Лекарства, повлияващи храносмилателната система1 (1) Антиулкусни лекарства



Дата09.03.2017
Размер373.46 Kb.



ЛЕКАРСТВА, ПОВЛИЯВАЩИ ХРАНОСМИЛАТЕЛНАТА СИСТЕМА1

(1) Антиулкусни лекарства
При язвена болест е нарушено равновесието между агресивните фактори (солна киселина, пепсин) на стомашния сок, необходими за храносмилането, и протективните фактори (мукус), предпазващи стомашната и дуоденалната стена от увреждане. Важна патогенетична роля има и стресът.

В стомашния сок при около 95% от болните с пептична дуоденална язва и при 80% – със стомашна язва се изолира киселиноустойчивият Грам-отрицателен бактерий Helicobacter pylori, който паразитира в мукозния слой на стомаха. Той продуцира уреаза, каталаза, оксидаза, алкална фосфатаза, липополизахариди и цитотоксини, които индуцират възпалителна реакция (гастрит, дуоденит). Локалното възпаление на стомашната лигавица, асоциирано с хеликобактерна инфекция, увеличава продукцията на гастрин и повишава базалната секреция на солна киселина. Затова допринася и инхибирането на соматостатиновата продукция в стомашните антрални D-клетки от H. pylori, чрез което се нарушава контролът на гастриновата секреция. Освен това H. pylori активира възпалителния процес, като стимулира секрецията на IL-8 от епителните клетки на гастродуоденалната лигавица.

Водеща роля в увреждането на лигавицата има уреазата, намираща се на повърхността на H. pylori. Уреазната активност на този микроаерофил е много силна и превишава неколкократно същата активност на протеусите. Уреазата разгражда интензивно уреята до амнояк и въглероден диоксид. Амонякът неутрализира киселото pH на стомашния сок и действа токсично върху епителните клетки, инхибирайки мукусната екзоцитоза. Независимо че почти всички пациенти, колонизирани с H. pylori, развиват хроничен гастрит, язвена болест се установява само при около 20% от тях. Ерадикацията на H. pylori обаче е необходима във всички случаи, защото този бактерий е важен рисков фактор за развитие на carcinoma

ventriculi.

Фармакотерапията на язвената болест е комплексна и включва няколко основни групи лекарства, съчетани с подходяща щадяща диета. Агресивните фактори на стомашния сок (солна киселина и пепсин) се повлияват с антиациди, антисекреторни лекарства и мукозопротектори. Сeкрецията на стомашен мукус се стимулира с аналози на PGE и лекарства, стимулиращи локалната продукция на PGE, a ерадикацията на H. pylori се извършва с комбинирана фармакотерапия, включваща противомикробни и антисекреторни лекарства.
А. АНТИХЕЛИКОБАКТЕРНИ СРЕДСТВА

Антихеликобактерна активност имат Amoxicillin, някои макролиди (Clarithromycin, Azithromycin, Roxithromycin), някои имидазоли (Metronidazole, Tinidazole), Tetracycline и някои флуорохинолини (Gatifloxacin, Levofloxacin, Moxifloxacin). През последните години резистентните щамове на H. pylori към метронидазол се увеличават. В САЩ и Франция резистентни на кларитромицин са около 10% от тях. Aнтихеликобактерните лекарства проявяват своята активност при високо pH. Затова сега най-често два антихеликобактерни препарата се комбинират с протонен инхибитор или H2-блокер. Висока степен на ерадикация (изкореняване) на H. pylori се постига чрез лечебни курсове с продължителност 8 до 12 дни пролет и есен с една от посочените по-долу тройни комбинации. Обикновено отделните лекарства се прилагат два пъти на ден. Лечението с протонeн инхибитор или H2-блокер продължава още 4 седмици след прекратяване приемането на антихеликобактерните средства.



