Клинични случаи корем за да видиш скрит текст кликни show/hide ! ❖ Клиничен случай №1



Дата11.03.2017
Размер218.85 Kb.
КЛИНИЧНИ СЛУЧАИ КОРЕМ
За да видиш скрит текст кликни show/hide !

КЛИНИЧЕН СЛУЧАЙ 1

31 – годишна жена с едно здраво родено дете се представя с 2-годишен инфертилитет. Анамнестично дава данни за менархе на 12 годишна възраст и 28-дневен менструационнен цикъл. Регистрира се бифазната базална температура. Отрича прекарани полово-предадени заболявания, като хистеросалпингографията разкрива проходими тръби и нормална маточна кухина. Съпругът и е на 34 години с нормална спермограма. След провеждането на няколко теста за инфертилитет с нормален резултат се назначи лапароскопия на тазова кухина. Лекарят осъществяващ процедурата внимателно поставя троакар латерално от m. rectus abdominis и неговото влагалище, за да се предотврати нараняване на основна артерия.
Коя е артерията, която се пази?

Каква е анатомичната локализация на тази структура?


ОТГОВОР НА КЛ. СЛУЧАЙ №1: A. EPIGASTRICA INFERIOR
Резюме: Прави се оценка на семейна двойка лекувана за безплодие като проведените тестове са нормални. Провежда се лапароскопията на тазовата кухина, за да се отхвърли ендометриоза. Троакарът е специално поставен латерално на m. rectus abdominis и влагалището му, за да не се засегне голяма артерия.
Артерията, която се пази: A. epigastrica inferior

Анатомична локализация на тази артерия: Зад m. rectus abdominis във влагалището му


Клинична връзка

Наличието на нормални резултати от няколко изследвания индицира необходимостта от изключване на ендометриозата при тази безплодна двойка. Ендометриозата се определя като ектопична ендометриална тъкан извън матката, най-често прирастнала към тазовия перитонеум. Тази тъкан реагира на хормоналния цикъл на жената по същия начин като маточната лигавица. Въпреки, че механизмът не изцяло изяснен се смята, че ендометриозата може да предизвика безплодие чрез подтискане на овулацията, причинявайки сраствания или намесвайки се в процеса на оплождане. Лапароскопията на тазова кухина е показана както и при възможност аблация на ендометриалния слой.


ПОДХОД - ПРЕДНА КОРЕМНА СТЕНА

Цели

1. Да може да се опише кръвоснабдяването на предна коремна стена.

2. Да може да се опише връзката на съдовете с мускулите на предна коремна стена и vagina m. recti.
Дефиниции

Диаграма на бифазна базална телесна температура - Вашата базална температура - температурата на тялото в покой - е критикуван фертилен признак, защото той е единственият, който ви показва, че сте овулирали, след като овулацията вече е приключила. Той също може да ви помогне да разберете (доколкото точно които сте записали стойностите на температурата) кога точно е настъпила овулацията. Всички останали фертилни признаци показват наближаващата овулация. Графиките на базалната температура могат да покажат също и колко е дълга лутеалната фаза и вие ще знаете кога да направите тест за бременност, ако има такава вероятност, а също могат и да дадат информация дали лутеалната фаза е достатъчно дълга, за да позволи настъпването на бременността. Най-добре е да се използват методът на цервикалната слуз и другите признаци на фертилността в комбинация с графиките на базалната температура.

Хистеросалпингография - Хистеросалпингографията (Hysterosalpingogram) (HSG) е изследване, при което посредством вкарване на специална контрастна течност в кухината на матката и тръбите се прави анализ на тяхното рентгеново изображение. Това изследване е препоръчително да се направи предварително на жената преди стимулация на овулацията и преди инсеминация, защото чрез него се проверява проходимостта на маточните тръби.

Лапароскопия - В буквален превод думата означава оглед на органите в коремната кухина.

Широкият смисъл на думата  "лапароскопия" обхваща както огледа на коремните и полови органи, така и извършването на хирургически интервенции върху тях.

Развитието на съвременните технологии създава възможност всички коремни операции (включително и гинекологични) да се извършват чрез лапароскопия, т. е. чрез т. нар. минимално инвазивен достъп или по-просто казано чрез 2-3 малки дупчици (5-6 мм) в коремната стена, а не чрез класическия хирургически достъп с разрез от порядъка на 10 см.

