Забележка: Оценката на тежестта на състоянието по скалата на GLASGOW – LIEGE задължително се отразява в “История на заболяването” на пациента и се регистрира при приемане, по време на болничния престой и при изписване.
Диагностични методи, чието приложение се изисква за уточняване на особеностите в протичане на болестта:
ангиография;
ехокардиография;
МРТ – по показания.
Относителни контраиндикации – при болен с дълготрайни тежки соматични заболявания в терминално състояние и развил се мозъчен инсулт.
Тромболитична терапия при остро настъпили Исхемични мозъчни инсулти (ИМИ) с тъканен плазминогенен активатор
Тромболитичната терапия при острия ИМИ трябва да започне в рамките на три часа след началото на симптоматиката. Терапията с тъканен плазминогенен активатор трябва да се провежда в отделение за интензивно лечение на неврологични заболявания от подготвени специалисти в областта на съдовите заболявания на мозъка.
ПРОТОКОЛ
за
Тромболитична терапия при остро настъпили Исхемични мозъчни инсулти (ИМИ) с тъканен плазминогенен активатор
Име:…………………………………………………………………………………………..........................
ЕГН
ИЗ №:
Телесно тегло: ……………………….
Час на ИМИ …………………………..
NIHSS:………………………………………
Glasgow-Liege Coma Scale:………………
RR:……………………………………………
КРИТЕРИИ за ТРОМБОЛИЗА ПРИ ОСТЪР ИСХЕМИЧЕН ИНСУЛТ с тъканен плазминогенен активатор
ПОКАЗАНИЯ
|
ДА
|
НЕ
|
1. Исхемичен мозъчен инсулт до 3-я час след началото на симптоматиката.
|
|
|
2. Неврологичен дефицит по скалата за оценка на мозъчните инсулти NIHSS до 22 точки
|
|
|
3. Нормален КТ на главен мозък или белези на ранна исхемия,
но с хиподензна зона, не по-голяма от 1/3 от мозъчната хемисфера.
|
|
|
4. Възраст от 18 до 75 години
|
|
|
5. Пациентът и близките му трябва да бъдат информирани за потенциалния риск и полза от лечението и да подпишат информирано съгласие
|
|
|
Пациентът отговаря ли ЕДНОВРЕМЕННО на
т. 1, 2, 3, 4 и 5
|
|
|
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
|
ДА
|
НЕ
|
1. Пациенти, при които симптоматиката е повече от три часа
|
|
|
2. Неврологичните белези не трябва да бъдат преходни или малки и изолирани – болни само с дистална моторна слабост, изолирана афазия, дизартрия, атаксия, хемианопсия, епилептичен припадък с постиктална пареза – както и болни с оценка по NIHSS над 22 точки.
|
|
|
3. Интракраниален кръвоизлив с различна локализация.
|
|
|
4. Повишен риск от кървене:
-
при систолично RR над 185 и диастолично над 110 мм Hg;
-
анамнеза за предишна интракраниална хеморагия;
-
известна хеморагична диатеза;
-
пациенти на антикоагулантно лечение с INR ≥ 1.5;
-
протромбиново време под 60%
-
прием на хепарин и удължено аРТ;
-
тромбоцити под 100 000;
-
прекарана травма на мозъка или ИМИ през последните 3 месеца, интракраниална неоплазия, АВ-малформация, аневризма;
-
хеморагична ретинопатия, например при диабет;
-
неконтролирана тежка хипертония;
-
варикоза на хранопровода;
-
документирана язва на стомаха през последните три месеца;
-
тежко неопластично и чернодробно заболяване, включително цироза или активен хепатит;
-
големи операции или тежки травми през последните 14 дни.
