Кондициониране на донор



Дата24.05.2017
Размер126.4 Kb.
Кондициониране на донор

Поддържане на жизнените функции при трупен донор с налична сърдечна дейност


14. Поддържането на жизнените функции на трупен донор с налична сърдечна дейност е насочено към запазване на качеството и виталността на органите и тъканите, предназначени за трансплантация.

15. Поддържането на жизнените функции на трупен донор с налична сърдечна дейност включва мониториране и поддържане в референтни граници на следните параметри:

15.1. артериално налягане;

15.2. честота на сърдечната дейност;

15.3. електролитен баланс (калий, натрий, калций);

15.4. алкално-киселинно равновесие;

15.5. температура на тялото (34 - 37 °С);

15.6. въглехидратен метаболизъм;

15.7. фактори на хемокоагулацията;

15.8. външно дишане (апаратна вентилация);

15.9. бъбречна функция;

15.10. след преценка от медицинския екип могат да бъдат мониторирани и поддържани допълнителни параметри.



ПРАВИЛА ЗА УПРАВЛЕНИЕ НА ОРГАНЕН ДОНОР
ОБЩИ ПРАВИЛА
Важно е, в интензивното отделение да се отдели достатъчно време за оптимизиране на мулти - органната функция, за да се осигури максимално добър изход от трнсплантация. Ресусцитация и ре-оценка могат да подобрят реверзиблени органни дисфункции / миокардна и кардиоваскуларна, влошена оксигенация, дължаща се на обратима белодробна дисфункция, инвазивна бактериална инфекция, хипернатремия и др/. Особено значение имат тенденциите в измененията на някои показатели, като АЛАТ и АСАТ, креатинин или други, които са ситуации с потенциал за повлияване. Този период на управление може да трае 12 – 24 часа или повече и трябва да бъде съпроводен с чести ре-оценки, с оглед демонстриране на тенденции във функцията на органи, предстоящи да бъдат транпслантирани. Щом органната функция е оптимизирана, експлантирането на органите трябва да стане възможно най-бързо, в рубрика на спешност.
Не съществуват организационни неудачи, демографски фактори или тенденции във функционирането на органи и системи на органен донор, които да изключват търсенето и постигането на съгласие за дарителство!
Донори с мозъчна смърт се експлантират в донорския център, обявил ги за такива. Донор се транспортира до трансплантационен център само по изключение, когато това е в интерес на реципиента или органната алокация не позволява друго решение. Транспортирането става винаги с изричното съгласие на семейството на донора с мозъчна смърт. В такива случаи трансплантационният център, до където е транспортиран донора и съответно експлантиран, се задължава за собствена сметка да осъществи постмортални грижи и обратен транспорт на тялото.
ОБЯВЯВАНЕ
Всяко едно болнично заведение, в което има структуриран донорски център, е длъжно да обявява по ред, определен от ИАТ, всички потенциални органни донори. Обявяването се осъществява от оторизирано за това лице. Лицето извършващо практически тази дейност, може да е отговорното по чл 15г от ЗТОТК или оторизирано за тази цел от него, но цялостната отговорност за организиране и обявяване се носи от лицето по чл 15г.

Отговорното лице по чл 15 г организира график на обявяване и локални точки за известяване на потенциални донори 24 часа на денонощие, 7 дни в седмицата, ежемесечно за цялата календарна година. Лицата, които обявяват и биват търсени при необходимост, са лекари, определят се от лицето по чл 15 г и се потвърждават от изпълнителният директор на лечебното заведение. Актуална информация за това се изпраща до ИАТ.


В случаите, когато в интензивното отделение има потенциален донор с клинични данни за мозъчна смърт, дежурният лекар на смяна ВЕДНАГА информира завежащия отделението/клиниката, който от своя страна в рамките на 30 минути обявява случая на отговорното лице по чл.15г или негов официален представител. В рамките на 60 минути от обявяването, лицето или посочен от него екип, е длъжно да се яви при потенциалния донор в клиниката и да поеме цялостната организация на случая. Лицето прави първична медицинска оценка на случая и го докладва веднага на ИАТ по определен ред. След това в организационен план задейства необходимите изследвания, кондициониране, изготвяне сертификат на донора, документално подготвяне, активно търсене и разговори с близките.
ИАТ организира експлантация, имунотипизация, алокация на органи и трансплантация логистично и определяйки екипите, информирайки своевременно лицата по чл.15г и донорските центрове.
В случай на необявяване на подходящ случай потенциален донор, отговорност носи началник клиника или завеждащ отделение на КАИЛ/ОИЛ в болничното заведение донорския център, като последващите санкции са насочени към него.
ПОВЕДЕНИЕ ПРИ ПЪРВИ ДАННИ ЗА МС