Ендометриоза - Ендометриоза е заболяване, при което тъкан от вътрешната обвивка на матката (ендометриумът, от endo — вътре, и metra — матка) се установява извън матката, обикновено в други органи в областта на таза. Това може да доведе до проблеми, на първо място болки и безплодие. Ендометриозата се среща най-често при жени в репродуктивна възраст.
ДИСКУСИЯ

Обсъждане анатомията на предно-странична коремна стена и влагалището на m. rectus abdominis.



Фигура 1-1. Мускули на предно-странична коремна стена


Фигура 1-2. Артерии на коремната стена.
Анатомични перли:

❖ Съдово-нервната равнина на предно-страничната коремна стена се намира под m. obliquus internus abdominis.

❖ По протежение на горните ¾ на m. rectus abdominis, апоневрозата на m. obliquus internus abdominis се разцепва и участва в образуването на предната и задната пластинка на vagina m. recti.

❖ A.epigastrica inferior излиза от a. iliaca ext., лежи по задната повърхност на m.rectus abdominis и е основният му източник, който го кръвоснабдява.


КЛИНИЧЕН СЛУЧАЙ 2

Касае се за 44-годишен мъж, оплакващ се от дискомфорт в дясната, горна част на бедрото в продължение на 6 месеца. Той работи като градинар в някакъв център. При прегледа се установява чувствителна болезненост в дясната ингвинална област. При прилагането на Валсалва маневра (извършва се от умерено силен опит за издишване срещу затворени дихателните пътища) се появява подуване над ингвиналната гънка близо до пубиса.

Коя е най-вероятната диагноза?

Какъв е анатомичния дефект свързан с това състояние?


ОТГОВОР НА КЛ. СЛУЧАЙ №2: ИНГВИНАЛНА ХЕРНИЯ
Резюме: 44-годишен мъж, работещ като градинар има оплакване от болка в слабините с 6 месечна давност. Има наличие на болезненост и подуване при маневра на Валсава.

Най-вероятната диагноза: Ингвинална херния

Свързан анатомичен дефект: Навлизане на абдоминално съдържимо в ингвиналния канал
Клинична връзка

За да видиш текста кликни show/hide !

Херния е абнормна протрузия на структура (и) през тъкани, които нормално я (ги) съдържат. Ингвиналните са най-честия тип хернии при мъже и жени, но по-често при първите. Възрастта на пациента, професията, когато е свързана с често вдигане на тежести, са предпоставка за директна или придобита ингвинална херния. Загубата на тонус на мускулатурата в ингвиналната област предразполага към прогресивно разтягане на париеталния перитонеум към разположения назад ингвинален канал при повтарящи се нараствания на интраабдоминалното налягане повреме на вдигане на тежести. При млади хора или деца по-честата диагноза е индиректна или вродена херния. При индиректна херния париеталният перитонеум при anulus inguinalis profundus се вдава като пръст на ръкавица в канала. Това е резултат от дефект при затваряне на ембрионалното изтлачване на перитонеума в скротума, наречено processus vaginalis. Индиректните хернии навлизат през anulus inguinalis profundus, разтягат перитонеума при повтарящи се нараствания на интраабдоминалното налягане и навлизат в скротума. Хирургичната корекция на дефекта е показана, за да се предотврати заклещване, хипоксия и некроза на хернираната тъкан, най-често тъкочревна бримка.
ПОДХОД – ИНГВИНАЛНА ОБЛАСТ

1. Да може да се опише анатомията на ингвиналната област

2. Да може да се отдиференцира анатомичната основа при индиректна и директна херния.
Дефиниции

Маневра на Валсалва: Повишаване на интраабдоминалното налягане чрез напън за издишване при затворена гласна цепка.
ДИСКУСИЯ

Обсъждане анатомията на ингвиналния канал и съдържанието му, видове ингвинални хернии.



Фигура 2-1. Вътрешната повърхност на trigonum inguinale (Hasselbachi).


Фигура 2-2. Regio inguinalis.


Анатомични перли:

❖ M. obliquus externus abdominis образува предната стена и пода на ингвиналния канал (ингвиналния лигамент) и повърхностния ингвинален отвор.

❖Annulus inguinalis profundus лежи непосредствено латерално от долните епигастрални съдове.

❖Индиректната ингвинална херния навлиза през дълбокия слабинен отвор (латерално на епигастралните съдове).

