Кодове на болести по мкб-10


Инструкции за изследователя



страница4/5
Дата18.01.2018
Размер0.57 Mb.
#48001
1   2   3   4   5

Инструкции за изследователя


Прилагайте отделните пунктове от скалата за оценка на болните с мозъчни инсулти в изброения ред. След всеки последователен тест записвайте резултата за всяка категория на скалата. Не се връщайте обратно и не поправяйте резултата. Следвайте указанията, предоставени за техниката на всяко изследване. Резултатът трябва да отразява това, което пациентът може, а не онова, което клиницистът мисли, че болният може. Клиницистът трябва да записва резултатите докато провежда изследването и да работи бързо. С изключение на посочените места, болният не трябва да бъде упражняван, сугестиран и трениран (напр. повтаряне на изискването болният да направи дадено специално усилие).

Ако даден въпрос остане неизследван, е необходимо да се напише детайлно обяснение за това във формуляра. Всички непопълнени пунктове трябва да бъдат прегледани от медицинския монитор и дискутирани с изследователя по телефона.


Изчисление на резултата

При изчисление на общия резултат, изключете от точка 7-ма (Атаксия на крайниците) кодовете за засегнати крайници (дясна и/или лява ръка и крак 0 = Не, 1 = Да). За точка 5, 6, 7 и 10, също изключете резултатa от 9 точки.


Инструкции

Дефиниция на скалата

Резултат

1а. Ниво на съзнание (количествени нарушения на съзнанието):

Изследователят трябва да избере един отговор, дори ако цялостната оценка е проблематична, поради причини като поставена ендотрахеална тръба, езикова бариера, оротрахеална травма / превръзки. 3 точки се дават само ако в отговор на болезнена стимулация, болният не прави никакво движение (с изключение на рефлексна поза).



0 = буден, адекватно реагиращ.

1 = сомнолентен, но се събужда при минимални стимули за да изпълни команди, да отговори или да реагира.

2 = не е буден, за изпълнение на команда са необходими неколкократни стимулации; или болният е в сопор и изисква силни или болезнени стимули, за да направи някакви движения (не стереотипни).

3 = реагира само с рефлексни моторни или автономни отговори, или е напълно нереагиращ, отпуснат (вял) и в състояние на арефлексия (кома).






1б. Въпроси при нарушение на съзнанието:

На болния/та се задава въпрос за това, кой е текущия месец и каква е неговата/нейната възраст. Отговорът трябва да бъде точен – не се дава частичен кредит за приблизителен отговор. Болните с афазия и сопор, които не разбират въпросите, ще получат 2 точки. Болните, които не могат да говорят, поради ендотрахеална интубация, оротрахеална травма, тежка дизартрия от някаква причина, езикова бариера или друг проблем, непроизтичащ от афазия, ще получат оценка 1. Важно е да бъде оценен само първоначалният отговор, а изследователят да не “помага” на пациента чрез вербални или невербални начини.


0 = правилно отговаря и на двата въпроса


1 = правилно отговаря на един въпрос
2 = неправилно отговаря и на двата въпроса





1в. Команди при нарушение на съзнанието:

Болният/а трябва (да бъде помолен) да отвори и затвори очите, а след това да стисне и отпусне непаретичната ръка. Възможно е заместване с друга едно-стъпкова команда ако ръцете не могат да се използват. Кредит се дава при несъмнен опит за изпълнение, който поради слабост не може да бъде завършен. Ако болният не реагира на командата, задачата може да му бъде демонстрирана (с пантомима, жестове) и съответно да се оцени резултата (напр. не изпълнява, изпълнява една или две команди). Болните с травми, ампутации или други физически недъзи трябва да получат подходящи едно-стъпкови команди. Оценява се само първият опит.


0 = изпълнява правилно и двете команди


1 = изпълнява правилно само една команда
2 = не изпълнява правилно и двете команди





2. Очни движения/ погледни парези:

Изследват се само хоризонталните погледни движения. Ще се точкуват волевите или рефлекторните (окулоцефални) очни движения, без провеждане на калоричен тест. Пациентът получава 1 точка ако има конюгирано отклонение на очите, което може да бъде преодоляно чрез волева или рефлекторна активност. Ако болният има изолирана периферна лезия на ІІІ, ІV или VІ ЧМН, получава също 1 точка. Погледът може да се тестува при всички болни с афазия. Болните с очни травми, превръзки, предшестваща слепота или други нарушения на зрителната активност, или зрителните полета, трябва да се изследват чрез рефлексни движения, или по избор на тест от изследователя. Ако установите очен контакт с пациента и след това се движите около него (от страна на страна), ще успеете да изясните наличието на парциална погледна пареза в някои случаи.