  1. Потенциален донор с данни за мозъчна смърт се поставя в хоризонтално положение;

  2. При необходимост/ниско систолно артериално налягане, ниско ЦВН/ положението се променя в „Тренделенбург” до 30 градуса;

  3. Обявяване на случая по определен ред;

  4. Лабораторни изследвания в спешен порядък – червена кръвна картина, йонограма, урея и креатинин, трансаминази и билирубин, хемостаза, урина - седимент;

  5. Изследване на кръвна група;

  6. Серология, с вирусология по стандарт;

  7. Осъществяване на централен венозен достъп и един широк периферен такъв;

  8. Желателно е осигуряване на артериална линия за оценка на КГА и инвазивно налягане;

  9. Интензивиране на инфузии, като часовата инфузия догонва часовата диурезар по-късно критерий за скорост е часова диуреза и ЦВН;

  10. Инфузиите са за сметка на захарни разтвори и високомолекулярни такива, по правила за инфузия;

  11. Хемодинамична стабилизация, осигурена с интензивни инфузии и включване на симпатикомиметици при ниско налягане и нормоволемия.

  12. ИБВ се осигурява с FiO2 = 1.0

  13. ИБВ – ДО = 6-8 мл/кг. Внимавай – продукция на СО2 в условия на мозъчна смърт се намаляват с около 1/3.

  14. Стартира инфузия на К, в начална доза 10 мЕкв/час, след това в зависимост от лабораторните изследвания. Да не се допуска хипоК под 2 мЕкв/л – опасност от калиопривна тубулонекроза и сърдечно спиране!!!

  15. Организиране на щателно неврологично изследване;

  16. Организиране на образна диагностика на мозъчна функция/циркулация;

  17. Организиране на образни изследвания за оценка на органна функция;

  18. Мониторинг и конкретна терапия;

  19. Затопляне на тяло;

  20. Тоалет на рани, кухини, венозни и артериални достапи и цяло тяло;


ПОВЕДЕНИЕ ПРИ ВЪЗРАСТЕН ОРГАНЕН ДОНОР
Стандартен мониторинг

• уретрален катетър, стриктен баланс

• назогастрична сонда, оценка на баланс и прием

• жизнени показатели – на всеки час

• пулсоксиметрия, 3 канално ЕКГ - непрекъснато

• ЦВН – инвазивно или на 1 час

• Инвазивно артериално налягане /опция при възможности/

• Пулмо-артериален катетър/опция по показания/


Лабораторни изследвания

• КГА артериални, електролити и глюкоза- на всеки 4 часа и при необходимост

• Червена кръвна картина – на всеки 8 часа

• Урея и креатинин – на всеки 6 часа



  • Клирънс на креатинин по формула на Кокрофт – всеки 6 часа

• Урина анализ – седимент – 1 път дневно

• AST, ALT, bilirubin (total and direct), INR (or PT) and PTT - всеки 6 h


Хемодинамичен мониторинг и терапия
ВАЖНО! Мозъчната смърт има поне 2 фази – хипердинамична и торпидна. В хипердинамичната фаза /клинично обикновено това е моментът на настъпване на МС/ често се среща необоснована от манипулации или други причини екстремна хипертензия и тахикардия, които постепенно се нормализират и дори спадат под желаните. Затова, ако се прилагат антихипертензива, те трябва да са само такива, които позволяват добър и бърз техен контрол.

Артериалната хипотензия не е задъллжителен белег на мозъчната смърт, при около 20% от случаите се наблюдава нормотензяи или умерена хипертензия без симпатикомиметична протекция, нормокардия, нормо- или дори хипертермия.
Основни цели - сърдечна честота 60–120 bpm, систолно налягане > 100 mm Hg, средно артериално налягане - над 70 mm Hg
НАЙ-ВАЖНО Е ДА СЕ ОСИГУРИ НОРМОВОЛЕМИЯ. КОГАТО ТЯ Е ОСИГУРЕНА И ОБЕКТИВИЗИРАНА ЧРЕЗ ЦВН, ПОДДЪРЖАНЕТО НА ХЕМОДИНАМИКАТА Е С НИСКИ ДОЗИ ИНОТРОПИ, В НЯКОИ СЛУЧАИ ДОРИ СИМВОЛИЧНИ ДОЗИ.
• инфузионната терапия да осигури нормоволемия, с ЦВН 6–10 mm Hg

