Кп №297 палиативни грижи при онкологично болни



страница2/4
Дата27.07.2017
Размер0.54 Mb.
#26633
1   2   3   4


Изискване: Клиничната пътека се счита за завършена, ако са приложени и отчетени две основни терапевтични процедури.

Проведените процедури задължително се отразяват в Документ №1
І. УСЛОВИЯ ЗА СКЛЮЧВАНЕ НА ДОГОВОР И ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА

1. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НАЛИЧНИ И ФУНКЦИОНИРАЩИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ

Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури чрез договор, вменените като задължителни звена, медицинска апаратура и оборудване, и с друго лечебно заведение за извънболнична или болнична помощ, разположено на територията му и имащо договор с НЗОК.


Задължително звено/медицинска апаратура


1. Отделение по палиативни грижи


2. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НЕОБХОДИМИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА АЛГОРИТЪМА НА ПЪТЕКАТА, НЕНАЛИЧНИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ

Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури дейността на съответното задължително звено чрез договор с друго лечебно заведение на територията на населеното място, което отговаря на изискванията за апаратура, оборудване и специалисти за тази КП и има договор с НЗОК.


Задължително звено/медицинска апаратура


1. Лаборатория (отделение) по клинична патология

2. Отделение по лъчетерапия

3. Лицензирана аптека за работа с наркотични вещества


3. НЕОБХОДИМИ СПЕЦИАЛИСТИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА.

Блок 1. Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст над 18 години:

Основен екип – щатно обособен в договарящото лечебно заведение:

  • лекар със специалност по анестезиология и интензивно лечение;

  • лекар със специалност по вътрешни болести или онкология или хирургия.

Сертификат за квалификационен курс в областта на палиативната медицина на всеки член от основния екип.

Допълнителен персонал, който лечебното заведение може да включи в основния екип съобразно своите възможности.



Разширен екип - разкрива се поотделно на функционален или на договорен принцип от ръководителя на лечебното заведение, където щатно е обособен основният екип:

  • лекар със специалност по психиатрия;

  • специалност по клинична психология;

  • социален работник;

  • фармацевт;

  • лекар със специалност по физикална и рехабилитационна медицина;

  • мед.специалист по диетично хранене;

  • лекар със специалност по лъчелечение.

Висшият персонал, включен в мултидисциплинарния екип трябва да е с придобита специалност.
Блок 2. Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст под 18 години:

Основен екип – щатно обособен в договарящото лечебно заведение:

  • лекар със специалност по детски болести;

  • лекар със специалност по клинична хематология или онкология.

Сертификат за квалификационен курс в областта на палиативната медицина на всеки член от основния екип.

Допълнителен персонал, който лечебното заведение може да включи в основния екип съобразно своите възможности.



Разширен екип - разкрива се поотделно на функционален или на договорен принцип от ръководителя на лечебното заведение, където щатно е обособен основният екип:

  • специалност по клинична психология.

  • социален работник;

  • фармацевт;

  • лекар със специалност по физикална и рехабилитационна медицина;

  • мед.специалист по диетично хранене;

  • лекар със специалност по лъчелечение.

Висшият персонал, включен в мултидисциплинарния екип, трябва да е с придобита специалност.
ІІ. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ЛЕЧЕНИЕ

1. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ.

Тази клинична пътека се явява “краен път”, в който завършват всички останали клинични пътеки за онкологични заболявания. Наред с това в тази клинична пътека се третират и тези болни с онкологично заболяване, за които не са въведени клинични пътеки.

Унитарният характер на клиничната пътека за болнични палиативни грижи определя някои съществени особености при определянето на понятията терминално болен, терминалното състояние и неговата продължителност:

Терминално болен - личност, за която има медицинска прогноза, че живота се очаква да е с продължителност до 6 месеца.

Времетраене на палиативни грижи в терминален стадий – условията, при които всяка личност с терминално заболяване може да избира и получава палиативни грижи с покритие от здравноосигурителни фондове за период шест месеца.

