Кп №45 Интервенционално лечение и свързани с него диагностични катетеризации при сърдечно-съдови заболявания

Минимален болничен престой – 1 ден

Резултатите от рентгенологичните изследвания се интерпретират от специалист по образна диагностика, съгласно медицински стандарт „Образна диагностика”.

Документът с резултатите от проведени образни изследвания съдържа задължително:

- трите имена и възрастта на пациента;

- датата на изследването;

- вида на изследването;

- получените резултати от изследването и неговото тълкуване;

- подпис на лекаря, извършил изследването.

Фишът се прикрепва към ИЗ.

В случаите, когато резултатите от проведени образни изследвания не могат да останат в болничното лечебно заведение, в ИЗ на пациента следва да се опише точно резултата от проведеното образно изследване, а самите снимки от него се предоставят на пациента срещу подпис в ИЗ.

Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури чрез договор, вменените като задължителни звена, медицинска апаратура и оборудване, и с друго лечебно заведение за извънболнична или болнична помощ, разположено на територията му и имащо договор с НЗОК.

Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури дейността на съответното задължително звено чрез договор с друго лечебно заведение на територията на населеното място, което отговаря на изискванията за апаратура, оборудване и специалисти за тази КП и има договор с НЗОК.

- в клиника/отделение по кардиология – не по-малко от 6 лекари, от коита четирима със специалност по кардиология/ревмокардиология. По изключение се допуска част от лекарите, за които се изисква специалност по кардиология да са започнали специализацията си по кардиология.

- в клиника/отделение по инвазивна кардиология – не по-малко от двама кардиолози, притежаващи свидетелство за професиoнална квалификация с призната правоспособност по “Инвазивна кардиология”;

- в отделение за кардиологично интензивно лечение - задължително поддържане на 24 часова готовност за прием и лечение на пациенти – минимум 6 лекари със специалност по кардиология/ревмокардиология. По изключение се допуска 50% от лекарите да са започнали специализацията си по кардиология;

- един лекар със специалност по анестезиология и интензивно лечение;

• 
  лекар със специалност по образна диагностика;
  
• 
  лекар със специалност по клинична лаборатория;
  

Изискванията на медицинския стандарт за притежаване на свидетелство за експертно ниво по ехокардиография влизат в сила от 1 януари 2013 г.

- в клиника/отделение по детска кардиология – 11 лекари, от които седем със специалност по детска кардиология/детска ревмокардиология, трима със сертификат по инвазивна кардиология, трима със сертификат за базово ниво по ехокардиография и фетална ехокардиография;

• 
  лекар/и със специалност по анестезиология и интензивно лечение;
  
• 
  лекар със специалност по образна диагностика;
  
• 
  лекар със специалност по клинична лаборатория;
  

- За клиника/отделение по инвазивна кардиология – препоръчително време за провеждане на инвазивна диагностична процедура - 40 минути, а за интервенционална (инвазивна терапевтична) процедура – 80 минути.

- Препоръчителен брой пациенти на ден за една ангиографска зала до 8, а за месец – до 200 пациента.

- С оглед на потенциалните възможности за възникване на усложнения трябва да се осигурят непрекъснати 24-часови връзки със сърдечна и/или съдова хирургия, с цел осъществяване на максимално ефективно и непрекъснато лечение на пациентите. При липса на такива звена в болницата, последната задължително осигурява предварително достъпа на пациентите си до такива звена на други лечебни заведения чрез договор, който поддържа актуален.

- Звеното по инвазивна кардиология трябва да е осигурено с бърз и лесен достъп до структура по кардиохирургия (а когато тя не е разположена на територията на същото лечебно заведение - гарантиран по договор достъп на пациента до нея, задължително - 90минути).

При невъзможност да осигури посочения достъп, лечебното заведение може да извършва дейности по инвазивна кардиология само по спешност.
ІІ. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ЛЕЧЕНИЕ

1. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ.

1.1. СПЕШНИ:

- клинични и параклинични данни за настъпващ белодробен оток/ кардиогенен шок, вследствие миокардна исхемия (за коронарна интервенция);

- клинични и параклинични данни за кардиална форма на белодробен тромбемболизъм;

- ятрогенна лезия на коронарен съд (за имплантиране на стент);

- остра сърдечна недостатъчност (за имплантиране на устройство, подпомагащо сърдечната функция);

- клинични и инструментални данни за сърдечна тампонада;

- болни с ОМИ, насочени от друго лечебно заведение в първите 24 часа от хоспитализацията, с или без проведена фибринолиза за спешна интервенционална лечебна процедура;

- болни с НАП и висок риск за спешна интервенционална лечебна процедура –насочени в първите 24 часа от хоспитализацията, след извършена оценка на риска.