• ако артериалното налягане е над 160/90 mm Hg, отстранете инотропите и ако е необходимо:

- Nitroprusside: 0.5–5.0 μg/kg /мин титриране според ефект;

- Esmolol: 100–500 μg/kg болус, последван от 100–300 μg/kg/мин;

• lactate всеки 2–4 часа;

• смесена венозна оксиметрия - всеки 2–4 часа, желани стойности не по-ниски от MVO2 ³ 60%;


Инотропи

ОСИГУРИ НОРМОВОЛЕМИЯ!!!

• Dopamine: максимум до 8 - 10 μg/kg/мин



  • Комбинация с Dobutamine 5 - 8 μg/kg/мин

• Vasopressin: до 2.4 U/h (0.04 U/мин)

• Norepinephrine, epinephrine, phenylephrine ( внимание с дози > 0.2 μg/kg/мин)


Индикации за пулмо-артериален катетър

• 2-dimensional echo ejection fraction по-ниска от 40% и/или

• необходимост от Dopamine >10 μg/kg/мин (или еквивалент) и/или

• ескалиране на необходимостта от симпатикомиметична поддръжка


Гликемия и хранене

• рутинни венозни глюкозни инфузии;

• стартиране на рутинно ентерално хранене, ако се толерира добре;

• парентерално хранене ако е необходимо поради продължителност на

Престой;

• инсулинова терапия, може и в инфузия, с оглед поддържане на грикемични серумни нива 4 –8 mmol/L;




Основни цели ВЕР

• диуреза 0.5–3 mL/kg/час

• Serum Na 130–150 mЕк/л

• нормални стойности на К, Са, magnesium, phosphate


Diabetes insipidus

Определя се, когато:

• часова диуреза > 4 mL/kg/час, свързана с

-покачване на серумния натрий над³ 145 mmol/L и/или

- покачване на серумния осмоларитет над 300 mosM и/или

- намаляване на уринния осмоларитет под 200 mosM

Tерапия (да се титрира до получаване на часова диуреза под 3 mL/kg/час):

• интравенозна vasopressin-инфузия на 2.4 U/h и/или

• носни капки /минирин/ – титриране х 1-2 капки във всяка ноздра, през 2

часа, до получаване на ефект на часова диуреза, описан по-горе


Комбинирана хормонална терапия

Такава е:

• Tetraiodothyronine (T4) : 20 μg IV болус, последван от 10 μg/h IV инфузия (или 100 μg IV болус, последван от 50 μg IV всеки 12 часа)

• Vasopressin: 1 U IV болус, последван от 2.4 U/h IV инфузия

• Methylprednisolone: 15 mg/kg (до 1 g) IV всеки 24 час

Индикации:

• 2-dimensional ЕхоКардио – ФИ по-малко от 40% или

• хемодинамична нестабилност (shock, лош отговор на възстановена нормоволемия и изискваща покачващи се дози вазоактивни медикаменти dopamine > 10 μg/мин или друг вазопресорен агент)


Хематология

• hemoglobin: 90–100 g/L; за нестабилни донори, най-ниското допустимо ниво е 70 g/L

• за Тв, INR, PTT, няма предефинирани стойности. Трансфузии само в случай на клинично релевантни хеморагии;
Микробиология

Основно, ежедневно и когато е необходимо

• Ежедневно хемокултура

• ежедневно урокултура

• Ежедневно трахеален секрет

• Да се прилагат антибиотици по презумция или спрямо доказан щам


Сърдечно-специфични мероприятия

• 12-lead ЕКГ

• Troponin I или T, всеки 12 часа

• 2-dimensional echocardiography

- да се извършва само след възстановена нормоволемия и хемодинамична

стабилизация



води терапията по кледните критерии:

• PCWP: 6–10 mm Hg

• Cardiac index: > 2.4 L/minute-m2

• SVR: 800–1200 dynes/s-cm5

• LVSWI: > 15 g/kg-minute

- PAC данни са важни за хемодинамичната терапия и оценка на сърцето за трансплантация, независимо от данните на ЕХО Кардиографията

- да се планира ново ЕХО на 6–12 часови интервали

• Коронарография

Индикации за нея:

- данни за cocaine употреба

- мъже > 55 год.възраст или жени > 60 г

- мъже > 40 г.възраст или жени > 45г., при наличие на 2 рискови фактори

или повече от 3 рискови фактори на всяка възраст.

