ЛЕЧЕБНО ЗАВЕДЕНИЕ РЗИ - ПЛЕВЕН
.......................................….. Д“НЗБ“Отдел “МИ”
Изх. №…………………….. Вх. №…………. …
Лаб. .№…………
ИСКАНЕ ЗА СЕРОЛОГИЧНА ДИАГНОСТИКА
Дата……………………………………………………………………………………………………………………..
Име на изпращащият лекар(Лечебно заведение-АИППМП,ЦСМП,кабинет,отделение)…………………………
………………………………………………………………………………………………………………………….
Трите имена на пациента,възраст……………………………………………………………………………………..
ЕГН……………………………… подпис на пациента:……………………………………………………
Домашен адрес: гр./с.…………….ул…………………….....................тел. ………………………………………..
Анамнестични данни:
-
Имал ли е ухапване от кърлеж- да/не ;в коя област на тялото.......………………………......................
-
Кога:предходно……………………………………………………….настоящо……………………………
-
В какъв район /населено място/……………………………………………………………………………..
В кое лечебно заведение е потърсил медицинска помощ:…………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….………………………...
-
Първи клинични признаци и време на поява……………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………...
-
Поява на допълнителна симптоматика. Време……………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………
-
Резултат от предходно серологично изследване…………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………
-
Проведено лечение по повод настоящото ухапване/начало,препарат,времетраене/ ………………………………………………………………………......................………………………….
Водещи клинични признаци, насочващи към Лаймска болест:
кожни промени…………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………..
артритна симптоматика:…………………………………………………………………………………………..
отоци по ставите ………………………………………………………………………………………….
хроничен артрит,локализация……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
отклонение в дейността на ССС:
ритъмни нарушения………………………………………………………………………………………
миокардит………………………………………………………………………………………………….
неврологични симптоми:
лимфоцитарен менингит …………………………………………………………………………………
краниален неврит …………………………………………………………………………………………
частични парализи на зрителния нерв …………………………………………………………………..
радикулоневропатии ……………………………………………………………………………………..
енцефаломиелит ………………………………………………………………………………………....
късни прояви:
акродерматитис хроника атрофиканс…………………………………………………………………….
склеродермия……………………………………………………………………………………………....
мускулни дистрофии,анкилози………………………………………………………………………….……………………
Други заболявания ………………………………………………………………………………………………..
Резултати от проведени клинико- лабораторни изследвания …………………........................………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………...
Дата ……… Извършил изследването:
/ Д-р А.Кънова/
Сподели с приятели: |