❖Директната ингвинална херния навлиза през trigonum inguinale (медиално на епигастралните съдове).
КЛИНИЧЕН СЛУЧАЙ 3

42 годишна жена е прегледана от GP-то с оплаквания от интермитираща коликообразна болка. Описва болката в горен десен квадрант, започваща скоро след хранене и продължаваща около 30 мин. Повреме на тези епизоди тя съобщава, че се чувства подута и усеща гадене. Пациентката също така съобщава, че през последните 2 дни изпражненията и са станали светли, с цвета на пясък, а кожата и е пожълтяла.

Коя е най-вероятната диагноза?

Коя е анатомичната основа за клиничното и състояние?


ОТГОВОР НА КЛ. СЛУЧАЙ №4: КАМЪНИ В ЖЛЪЧНИЯ МЕХУР; Жлъчно-каменна болест; Холелитиаза
Резюме: 42-годишна жена с интермитираща, коликообразна болка в горен десен квадрант след хранене и с продължителност 30 мин. Свързана е с подуване, гадене и анамнеза с двудневна давност за ахолични изпражнения и иктер.

Най-вероятната диагноза: Холелитиаза

Свързана анатомична структура: Запушване на холедоха, вероятно от жлъчен камък.
Клинична връзка

Жена на средна възраст с типични симптоми за жлъчна колика, представена с интермитентна, спастична абдоминална болка в горен десен квадрант, ирадираща понякога към дясното рамо. Симптомите по правило се появяват след хранене, особено с мазни храни. По-обезпокояващите симптоми са ахоличните изпражнения и жълтеницата (иктера). Жлъчнокаменната болест (холелитиаза) e свързана с образуването на малки или по-големи камъни в жлъчния мехур и по-рядко в жлъчните пътища в резултат на нарушения в обмяната на веществата. Жлъчните камъни са плътни образувания, изградени от жлъчни преципитати в мехура, които могат да доведат до възпълението му (холецистит). Камъните могат да преминат в ductus cysticus и ductus choledochus. Тъй като последният се образува от сливането на ductus cysticus и ductus hepaticus communis обструкцията му спира достъпа на произведения в черния дроб билирубин до тънкото черво. По този начин в изпражненията пигментът липсва. Като вторичен резултат на запушването се явява покачването на серумният билирубин, който се отлага в кожата - тя пожълтява. Често ехографското изследване поставя първоначалната диагноза. Премахването на камъка в холедоха може да се извърши чрез горна гастроинтестинална ендоскопия през ampulla Vateri или хирургично.

ПОДХОД – ЖЛЪЧЕН МЕХУР

1. Да може да се опише анатомията на жлъчния мехур и хепатобилиарната система.

2. Да може да се опишат клинично важните анатомични връзки на ductus cysticus и ductus choledochus .

Дефиниции

Холециститис: Възпаление на жлъчния мехур често свързан с наличие на камъни.

Дискусия

Обсъждане анатомията на жлъчния мехур и жлъчните пътища.



Фигура 3-1. Синтопия на жлъчния мехур.


Анатомични перли:

❖Fossa vesicae felleae лежи между lobus dexter et lobus quadrates hepatis.

❖A. cystica обикновено излиза от a. hepatica dex .

❖Жлъчните пътища са разположени най-отпред в porta hepatis.

❖Жлъчните пътища лежат надясно в lig. hepatoduodenale.
КЛИНИЧЕН СЛУЧАЙ 4

62 годишна жена се оплаква от внезапна остра болка в средната част на корема, която се усилва през последните 3 часа. Анамнестичните данни сочат наличие на миокардна исхемия и периферна съдова болест. Пациентката съобщава за гадене и повръщане. По време на изследването се извива от болка. Корема е с нормална перисталтика и минимална чувствителност. Има наличие на малко количество кръв в изпражненията. Електролитите показват ниско ниво на бикарбонатите - 15 mEq/L, нивото на серумния лактат е високо, което е индикатор за инсуфициентна оксидация на тъканите, водеща до тяхното овреждане. Повикан е специалист занимаващ се с интестинлната исхемия за преценка на ситуацията.

Коя е най-вероятната диагноза?

Коя анатомична структура е свързана с това състояние?