  • omeprazole + amoxicillin + metronidazole

  • lansoprazole + tetracycline + metronidazole

  • lansoprazole + amoxicillin + metronidazole

  • pantoprazole + amoxicillin + clarithromycin

  • omeprazole + amoxicillin + clarithromycin

  • esomeprazole + amoxicillin + clarithromycin

  • lansoprazole + amoxicillin + clarithromycin

  • bismuth subcitrate + tetracycline + metronidazole

  • lansoprazole + clarithromycin + tinidazole

  • lansoprazole + amoxicillin + levofloxacin


Б. АНТИСЕКРЕТОРНИ ЛЕКАРСТВА

Инхибитори на протонната помпа (празоли): Esomeprazole (Nexium – tab. enterosolv. 40 mg), Lansoprazole, Omeprazole, Pantoprazole, Rabeprazole

H2-блокери (тидини): Cimetidine, Famotidine, Nizatidine, Ranitidine (film-tab. 300 mg)

Селективни М1-холинолитици: Pirenzepine

Като активират своите рецептори ацетилхолинът, гастринът и хистаминът стимулират секрецията на солна киселина от париеталните клетки на стомашната мукоза. Хистаминът се освобождава от ентерохромафинните клетки под стимулиращото въздействие на вагуса и активиране на М1-рецепторите. Ceкрецията на стомашна солна киселина може да се потисне чрез инхибиране на H+/K+-АТФ-аза (протонната помпа), блокиране на H2-хистаминовите или M1-холинергичните рецептори.

Празоли. Най-ефективни са инхибиторите на протонната помпа (Esomeprazole, Lansoprazole, Omeprazole, Rabeprazole). Те са показани при язвена болест, хиперацидитет, ГЕРБ, синдром на Zöllinger–Ellison2. Esomeprazole (Nexium– стомашноустойчиви таблетки 40 mg) е L-изомер на омепразола. Представлява слаба основа. Натрупва се в киселата среда на секреторните каналчета на париеталните клетки, където инхибира Н++-аденозинтрифосфатазата и потиска киселинната секреция. Зa лечение на ерозивен рефлукс-езофагит той се приема в по 40 mg 1 път дневно в продължение на 4 седмици, а на ГЕРБ – по 20 mg на ден. Като ензимни инхибитори празолите могат да забавят метаболизма на диазепам, фенитоин и други лекарства. Сукралфатът забавя и намалява чревната резорбция на ланзопразол с 30%. При терапия с протонни инхибитори са наблюдавани главоболие, гадене, флатуленция, световъртеж, парестезии, нарушения в съня, асценденти пневмонии (много рядко).

H2-блокерите (Cimetidine, Famotidine, Nizatidine, Ranitidine) блокират Н2-рецепторите в пристенните клетки на стомашните жлези. Потискат продукцията предимно на солна киселина. Активират разграждането на хистамин. Прилагат се при язвена болест, синдром на Zöllinger– Ellison и стомашно-чревни кръвоизливи. ДД (150–300 mg за ранитидина) обикновено се приема еднократно към 7 часà вечерта, като през деня се предписват комбинирани антиациди. Tака се намаляват НЛР на Н2-блокерите – анорексия, главоболие, отпадналост, повръщане, запек, метеоризъм, повишение на плазмените нива на аминотрансферазите. Циметидинът може да забави чернодробния метаболизъм на редица лекарства поради инхибиране на CYP3A4. При терапия над 30 дни с циметидин може да се развие гинекомастия. Подобно на други антисекреторни средства H2-блокерите са противопоказани при малигнена дегенерация на стомашна язва. Pirenzepine избирателно блокира М1-рецепторите в стомаха и потиска хистаминолиберацията. За разлика от атропина той не прониква в ЦНС, но може да предизвика периферни атропиноподобни НЛР.
В. АНТИАЦИДНИ ЛЕКАРСТВА (антациди, антиациди)

Нерезoрбируеми алкални соли: Aluminium hydroxide, Magnesium hydroxide

Резoрбируеми алкални соли: Calcium carbonate, Sodium bicarbonate (Natrii hydrogencarbonas)

Комбинирани антиациди: Magaldrate, Stop-acid® и др.

Антиациди с мукозопротективна активност: Acidrine®, Almagel®, Almagel A® (fl. 170 ml), Almalox®, Hydrotalcite (Talcid® – tab. 500 mg)

Антиацидите съдържат алкални соли и представляват слаби бази. Приемат се орално 2 h след хранене и вечер преди лягане. Предизвикват химична неутрализация на водородните йони на стомашния сок, чиято продукция се катализира от карбоанхидразата. При достигане на pH стойност 3–4 пепсиновата активност отслабва. За разлика от натриевия бикарбонат, който може да се резорбира в тънкото черво и да предизвика метаболитна алкалоза, алуминиевият и магнезиевият хидроксид не се резорбират и не водят до алкалоза.