-
кръвоизливи от гастроинтестиналния или уринарния тракт през последните 21 дни
-
данни за активно кървене или остра травма (фрактура)
-
пункция на артериален съд през последните 7 дни
|
|
|
5. Тежка черепно-мозъчна травма (фрактура или контузия на мозъка през последните три месеца)
|
|
|
6. Кръвна захар под 2,7 ммол/л
|
|
|
7. При деца, бременни и кърмещи
|
|
|
8. Гърчове – постиктална резидуална неврологична симптоматика
|
|
|
9. Миокарден инфаркт през последните 3 месеца
|
|
|
10. Бактериален ендокардит, перикардит, остър панкреатит
|
|
|
Пациентът има ли поне ЕДНО от горните противопоказания.
|
|
|
Пациентът има ли ВСИЧКИ показания и НИТО ЕДНО противопоказание
|
□ ДА
|
□НЕ
|
ЗА ЗАПОЧВАНЕ НА ТРОМБОЛИТИЧНА ТЕРАПИЯ ОТГОВОРЪТ НА ГОРНИЯ ВЪПРОС ТРЯБВА ДА БЪДЕ ‘ДА’!
-
Много добра оценка между очаквана полза и последващ риск.
-
При възрастни пациенти, при които рискът от кървене е по-висок – оптимална преценка полза – риск.
-
Пациенти с дългогодишна неконтролирана артериална хипертония, предсърдно мъждене или левкоенцефалопатия имат повишен риск от кървене или смъртен изход.
-
ДОЗИРОВКА И НАЧИН НА ПРИЛОЖЕНИЕ:
-
Препоръчителна доза 0.9 mg на килограм тегло (максимално 90 mg). 10% от това количество се поставя болусно в началото (над 1 минута), след което в рамките на 60 минути интравенозно се аплицират останалите 90%.
-
Тъканният плазминогенен активатор се разтваря със 0.9% физиологичен разтвор. Тромболитикът трябва да се аплицира i.v. с перфузор.
-
Alteplase – приготвеният разтвор може да се съхранява в хладилник до 24 часа или до 8 часа при температура до 25 градуса. Лиофилизираният продукт трябва да се предпазва от светлина.
Изчислена обща доза тъканен плазминогенен активатор за пациента:…………….мг
Изчислена болус доза тъканен плазминогенен активатор за пациента:……………мг
ПОВЕДЕНИЕ
|
1. Приложение на tPA
2. Необходими са 2 периферни венозни пътя, поставяне на мониторен контрол и определяне на кръвна група
|
3. Артериалното налягане да се поддържа в стойности не по-високи от 150/90
4. Не се извършва лумбална пункция по време и 48 часа след лечението с tPA. Поставянето на назогастрална сонда, уринарен катетър или ендотрахеална интубация, при необходимост, трябва да се извършат преди началото на инфузията или да бъдат отложени след 24 часа.
|
Време на стартиране на болус - инфузията:………………..
Приложен медикамент болусно:…..……мг
Време на стартиране на подържаща доза:……….
Приложен медикамент общо:……………мг
Време
|
Неврологична оценка
(вкл. NIHSS)
|
Витални белези
|
Зеници
|
RR
|
Пулс
|
t◦C
|
Дишане
|
Начало
|
|
|
|
|
|
|
15 мин
|
|
|
|
|
|
|
30 мин
|
|
|
|
|
|
|
45 мин
|
|
|
|
|
|
|
60 мин
|
|
|
|
|
|
|
1 ч 15 м
|
|
|
|
|
|
|
1 ч 30 м
|
|
|
|
|
|
|
1 ч 45 м
|
|
|
|
|
|
|
2 час
|
|
|
|
|
|
|
2 ч 30 м
|
|
|
|
|
|
|
3 час
|
|
|
|
|
|
|
3 ч 30 м
|
|
|
|
|
|
|
4 час
|
|
|
|
|
|
|
4 ч 30 м
|
|
|
|
|
|
|
5 час
|
|
|
|
|
|
|
5 ч 30 м
|
|
|
|
|
|
|
6 час
|
|
|
|
|
|
|
7 час
|
|
|
|
|
|
|
8 час
|
|
|
|
|
|
|
9 час
|
|
|
|
|
|
|
10 час
|
|
|
|
|
|
|
11 час
|
|
|
|
|
|
|
12 час
|
|
|
|
|
|
|
13 час
|
|
|
|
|
|
|
14 час
|
|
|
|
|
|
|
15 час
|
|
|
|
|
|
|
16 час
|
|
|
|
|
|
|
17 час
|
|
|
|
|
|
|
18 час
|
|
|
|
|
|
|
19 час
|