- клинични, параклинични и ангиографски данни за хронична исхемична болест на сърцето с доказана ангиографски сигнификантна стеноза(и);

- клинични и инструментални данни за високорискова тиха миокардна исхемия;

- вродени сърдечни пороци.

Интервенционалното лечение на сърдечно - съдовите заболявания включва балонна ангиопластика, имплантиране на интракоронарен стент, перикардна пункция, въвеждане на балон за аортна контрапулсация, радиофреквентна аблация.

След балонна ангиопластика около 1/3 до 1/2 от пациентите могат да получат повторно стеснение на същото място за период до 6 месеца след процедурата - рестеноза. За намаляване на риска от рестеноза, непосредствено след балонната ангиопластика на мястото на разширения сегмент на артерията най-често се имплантира интракоронарен стент. Той се въвежда върху балонен катетър и се притиска плътно към стената на артерията чрез раздуване на този балон. Процедурата се извършва под рентгенов контрол.

Интервенцията се извършва пункционно от феморалната вена или артерия, като при предварително интракардиално изследване е измерена степента на клапното стеснение и диаметъра на съответния клапен пръстен. След като се сондира стенотичната клапа, през нея се въвежда специален дълъг водач и по него под рентгенов контрол се въвежда съответният по размер балонен катетър. Той се раздува с необходимото налягане с цел отстраняване на срастването на платната на стенотичната клапа.

Чрез артериална или венозна пункция се извършва предварително диагностично изследване, като според резултата се подбира съответният размер балон и стент, който се монтира върху балона. Монтираният стент се въвежда през специален дълъг интродюсер и под рентгенов контрол се монтира на стенотичното място с цел премахване на стеснението.

Тези интервенции се извършват също след диагностично инвазивно изследване при същите условия, но контролът на манипулацията е двоен - флуороскопски и ехографски чрез трансезофагеална ехокардиография. След сондиране на съществуващата комуникация през специален интродюсер се поставя затварящото или емболизиращо устройство, което се монтира така, че да затвори аномалната комуникация.

Поставя се на базата на клиничната картина, проведените параклинични, инструментални неинвазивни и инвазивни изследвания.

Болният се дехоспитализира, когато в резултат на клинично наблюдение, проведените изследвания и/или проведените интервенционално лечение е настъпило овладяване на основните патологични симптоми и клинична стабилизация. Пациентите се дехоспитализират в стабилно клинично състояние, при свалена превръзка, без кървене или други усложнения от пункционното място, налагащо болнично лечение.

Катетеризационният протокол от извършеното изследване се подписва от специалист по кардиология/ревмокардиология (детска кардиология/детска ревмокардиология) или вътрешни болести, притежаващ свидетелство за професиoнална квалификация с призната правоспособност по “Инвазивна кардиология; остава неразделна част от ИЗ и подлежи на проверка от контролните органи на НЗОК. Дигиталният носител на извършеното ангиографско изследване се съхранява в лечебното заведение и подлежи на контрол.

В цената на клиничната пътека влизат до два контролни прегледа при явяване на пациента в рамките на един месец след изписване и задължително записани в епикризата.

Контролните прегледи след изписване на пациента се отразяват в специален дневник/журнал за прегледи, който се съхранява в диагностично-консултативния блок на лечебното заведение – изпълнител на болнична помощ.

При диагноза включена в Наредбата за диспансеризация, пациентът се насочва за диспансерно наблюдение, съгласно изискванията на същата.