  • Слабо резорбируеми (несистемни) антиациди с констипиращ ефект: Aluminii hydroxidum

  • Слабо резорбируеми антиациди с диаричен ефект: Magnesii oxydum, Magnesii peroxydum, Magnesium trisilicate

  • Резорбируеми (системни) антиациди: Callcii carbonas, Natrii hydrogencarbonas

  • Резорбируеми антиациди с ”rebound acidity” ефект: Natrii hydrogencarbonas

  • Слабо резорбируеми комбинирани антиациди: Magaldrate, Stopacid и др.

Антиацидният ефект на алкалните соли е по-силно изразен при дуоденална язва. Tе се прилагат още при рефлукс-езофагит, гастрит, за профилактика на улцерогенното действие на НСПВЛ, ГКС, резерпин. При необходимост от антиацидна терапия по време на бременност се препоръчват нерезорбируеми антиациди. След орално приложение антиацидният ефект на натриевия бикарбонат (Sodium bicarbonate) се проявява бързо, но продължава ≤ 25 min; pH на стомашния сок достига 6–7. Образува се въглероден диоксид, който раздува стените на стомаха и може да предизвика вторично засилване на солнокиселата секреция. Тази НЛР е известна като rebound effect (ефект на рикошета).

Препаратите, съдържащи магнезий, могат да предизвикат диария, а съдържащите алуминий или калций – запек (констипация). При продължително прилагане на високи дози резорбируеми антиациди (натриев бикарбонат, калциев карбонат) и консумиране на богати на калций храни (мляко, млечни произведения) се развива млечно-алкален синдром, проявяващ се с хиперкалциемия, отлагане на калций в конюнктивите и развитие на бъбречна недостатъчност с признаци на метаболитна алкалоза. Клинично синдромът протича с адинамия, главоболие, безапетитие, повръщане, абдоминални болки, полидипсия, полиурия. При продължителна употреба на алуминий-съдържащи антиациди се наблюдава хипофосфатемия, хиперкалциурия и остеомалация, а при пациенти с ХБН може да се развие енцефалопатия. Антиацидите намаляват резорбцията в СЧТ на тетрациклини, макролиди, хинолони, изониазид, кетоконазол, желязосъдържащи препарати, орални антикоагуланти, хинидин, СГ, фенотиазини, диазепам. За да се предотврати това нежелано вазамодействие, трябва да има ≥ 3 h интервал в приемането на препаратите.

Поради рационален подбор на съставките и използвае на принципа на синергоантагонизма НЛР на комбинираните антиациди (Gaviscon®, Magaldrate, Stop-acid®) са по-редки и по-леки в сравнение с тези на отделните им компоненти. Комбинираните препарати, съдържащи балансиран гел на алуминиев и магнезиев хидроксид (Almagel®, Almagel A®, Almalox®), и препаратите Acidrine® и Hydrotalcite (Talcid®), действат антиацидно и мукозопротективно.




Г. ГАСТРОДУОДЕНАЛНИ МУКОЗОПРОТЕКТОРИ

Простагландинoви аналози: Misoprostol (PGE1)

Лекарства, стимулиращи локалната продукция на PGE: Colloidal bismuth subcitrate, Sucralfate

Други препарати: Gaviscon, S-Methylmethionin (Vitamin U)


Misoprostol (аналог на PGE1) има цитопротективен и антисекреторен ефект, свързан със засилване секрецията на мукус (слуз) и стимулиране секрецията на бикарбонат в стомашната лигавица. Инхибира базалната и стимулираната секреция на солна киселина. Той подобрява локалния кръвоток и намалява пропускливостта на съдовете в стомашната лигавица. Намира приложение за профилактика и лечение на язвена болест, вкл. и на язви, индуцирани от НСПВЛ. При повече от 10% от случаите предизвиква диария и болки в корема и по-рядко – главоболие, запек, флатуленция, гадене, повръщане; стимулира маточните контракции.

