Кодове на основни процедури по мкб-9 км

Минимален болничен престой – 3 дни

Резултатите от рентгенологичните изследвания се интерпретират от специалист по образна диагностика, съгласно медицински стандарт „Образна диагностика”.

Документът с резултатите от проведени образни изследвания съдържа задължително:

- трите имена и възрастта на пациента;

- датата на изследването;

- вида на изследването;

- получените резултати от изследването и неговото тълкуване;

- подпис на лекаря, извършил изследването.

Фишът се прикрепва към ИЗ.

В случаите, когато резултатите от проведени образни изследвания не могат да останат в болничното лечебно заведение, в ИЗ на пациента следва да се опише точно резултата от проведеното образно изследване, а самите снимки от него се предоставят на пациента срещу подпис в ИЗ.

Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури чрез договор, вменените като задължителни звена, медицинска апаратура и оборудване, и с друго лечебно заведение за извънболнична или болнична помощ, разположено на територията му и имащо договор с НЗОК.

Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури дейността на съответното задължително звено чрез договор с друго лечебно заведение на територията на населеното място, което отговаря на изискванията за апаратура, оборудване и специалисти за тази КП и има договор с НЗОК.

• 
  в клиниката (отделението) по гръдна хирургия от второ ниво работят най-малко трима лекари, от които един с придобита медицинска специалност по гръдна хирургия;
  
• 
  лекари със специалност по анестезиология и интензивно лечение;
  
• 
  лекар със специалност по клинична лаборатория;
  
• 
  лекар със специалност по клинична патология;
  
• 
  лекар със специалност по образна диагностика.
  

• 
  лекари със специалност по гръдна хирургия: в клиниката (отделението) по гръдна хирургия от второ ниво работят най-малко трима лекари, от които един с придобита медицинска специалност по гръдна хирургия
  

лекар със специалност по детска хирургия (при условие, че работи в специализирана детска хирургична клиника);

• 
  лекари със специалност по анестезиология и интензивно лечение;
  
• 
  лекар със специалност по клинична лаборатория;
  
• 
  лекар със специалност по детски болести;
  
• 
  лекар със специалност по клинична патология;
  
• 
  лекар със специалност по клинична микробиология;
  
• 
  лекар със специалност по образна диагностика.
  

При доказано онкологично заболяване пациентът задължително се консултира от Онкологичен комитет, осигурен от лечебното заведение чрез договор.

При анамнеза от страна на пациента за алергия се извършва задължителна консултация с лекар със специалност по анестезиология или клинична алергология.

4. ДОПЪЛНИТЕЛНИ ИЗИСКВАНИЯ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА АЛГОРИТЪМА НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА:

Пациенти с обективни данни от параклиничните и инструменталните изследвания (рентгенография, КТ, фибробронхоскопия, трансторакална пункционна /аспирационна биопсия) за суспектен първичен или метастатичен интраторакален тумор (недоказан хистологично), при който се налага хоспитализация за морфологична верификация и стадиране на процеса по хирургичен път (видео-асистирана торакоскопия, отворена белодробна биопсия, медиастиноскопия, предна медиастинотомия, биопсия на периферен лимфен възел).

Пациенти с хистологично или цитологично доказан първичен или метастатичен интраторакален тумор (гръдна стена, плевра, медиастинум и бял дроб) с хирургични показания за радикална или палиативна оперативна интервенция според съответната клинична класификация.

1.1. СПЕШНИ:

• 
  данни за компресия на горна празна вена;
  
• 
  дихателни смущения;
  
• 
  неврологична симптоматика;
  
• 
  хеморагия от трахео-бронхиалното дърво;
  
• 
  хеморагия в плеврална кухина/медиастинум;
  
• 
  напрегнат пневмоторакс/хемопневмоторакс;
  
• 
  масивен плеврален излив с дихателна недостатъчност
  

• 
  за морфологична верификация и стадиране (медиастиноскопия, VATS, предна медиастинотомия, торакотомия) при първични и метастатични тумори на гръдната стена, плеврата, медиастинума и белия дроб;
  
• 
  за оперативно отстраняване (резекция на гръдна стена, екстирпация на плеврална/медиастинална/белодробна формация, белодробна резекция) при първични и метастатични тумори на гръдната стена, плеврата, медиастинума и белия дроб.
  