ОТГОВОР НА КЛ. СЛУЧАЙ №4: Мезентериална исхемия

Резюме: 62-годишна жена с дифузна съдова атеросклероза се оплаква от 3 часа от силна болка в средната част на корема, придружена с гадене и повръщане. Въпреки, че се извива от болка чревната перисталтика е нормална и корема е леко чувствителен. Има наличие на кръв в изпражненията, електролитите показват ниско ниво на бикабоната - 15 mEq/L, има високо ниво на лактата – находките са суспектни за липса на кислород за интестиналната тъкан, водеща до анаеробен метаболизъм. Хирургът подозира исхемия.

Най-вероятната диагноза:

Мезентериална исхемия

Свързана анатомична структура: Артериите кръвоснабдяващи тънкото черво, вероятно клонове на a.mesenterica superior.


Клинична връзка

Тази възрастна жена се оплаква от силна болка в средната част на корема с внезапно начало, която е в диспропорция с физикалната находка. Анамнестично има данни за дифузна съдова атеросклероза засягаща коронариите и периферните съдове. Наличие на кръв във фекалиите се свързва с чревна увреда, а ниското ниво на серумния бикарбонат е резултат от метаболитна исхемия. Вероятна е чревна исхемия или некроза. Запушването на артерия може да се причини от откъсване на атеросклеротична плака или емболия от друг съсирек. Симптомите при този пациент насочват към артериография на a. mesenterica sup. и truncus celiacus за поставяне на диагнозата. При потвърждаването и е необходима хирургична емболектомия. Смъртността при тези пациенти е висока. Въпреки че, първата част на дуоденума се кръвоснабдява от a. pancreaticoduodenalis superior - клон на trncus celiacus, то останалата част на тънкото черво се кръвоснабдява от клонове на a. mesenterica sup.



ПОДХОД – КРЪВОСНАБДЯВАНЕ НА ЧЕРВАТА

1. Да може да се опише общия план на артериално кръвоснабдяване на коремните органи.

2. Да може да се опише анатомията и разклоненията на a. mesenterica sup.
Дефиниции

Мезентериална исхемия: Мезентериалната исхемия се класифицира като остра и хронична. Острата – се подразделя на оклузивна и неоклузивна исхемия. Оклузивната е резултат от тромботично или емболично артериално или венозно намаляване на проходимостта на лумена на кръвоносния съд. Приблизително 80% от случайте на остра исхемия са с оклузивна етиология, като 65% се дължат на артериални тромби и емболи, 15% - на венозни тромбози. Артериалните оклузии са резултат от емболи при около 75% от пациентите, 15% - като резултат от in situ тромбоза. Неоклузивната мезентериална исхемия е резултат на слаба перфузия и има 20% дял от острите мезентериални исхемии.

Атеросклерозата: Хронично, прогресиращо заболяване, което засяга вътрешния слой на големите и средните артерии на организма. Във вътрешния слой на артериите се отлагат плаки от холестерол и липиди и стените на съдовете стават по-дебели и по-твърди.

Ангина: Болка, често силна, дължаща се на намален приток на кръв към органа – сърце или черва.

A. mesenterica superior: Нечифтен артериален клон на абдоминалната аорта, който снабдява част от дуоденума, йеюнума, илеума, цекума, апендикса, възходящия колон и по-голяма част от напречния колон.
Дискусия

Обсъждане анатомията на нечифтните клонове на коремната аорта.



Фигура 4-1. Кръвоснабдяване на тънкото черво.


Анатомични перли:

❖A. mesenterica superior излиза от аортата срещу L1 зад панкреаса при прехода от главата към тялото му и пресича отпред третата част на дуоденума.

❖Truncus celiacus и a. mesenterica superior анастомозират чрез aa. pancreaticoduodenales.

❖От проксимално към дистално интестиналните дъги на а. mesenterica superior се увеличават по сложност, а vasa recta намаляват по дължина.


КЛИНИЧЕН СЛУЧАЙ 5

18-годишен студент от колежа се оплаква от дванадесет часова абдоминална болка, която е започнала около пъпа, но след това се е преместила в десния долен квадрант и дясната страна. Съобщава, че през последните няколко часа му се гади. Температурата му е 37.4°C. Физикалното изследване показва лека коремна чувствителност, особено в десния долен квадрант, но също така и в дясната страна. Теста на урината му е нормален.

Коя е най-вероятната диагноза?

Коя е причината за преместването на болката?



ОТГОВОР НА КЛ. СЛУЧАЙ №5: ОСТЪР АПЕНДИЦИТ

Резюме: 18-годишен студент от колежа се оплаква от дванадесет часова абдоминална болка, която първоначално е периумбиликална и след това се мести в долния десен квадрант. Той има гадене и субфебрилна температура. Коремът е чувствителен в долния десен квадрант и regio lateralis dextra. Анализът на урината е нормален.