Колоидалният бисмутов субцитрат (Colloidal bismuth subcitrate) се свързва селективно с дъното на язвения дефект, без да се резорбира и в продължение на няколко часа осигурява улцеропротекция. Стимулира продукцията на PGE2 и има потискащ ефект върху растежа на H. pylori. В комбинация с антибактериални и антисекреторни лекарства е показан за лечение на хеликобактерна инфекция при язвена болест, хроничен атрофичен гастрит и хроничен активен антрален гастрит, функционална неязвена диспепсия, ГЕРБ. Приема се орално в продължение на 30 дни. Колоидалният бисмутов субцитрат намалява чревната резорбция на тетрациклините. Действието му не се проявява, ако се приема едновременно с мляко или антиациди.

Sucralfate алуминиева хидроксилна сол на захарозата, която не се резорбира. В киселото съдържимо на стомаха освобождава алуминиев катйон, а останалата част от молекулата остава отрицателно заредена и полимеризира в бяла вискозна пастоподобна субстанция. Отрицателно заредените молекули на този полимер се свързват с положително натоварените протеини, чиято концентрация е най-висока в ексудата на язвения дефект. Образува се мукозопротективен слой с трайност 6 h. Сукралфатът адсорбира 32% от пепсина и го инхибира. Освен това стимулира освобождаването на PGE, които увеличават продукцията на мукус и подобряват кръвооросяването на лигавицата. Препаратът е най-ефективен при ниско pH и затова се приема преди хранене. Сукралфатът е гастродуоденален мукозопротектор, който не се резорбира и се препоръчва по време на бременност. Може да предизвика запек и ксеростомия.

Gaviscon − суспензия и таблетки. Препаратът съдържа натриев алгинат, натриев и калциев карбонат. Gaviscon образува по повърхността на стомашната лигавица слой, защитен от действието на солната киселина и пепсина. Показан е за симптоматична терапия на ГЕРБ, по време на бременност или при рефлуксен езофагит.



