От ..........................
|
До ..........................
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Здравно заведение
|
Здравно заведение, кабинет
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
.............................
|
Патологоанатомично
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Диагностичен център, кабинет
|
отделение
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
гр. (с.) ....................
|
гр. .........................
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИСКАНЕ
|
ЗА ХИСТОПАТОЛОГИЧНО ИЗСЛЕДВАНЕ
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ЕГН
|
на материал, взет от .......................................
|
М
|
Ж
|
собствено, бащино и фамилно име
|
възраст ....... Адрес гр./с. ...............................
|
год. местоживеене община (област)
|
............................ Професия ......................
|
улица № вх. ет.
|
Материалът е взет от .......................................
|
орган
|
чрез .......................................................
|
изрязване, кюретаж, друг способ - да се впише
|
на ............................. и е фиксиран в ............
|
ден мес. год.
|
Кратки клинични данни (история, диагност. изследване, лечение):
|
............................................................
|
............................................................
|
Вероятна клинична диагноза:
|
Предишни биопсични изследвания: ............ кога ..........
|
не, да дата
|
в ..........................................................
|
наименование на лечебното заведение
|
Резултат: ..................................................
|
Лекар: .....................
|
подпис и длъжност
|
Дата .........................
|
.............................
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ден мес. год.
|
собствено и фамилно име
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(гръб)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
РЕЗУЛТАТ
|
ОТ ХИСТОПАТОЛОГИЧНО ИЗСЛЕДВАНЕ
|
№ .........
|
Хистопатологичното изследване на изпратения от Вас мате-
|
риал, получен на ......................................, показа
|
ден мес. год.
|
Макроскопски: ..............................................
|
............................................................
|
............................................................
|
Гефрир: ....................................................
|
............................................................
|
............................................................
|
|
Дата: ............. Подпис: ..............
|
Хистологично: ..............................................
|
............................................................
|
............................................................
|
............................................................
|
Диагноза: ..................................................
|
............................................................
|
|
Код
|
|
Лекар: ...........................
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
подпис длъжност
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата ........................
|
..............................
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ден мес. год.
|
собствено и фамилно име
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