Най-вероятната диагноза: Апендицит, вероятно ретроцекален

Причината за преместването на болката: Първоначално болката се дължи на дразнене на висцералния перитонеум и се проявява параумбиликално. По-късно се локализира в долния десен квадрант, тъй като с влошаване възпалението на апендикса се ангажира париеталния перитонеум.

Клинична връзка

Оплакванията на колежанина са суспектни за апендицит. Апендиксът е малък дивертикулум, който възниква от цекума и е свободен в перитонеалната кухина.Често е ретроцекално разположен и предизвиква десностранна или хълбочна чувствителност и много малко перитонеална симптоматика. Първоначално абдоминалната болка е неопределена и обикновено локализирана в периумбиликалната област, но след време става по-остра и точно разположена в долния десен квадрант. Гаденето е обичайно и се появява след болката. Мъжете и жените боледуват в еднаква степен от апендицит, но диагнозата е по-категорична при мъжете. Изследването на серумните левкоцити може да е от полза. Като краен метод за диагнозата при изчерпани други може да се направи лапароскопия с оглед на апендикса.

ПОДХОД – ДЕБЕЛО ЧЕРВО

1. Да може да се опише анатомията на апендикса и дебелото черво.

2. Да може да се опише механизма на отразената болка.

3. Да може да се опише общия анатомичен модел на абдоминалната болка.


Дефиниции

Апендицит: Възпаление на апендикса, което често е свързано с фекалом, малко парче от фекалия запушващо проксималния апендикс.

Отразена болка: Болка възникнала от дълбоко разположена структура, която се провежда на повърхноста на тялото на друго място.
Дискусия

Обсъждане анатомията на апендикса и отразената болка.



Фигура 5-1. Гънки и ямки в областта на цекума.
Анатомични перли:

❖Апендиксът лежи в точката на McBurney и е ретроцекално в 66% от населението.

❖A. mesenterica sup et inf анастомозират помежду си чрез a. marginalis.

❖Началната отразена болка при апендицит е периумбиликална.


КЛИНИЧЕН СЛУЧАЙ 6

30 годишен мъж приет в болницата с силна постоянна коремна болка, гадене и повръщане от един ден. Той заявява, че болката ирадира към гърба му и че я чувства „като бургия пробиваща дупка през него отпред назад”. Не съобщава за други медицински проблеми, изпивал 1-2 кашона с по 6 кена бира всеки уикенд. Отрича наличието на диария и температура. Нивата на серумната липаза и амилаза са подчертано повишени.

Коя е най-вероятната диагноза?

Каква е анатомичната локализация на ангажираната структура?



ОТГОВОР НА КЛ. СЛУЧАЙ №6: ОСТЪР ПАНКРЕАТИТ

Резюме: 30-годишен мъж, употребяващ алкохол е приет в болницата във връзка със силна абдоминална болка, гадене и повръщане с 24 часова продължителност. Съобщава за ирадиация на болката към гърба. Нивата на серумната амилаза и липаза са подчертано повишени.

Най-вероятната диагноза: Остър панкреатит

Анатомична локализация на засегнатата структура: Ретроперитонеална, зад стомаха и bursa omentalis.

Клинична връзка

Панкреасът е ретроперитонеално разположен орган, намиращ се зад стомаха и bursa omentalis, частично заобиколен от дуоденума. Той е екзокринна жлеза, която секретира храносмилателни ензими и ендокринна, която изработва инсулин и глюкагон свързани с регулирането на кръвната захар. Неинфекциозното възпаление на панкреаса най-често се причинява от прекомерна употреба на алкохол или жлъчни камъни. Възпалението е последствие на автосмилане на панкреасната тъкан от екзокринните ензими. Типично е значително повръщане и високи нива на серумната амилаза и липаза. Непосредственото поведение включва ограничаване на пероралното хранене, наблюдаване на водно-солевия баланс и контрол на балката. Усложнениета са свързани с висока смъртност.

ПОДХОД – ПАНКРЕАС

1. Да може да се опише анатомията на панкреаса и връзката му с дуоденума и слезката.

2. Да може да се опише ретроперитонеалната синтопия на панкреаса.
Дефиниции

Панкреатит: Възпаление на панкреаса.