S-Methylmethionine (Vitamin U) се съдържа в пресния зелев сок. Той представлява активирана форма на метионин. Служи като донор на метилни групи. Стимулира заздравяването на язви, намалява повишената стомашна секреция, метилира и инактивира хистамина. Показан е при язвена болест, хепатит и афтозен стоматит. Приема се p.o.
(2) Антиеметици
А. 5-HT3-БЛОКЕРИ (СЕТРОНИ). ▲Най-мощен антиеметичен ефект имат сетроните (Dolasetron, Granisetron, Ondansetron, Tropisetron), които блокират 5-HT3-рецепторите в СЧТ и хеморецепторната пускова (trigger) зона на продълговатия мозък. Те предотвратяват дори гадене и повръщане, свързани с провеждане на еметогенна противотуморна химио- и радиотерапия. Показани са още при мигрена и за профилактика на постоперативно повръщане. За премахване на силния еметогенен ефект на цисплатината ондансетрон (Zofran®) се инжектира бавно i.v. непосредствено преди химиотерапията, след което се преминава на поддържаща p.o. терапия (8 mg/8 h) в продължение на 5 дни. Нежеланите му ефекти са: хипертензия, главоболие, отпадналост, коремни болки, задръжка на урина, транзиторна елевация на аминотрансферазите.
Б. АНТАГОНИСТИ НА SP1 (НЕВРОКИНИН-1 – NK1-) РЕЦЕПТОРИТЕ. Aprepitant и Fosaprepitant. Имат силна антиеметична активност. Предотвратяват остро или настъпило след време гадене и повръщане, свързани с провежадане на терапия с цисплатин или други химиотерапевтици. Приемат се орално. Могат да повишат серумните нива на аминотрансферазите, да предизвикат замаяност, диспепсия, безпетитие, астения.
В. D2-РЕЦЕПТОРНИ БЛОКЕРИ.Domperidone блокира предимно периферните D2-рецептори в СЧТ. Повишава тонуса на долния езофагусов сфинктер, подобрява контрактилитета на хранопровода и намалява рязко рефлукса при езофагит. Най-добър терапевтичен ефект има при хроничен гастрит и рефлукс-езофагит. Повлиява също някои често наблюдавани диспептични симптоми като тежест след хранене, напрегнатост в коремната област, епигастралгия, гадене, пирозис и оригване (singultus). Антихолинергичните лекарства могат да потиснат антидиспептичния му ефект. ▲Metoclopramide има орална бионаличност 75% и t1/2 5 h. Той е централен и периферен антагонист на D2-рецепторите, а във високи дози блокира и 5-HT3-рецепторите. Има около 20 пъти по-силен антиеметичен ефект в сравнение с хлорпромазина. Метоклопрамид повишава количеството на освободения ACh от постганглионарните ентерични неврони и ускорява пасажа в горната част на СЧТ (прокинетична активност). Затова допринася и активирането на 5-HT4-рецепторите в СЧТ. В резултат се засилва евакуацията на стомашното съдържимо и се осигурява по-цялостно изпълване на дванадесетопръстника, което спомага за получаване на добър рентгенов образ. Метоклопрамид е показан при постоперативно повръщане, повръщане при лъчева болест и мигрена, фармакогенно повръщане, гастроезофагеален рефлукс, атония на стомаха, сондиране на дуоденума, хълцане и метеоризъм (газове в червата), emеsis gravidarum (има PRC B). Прилага се по 10 mg/6 h p.o., s.c., i.m., i.v. Той потенцира екстрапирамидните ефекти на фенотиазините и бутирофеноните. Намалява чревната резорбция на дигоксин. Разрушава тиамина поради in vitro несъвместимост. Понякога предизвиква замаяност, сънливост, умора, чревни смущения и екстрапирамидни нарушения. ▲Бутирофеноните (Droperidol, Haloperidol) и фенотиазините (Chlorpromazine, Prochlorperazine, Trifluoperazine) са разгледани в раздел „Невролептици”.
Г. H1-БЛОКЕРИ ОТ I ПОКОЛЕНИЕ. ▲Promethazine (Antiallersin®) е фенотиазинов дериват със силнo H1-блокиращо действие. Има антихистаминен, антиеметичен, седативен, алфа-адренолитичен и М-холинолитичен ефект. Показан е при уртикария, серумна болест, сенна хрема, оток на Квинке, свръхчувствителност към лекарства, ужилване и ухапване от насекоми, кинетози, повръщане, за премедикация и потенциране на наркозата, за потенциране действието на аналгетиците и местните анестетици, а също – при упорити форми на безсъние. Орално като антихистаминно средство се приема в доза 25 mg 2–3 пъти на ден, а като антиеметик при кинетози – по 25 mg 60–90 min преди пътуването. По-честите му странични ефекти са: сънливост, намаляване на вниманието и удължаване на реакционното време, ксеростомия и ортостатичен колапс (при бързо i.v. въвеждане). Dimenhydrinate проявява също антиеметична и седативна активност.
Д. M-ХОЛИНОЛИТИЦИ: Atropine (amp. 1 mg/1 ml), Butylscopolamine (само с периферно действие).
Е. ДРУГИ АНТИЕМЕТИЦИ: ГКС (Dexamethasone, Methylprednisolone), Pyridoxine (i.v.), Sol. Glucosae (40% 20 ml i.v.), Tinctura Menthae, Benzocaine; Natrii citras + Aqua Menthae + Aqua Chloroformii в p.o. микстура.

(3) Апетитовъзбуждащи и субституиращи лекарства
АПЕТИТЪТ се регулира от центъра на глада (разположен в латералните хипоталамични ядра) и центъра на насищането, разположен във вентромедиалните ядра. Той в значителна степен зависи от функционалното състояние на мезолимбичната система и челните дялове на мозъчната кора.

ЛЕКАРСТВАТА, ВЪЗБУЖДАЩИ АПЕТИТА. Горчиви лекарства (amara) активират вкусовите рецептори на езика и рефлекторно чрез n. vagus (представляващ секреторен и моторен нерв на СЧТ) засилват стомашната секреция. Тук се отнасят Vino amara и някои тинктури T-ra Absinthii (от пелин), T-ra Chinae (от хининови кори), T-ra Gentianae (от тинтява), T-ra Chinae composita, T-ra Amara. Те се приемат при безапетитие 10–20 min преди хранене в доза 20–30 к. При анорексия се прилагат също препарати, съдържащи панкреатични ензими (Festal®, Mezym forte®, Panzytrat®), бързо действащ инсулин (подкожно в много ниски дози), Acipepsol® (освобождаващ солна киселина в стомаха) и пепсин-съдържащи препарати.