Тази клинична пътека изпълнява решение на организационна структура от предхождащи клинични пътеки – това е онкологичният комитет.

За реално осъществяване на прехода от противотуморно лечение към палиативни грижи е необходимо експертно решение, което олицетворява високата отговорност на онкологичния комитет при оценка на пациента като терминално болен.

Експертното решение – експертно решение за палиативни грижи в терминален стадий се създава от онкологичен комитет на базата на строги морфологични и клинични индикатори, специфични за конкретното онкологично заболяване. Ако специфичните индикатори за конкретното онкологично заболяване не са залегнали в предходни клинични пътеки в сферата на онкологията, както и във всички случаи, когато няма предходна клинична пътека, тези индикатори се описват кратко в свободен текст от онкологичния комитет.

На базата на “Експертно решение за палиативни грижи в терминален стадий” екипите за болнични палиативни грижи попълват индивидуален план за палиативни грижиДокумент № 1б.

Долечебното състояние и изпълнението на клиничната пътека се дефинира на базата на следните документи:


  • експертно решение за палиативни грижи в терминален стадий Документ № 1а (издаден от онкологичния комитет);

  • индивидуален план за палиативни грижи - Документ № 1б;

  • декларация за информирано съгласие.


2. ДИАГНОСТИЧНО - ЛЕЧЕБЕН АЛГОРИТЪМ.

ДИАГНОСТИЧНО – ЛЕЧЕБНИЯТ АЛГОРИТЪМ В ПОСОЧЕНИТЕ ВАРИАЦИИ И ВЪЗМОЖНОСТИ Е ЗАДЪЛЖИТЕЛЕН ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ И ОПРЕДЕЛЯ ПАКЕТА ОТ БОЛНИЧНИ ЗДРАВНИ ДЕЙНОСТИ, КОИТО СЕ ЗАПЛАЩАТ ПО ТАЗИ КЛИНИЧНА ПЪТЕКА.
Правила на СЗО за приложение на аналгетично лечение при хронична онкологично болка

Изборът на аналгетична терапия се подчинява на следните основни правила:


Трето стъпало

Силна болка

Силни опиоиди

+/-неопиоидни

аналгетици

+/-адюванти
избор на аналгетик в зависимост от силата на болката по тристепенния модел на СЗО представена на схема №1;

Второ стъпало

Умерена болка

Слаби опиоиди

+/- неопиоидни

аналгетици

+/-адюванти



Първо стъпало

Слаба болка

Неопиоидни

аналгетици

+/- адюванти


схема №1 - Тристепенния модел на СЗО

 предписва се редовен прием на медикамента (“по часовник”) съобразно продължителността на аналгетичния ефект;

 предписването на аналгетици “при нужда” е неправилно и води до влошаване качеството на живот на пациента;

 да се предпочитат медикаменти за перорално приложение; при повечето пациенти това е възможно;

 медикаментозната терапия да се съобразява с индивидуалните особености на всеки пациент.



А. Правила за приложение на неопиоидни аналгетици:

 използват се три групи неопиоидни аналгетици:



- салицилати;

- нестероидни противовъзпалителни медикаменти - НСПВС;

- Paracetamol;

 ефективни са на първо ниво от аналгетичната стълбица;

 могат да се използват като коаналгетици на второ и трето ниво.

 Нестероидните противовъзпалителни средства включват няколко различни групи медикаменти. Съществува индивидуално повлияване от един или друг медикамент. Възможна е смяната на няколко медикамента за откриване на най-ефективния.