0 = няма погледни парези; нормални очни движения


1 = частична погледна пареза. Този резултат се дава при абнормен поглед с едното или двете очи, но при липса на спрегнато отклонение или тотална погледна парализа
2 = спрегнато отклонение или тотална погледна парализа, които не могат да бъдат преодолени чрез окулоцефалните рефлексни похвати





3. Зрителни нарушения /зрителни полета:

Зрителните полета (горни и долни квадранти) се изследват чрез конфронтационен тест, съответно броене на пръсти или зрителна заплаха. Болният трябва да бъде окуражаван (да изпълни задачата), но ако гледа към страната на движещите се пръсти адекватно, това може да бъде оценено като нормален отговор. Ако има едностранна слепота или енуклеация, зрителните полета се тестват с другото око. 1 точка се дава само ако има ясна асиметрия, включително квадрантанопсия. При слепота, независимо по каква причина, се дават 3 точки. В тази част теста се извършва двустранно симултанно зрително стимулиране. При наличие на екстинция болният получава 1 точка и резултатите се използват за отговор при изследване № 11.


0 = без зрителни нарушения


1 = частична хемианопсия,

(квадрантанопсия)


2 = пълна хемианопсия
3 = билатерална хемианопсия

(слепота, вкл. корова слепота)






4. Лицева пареза, лезия на VІІ ЧМН:

Помолете пациента да покаже зъбите, да повдигне веждите и затвори очите, или използвайте пантомима за да окуражите болния за целта. При слабо реагиращи или трудно контактни болни, отчетете симетричността на гримасата в отговор на болезнени стимули. Ако има някаква физическа бариера, която пречи на огледа на лицето (лицева травма / превръзки, ендотрахеална тръба, лейкопласт и др.), трябва да я премахнете доколкото е възможно.



0 = нормални симетрични движения
1 = лека пареза (изгладена назолабиална гънка, асиметрия при показване на зъбите и усмихване)

2 = частична парализа (тотална или почти тотална парализа на мускулатурата на долната част на лицето)


3 = тежка (тотална) парализа на едната или двете страни (липса на мускулно движение в долната и горната част на лицето)




5. и 6.

Двигателна дейност – ръка и крак:

5а. Лява ръка

5б. Дясна ръка

Всеки крайник се изследва последователно, започвайки с непаретична ръка, ако е ясно коя е. Крайникът се поставя в съответната позиция: екстензия на ръцете (дланите надолу) при 90 градуса в изправено положение и при 45 градуса в легнало положение, а краката при 30 градуса (винаги в легнало положение). Отклонението се точкува ако ръката пада преди 10-та секунда, а кракът преди 5-та секунда. Пациентите с афазия се окуражават да задържат крайниците чрез интонация на гласа и пантомима, но без използване на болезнена стимулация.

Оценка 9 може да се даде само в случаите с ампутация или ставна неподвижност (анкилоза, контрактура) в раменната и тазобедрената става.


0 = няма отпускане (пронация), задържа крайника на 90о (или 45о) за 10 секунди или повече.
1 = пронация, задържа крайника на 90о (или 45о), но се отпуска преди 10-та секунда, без да пада на леглото.
2 = има известна съпротива срещу гравитацията, болният не може да достигне или задържи крайника на 90о (или съответно 45о), пронира и отпуска до леглото, но оказва някаква съпротива срещу гравитацията.
3 = няма съпротива срещу гравитацията, крайникът пада.
4 = няма (невъзможно е) движение
9 = ампутация, ставна контрактура, обяснение:

Л............

Д............


6а. Ляв крак

6б. Десен крак


0 = няма пронация, задържа крайника на 30о за цели 5 сек. или повече.

1 = отпускане, крайника започва да пада от края на 5-та секунда, без да падне на леглото.

2 = има известна съпротива срещу гравитацията, кракът пада на леглото за 5 секунди, но оказва известна съпротива срещу гравитацията.

3 = няма съпротива срещу гравитация, кракът пада веднага.

4 = няма (невъзможно е) движение

9 = ампутация, ставна анкилоза



Л............

Д............



7. Атаксия на крайниците:

Целта на изследването е да се разкрият данни за едностранна церебеларна лезия. Изследването се прави с отворени очи.

В случай на зрителен дефект, осигурете изследването в интактното зрително поле.

Носопоказалечната и коляно-стъпалната проби се извършват двустранно, като атаксията се оценява извън пропорцията, съответстваща на мускулна слабост (при пареза).

Атаксия липсва при болни, които не разбират командата и са парализирани. Оценка “9” може да се даде в случаи с ампутация и ставна контрактура (неподвижност) или някаква фрактури. В случай на слепота, тестувайте докосването на носа от изпънато положение на ръката.

0 = липса на атаксия

1 = атаксия само в един крайник

2 = атаксия в два крайника

При наличие, атаксията е в:
дясната ръка – да = 1, не = 0

9 = ампутация, ставна контрактура


в лявата ръка - да = 1, не = 0

9 = ампутация, ставна контрактура


в десния крак - да = 1, не = 0

9 = ампутация, ставна контрактура


в левия крак - да = 1, не = 0

9 = ампутация, ставна контрактура





8. Сетивност:

Изследва се сетивният усет или гримасите при убождания с игла. При болни с количествени нарушения на съзнанието, сопор или афазия, се оценява отдръпването след болкови стимули (защитната реакция). Като абнормна се тестува само сетивната увреда в резултат на инсулта, а изследователят трябва да изследва толкова зони (лицето, ръцете - а не дланите, тялото, краката) колкото е необходимо за определяне на нарушение по “хеми” тип.