На този етап към използваните в клиниката ЕФЕКТИВНИ АНТИОБЕЗНИ СРЕДСТВА се отнасят препаратите Orlistat и Metformin. Препаратите сибутрамин и римонабант отпаднаха от употреба поради чести и тежки НЛР. В печатните и елекронни мас-медии се рекламират голям брой хранителни добавки и хомеопатични продукти със съмнителен антиобезен ефект.


(4) Холеретични и холекинетични лекарства
А. ХОЛЕРЕТИЧНИТЕ ЛЕКАРСТВА – Cholagol®, Cynarix®, Fenipentol (Febichol®) засилват главно жлъчната продукция. Показани са при холелитиаза, хроничен холецистит, постхолецистектомичен синдром, чернодробна цироза. Приемат се орално.Cynarix® е стандартизиран сух воден екстракт от листата на Cynara scolymusартишок. Действа холеретично, хепатопротективно, антихолестатично, антиоксидантно, антиеметично и слабо лаксативно. Стимулира секрецията на панкреатични ензими. Притежава известен хиполипидемичен ефект (намалява синтеза на холестерол и засилва неговата секреция благодарение на засилване на холерезата). Прилага се p.o. при диспептични оплаквания и метеоризъм след консумация на трудно смилаема или мазна храна, постхепатитен и постхолецистектомичен синдром, жлъчни дискинезии. Отличава се с добра поносимост.

Б. ХОЛЕКИНЕТИЧНИТЕ (ЖЛЪЧЕГОННИ, ХОЛАГОННИ) ЛЕКАРСТВА засилват жлъчната секреция. Те включват: магнезиев сулфат (английска сол, карлсбадска сол) в ниски орални дози (5 g сутрин), маслинено масло – Ol. Olivarum (30 ml/12 h p.o), съдържащи терпени фитопрепарати (Rowachol®) и др.
(5) Хепатопротектори


А. ЛЕКАРСТВА, СТИМУЛИРАЩИ РЕГЕНЕРАТИВНИТЕ ПРОЦЕСИ

Биофлавоноидни производни: Carsil®, Legalon®



Фосфолипидни препарати: Essentiale forte N®, Lecithin (Liponorm®)

Б. ЛЕКАРСТВА, ПОТИСКАЩИ МАСТНАТА ИНФИЛТРАЦИЯ: Thioctic acid (-Lipoic acid, Thiogamma®)

В. ИНТЕРФЕРОНИ: Interferon alfa-2a (Roferon-A®), Interferon alfa-2b (Intron A®), Pegintreferon (в комбинация с Ribavirin)

Г. ПРОТИВОВИРУСНИ СРЕДСТВА (при хроничен хепатит С): Daclatаsavir, Dasabuvir, Ribavirin, Sofosbuvir (Sovaldi®)

Д. Хепатопротектори с дезинтоксикираща активност: Ademethionine, Hepa-Merz®, Lipovitan®, Timonacic