 НСПВС и салицилати проявяват сериозни странични ефекти: съществува разлика в степента на проява на страничните ефекти между отделните групи НСПВС, което се дължи в известна степен на тяхната релативна СОХ –2 селективност;

 гастропатии, бъбречно увреждане, потисната тромбоцитна агрегация и други отклонения в хемопоезата са най - честите странични ефекти, независимо от начина на приложение; при рискови пациенти се предписват гастропротективни медикаменти;

 осигуряването на адекватна хидратация и добра диуреза намалява риска от бъбречно увреждане;

 НСПВС са противопоказани при данни за кървене, нарушения в коагулацията или тромбоцитната функция;

 Paracetamol:

- не притежава страничните ефекти на НСПВС;

- не притежава противовъзпалителен ефект;

- има централен механизъм на действие;

- във високи дози има хепатотоксичен ефект.


Лечението с неопиоидни аналгетици се започва с високи или максимални дози, за да се постигне бързо оптимален ефект


Б. Правила за приложение на опиоидни аналгетици

В България са достъпни за употреба и подходящи за приложение при хронична онкологична болка следните опиоиди:



Слаби опиоиди: Codein, Dihydrocodein, Tramadol;

Силни опиоиди: Morphin, Fentanyl, Oxycodone и др.

 Опиоидите имат сходна фармакологична характеристика. Те достигат пикова плазмена концентрация 60 –90 мин. След перорално или ректално приложение 30 мин след подкожна или мускулна инжекция и 6 мин след интравенозно приложение.

 В 90 до 95% се екскретират през бъбреците след процес на конюгация в черния дроб.

 Плазменият живот на опиоидните метаболити (някои от които активни) зависи от скоростта на бъбречния клирънс- 3-4 часа, ако той е нормален.

M6G има аналгетичен ефект. M3G притежава известна невротоксичност.

 Фармацевтичните форми на Morphin с удължено действие или контролирано освобождаване могат да имат 8, 12, или 24-часов ефект. Таблетките се приемат цели, без да се чупят.

 Фармакологично не е издържано да се предписват едновременно два слаби или два силни опиата.

 Начални дози на силни опиоиди при пациенти, които никога не са приемали опиоиди:

- Morphine - 10-20 mg/4h;

- Трансдермален Fentanyl – 25 gr/h;

- Oxycodone - 5-10 mg/4h.

 При внезапна болка се препоръчва приемане на извънредна доза от бързодействащ Морфин, а да не се предписва друг слаб или силен опиат.

Да се избягват медикаменти с кратко действие. У нас често се предписва Pethidin - 2-3 часа.

 Да не се предписват смесени агонист-антагонисти заедно със силен агонист. Излишно е и може да доведе до антагонизиране на аналгетичния ефект, който целим.

 В палиативната медицина Фентанил се използва като мощен опиоид за трансдермално приложение.

- при пациенти не употребявали наркотични аналгетици лечението започва с пластир освобождаващ 25 gr/h фентанил;

- пластира трябва да бъде подменян на 72 часа; коригирането на дозите се извършва с увеличаване от 25 gr/h на интервали от 3 дни до пълно овладяване на болката;

- след отстраняване на пластира на 17-ия час плазмените концентрации намаляват с 50%.;

- при “пробив на болката” се използва орален морфин с бързо действие;

- трасдермалният Фентанил е особено подходящ при пациенти с локализация на тумора – глава, шия, метастази в стомашно-чревния тракт, пациенти с гадене, и упорито повръщане.

 Oxycodone има различна аналгетична сила в зависимост от начина на приложение: при интрамускулно приложение 2/3-3/4 М, при интравенозно приложение- по-силен от М и при перорално приложение- 4/3 М. Тази различна еквианалгетичност го прави приложим на второ и трето стъпало от аналгетичната стълбица:

- съществуват перорални форми с контролирано освобождаване;

- удобен при пациенти с негативизъм към морфина - отпада психологичната бариера.
В. Правила за избор на алтернативни начини за приложение на опиоиди

 Парентерално приложение –индикации:

- затруднено или невъзможно гълтане;

- екстремно ескалираща болка;

- трудно овладяеми и силно изразени странични ефекти - гадене, повръщане;

- нарушения на съзнанието;

- тежък стоматит ( за периода на лечението му);

- чревна обструкция;

- парентерално приложение на опиоиди в палиативната медицина се препоръчва за определен ( кратък) период от време;

- предпочитан е методът на подкожна апликация – по- малко болезнен и със същата ефективност като мускулния;

- ако се налага парентерално приложение за кратък период от време се предпочита продължителната инфузия пред болусните апликации. Осигурява се по-постоянна плазмена концентрация, толерира се по-добре от пациента.

