Консултация и терапевтични подходи при жени в менопауза

 

В. Порожанова¹, Г. Байчев², Т. Русев³, Г. Горчев², С. Томов²

Менопаузата (от гръцките думи menos - месец и payo - спирам) обхваща периода последващ последното маточно кръвотечение, обусловено от ендокринна овариална дейност, след което в продължение на една година не настъпва менструация. За средна възраст на настъпване на менопаузата се приемат години (около 50.8 - 51.5) в които менструацията се прекратява при около 50 % от жените (1, 2).

В резултат на отпадане на яйчниковата активност и на общата възрастова инволуция в 75 - 80 % от случаите се появяват различни по степен субективни оплаквания и патологични процеси. Опре-делянето на специфичното здравословно състояние на всяка една пациентка в годините на климактериума позволява по-рационално обсъждане и на нуждата от хормонозаместителна терапия (ХЗТ) или алтернативно (нехормонално) лечение, както и на начините на тяхното приложение и продължителност.

Като първа стъпка на консултацията за определяне на моментния статус е необходимо:

— снемане на подробна анамнеза за начина на живот и рискови фактори (фамилна обремененост, минали заболявания, професионални вредности и др.)

— измерване на телесното тегло на пациентката

— измерване на кръвното налягане. При наличие на хипертония е нужно консултация със специалист и проследяване в динамика на стойностите на RR

— клиничен преглед на млечните жлези от мамолог. Обучение на жената (ако не е информирана) за начините за ежемесечно самоизследване на гърдите

— мамография. След 40-годишна възраст се препоръчва рентгеновото изследване да се извършва на 2-годишен интервал. Има становища (American Cancer Society и др.), според които в интервала между 50 и 69 год. мамографията трябва да се провежда ежегодно (9)

— гинекологичен преглед с вземане на профилактична цитонамазка и при необходимост - колпоскопия

— изследване на пълна кръвна картина. При решение за ХЗТ се проследява и коагулационен статус, чернодробни ензими, общ холестерол и LDL-холестерол

Повечето автори смятат, че преди започване на евентуална субституираща терапия е необходимо и извършване на транс-вагинална сонография (за оценка на ендометриума), изследвания за определяне на костната плътност и хормонален статус (8, 10, 12)

индикациите за вземане на биопсия от ендометриума са дискутабилни, като на този етап биопсията не се извършва рутинно при всяка една пациентка (2)

Субституиращата терапия се използва основно за:

а\ eлиминиране на някои симптоми, причинени от недостига на ендогенен естроген:

— вазомоторни симптоми. В тези случаи ХЗТ се прилага за относително кратък период от време и е ефективна при 85-90 % от пациентките. Алтернативното лечение включва промяна в стила на живот, неестрогенни медикаменти (седативо, траквилизатори и др.), някои добавки към храната.

— вагинална атрофия. За предпочитане са интравагиналните естроген-съдържащи кремове, тъй като те намаляват естрогенната експозиция на организма.

— проблеми на уринарния тракт. ХЗТ може да бъде от полза за редуциране на честотата на инфекциите на отделителната система и облекчаване на стрес-инконтиненцията.

— нервно-психична симптоматика.

— сексуална дисфункция и загуба на либидо.

б\ предпазване от заболяване (превантивна терапия). ХЗТ намалява риска от:

— остеопороза. Препоръчва се субституиращата терапия да започна с или кратко време след последната менструация и да продължи по възможност поне 10 години. Алтернативни профилактични стратегии са увеличаване на приема на калций, витамин D, флуор, дифосфонати, калцитонин, селективни естроген-рецепторни модулатори (SERMs) и др.

— сърдечно-съдови заболявания. Естрогените намаляват риска от заболеваемост и смъртност при тази патология с повече от 50 %.

— рак на дебелото черво. Някои изследвания сочат, че при про-дължително приложение на ХЗТ честотата на рака на дебелото черво е с 50 % по-ниска. На този етап данните са все още недостатъчни, за да се препоръча продължителна субституираща терапия само за тази индикация (6).

— деменция. ХЗТ може да намали риска от деменция, предизвикана от болестта на Алцхаймер.

— ревматоиден артрит и остеоартрит. Пациентки с тези заболявания, приемащи естрогени имат подобрена функция и по-малко изразена симптоматика.

Абсолютните контраиндикации за ХЗТ включват (1, 2, 4): остро тромбемболично заболяване; остри дълбоки венозни тромбози; активно и тежко чернодробно заболяване; неизяснено генитално кървене; ендометриоза; неизяснена туморна формация в млечната жлеза; активен ендометриален карцином или РМЖ.