А. ЛЕКАРСТВА от растителен произход, СТИМУЛИРАЩИ РЕГЕНЕРАТИВНИТЕ ПРОЦЕСИ. Carsil® се получава от плодовете на Silybum marianum – бял трън. Съдържа стандартизиран силимарин, представляващ смес от изомерни флавоноиди (силибинин, силикристин и силидианин в съотношение 3:1:1). Има хепатопротективно и антиоксидантно действие. Стимулира синтеза на фосфолипиди и ускорява регенерацията на хепатоцитите. Предписва се орално при хепатит, чернодробна цироза, медикаментозни хепатопатии, стеатоза и радиационен чернодробен синдром. Рядко може да прояви лаксативна активност. Essentiale forte® съдържа екстрахирани от соя есенциални фосфолипиди, богати на полиненаситени мастни киселини (линолова, линоленова, олеинова) и витамини (рибофлавин и др.). Фосфолипидите стабилизират клетъчната мембрана на хепатоцитите, подобряват вътреклетъчния метаболизъм и потискат прорастването на съединителна тъкан в черния дроб.
Б. ЛЕКАРСТВА, ПОТИСКАЩИ МАСТНАТА ИНФИЛТРАЦИЯ.Thioctic acid (Acidum -lipoicum, Thiogamma®) е коензим на много митохондриални ензими и ендогенен антиоксидант, който свързва и елиминира активните форми на кислорода (АФК). Участва в процеса на окислителното декарбоксилиране на пирогроздената и алфа-кетоглутаровата киселина. Регулира липидната и въглехидратната обмяна. Има хепатопротективен ефект. Използва се за чернодробна дезинтоксикация при отравяния с Amanita phalloides (зелена мухоморка). Значително облекчава симптомите при диабетичната полиневропатия.
В. ИНТЕРФЕРОНИ. Притежават антивирусен, имуностимулиращ и антипролиферативен ефекти. ▲Interferon alfa-2a. Инжектира се подкожно или мускулно при хроничен активен хепатит B и C в продължение на 3 до 9 мес. Понякога предизвиква дозозависими обратими грипоподобни симптоми (фебрилитет, главоболие, отпадналост, изпотяване, миалгии). Interferon alfa-2b се получава от щам на E. coli по рекомбинантна технология. Прилага се подкожно или мускулно при хроничен хепатит B и C. Peginterferon alfa-2a и Peginterferon alfa-2b се прилагат при възрастни пациенти с хроничен хепатит С. Инжектерат се подкожно един път седмично. Използват се различни терапевтични протоколи (обикновено в комбинация с рибавирин).
Г. ПРОТИВОВИРУСНИ СРЕДСТВА: Daclatsavir, Dasabuvir, Ribavirin, Sofosbuvir (Sovaldi®). Блокират мултипликацията на хепатитен вирус С. Прилагат се перорално в комбинация с интреферони и други антихепатитни средства (рибафирин, пегинтерферон) при пациенти с хроничен хепатит С. Цената на 1 таблетка Sovaldi в САЩ е 1000.
Д. ХЕПАТОПРОТЕКТОРИ С ДЕЗИНТОКСИКИРАЩА АКТИВНОСТ.Ademethionine е производно на незаменимата аминокиселина метионин, която е необходима за поддържане на азотното равновесие в организма. Тя е донор на метилни групи, необходими за синтез на холин (ендогенен хепатопротектор), а също за синтез на ендогенните антиоксиданти цистеин, таурин и глутатион. Неутрализира свободните кислородни радикали (АФК) и стимулира регенеративните процеси в черния дроб. Timonacic е също донор на сулфхидрилни групи, необходими за синтез на глутатион най-мощният ендогенен антиоксидант. Показaн е при чернодробна интоксикация. Hepa-Merz® след орално приложение бързо се разгражда до L-Ornitine и L-Aspartate. Той участва в двата дезинтоксикиращи амоняка цикъла – орнитинов (свързан с продукция на урея) и глутаматен (свързан със синтез на глутамин). Показан е при хепатална прекома и кома и състояния на хиперамониемия, дължаща се на чернодробни заболявания.
(6) Ензимни панкреатични лекарства
Панкреасът секретира 1.5 до 2 ml сок за 24 h, богат на ензими, необходими за храносмилането – амилаза, липаза, протеази (трипсиноген, химотрипсин, -химотрипсин). Амилазата разгражда въглехидратите до олиго-, ди- и монозахариди, а липазата разцепва мазнините до моноглицериди и мастни киселини. В дуоденума под влияние на ентерокинази неактивният трипсиноген се превръща в трипсин. Трипсинът и химотрипсинът разграждат високомолекулните полипетиди до нискомолекулни пептиди и аминокиселини. След хранене в чревния лумен се освобождава около 100 000 UI липаза/час. Основен симптом на външносекреторната панкреатична недостатъчност е стеатореята, манифестираща се, когато активността на липазата е ниска (<10%.) При субституираща терапия с панкреатични ензими трябва да се доставят 10 000 UI липаза/час. Препаратите, съдържащи панкреатични ензими, са показани при екзокринна недостатъчност на панкреаса (кистозна фиброза, хроничен панкреатит; след панкреатектомия, гастректомия, стомашна резекция, рак на панкреаса), диспептични нарушения, метеоризъм, жлъчни дискинезии. Те са стандартизирани в зависимост от тяхната липазна активност, означена с цифри след търговското име, и дозирането им се определя по тази активност: Kreon® 10 000 и Kreon® 25 000, Mezym forte® 25 000, Panzytrat® 10 000, Panzytrat® 20 000 и Panzytrat® 25 000. Панкреатичните препарати се приемат p.o. по време на хранене.
(7) Спазмолитици
А. M-ХОЛИНОЛИТИЦИ