 Ректално приложение:

- използват се супозитории, като дозата е еквивалентна на пероралната;

- понякога трудно се толерира от пациента.

 Ентерално приложение

През ентерална сонда могат да се поставят бързодействащите форми, или тези с удължено действие, изработени под формата на гранули.

 Епидурално или интратекално приложение на опиоиди:

- този метод е приложим при малък брой от пациентите- 5 –10%;

- индикациите включват силни болки, нечувствителни на опиоиди при стандартно приложение, локализирани под средните торакални сегменти;

- необходими са скъпи консумативи;

- опасност от сериозни инфекции или дислокация на катетъра.
Г. Странични ефекти на опиоидите

Видове странични ефекти на опиоидите



ЧЕСТО

ПО-РЯДКО

МНОГО РЯДКО

Запек

Ретенция на урина

Алергия

Гадене и/ли повръщане

Сърбеж

Дихателна депресия

Седация

Обърканост




Сухота в устата

Халюцинации







Постурална хипотензия







Световъртеж



Описание и оценка:

- психическа, физическа зависимост от и привикване към опиоидите не са обект на разискване в палиативната медицина;

- запекът, резултат от употреба на на опиоиди се среща при всички пациенти; рутинно се предписват лаксативни средства;

- между 15 и 30 % от пациентите изпитват гадене в началото на опиоидната терапия; овладява се с антиеметици и обикновено изчезва след около една седмица; при необходимост се преминава към обезболяване с друг опиоид;

- предизвиканата от опиоидите седация е временен страничен ефект; изчезва няколко дни след началото на лечението;

- при появата на обърканост, халюцинации, миоклонични мускулни спазми или промяна в нивото на съзнание трябва да се предполага развитие на синдром на опиоидна токсичност;

- сърбежът е резултат на хистаминолиберация и рутинно се овладява с Н1 хистаминови антагонисти;

- дихателна депресия се среща изключително рядко при тези пациенти.
Д. Правила за приложение на адювантни аналгетици

Адювантните аналгетици са медикаменти от различни лекарствени групи, използвани основно за лечение на други заболявания, но при определени болкови състояния имат аналгетичен ефект.

Преди да се използват адюванти е необходимо:

- да се оптимизира опиоидната терапия;

- да се прецени съотношението риск/полза;

- да се знае, че при внимателно титриране на дозата са необходими 7-10 дни за постигане на ефект;

- да се избягва употребата на два или повече адюванта едновременно;

- да се знае, че основна цел е адекватната аналгезия и симптом контрол при липса на сериозни странични ефекти.

Най-често използваните адювантни медикаменти / ко-аналгетици/ са:

- кортикостероиди;

- трицикличини антидепресанти;

- антиконвулсанти;

- орални локални анестестетици;

- бисфосфонати.


Правила за поведение при диспнея

А. Лечение на причината за диспнея, ако това е възможно:

- при плеврален излив да се извърши дрениране на плевралната кухина;

- при анемия да се извърши кръвопреливане;

- при белодробен емболизъм да се действа съобразно правилата за добра медицинска практика;

- при пневмония да се приложи адекватно антибактериално лечение.

В. Общи симптоматични мерки - кислородолечение.

Степента на задух, изпитван от пациента, може да корелира или не с нивото на кислородната сатурация.



