европейските препоръки е едва 37,89%. Този показател корелира с данните от нашето емпирично проучване. При липсата на въздействие от медицинските представители и при изпълнение на програма за продължаващо обучение на медицинските специалисти се констатира масово приложение на терапевтичните стандарти на Европейското кардиологична дружество – средно в 84% от изходящите терапии.

Сравнителният анализ на цените на входящите и изходящите терапии също показва предимство на генеричните терапии пред прескрипциите на търговски марки, които затрудняват достъпността до лечение. Средната цена на терапия се намалява с 32,15% от 46,87 до 31,80 лв.

В заключение може да бъде обобщено, че промоцията и маркетингът на лекарствени продукти водят до редица негативни последствия:

• 
  медицински неефективни, а доста често и неправилни лекарствени терапии, които влияят негативно върху общественото здраве;
  
• 
  увеличаване на публичните и личните разходи за лекарствени терапии;
  
• 
  високите лични разходи представляват бариера пред достъпа до лечение.