 нормален  друго (опиши)

- част ІІІ на “Направление за хоспитализация” - бл.МЗ-НЗОК №7;

- епикриза – получава се срещу подпис на пациента (родителя/настойника), отразен в ИЗ.
4. ДЕКЛАРАЦИЯ ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ (Документ №.........................) – подписва от пациента (родителя/настойника) и е неразделна част от “История на заболяването”.
ДОКУМЕНТ № 1, ДОКУМЕНТ № 4 И ДЕКЛАРАЦИЯТА ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ СЕ ПРИКРЕПЯТ КЪМ ЛИСТ “ИСТОРИЯ НА ЗАБОЛЯВАНЕТО”.
Към ИЗ се прикрепят и следните документи, ставащи неразделна част от същата:
- ФОРМУЛЯР ЗА ПОСТАВЯНЕ НА КЛАПИ, ПРОТЕЗИ, СТЕНТОВЕ, КОХЛЕАРНИ ИМПЛАНТАНТИ, ПОСТОЯННИ КАРДИОСТИМУЛАТОРИ, СЕТ ЗА ВРЕМЕННА КАРДИОСТИМУЛАЦИЯ.

ФОРМУЛЯР ЗА ПОСТАВЯНЕ НА КЛАПИ, ПРОТЕЗИ, СТЕНТОВЕ, КОХЛЕАРНИ ИМПЛАНТАНТИ, ПОСТОЯННИ КАРДИОСТИМУЛАТОРИ, СЕТ ЗА ВРЕМЕННА КАРДИОСТИМУЛАЦИЯ,ЗАПЛАЩАНИ ИЗЦЯЛО ИЛИ ЧАСТИЧНО ОТ НЗОК

(Копие от формуляра става неразделна част към ИЗ на пациента)

РЗОК No. здравен район ПАЦИЕНТ име, презиме и фамилия по лична карта Aдрес: гр.(с) ……………………………………… ул………………………………No. ж 1 несемеен 2 семеен 3 разведен 4 вдовец 1 българско 2 чуждо 3 специален статут 4 бежанец .к. ……….бл……….вх……..тел…………………………… Възраст:  пол:    години м/ж семейно положение гражданство				ЛЕЧЕБНО ЗАВЕДЕНИЕ:  договор с НЗОК регистрационен номер на лечебното заведение УИН на лекаря, извършил операцията име на лечебното заведение  код специалност име и фамилия на лекаря, извършил операцията
Приет по клинична пътека No. 
Диагноза:						МКБ . .
дата на приемане:    ИЗ:   ден месец година номер година
дата на операцията:    дата на изписване:    ден месец година ден месец година
Вид на имплант	Код процедура	Място за прилагане на стикер с фабричния номер	Фирма доставчик	№ на фактурата за закупуване на имплантанта	Цена заплатена от НЗОК		Цена доплатена от пациента	Обща стойност на инплантанта
Обща стойност:
Забележки: Стикерът с фабричния номер и датата на производство на импланта се залепва на определеното място във формуляра. Оригиналният Формуляр се прилага към Спецификацията за клапи, протези, стентове, кохлеарни имплантанти и постоянни кардиостимулатори и се представя в РЗОК. Копие от Формуляра става неразделна част от ИЗ на пациента и подлежи на контрол при провеждане на одит от страна на НЗОК. Формулярът се подпечатва с печат на лечебното заведение, извършило оперативната интервенция.
дата на изписване:    ден месец година
Пациент: Лекар: (подпис) (извършил оперативната интервенция) (подпис и печат)

При отглеждане на дете с цианотична ВСМ у дома, могат да настъпят остри състояния изискващи спешно приемане в болница. Такова състояние е хипоксемичната криза. Тя се дължи на остро намаление на притока на кислород към мозъка, вследствие физически усилия, неспокойствие, съпътстващо заболяване. Децата стават с много интензивно син цвят на кожата, неспокойни, дишат шумно и учестено и не могат да бъдат успокоени по обичайния начин.

Ако такова състояние настъпи при Вашето дете, то по спешност трябва да бъде настанено в интензивно отделение (сектор). Там то ще бъде без майка си. Ще му бъдат дадени лекарства за успокоение, ще се направят специални кръвни изследвания, ще се постави система за вливане на необходимите лекарства. След овладяване на острото нарушение ще се направят необходимите изследвания за уточняване на причината за възникването му. Вие трябва да контактувате с Вашия лекуващ лекар, който подробно ще Ви обясни вида на заболяване на Вашето дете и плана за поведение и лечение.
БАЛОННА ВАЛВУЛОПЛАСТИКА

Балонната валвулопластика е метод на лечение, при който премахването на клапната стеноза се извършва с помощта на специален балонен катетер. Интервенцията се извършва с пункция на вена или артерия на крака. Пациента е под обща анестезия, а ако е дете под 1 год. възраст - и с апаратна вентилация. През стеснената клапа на сърцето се поставя водач и по него в сърцето се въвежда балонен катетър, който се раздува с цел премахване на клапното стеснение, причинено от срасналите клапни платна.