Прилагане на опиоиди:

- намаляват субективното усещане за задух;

- намаляват напрежението и тревогата;

- намаляват субективното усещане на задух;

- намаляват болката, свързана с дишане.
Ако пациентът не е приемал опиоиди - Morphin 5-10mg/p.o. (2,5-5mg/s.c)./4h с междинни дози от 3-5mg/p.o. или1,5-3mg/s.c при засилване на диспнеята.
Ако пациентът вече е на опиоидно лечение - приема допълнителна доза бързодействащ Morphin при засилване на диспнеята (10-15% от общата дневна доза:

- бронходилататори – при изразени признаци обструкция;

- дихателни упражнения за контрол на дишането (полезни за овладяване на усещането за страх и безпомощност);

- интубация и апаратна вентилация не са подходящи при пациенти в терминален стадий.



С. Синдром на обструкция на vena cava superior

Появата на диспнея е един от водещите симптоми:

- провеждане на палиативна лъчетерапия;

- високи дози Dexamethazone - 24mg/i.v.

- продължаване на лечението с кортикостероиди.

Правила за поведение при безапетитие и кахексия

Анорексия и кахексия се срещат при 80%-90% от пациентите в терминален стадий. Основните причини са:

- променен вкус;

- гадене;

- дисфагия;

- намален прием на храна;

- метаболитни нарушения, свързани с онкологичния процес;

- забавено изпразване на стомаха.
А. Медикаментозно повлияване на анорексията:

 стимулиране на апетита:

- Dexamethazone –2 x 4-10 mg p.o/s.c./24h;

- Мegestrol acetate - 160mg/24h;

- Medroxyprogesterone acetate(MPA) - 500-1000 mg/24h.

 овладяване симптомите на гадене и повръщане и стимулиране изпразването на стомаха (вж. т.9):

- Metoclopramide;

- Domperidone;

- Cisapride.

 повлияване на дисфагията (вж. т.10).


В. Общи мерки:

- подобряване хигиената на устната кухина;

- лечение при кандидоза на устната кухина;

- промяна на хранителния режим;

- мерки за регулярно овлажняване при силно изразена сухота в устата.
С. Ентерално и парентерално хранене

Агресивно ентерално и парентерално хранене не се прилага в терминалния стадий, защото е доказано, че не повлиява на преживяемостта и често е съпроводено от неприятни за пациента усещания.


Д. Разяснение на пациента и семейството му на целите на лечението и ограниченията, които го съпътстват.
Правила за поведение при гадене и повръщане

Хронично гадене и повръщане се срещат при около 40% от пациентите в терминален стадий ( 20-70%) и често са резултат на повече от една причина.



А. Да се изключи ( или потвърди) наличие на илеус (вж. т.22).
В. Да се определи интензитета като се използва вербална или визуална аналогова скала.

С. Да се прецени дали причина са медикаменти, използвани за лечение на други симптоми. Най-често тава са опиоиди и НСПВС:

 опиоиди – ако независимо от приложеното медикаментозно лечение симптомите персистират се преминава към алтернативен начин на обезболяване. Винаги се предпочитат неинвазивните методи – трансдермален, ректален. Парентерално приложение се налага при ограничен брой пациенти;

 НСПВС- преминава се към лечение с Paracetamol или селективни Сох-2 инхибитори.
Д. Медикаментозно лечение

Основно средства на избор за медикаментозно лечение - Metoclopramide – 10 mg/6h p.o/s.c.

При наличие на уремия, хиперкалцемия или други химически причини - Haloperidol – 1.5 –3mg/p.o./s.c./вечер

При наличие на вагусова стимулация – фарингеално дразнене, хепатомегалия, преразтягане на уретерите - антиеметици с централно и периферно действие.

При наличие на повишено вътречерепно налягане - Dexamethazone - 8-16mg; антиеметици с централно и периферно действие.

При повръщане в резултат на стомашна атония - Metoclopramide +/- Cisapride 10mg/8h

При наличие на констипация (вж. т.11)

При състояние на тревожност, страх и депресия (вж. т. 14)



Е. Разясняване на пациента и семейството му целите и ограниченията на лечението
Правила за поведение при дисфагия

А. При наличие на пълна обструкция:

 гастростомия, - ако позволява състоянието на пациента и съществува по-дълга прогноза;

 перкутанна гастростома – ефективен метод с ниска честота на усложнения и неоспорими предимства пред другите оперативни техники;

 интравенозни инфузии- преди започване на инфузионната терапия е необходимо разясняване на пациента и семейството му целите и ограниченията на лечението и съобразяване с желанието му документирано в “Предварително решение” (прил.7).