Табл. 1. Потенциални онкологични и неонкологични рискове след ХЗТ (3, 5, 6, 7)

 

Пета стъпка. Вземане на решение за ХЗТ, балансирайки между ползата и потенциалните рискове. Назначаването на субституираща терапия е сериозен избор както за пациентката, така и за лекуващият лекар, изискващ точна преценка на факторите възраст, очаквани благоприятни ефекти и възможни рискове. Разделяйки популацията на четири възрастови групи S. Johnson (1997) прави следните препоръки (табл. 2):

Табл. 2. Насоки за изписване на ХЗТ, базирани на възрастта на жената и вероятността от карцином на гърдата, остеопороза и сърдечно-съдови заболявания (6)

Забележка: (+) - препоръчва се ХЗТ; (+) - може ХЗТ, но не е задължителна; АТ - алтернативна терапия

а\ Естрогени. Прилагат се орално, трансдермално, подкожни импланти и вагинално. Като монотерапия те са метод на избор при хистеректомирани жени.

б\ Прогестини. Главната индикация за тяхното приложение е профилактиката на ендометриалния карцином, следователно от тези медикаменти се нуждаят само жени с матка.

На табл. 3 са представени препоръчваните начини за приложение на ХЗТ при различни групи пациентки.

Табл. 3 Препоръчвана хормонозаместителна терапия при отделните групи пациентки (8)

Що се касае до използваната дозировка при превантивна ХЗТ (на асимптоматични жени) се препоръчва най-ниската ефективна доза. За остеопороза дозата на естрогена трябва да е еквивалентна на 0.625 mg конюгиран конски естроген. Независимо, че “идеалната” доза за останалите индикации все още е обект на проучване, епидемио-логичните данни сочат, че 0.625 mg конюгирани естрогени или 2 mg 17-бета естрадиол на този етап се възприема като стандартна доза (2, 13, 15). Напоследък се прилагат и нискодозирани схеми, съдържащи 1 mg естрадиол.

Важно е да се помни, че веднъж започнала, терапията трябва да се преоценява ежегодно, като се вземат предвид желанието на жената да продължи лечението, алтернативни методи на лечение, както и данни за ефективността на ХЗТ от текущи проучвания.

Постоянното нарастване на относителния дял на постемнопаузалната популация, както и на очакванията на тези жени за едно по-високо ниво на качеството на живота, в сравнение с предишните поколения, поставя нови изисквания върху здравно-осигурителните и социални системи, върху цялото общество.

Книгопис:

1. 
   1.     Консенсус по проблемите на патологичния климактериум и хормонално-заместителната терапия. І Национална конференция по климактерична медицина. София, 1-2 октомври 1999.
   
2. 
   2.     Малипова, М. Менопауза и хормоно-заместителна терапия. Пловдив, 1999, 90 стр.
   
3. 
   3.     Damewood, MD. Hormonal strategies of the menopause. Md Med J, 46, 1997, 8, 415-418.
   
4. 
   4.     Davis, S. Hormone replacement therapy. Indications, benefits and risk. Aust Fam Physician, 1999, 5, 437-445.
   
5. 
   5.     Grady, D., S.M. Rubin, D.B. Pelliti. Hormone therapy to prevent disease and prolong life in postmenopausal women. Ann Intern Med., 113, 1992, 1016-1037
   
6. 
   6.     Johnson, S.R. The clinical decision regarding hormone replacement therapy. Endocrinol. Metabol. Clin. North. Am., 26, 1997, 2, 413-429.
   
7. 
   7.     Kaufen, F., F.F. Boggs, B. Bilinger et al. Women and menopause: Beliefs, Altitudes and Behaviors. The North American Menopause Society 1997 Menopause Survey, Menopause 1995, 4, 197-202.
   
8. 
   8.     Managing the Menopause. A practical guide to MP.T. Novo Nordak Pharm Ltd, Oxted, 199, 34-45.
   
9. 
   9.     Ravdin, F.M. Breast Cancer. In: Clinical Oncology. G.R. Weiss (ed.), Appletone &Lange, East Norwalk, 1993, 139, 145.
   
10. 
    10.  Read, C. Managing the menopause II. A Practical Guide to MP.T. Fusion Comm. Publ. Lim., London, 1993, 96 p.
    
11. 
    11.  Stevenson, J.C. Do we need different galenic forms of oestrogens and progestrogens? In: Menopause European consensus development conference, Montreux ESKA, Paris, 1996, 2, 235
    
12. 
    12.  WHO Scientific Group. Research on the menopause in the 1990 s. Geneva, 1996, 107 p.
    
13. 
    13.  Wren B.G., R.E. Nadtigall. Clinical management of the menopause, McGrow-Hill Book Comp., Sydney, 1996, 152 p.