L. B. Holmes et al. (2001) публикуват свои резултати относно серийни наблюдения на 100 000 бременности като идентифицират 3 групи кърмачета, такива с : 1) Епилепсия на майката, без лечение с аем, 2) Експозиция на

МУ-Плевен, Катедра “Неврология и неврохирургия”, Катедра “Акушерство и гинекология”

Възможните механизми за развитието на фетални малформации при жените с Е включват ефектите от майчините припадъци, от АЕМ и генетичната предиспозиция. Най-висок е рискът при жени с недобре контролирани припадъци и политерапия. Малформациите са по-чести ако: Е на майката е все още активна, при фокални епилептични пристъпи (ЕП) и генетична епилепсия.

Един от механизмите, чрез които се обяснява тератогенното действие на АЕМ е медикаментозно обусловената редукция на фолиева киселина, нарушенията във фолиево-киселинно медиираните биохимични процеси или и двете. Продукцията на свободни радикали от действието на АЕМ се счита за тератогенен фактор. Политерапията с АЕМ може да отключи продукцията на окислени метаболити и да инхибира метаболизма (4).

S.N Yeni et al. (2002) смятат, че все още сме далеч от разбирането на точния тератогенен риск от АЕМ.

L.B. Holmes et al. (2001) публикуват свои резултати относно серийни наблюдения на 100 000 бременности като идентифицират 3 групи кърмачета, такива с : 1) Епилепсия на майката , без лечение с АЕМ, 2) Експозиция на АЕМ по време на бременността, 3) Контролна група на здрави майки без медикаментозна терапия. Не е намерена съществена разлика между децата с малформации от контролната група (8,5%) и децата на майки с Е без медикация (6,1%), докато в групата при децата на майки с един АЕМ честотата на малформациите е съответно 20,6 %, а при два - 28%.

Все още не са идентифицирани специфични, свързани с отделните АЕМ малформации, въпреки че някои се срещат по-често при отделните медикаменти (8).

Авторите си поставят за цел да установят честотата и вида на малформациите при деца на жени с епилепсия, както и какъв е тератогенният риск на приеманите АЕМ.

Материал и методи

Проучването е проспективно и обхваща 12 годишен период ( 1996-2007). През този период са проследени по време на бременността и са завършили с раждане в Акушерска клиника и Клиника по Рискова бременност на УМБАЛ “Георги Странски”ЕАД - Плевен 107 жени с епилепсия. При 5 от тях са установени малформации на плода и новороденото. За този период са станали 24 280 раждания.

Както малформации са дефинирани проявени морфологични дефекти, които са налице по време на раждането или са установени ехографски, което е наложило прекъсване на бременността. Има различия в честотата на малформациите, зависещи от смисъла на понятието малформация, което е прието в различни страни и области и се движи от 0,8 до 2 % ( според официалните държавни статистики , докато при данните от болничната статистика и различни, клиники стойностите са между 1,4 и 3,3 % (13).
Резултати и обсъждане

Честотата на малформациите при жени с Е в нашето изследване е 4,67%, докато за всички останали раждания за този 12 годишен период е 1,05% (255 случаи при 24286 раждания). Разликата е статистически значима. Р<0,05.

Представяме последователно случаите с малформации на плода и новороденото при жени с Е.

При пациентка N1 (Б.Л.Е.-1999) при новороденото е установен малформативен синдром на Meckel- Gruber ( вродена ювенилна поликистоза на бъбреците, билиарна фиброаденоза, менингоцеле, атипична позиция в тазобедрените и коленните стави, лицева асиметрия)(2).При направеното единствено ехографско изследване при започнала родилна дейност е установено “дилатация” на мозъчните вентрикули. Поради плод в седалищно предлежание и fetal dystres бременната е родоразрешена чрез Sectio Caesarea в спешен порядък.Новороденото е с тегло 2830 гр. , ръст 44 см., умира на 30’ след раждането . Патологоанатомичната диагноза е Syndrom Meckel-Gruber. Преди и по време на бременността жената е лекувана с валпроати. При синрома на Meckel-Gruber има автозомно-рецесивно унаследяване.След 2 години ражда доносено дете без малформации. Провеждана е монотерапия с Topiramate като след m.l. VI е добавен Depakine поради 1 ЕП. Провеждан е биохимичен скрининг, проследявана е ехографски, но е отказала амниоцентеза.През първи триместър и преди концепцията е приемала профилактично Фолиева киселина по 4 мг./ дн.