Рискови фактори:

- тютюнопушене

- хипертензия

- Diabetes

- Hyperlipidemia

- Боди мас индекс > 32

- анамнеза за коронарна болест

- исхемия на ЕКГ

- антеролатерални регионални изменения в движенията на ЕКГ

- 2-dimensional echocardiographic ЕХО ФИ по-ниска от 40%

Внимание – задължителни предпоставки за ангиографията:

• осигури нормоволемия

• приложи профилактично N-acetylcysteine, 600–1000 mg ентерално 2х дневно ( първата доза веднага, щом се прецени че ангиографията е индицирана) или IV 150 mg/kg в 500 mL физ разтвор за 30 мин. Непосредствено преди контрастния агент, последвано от 50 mg/kg в 500 mL физ разтвор за 4 часа

• използвай ниско рисков контраст ( не йонизиран, изоосмотичен), минимален обем, без вентрикулограма
Белодробно- специфични мероприятия

• Рентгенография всеки 24 час и при необходимост

• бронхоскопия и изследване по Грам

• рутинна аспирация и завъртане на тялото към латерално на всеки 2 часа

• ИБВ критерии:

- Tidal volume : 8–10 mL/kg, PEEP: 5 cm H2O, PIP: по-ниско от 30 cm H2O

- pH: 7.35–7.45, PaCO2: 35–45 mm Hg, PaO2: над 80 mm Hg, O2 saturation: над 95%

• Recruitment maneuvers за подобряване на оксигенацията могат да включват:

- периодично повишаване на PEEP до 15 cm H2O

- Постоянна инфлация (PIP до 30 cm H2O за време 30–60 s)


ПОВЕДЕНИЕ ПРИ ПЕДИАТРИЧЕН ОРГАНЕН ДОНОР

Да се обърне внимание, че задължително трябва да се попълни декларация за съгласие от родителите. Като „деца” се приемат индивиди до 18 г възраст. При тях инструменталното изследване за доказване на МС е абсолютно задължително.

По-долу описаните дози се отнасят за деца с тегло до 60 кг. Тези, с тегло над 60 кг следва да се лекуват с дози за възрастни.

Уместно е педиатрични донори да бъдат управлявани в педиатрични реанимации. Там, където няма такива, типично лечебно място остават общите реанимационни отделения и клиники.
Стандартен мониторинг

• Уретрален катетър

• Назогастрална сонда

• Жизнени показатели на всеки час

• Пулсоксиметрия, 3 канално ЕКГ

• ЦВН


• артериална линия
Лабораторни изследвания

• КГА, ВЕР, Глюкоза – на 4 часа и при необходимост

• Червена кравна картина – на 8 часа

• Урея и креатинин – на 6 часа

• уринен анализs

• AST, ALT, bilirubin (total and direct), INR (или PT) и PTT – на всеки 6 часа


Хемодинамичен мониторинг и терапия

Основна цел: възрастово специфични норми за пулс и артериално налягане

• Инфузионна терапия за поддържане на нормоволемия, ЦВН 6–10 mm Hg

• Възрастови прагове на стойности за лечение на артериална хипертензия:

новородено – 3 месеца > 90/60 mm Hg

3 м –12 м > 110/70 mm Hg

1–12 г > 130/80 mm Hg

12 –18 г > 140/90 mm Hg

• При хипертензия отстрани инотропи и вазопресори и ако е необходимо стартирай:

– nitroprusside: 0.5–5.0 μg/kg/мин или

– esmolol: 100–500 μg/kg болус, последван от 100–300 μg/kg/мин

• Serum lactate на всеки 2–4 h

• Централна венозна оксиметрия на всеки 2—4 часа: титрирай терапия при стойности под 60%
Медикаменти за хемодинамична поддръжка

• Dopamine: до10 μg/kg/мин

• Vasopressin: 0.0003–0.0007 U/kg/мин (0.3–0.7 mU/kg/мин) до максимум 2.4 U/час

• Norepinephrine, epinephrine, phenylephrine (внимание с дози > 0.2 μg/kg/мин)