Резултат 2 “тежка или тотална сетивна увреда“ се дава само при случаи, когато може ясно да се демонстрира тежка или пълна загуба на сетивност. Ето защо пациентите със сопор или афазия най-вероятно ще получат оценка 1 или 0.

Болните със стволов инсулт, които имат билатерална сетивна увреда трябва да получат оценка от 2 точки. Ако болният не реагира и е квадриплегичен – резултатът му ще бъде 2 точки.

Пациентите в кома (при тест 1а = 3 т.) също произволно получават 2 точки при това изследване.


0 = нормални сетивни функции,

липса на сетивни увреди
1 = лека до умерена сензорна увреда; пациентът усеща по-слабо или по-тъпо убожданията на засегнатата страна (хемихипестезия, хипалгезия); или има загуба на повърхностна болка при убождане, но болният съзнава, че е докосван.
2 = тежка или тотална сетивна увреда; болният не усеща, че е докосван по лицето, ръката или крака.





9. Най-добро езиково представяне:

(афазия)

От предшестващите секции на изследването ще получите достатъчно информация относно възможностите на болния за езиково разбиране. Пациентът трябва да опише какво се случва на представената му картина, да назове предметите от приложения лист, както и да прочете изреченията от приложения списък. Отговорът трябва да е пълен. Болният трябва да назове всички предмети от листа за назоваване и да прочете всички фрази от двата отделни листа за четене. Разбирането се оценява въз основа на дадените тук отговори, както и от всички команди от предшестващото неврологично изследване. Ако някакво нарушение на зрението затруднява изпълнението на тестовете, помолете болния да идентифицира предмети, поставени в ръката му, както и да повтори или произведе реч. Интубираните болни трябва да бъдат помолени да пишат. Болните в кома (1a = 3 т.) получават арбитражно 3 точки при това изследване. Изследователят трябва да избере резултат при болни в сопор или при нежелание за сътрудничество, но резултат от 3 точки трябва да се използва само ако болният е ням и не изпълнява нито една едно-стъпкова команда.



0 = няма афазия, нормални езикови способности
1 = лека до умерена афазия; определена загуба на възможността за говорене (плавността на говора) и разбирането (схващане на езика), без значимо ограничение на идеаторната експресия или формата на експресия. Намалените речеви способности и/или разбиране, правят разговора по предоставения материал (листовете с картинки) труден или невъзможен.

Например, изследователят може да идентифицира дадена картина или наименован обект от отговорите на пациента, при разговор по предоставения материал.


2 = тежка афазия; цялата комуникация е накъсана (фрагменти-рана експресия); съществува голяма необходимост от намеса, запитване и отгатване от страна на слушащия. Размерът на обменената информация е значително ограничен; слушащият понася тежестта на комуникацията. От отговорите на болния не може да се идентифицират предоставените предмети и картини.
3 = мутизъм, глобална афазия; няма използваеми артикулационна реч или слухово разбиране.




10. Дизартрия:

Ако се смята, че болният е нормален, характерът на речта му трябва да се оцени чрез покана да прочете и повтори думите от приложения лист. Ако пациентът има тежка афазия, то яснотата на артикулацията му може да бъде точкувана при спонтанна реч.

Оценка от “9” точки се дава само ако болният е интубиран или има друга физическа бариера за произвеждане на реч. Не казвайте на пациента/ката с каква цел го изследвате.

0 = нормална артикулация


1 = лека до умерена дизартрия; болният не изговаря добре поне някои думи или, в най-лошия случай, може да бъде разбран със затруднение.
2 = тежка дизартрия; речта на пациента е променена до неразбираемост, при липса или извън някаква степен на афазия; или болният е с мутизъм/ анартрия.




11. Екстинция и невнимание (едностранно игнориране, неглект):

От предишните изследвания може да се получи достатъчно информация за наличие на синдром на игнориране.

Ако болният има тежко зрително нарушение, което възпрепятства двустранната зрителна симултанна стимулация, а сетивните стимули от кожата се възприемат нормално, резултатът от теста е нормален.

Ако болният има афазия, но обръща еднакво внимание на стимули от двете страни, резултатът от теста е нормален. Наличието на зрително-пространствено игнориране или анозогнозия също е доказателство на абнормност. Тъй като абнормното нарушение се оценява само ако го има, тази точка от скалата винаги може да се изследва.


0 = без абнормности


1 = зрително, тактилно, слухово, пространствено или персонално (соматично) невнимание; или екстинция при билатерални симултанни стимули за една от сензорните модалности.
2 = изразено хеми-невнимание или хеми-игнориране за повече от една сензорна модалност.

Не разпознава собствената си ръка или се ориентира само по отношение на едната страна на пространството.






Сподели с приятели:
1   2   3   4   5




©obuch.info 2024
отнасят до администрацията

    Начална страница