В. Дисфагия, резултат от лечение с медикаменти:

 Metoclopramide, Domperidone - поради повишаване тонуса на гастро-езофагеалния сфинктер;

 Haloperidol - поради поява на екстрапирамидни нарушения;

 НСПВС - поради увреждане лигавицата на хранопровода.

Препоръчва се редуциране на дозата, спиране на медикамента или прилагане на медикамент със сходно действие, но по-слабо изразени странични ефекти.
С. При наличие на кандидоза:

 Ketoconazol;

 Fluconazol
Д. При наличие на рефлукс, който причинява дисфагия - Н2- блокери

E. При наличие на тумори в областта на главата и шията, причина за дисфагия - Dexamethazone - редуцира отока и повлиява функцията на нервите притиснати или ангажирани от тумора

Правила за поведение при констипация

Ако не се третира профилактично, констипация се наблюдава при 95% от пациентите, приемащи опиоиди. Други причини, водещи до констипация, са:

- намален прием на храна и течности;

- намалена подвижност и залежаване;

- абдоминални тумори;

- електролитен дисбаланс.


А. Извършване на ректално туширане

Видът на съдържимото в ampulla recti е определящо при избора на лаксативно средство.


В. Общи мерки за профилактика:

 повишен прием на течности (1500 мл/дневно);

 повишена двигателна активност;

предписване на лаксативни средства при започване на опиоидното лечение и последващото им постоянно приемане.


С. Медикаментозно лечение:

 Стимуланти на дебелочревната перисталтика:

- Senna – 1-2т./дн.; дозата се титрира до ефект; най-често ефективна доза – 2-4 т./12ч.

- Bisacodyl supp;

- омекотители;

- Paraffin;

- Glycerin.

 Осмотични лаксативни средства - Lactulose

Не се препоръчва за продължителна употреба поради опасност от поява на водно-електролитен дисбаланс.

Д. Поведение при изразена констипация - прилагат се очистителни клизми и/или супозитории до овладяване на състоянието.
Правила за поведение при промени в съзнанието

Развитието на делир е сред най-честите невропсихични нарушения, причина за нарушение на съзнанието при терминално болни. До 85% от тези пациенти развиват делир през последните седмици от живота си.

От една страна делирът е очакван симптом в края на живота, но от друга до 45% от епизодите са обратими с прилагане на подходящо лечение и на тези пациенти може да се осигурят последващи седмици и месеци с добро качество на живот.

Изисква се строго индивидуален подход при оценка на състоянието.


А. Основни критерии:

 нарушение на вниманието;

 нарушение на познавателната способност;

 нарушение на психомоторните реакции;

 остро или подостро начало;

 флуктуиращо протичане;

 обратимост на състоянието.
В. Клинични подвидове:

 хиперактивен - обърканост, възбуда, халюцинации, миоклонуси;

 хипоактивен - обърканост, сомнолетност, необщителност и затваряне в себе си.

Важно в палиативната медицина е разграничаване на делир от деменция - бавно и прогресиращо начало, без промяна в нивото на съзнание, хронично протичане.


С. Лечение - откриване и конвенционално лечение на причините: опиоидно токсичност, дехидратация, инфекция, хиперкалциемия, уремия и пр.; най-често причините за развитие на делир са няколко.

Основни средства за овладяване на делир:

 Haloperidol – 1-2mg/8-12h/p.o./s.c, максимална дневна доза 20-30 mg;

 Promethazin – 25-50mg/8-12h/p.o/s.c.