Непосредствените резултати са много добри при над 90% от децата. Основно предимство на този метод на лечение е избягването на сърдечната операция и свързаните с нея торакотомия и използване на машина сърце - бял дроб, възможните усложнения от това, както и козметичния дефект от белега от операцията.

При отдалеченото проследяване може да се наблюдава развитие на рестеноза, която може да бъде лекувана чрез нова ангиопластика или операция.

Рисковете са малки и те се наблюдават предимно при новородени и кърмачета. На мястото на убождането може да се получи подутина или кървене, което в редки случаи да налага кръвопреливане. Може да настъпи запушване на съда, което да изисква лечение с медикаменти или операция. При работата с балонен катетър в сърцето могат да настъпят ритъмно-проводни нарушения, които да застрашават живота. Възможно е да настъпи пробив на сърдечна кухина, което да налага спешна операция.

Информация за резултатите от изследването и възможните усложнения ще получите от лекаря от екипа, извършил изследването.

Ангиопластика на артериални съдове се извършва при пациенти с ВСМ – коарктация на аортата или стеноза на клоновете на белодробната артерия, които могат да са първични или да са настъпили след предхождаща сърдечна операция.

Поставянето на стент е показано и при клинични, параклинични и ангиографски данни за хронична исхемична болест на сърцето, с доказана ангиографски сигнификантна стеноза, както и при болни с ОМИ, насочени от друго лечебно заведение в първите 24 часа от хоспитализацията, с или без проведена фибринолиза като спешна интервенционална лечебна процедура;

Интервенцията се извършва с пункция на вена или артерия на крака. Пациентът е под обща анестезия. След пълно интракардиално изследване през мястото на стеснението се поставя водач и по него балонен катетер, върху който може да се монтира специално метална тръбичка, наречена стент. Раздуването на балона води до премахване на стенозата, а стента поддържа съда максимално разширен.

Непосредствените резултати са много добри при над 90% от децата. Основно предимство на този метод на лечение е избягването на сърдечната операция, свързаните с нея торакотомия и използване на машина сърце - бял дроб, съответните усложнения, както и козметичния дефект от белега.

При отдалеченото проследяване може да се наблюдава развитие на рестеноза, която може да бъде лекувана чрез нова ангиопластика или операция.

На мястото на убождането може да се получи подутина или кървене, което в редки случаи налага кръвопреливане. Може да настъпи запушване на съда, което да изисква лечение с медикаменти или операция. При работата с катетрите в сърцето могат да настъпят ритъмно-проводни нарушения, които да застрашат живота. Изключително рядко е възможно да се получи пробив на артериален съд, което да налага спешна операция.

Информация за резултатите от изследването и възможните усложнения ще получите от лекаря от екипа, извършил изследването.

Запушването (емболизация) на абнормни съдове се извършва при пациенти с аортнопулмонални колатерали при комплексни кардиопатии, като предоперативна подготовка за окончателна корекция. При перисистиращ артериален канал и артериовенозни малформации това може да е дефинитивно лечение, като основното предимство е избягването на първична или повторна операция и свързаните с нея евентуално използване на машина сърце - бял дроб, възможни усложнения, както и козметичен дефект от белега на операцията.

Интервенцията се извършва под обща анестезия. След пълно интракардиално изследване през катетър се въвежда подходящ ембол в абнормния съд. При непълно запушване може да се наложи поставянето на втори ембол.

Рисковете от процедурата са малки, редки и сходни с тези от сърдечната катетеризация. Ако по време на манипулацията ембола се размести трябва да се извади с въвеждащия катетър. В случай, че не може да се „прибере” обратно в катетъра, ще се наложи оперативното му отстраняване, като в същото време дефекта се затвори. Емболът ще остане инкорпориран в съда. Материята, която е използвана за изработката му е същата, която се използва в сърдечната хирургия за затваряне на тези комуникации.

ДАТА НА ИЗПИСВАНЕ НА ПАЦИЕНТА

ПОДПИС НА ЗАВЕЖДАЩ КЛИНИКА/ОТДЕЛЕНИЕ

ПОДПИС НА ЛЕКУВАЩИЯ ЛЕКАР