При подготовка на болния в лечебното заведение:

1. 
   Вземане на биологичен материал за изследвания се извършва в първите 24 часа от хоспитализацията на пациента.
   
2. 
   Образни изследвания се извършват до 48 часа от началото на хоспитализацията на пациента.
   

1. 
   Хирургично стадиране и морфологична верификация на белодробен карцином и други интраторакални тумори.
   
2. 
   Радикално хирургично лечение на белодробен карцином и други интраторакални тумори.
   
3. 
   Палиативни хирургични интервенции пре белодробен карцином и други интраторакални тумори.
   

При хирургично стадиране и хирургично лечение на белодробен карцином се спазват алгоритмите, посочени в „Клинично ръководство за поведение при белодробен карцином”, разработени от Национален експертен борд в рамките на проекта МОРЕ 2010.

Клиничното ръководство е на разположение в електронен вариант (PDF-формат) на посочения по-долу линк:
http://www.more-conference.com/Bulgarian%20Lung%20Cancer%20Guidelines%20MOPE%202010.pdf
При стадиране на белодробен карцином и плеврален мезотелиом се прилага новата 7-ма ревизия на Международната ТNМ-система за стадиране на туморите.
При стадирането се прилага новата карта на лимфните възли в гръдния кош на IASLC (International Association for the Study of Lung Cancer), която е приложена по-долу с описание на топографските граници между отделните групи лимфни възли.



Карта на лимфните възли на IASLС

(описание на границите между отделните групи лимфни възли)

*Забележка:

Онкологичната срединна линия в горния медиастинум минава по протежение на левия кант на трахеята. Тя важи за #2 и #4, като по този начин претрахеалните лимфни възли са N2 за десностранни тумори и N3 за левостранни тумори.
Спешна хоспитализация

Пациентът се хоспитализира в звеното за интензивни грижи от дежурния хирург (и реаниматор). Паралелно с ресусцитацията по всички линии по спешност се осъществява изискуемият стандартен минимум изследвания.

При хемоптое болният задължително се бронхоскопира на операционната маса. Оперативната намеса се извършва от екипа на разположение с ръководител/оператор един от републиканските/областните консултанти, който преди това задълбочено е обсъдил случая, при нужда съвместно със съответните консултанти. Пациентът остава за определен период от време в звеното за интензивни грижи, който се диктува от обема на оперативната намеса, общото му състояние, придружаващите заболявания, настъпилите усложнения и т.н. След стабилизиране на жизнените функции и раздвижването на оперирания той се превежда в хирургичната клиника.
Планова хоспитализация

Болните се включват в оперативната програма след задълбочено обсъждане по време на ежеседмичните хирургични колегиуми. Утвърдена клинична практика е съвместната работа между различни специалисти (пулмолози, гръдни хирурзи, онколози, рентгенолози и патолози), които сформират т.нар. онкологичен комитет. Добрата колаборация между тях е гарант за правилния избор на комплексно терапевтично поведение и добрите следоперативни резултати.

Медикаментозното лечение в пред– и следоперативния период се определя и зависи от състоянието на пациента и характера на заболяването.
ПРИ ЛЕЧЕНИЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА, ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ Е ДЛЪЖНО ДА ОСИГУРЯВА СПАЗВАНЕТО ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА, УСТАНОВЕНИ В ЗАКОНА ЗА ЗДРАВЕТО.

ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА СЕ УПРАЖНЯВАТ ПРИ СПАЗВАНЕ НА ПРАВИЛНИКА ЗА УСТРОЙСТВОТО, ДЕЙНОСТТА И ВЪТРЕШНИЯ РЕД НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ.
3. ПОСТАВЯНЕ НА ОКОНЧАТЕЛНА ДИАГНОЗА.

Окончателната диагноза се поставя след задължително хистологично изследване и патоморфологична диагноза с определяне на степен на малигненост (в определени случаи) и стадий на туморния процес по TNM класификация (с изключение на ембрионалните тумори).

- зараснала оперативна рана или такава, която може да бъде третирана в амбулаторни условия;

- добро или задоволително общо състояние;

- рентгенологично разгънат бял дроб от оперираната страна при лобектомия или билобектомия;

- липса на клинични, рентгенови и инструментални данни за инсуфициенция на бронхиалния чукан или инфектиране на плевралната кухина при пулмонектомия.