Ако симптомите персистират се преминава към алтернативен медикамент с по-изразен седативен ефект - много рядко за седация се използва Midazolam
Д. Оказване психологическа подкрепа на семейството
Правила за поведение при тревожни състояния и депресия

Повече от 50% от пациентите в терминален стадий са в състояние на емоционален дистрес, проявяващ се като тревожност и страх или потиснатост, отпадналост и безсилие.


А. Поведение при тревожни състояния:

 изключване състояние на делир, хронична злоупотреба медикаменти и алкохол и данни за предишни епизоди на психиатрично заболяване;

 немедикаментозни методи за повлияване на състоянието.

Всички достъпни методи и техники за осъществяване на психологическа подкрепа на пациента - медикаментозно лечение:

 Lorazepam – 0,5-1mg;

 Alprazolam 0,25-1mg/2xдн.

Предпочитат се бензодиазепини с кратко действие
В. Поведение при депресия:

 основни клинични белези на депресия:

- силно чувство на вина;

- силно чувства на безпомощност;

- силно чувство на безполезност;

- липса на желание за живот;

- наличие на мисъл за самоубийство;

 откриване и лечение на състояния, които могат да наподобят депресия. Състояния на делир се срещат по-често от депресия:

- метаболитни (хиперкалцемия);

- ендокринни (хипотиреоидизъм);

- медикаменти (антиконвулсанти, бета-блокери, КС, Тamoxifen);

- неовладян болков синдром;

 немедикаментозно лечение чрез психологически методи и техники

 лечение с антидепресанти

- трициклични антидепресанти:

Amitriptylin –25-125mg/дн.;

Desipramin –10-25mg/дн.;

- селективни инхибитори на серотонина (SSRI):

Fluoxetine – 10-20mg/дн.;

Paroxetine ;

Sertraline - 50-100mg/дн.

Терминални пациенти с депресия се повлияват от по-ниски дози в сравниние с физически здрави лица.



Правила за поведение при нарушения в уринирането

А. Наличие на болка:

 от туморен процес –

- по правилата на СЗО;

- палиативна лъчетерапия;

- инстилация в пикочния мехур на 20ml/0,25% Bupivacain за 20 мин.;

 откриване и лечение на инфекция;

 отбременяване на пикочния мехур при данни за ретенция;

 отбременяване балона на катетъра при болки в областта на тригонума с ирадиация към дисталната част на уретрата.


В. Инконтиненция на урината:

 катетеризация на пикочния мехур:

- при тотална инконтиненция поради локално авансирал тумор;

- поради увреждане на pl. sacralis или компресия на гр. мозък;

- променено ниво на съзнание.

 грижи за кожата чрез добра хигиена и използване на кремове, съдържащи Dimethicon;

 Imipramin –10-20mg при пациенти след простатектомия.
С. Олигурия:

 корекция на приема на течности при данни за дехидратация;

 при обструкция на уретерите:

- поставяне на уретерален stent;

- перкутанна нефростома, след консултация с уролог и преценка на общото състояние;

- Dexamethazone;

 обструкция на уретрата:

- често от фекални маси при констипация- лаксативни средства;

- От туморен процес- катетеризация;

- повишен тонус на сфинктерите- често медикаментозно предизвикан (антимускаринови медикаменти, трициклични антидепресанти).

Препоръчва се намаляване на дозата или спиране на медикамента, ако е възможно.
Д. Хематурия:

 от авансирал тумор на пикочния мехур:

- палиативна лъчетерапия с кръвоспираща цел;

- Ethamsylate.

 в резултат на инфекция – антибактериално лечение
Правила за поведение при астения - най-често срещания симптом в терминалния стадий на онкологично заболяване. Представлява комбинация от физически усещания(умора, изтощение, слабост), афективни усещания (раздразнителност, загуба на интерес) и когнитивни усещания (намалена способност за концентрация).
А. Подобряване на физическото състояние:

 лечение на съпътстващите заболявания - диабет, сърдечна недостатъчност, анемия, инфекции;

 индивидуализиране на медикаментозното лечение за предотвратяване предозиране с:

- Бензодиазепини;

- Антидепресанти;

- Опиоиди.