При пациентка N2 (Б.П.Д. – 2003) бременността е прекъсната по медицински показания в 29 г.с. поради ехографски установена хидроцефалия. Родено е дете с хидроцефалия с тегло 1200 гр. ръст 39 см., което е починало на 6-я ден. Преди и по време на бременността е лекувана с Карбамазепин. Направила е в VI л.м. 3 ЕП. Късно е насочена за консултация с невролог и гинеколог, при което извършената ехография е показала хидроцефалия.

При пациентка N3 ( Г.К.В. – 2005 ) бременността също е прекъсната по медицински показания поради ехографски установена хидроцефалия в 31 г.с. Ражда се дете с тегло 1350 гр. и ръст 40 см. Apgar 2,3,3, умира на 3-я ден. Преди бременността жената не е провеждала лечение с АЕМ. По данни на близките в началото на бременността са наблюдавани няколко ЕП, след което се започва лечение с валпроати. Епилепсията не е добре контролирана, не са приемани редовно АЕМ, не е посещавана редовно женска консултация.

Пациентка N4 (Г.А.Б. – 2005 г. ) е с дълготрайна епилепсия и големи ЕП. Преди бременността е провеждана политерапия (валпроати, карба-

Фиг. 1 мазепин, Rivotril), а през бременността монотерапия с валпроат. При ехографско изследване в 24 г.с. са установени множество малформации – spina biffida, агинезия на пикочния мехур, поликистоза на бъбрецителяв бъбрек с размери 48/31/25 мм, десен бъбрек с размери 45/43/21 мм. Бременността е прекъсната по медицински показания. Абортира се мъртъв плод с тегло 490 гр., ръст 20 см. с множество малформации. Патоанатомичната диагноза – кистозна бъбречна дисплазия с агинезия на пикочен мехур, спина бифида, деформирани уши. Гореописаните малформативни изменения са близки до синдрома на Потър, от който липсва само хипоплазия на белия дроб поради малката гестационна възраст(2). След две години жената има нормално протекла бременност, завършила с нормално раждане на новородено без малформации. Преди и по време на втората успешно завършила бременност е провеждана монотерапия с Окскарбамазепин (Профилактично е приемана Фолиева киселина 4 мг./дн.), не е имала ЕП, провеждан е биохимичен скрининг и е извършено неколкократно ехографско изследване с фетална морфология.

При пациентка N5 (Г.С.Н. – 2006 ) бременността е нежелана.Преди и по време на бременността е приемала нередовно валпрот (Depakin depot). При ехографско изследване извършено в 33 г.с. е установена хидроцефалия и полидакталия. Препоръчано е прекъсване на бременността по медицински показания, но жената отказва. Родила в Районна болница-Partus sacralis по метода на Цовянов. Новороденото е с тегло 2250 г. , ръст 48 см. , Апгар – 2,3,3. Починало на 3-я ден. Патологоанатомичната диагноза лизенцефалия, киста арахноидалис, полидактилия на двете ръце и единия крак. Това е синдромът на лизенцефалия, който е автозомно-рецесивен.

Фиг. N2

Фиг. N3

Видно е, че преобладават малформациите на нервната система: 2 случаи с хидроцефалия, а при трите синдрома (N1, N5) е имало аномалии и на невралната тръба.

Нашите данни за малформации на плода и новороденото при бременни с Е съвпадат с мнението на редица автори, които намират сигнификантно по-висок среден брой малформации при групата с вапроева киселина, в сравнение с нелекуваните или другите групи пациентки с монотерапията. Нашите резултати подкрепят мнението , че лечението с валпроати носи повишен риск за аномалии на нервната система (3,9,12,16).

Данните от литературата и нашите резултати ни дават основание да подчертаем, че обобщеният тератогенен потенциал на АЕМ е нисък и не представлява сериозен аргумент за прекратяване на лечението на бременността.Ако жените преди и след конценцията са на политерапия и нямат припадъци може да се обмисли въпроса за евентуално много внимателно преминаване към монотерапия и ако е възможно без валпроати. Необходимо е ЕЕГ мониториране и ефективно наблюдение тъй като при влошен контрол на ЕП се увеличава тератогенния потенциал.

Бременните трябва да бъдат старателно проследявани чрез ехографско изследване, биохимичен скрининг и при показания извършване на амниоцентеза.

Жените с епилепсия в детеродна възраст трябва да бъдат информирани за рисковете и ползата от продължаването на антиепилептична терапия по време на бременността.