|
|
|
|
|
|
20 час
|
|
|
|
|
|
|
21 час
|
|
|
|
|
|
|
22 час
|
|
|
|
|
|
|
23 час
|
|
|
|
|
|
|
24 час
|
|
|
|
|
|
|
|
Приложен ТРАНСКРАНИАЛЕН ДОПЛЕР (не задължително)
На 0, на 60 мин., на 24 час
□ ДА □ НЕ
|
|
Приложен КТ НА ГЛАВЕН МОЗЪК
Контролен на 24 час
□ ДА □ НЕ
|
1 д 4 ч
|
|
|
|
|
|
|
1 д 8 ч
|
|
|
|
|
|
|
1 д 12 ч
|
|
|
|
|
|
|
1 д 16 ч
|
|
|
|
|
|
|
1 д 20 ч
|
|
|
|
|
|
|
48 час
|
|
|
|
|
|
|
В цената на клинична пътека № 2 “Исхемичен мозъчен инсулт с тромболиза” е разчетено лечение с тъканен плазминогенен активатор. НЗОК осигурява лечението на пациенти по алгоритъма на клиничната пътека с посочения медикамент и заплаща приложението му в рамките на договорената цена на клиничната пътека.
Кръвното налягане надвишило ли е 150/90 през мониторирания период
□ ДА □ НЕ
|
ПОДЪРЖАНЕ НА АДЕКВАТНО КРЪВНО НАЛЯГАНЕ:
-
Увеличаване честотата на измерване на RR при систолично ≥ 180 mm Hg или диастолично налягане ≥ 105 mm Hg
-
При диастолично налягане над 105 mm Hg или систолично налягане над 180 mm Hg се прилага венозно Glyceryl trinitrate.
УСЛОЖНЕНИЯ
|
ПОВЕДЕНИЕ ПРИ УСЛОЖНЕНИЕ
|
При развитие на тежко главоболие, остра хипертонична реакция, гадене, повръщане, влошаване на съзнанието и неврологичния статус.
|
Прекратете инфузията
Направете спешен КТ
Изследвайте ПТВ, аРТТ, тромбоцити и фибриноген.
|
При КТ данни за кръвоизлив
|
Прекратете инфузията, ако не е спряна.
Симптоматично лечение и субституираща терапия:
- 6-8 единици криопреципитат, съдържащ фибриноген и фактор VІІІ;
- 6-8 единици тромбоцити, и/или прясно замразена плазма.
Неврохирургична и хематологична консултация (по преценка).
|
Нежелани и странични ефекти
Най-честият от тях е кървене с последващо намаляване на хематокрита и хемоглобина. Кръвоизливите при терапия с тромболитиксе разделят основно на два вида
1. Повърхностни (убождане с игла и др.)
2. Вътрешни (стомах и др.)
3. Повторна тромбоемболия
Кръвозагуба в гастроинтестиналната, урогениталната или ретроперитонеалната област. Много по-често се наблюдават екхимози, кървене от носа или от зъбите
|
Симптоматично лечение и субституираща терапия.
|
Подпис на лекуващия лекар:
Фишът за лечение с тъканен плазминогенен активатор става неразделна част от ИЗ на пациента.
Флаконите, употребени при лечението трябва да се съхраняват в клиниката или в отделението 1 година, и подлежат на контрол при провеждане на ОДИТ от страна на НЗОК.
Върху флакона се записва името на пациента и № на ИЗ, а в ИЗ серийният номер на флакона(ите).
Копие от фиша се представя в РЗОК заедно с отчетните документи.
Време: ....... ........ : ....... ...….
00-24 ч.
ФИШ
КП № ................................................................................................................................................
(изписва се номера и името на клиничната пътека)
Име:…………………………………………………………………………………………..........................
ЕГН
ИЗ №:
ЛЕЧЕНИЕ С тъканен плазминогенен активатор фабричен № на флакона ...............................
|
Индикации
|
Контраиндикации
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
National Institute of Health Stroke Scale - NIHSS
Време: ....... ........ : ....... ...….
00-24 ч.
Сподели с приятели: |