В. Лечение на тревожни състояния, депресия и делир (вж. т13 и т.14)
С. Нарастващи туморни маси – най-честа причина за прогресираща астения -Dexamethazone – 2-4mg/дн:

- подтиска се отделянето от тумора на хуморално активни вещества (TNF);

- подобрява се апетита;

- субективно усещане за подобряване на състоянието.


Д. Разясняване на пациента и семейството му целите и ограниченията на лечението
Правила за поведение при декубитус

А. Определяне на риска от развитие на декубитус (скала на Waterlow) и мерки за профилактика:

 антидекубитален дюшек и/или превръзки;

 честа промяна позицията на тялото;

 добра хигиена на кожата;

 използване на овлажняващи кремове;

 при малнутриция и дехидратация- хидратиране и добавяне на VitC и Zinc.



Таблица за поведение при декубитус

Стадий

Цел

Вид превръзка

Механизъм на действие

Начин на работа

I-стадий

(интактна кожа)

+

ІІ-стадий

(повърхностно увредена кожа)


Предотвратяване на преминаване в ІІІ-ст. и предпазване от контаминация


Полиуретанов филм




Не позволява преминаване на бактериите, молекулите на H2O и О2 преминават свободно

Поставя се плътно върху декубитуса

Оставя се за 3-4 дни

При необходимост се подменя


ІІІ-стадий

(повърхностна улцерация, охлузване, плитък кратер, липсва инфекция



Мерки за предпазване от инфекция и за реепителизация

Хидроколоидни превръзки

Превръзки с Calcium alginate



При контакт с раневия ексудат образуват гел

Абсорбират ексудата чрез образуване на хидрофилен гел Осигуряват контрол на раневата секреция и предпазват от бактериална контаминация



Почистване с физ. разтвор Превръзката обхваща и 3 см около външния ръб

Почистване с физ. разтвор

Поставяне на алгината и покриване с превръзка, която не се сменя ако е суха


ІV-стадий

Дълбок кратер с тъканен детрит

+/- инфекция


Отстраняване на некротичните материи

Елиминиране/кон-трол на инфекцията



а)хидроколоид-ни превръзки

в)хидрогел


с)ензимни


Използване на превръзки, съдържащи йодин



в)овлажнява крустите и улеснява отстраняването


с)разгражда некрозите

разводнява гнойта и ексудата и ги прави лесни за отстраняване


Антисептично действие




в)почистване с физ. разтвор



  • покриване с филм-превръзка-улеснява процесите на рехидратация

с)инжектира се върху и под некрозите

покрива се с добре прилепнала превръзка

Почиства се с физ. разтвор

Поставя се обилно препарат с йодин

Покрива се с превръзка


Каталог: upload -> KLINICHNI%20PUTEKI -> Onkologi4ni%20zabolqvaniq -> Rak%20na%20stomaha
Rak%20na%20stomaha -> Кп №258 високо-технологично лъчелечение на онкологични и неонкологични заболявания
Onkologi4ni%20zabolqvaniq -> Кодове на болести по мкб-10
Onkologi4ni%20zabolqvaniq -> Кп №254 диагностика и консервативно лечение на солидни тумори в детска възраст
Onkologi4ni%20zabolqvaniq -> Кп №257 конвенционална телегаматерапия и брахитерапия със закрити източници
Onkologi4ni%20zabolqvaniq -> Кодове на основни процедури по мкб-9 км
Rak%20na%20stomaha -> Основни диагностични процедури мекотъканно рентгеново изследване на лице, глава и шия
Onkologi4ni%20zabolqvaniq -> Кп №177 оперативни процедури върху далака при лица под 18 години
Onkologi4ni%20zabolqvaniq -> Кодове на основни процедури по мкб-9КМ


Сподели с приятели:
1   2   3   4




©obuch.info 2024
отнасят до администрацията

    Начална страница