Ретроперитонеален: Извън или зад перитонеалната кухина.

Bursa omentalis: Пространство в перитонеалната кухина, зад стомаха и omentum minus.
Дискусия

Обсъждане анатомията на панкреаса и дуоденума.


Фигура 6-1. Панкреас и кръвоснабдяването му.


Анатомични перли:

❖Панкреасът е ретроперитонелно разположен зад bursa omentalis.

❖A. splenica върви по горния ръб на панкреаса, докато едноименната вена лежи отзад.

❖V. portae се образува зад шийката на панкреаса.

❖ Papilla hepatoduodenalis (ductus choledochus et pancreaticus) се отваря в papilla duodeni major по задномедиалната стена във втората част на дуоденума.

❖ Втората част на дуоденума е свързана отзад с хилуса на десния бъбрек, легенчето и уретера, както и реналните съдове.

❖Третата част на дуоденума се пресича отпред на a. mesenterica sup. и v. mesenterica sup.
КЛИНИЧЕН СЛУЧАЙ 7

38 годишен мъж приет в спешното отделение с отпадналост и подуване в областта на корема. През последните няколко месеца е забелязал, че корема му нараства и кожата му пожълтява. Не съобщава за други заболявания, но признава почти ежедневна употреба на алкохол. Огледът показва изразено пожълтяване, показателно за иктер. Дланите му са зачервени. Коремът е видимо раздут и напрегнат, има наличие на свободно подвижна течност в корема. Кожата на корема показва изразен съдов рисунък.

Коя е най-вероятната диагноза?

Кои органи са ангажирани?



ОТГОВОР НА КЛ. СЛУЧАЙ №7: ЦИРОЗА

Резюме: 38-годишен мъж с иктер, употребяващ алкохол е приет в спешното отделение с отпадналост и ‘подуване’ в областта на корема. Има палмарен еритем, подуване на корема, „жабешки корем", положителен симптомът на „плискането" и изразен съдов рисунък на кожата.

Най-вероятната диагноза: Алкохолна цироза с портална хипертензия

Ангажирани органи: Черния дроб и тези дренирани от порталната система

Клинична връзка

Пациентът е алкохолно зависим със симптоми на крайна степен на чернодробна болест (цироза). Цирозата представлява хронично заболяване на черният дроб, при което неговите клетки (нар. хепатоцити) биват заместени от нефункционална, ръбцова тъкан в резултат на увреждане от различни фактори. При това заболяване се нарушават чернодробният кръвоток и функции. В резултат се развива портална хипертония с колатерално кръвообращение между порталната и кавалните системи. Напр. повърхностни вени на коремната стена и тези в стената на хранопровода. Честа е и спленомегалията, както и асцита (течност в перитонеалната кухина) резултат от чернодробната недостатъчност. Смъртта най-често настъпва от кървене на вариците на хранопровода или бактериален перитонит от асцита. Изразената чернодробна недостатъчност е друго важно усложнение.

ПОДХОД – ЧЕРЕН ДРОБ

1. Да може да се опише анатомията на черня дроб и уникалното му кръвоснабдяване.

2. Да може да се опише анатомията на порталната венозна система и клинично важните порто-кавални анастомози.
Дефиниции

Цироза: Заболяване с прогресивна дегенерация на черния дроб, при което увредата на чернодробните клетки води до нодуларна регенерация, фиброза и обструкция.

Порто-кавални анастомози: Връзки между притоци на v. portae и тези от системното кръвообращение (v. cava sup. et inf.).

Портална хипертония: Увеличено налягане в порталната венозна система с последващ обратен ход, дължащи се най-често на стоп в интрахепаталното кръвообращение, напр. при цироза.

Положителен симптомът на „плискането: При палпация на корема е положителен симптомът на „плискането" - с едната ръка в единия коремен фланг се предизвивква лека ударна вълна в свободно подвижната коремна течност. Другата ръка се поставя на срещуположния фланг и се усеща леко сътресение на коремната стена, предадено от асцитната течност.
Дискусия

Обсъждане анатомията на черния дроб; портална система.



Фигура 7-1. Висцерална повърхност на черния дроб.



Фигура 7-2. Портална система: 1 = v. portae, 2 = v. mesenterica superior, 3 = v. splenica, 4 = v. mesenterica inferior, 5 = v. rectalis superior, 6 = v. gastroepiploica dex., 7 = v. gastrica sin., 8 = v esophagea, 9 = vv. hepaticae.