Довършване на лечебния процес и проследяване

В цената на клиничната пътека влизат до два контролни прегледа при явяване на пациента в рамките на един месец след изписване и задължително записани в епикризата.

Контролните прегледи след изписване на пациента се отразяват в специален дневник/журнал за прегледи, който се съхранява в диагностично-консултативния блок на лечебното заведение – изпълнител на болнична помощ.

При диагноза включена в Наредбата за диспансеризация, пациентът се насочва за диспансерно наблюдение, съгласно изискванията на същата.

ІІІ. Документиране на дейностите по клиничната пътека

3.1. Документиране на предоперативни дни (в ИЗ и Документ №1, който е неразделна част от ИЗ.).

3.2. Документиране на операцията – изготвяне на оперативен протокол (съобразно Медицински стандарти “Хирургия”).

3.3. Документиране на следоперативните дни (в ИЗ и Документ №1, който е неразделна част от ИЗ.).

- “История на заболяването”;

- част ІІІ на“Направление за хоспитализация”, бл.МЗ – НЗОК №7;

- епикриза – получава се срещу подпис на пациента (родителя/настойника), отразен в ИЗ.

ИНФОРМАЦИЯ ЗА ПАЦИЕНТА (родителя /настойника/Попечителя)

Характерно за гръдните тумори в детската възраст е високата честота на медиастиналните новообразувания, докато тези на белия дроб и гръдната стена са рядкост. Най – чести са неврогенните тумори, разположени в задното средостение, а след тях са малигнените лимфоми. Туморите на белия дроб най -често са плевропулмонални бластоми, характеризиращи се с висока степен на злокачественост, ранно метастазиране и чести рецидиви. Много рядко се наблюдават аденоми на бронхите. Туморите на гръдната стена най – често са с произход от меките тъкани – рабдомиосаркоми и по – рядко изхождат от ребрата или гръдната кост. Симптоматиката и диагностично – лечебната тактика не се различават от тези при възрастни.

- стернотомия: гръдният кош се отваря отпред надлъжно през гръдната кост. Този достъп дава възможност за добър оглед на сърцето, големите кръвоносни съдове, тимуса, лимфните възли и дихателната тръба. Оттук могат да се огледат двете гръдни половини и да се отстранят двустранни заболявания на белите дробове;

- торакотомия: гръдният кош се отваря странично между две ребра. Достъпът се употребява при разширени намеси върху белия дроб, гръдната стена, хранопровода, трахеята, аортата и лимфните пътища, както и за отстраняване на болестно променени лимфни възли;

- лобектомия: изрязване на един белодробен дял, при нужда с отстраняване на засегнати лимфни възли;

- лобектомия с пластика на дихателните пътища (бронхопластика) или на кръвоносните пътища (ангиопластика);

- маншетна резекция: отстраняване на част от дихателното дърво (трахея или бронх) с или без белодробна резекция;

- пулмонектомия: отстраняване на единия бял дроб, при нужда заедно със засегнати лимфни възли, частична резекция на париеталната плевра и други структури и/или органи;

- резекция на гръдна стена: представлява отстраняване на туморната формация заедно с прилежащите ребра и възстановяване на възникналия дефект за сметка на собствени тъкани или други пластични материали;

- екстирпация на тумор: представлява отстраняване на доброкачествен тумор или метастаза от белия дроб, както и на тумор от средостението.

Изборът на лечебен подход при вътрегръдните тумори зависи на първо място от това дали процесът е доброкачествен или злокачествен, както и от общото състояние на пациента. Доброкачествените тумори могат да протичат дълги години без оплаквания и да се открият при случаен преглед. Това, че те могат да нарастнат значително и да нарушат важни жизнени функции, както и възможността да се “изродят” злокачествено, прави тяхното отстраняване обичайна практика в повечето случаи.

При злокачествените тумори лечението се определя от стадия на заболяването (големината на тумора и отношението му към околните органи и структури, наличието или липсата на разсейки в прилежащите лимфни възли, както наличието или липсата на разсейки в други органи и/или тъкани) и от клетъчния му вид. Хирургичното лечение може да се приложи самостоятелно, да бъде предхождано от химио-/лъчетерапия или последните могат да следват операцията в различни срокове.

Оперираните болни подлежат на диспансерно наблюдение в съответния ДОЗ.