Гликемия и хранене

• Рутинни глюкозни инфузии

• При толериране – стартиране или продължаване на ентерално хранене

• Да продължи парентералното хранене, ако вече е започнато

• Инсулин в инфузия или периодично, за поддържане на глюкозни нива

4–8 mmol/L


Целеви стойности на течности и електролити:

• часова диуреза: 0.5–3 mL/kg per h

• серумен натрий: 130–150 mM

• нормални стойности за К, Са, magnesium, phosphate


Diabetes insipidus

Определя се, когато:

• часова диуреза > 4 mL/kg/час, свързана с

-покачване на серумния натрий над³ 145 mmol/L и/или

- покачване на серумния осмоларитет над 300 mosM и/или

- намаляване на уринния осмоларитет под 200 mosM

Tерапия (да се титрира до получаване на часова диуреза под 3 mL/kg/час):

• интравенозна vasopressin-инфузия 0.0003–0.0007 U/kg/мин (0.3–0.7 mU/kg/мин) до максимум на 2.4 U/h и/или

• носни капки /минирин/ – титриране х 1 капка във всяка ноздра, през 2

часа, до получаване на ефект на часова диуреза, описан по-горе


Комбинирана хормонална терапия

Определя се като:

• Tetraiodothyronine (T4): 20 μg IV болус, последван от 10 μg/h IV инфузия (или 50–100 μg IV болус, последван от 25–50 μg IV всеки 12 часа)

• Vasopressin: 0.0003–0.0007 U/kg/мин (0.3-0.7 mU/kg/мин) до максимална доза 2.4 U/h

• Methylprednisolone: 15 mg/kg (до 1 g) IV всеки 24 h

Индикации:

• 2-dimensional echocardiographic ФИ по-ниска от 40% или

• хемодинамична нестабилност ( shock, неотговаряща на възстановена волемия и изскваща вазоактивна поддръжка dopamine > 10 μg/мин или дрег агент)

• решение за нейно включване се взема за всеки отделен донор
Хематология

• Оптимален hemoglobin: 90–100 g/L; за нестабилни донори, най-нисък приемлив хемоглобин е 70 g/L

• За Тв, INR, PTT, няма предиктивни нива и стойности. Трансфузии се извършват само в случай на клинично релевантен кръвоизлив.
Микробиология

Изследване базално, ежедневно и при необходимост

• Ежедневно хемокултура

• Ежедневно урокултура

• Ежедневно трахеален секрет

• Приложение на антибиотици презумптивно или по определен щам.


Сърдечно-специфични мероприятия

• 12-lead electrocardiogram

• Troponin I or T, every 12 h

• 2-dimensional echocardiography

- Да се осъществява само след възстановена нормоволемия и хемодишнамична стабилизация;

- Ако ФИ е по-ниска от 40% , повтаряй ЕХО Кардиография всеки 6–12 часа



Белодробно-специфични мероприятия

• Рентгенография всеки 24 часа и при необходимост

• Бронхоскопия и лаважи, изследвани по Грам

• Рутинна аспирация и ротация на тялото към латерално на всеки 2 часа

• Механична вентилация:

- Tidal volume: 8–10 mL/kg, PEEP: 5 cm H20, PIP: до 30 cm H2O

- pH: 7.35–7.45, PaCO2: 35–45 mm Hg, PaO2: над 80 mm Hg, O2 saturation: над 95%

• Recruitment maneuvers :

- периодично повишаване на PEEP до 15 cm H2O

- Постоянна инфлация (PIP до 30 cm H2O за период 30–60 s)

- диуреза и нормоволемия

Контраиндикации за донорство



  • Активен хепатит (остър или хроничен)

  • HIV

  • Сепсис

  • Злокачествени заболявания (изключение: тумори на ЦНС)

  • Тежка хипоксия

Маргинални донори



  • Възраст >60 години- за черен дроб,

За бъбрек до 60- 75год

За сърце над 45мъже и 50 за жени само след коронарография

  • Престой в реанимация с механична вентилация >4 дни

  • Време на студена исхемия >14 часа

  • Употреба на всоки дози вазопресори

  • Периоди на хипотония по-големи от 1 час или артериално налягане <60 mmHg

  • Серумно ниво на Na+>155/160/165mEq/l

  • Високи нива на серумния билирубин и трансаминазите

  • Хепатит В (положителен antiHBc ; отрицателенHBsAg)

  • Чернодробна стеатоза >30%

  • Травмиран графт (трансплантация с редуциран обем)


База данных защищена авторским правом ©obuch.info 2016
отнасят до администрацията

    Начална страница