Анатомични перли:

❖Lobus sinister, lobus quadratus и част от lobus caudatus съставят левия портален дял .

❖Чернодробно кървене може да се контролира чрез клампиране на lig. hepatoduodenale (Pringle-маневра), съдържащ a. hepatica и v. portae.

❖V. portae дренира кръвта от органите кръвоснабдени от tr.celiacus, a. mesenterica superior et inferior.

❖Кървенето от вариците на хранопровода е клинично най-значимия симптом на порталната хипертония.
КЛИНИЧЕН СЛУЧАЙ 8

42 годишен мъж - изпълнителен директор се оплаква от коремна болка, която започнала преди 6 месеца и е постоянна по характер особено след ядене, с локализация в горната, средна част на корема, над пъпа. Оплаква се и от парене зад гръдна кост (pyrosis), което се появило през миналата година. Той е бил подложен на значителен стрес работата и се е самолекувал със стандартни антиацидни средства, които го облекчавали. Съобщава за промяна в цвета на изпражненията през последните 2 месеца, които сега са на места тъмни и катранени. Изследванията на изпражненията показват наличие на окултни кръвоизливи.

Коя е най-вероятната диагноза?

Кои органи са ангажирани?



ОТГОВОР НА КЛ. СЛУЧАЙ №8: Пептична язва

Резюме: 42-годишен, подложен на стрес мъж-изпълнителен директор е с 6 месечна анамнеза за постоянна болка в горната част на корема и парене зад гръдна кост (pyrosis) през последната година, копирани с антиацидни средства. Изпражненията му са станали тъмни, лъскави като катран, при изследване за окултни кръвоизливи са положителни.

Най-вероятната диагноза: Пептична язвена болест

Ангажирани органи: Стомах и дванадесетопръстник

Клинична връзка

Пациентът е с типична за пептичната язва анамнеза, а именно епигастрална болка след хранене. Пациентът има и симптоми типични за гастро-езофагиален рефлукс. Тъмните, катранени изпражнения са свързани с наличие на кръв в тях, т.е. превръщане на хемоглобина (окисляване на желязото) в мелена. Тя насочва към кървене от горния отдел на гастроинтестиналния тракт. Следващия етап от диагнозата включва горна (езофагогастродуоденоскопия) ендоскопия, за да се открие суспектната язва. Ако тя е в стомаха, се прави биопсия за евентуална малигнизация. Лечението включва антихистаминови средства; инхибитори на протонната помпа (proton pump inhibitor) [Инхибитори на протонната помпа са медикаменти, чието действие се изразява в блокирането на протонната помпа. Протонната помпа участва в последния етап на синтезирането на солната киселина.]; антибиотици. В повечето случаи на петична язвена болест се изолира Helicobacter pylori. Ако язвата е в дуоденума, то разположението и обикновено е по задната стена на горната му част. Тук зад дуоденума лежи a. gastroduodenalis, която е поставена в риск при евентуална перфорация на язвата.

ПОДХОД – ЧЕРЕН ДРОБ

1. Да може да се опише анатомията на стомаха.

2. Да може да се опише анатомията на truncus celiacus
Дефиниции

Гастро-езофагиален рефлукс: Състояние, при което стомашно съдържимо регургитира в хранопровода.

Пептична язва: Лезия на стомашната или дуоденалната лигавица с възпаление.

Helicobacter pylori: Грам-негативна бактерия, която колонизира стомаха и дванадесетопръстника. Причинява пептична язва, гастрит и дуоденит. Съществуват предположения, че е фактор при заболяване от рак на стомаха..

Ендоскопия: Процедура, при която се изследва вътрешността на кухите органи с помощта на гъвкав инструмент, наречен ендоскоп.
Дискусия

Обсъждане анатомията на стомаха.



Фигура 8-2. Артериално кръвоснабдяване на стомаха.


Анатомични перли:

❖ Относително фиксирани точки на стомаха са гастроезофагиалната връзка и пилора, които лежат съответно на ниво Th11 и L1.

❖ Стомаха се кръвоснабдява от трите клона на truncus celiacus.

❖Аa. gastricae breves и a. gastroomentalis sin. са разположени в lig. gastrosplenicum, което ги прави рискови при спленектомия.





База данных защищена авторским правом ©obuch.info 2016
отнасят до администрацията

    Начална страница