Atropine е алкалоид, изолиран от Atropa belladonna, с t1/2 3,5 h. Действа конкурентно с ACh, като блокира пре- и постсинаптичните M-рецептори. Потиска секрецията на ендокринните жлези и екзокринната функция на панкреаса. Не повлиява млечната секреция. Разхлабва гладката мускулатура (спазмолитичен ефект) на бронхите, СЧТ, жлъчните и пикочоотводните пътища. Учестява сърдечния ритъм и засилва проводимостта на снопчето на His. Разширява зениците (мидриатичен ефект) поради разхлабване на m. sphincter pupillae и съкръщаване на m. dilatator pupillae (преобладаване на симпатиковия тонус). Повишава офталмотонуса. Разхлабването на m. ciliaris може да предизвика продължителна парализа акомодацията. Показан е при язвена болест, пилороспазъм, чревни, жлъчни и бъбречни колики, спастичен запек, остро отравяне с холиномиметици, дигиталисова интоксикация и AV блок. Инжектира се i.m./i.v. в доза 1 mg под форма на сулфатна сол. По-важните му странични ефекти са: ксеростомия, мидриаза и зрителни смущения, повишаване на офталмотонуса, тахикардия (сърцебиене), атонична обстипация, retentio urinae. При предозиране стимулира кората на главния мозък и предизвиква психомоторна възбуда, силно безпокойство, халюцинации, гърчове, артериална хипотония. Върху ЕЕГ предизвиква синхронизация. Антагонисти на атропина са холиномиметиците. Butylscopolamine (Buscolysin®) e кватернерно производно на алкалоида скополамин (хиосцин), непреминаващо ХЕБ. Блокира М-холинорецепторите. Спазмолитичният му ефект върху червата, жлъчните и пикочните пътища продължава 6 h. Приема се орално по 10–20 mg 2–4 пъти на ден. Потенцира антихолинергичните ефекти на хинидина, антидепресантите, невролептиците и H1-блокерите.


Б. МИОТРОПНИ СПАЗМОЛИТИЦИ.Drotaverine (No-Spa forte®) е синтетичен аналог на папаверина със силен спазмолитичен ефект върху гладката мускулатура на СЧТ, жлъчните и пикочните пътища, матката, коронарните и други съдове, свързан с блокиране на фосфодиестеразата. Показан е при жлъчни, бъбречни и други колики, жлъчни дискинезии, кардиоспазъм, пилороспазъм, язвена болест, спастичен колит, дисменорея, abortus immi­nens, забавено разкритие по време на раждане, стенокардия и нарушения в кръвооросяването на долните крайници. Дротаверинът се приема орално в доза 80 mg 2–3 пъти на ден или се инжектира мускулно по 40 mg 1–2 пъти дневно. При комбиниране с атропин и метамизол спазмолитичният ефект се потенцира. Hymecromon е кумариново производно със селективно спазмолитично действие върху екстрахепаталните жлъчни пътища. Намалява жлъчния застой и облекчава холестазната болка. Натрупва се в жлъчката. Прилага се орално по 400 mg/8 h при жлъчни дискинезии, холецистит, холангит, постхолецистектомичен синдром и хронична обстипация. Понякога предизвиква метеоризъм, диария; зачервяване на кожата, сърбеж, обриви. Mebeverine. Блокира натриевите канали и в по-малка степен калциевите. Показан е при colon irritabile syndrome, дивертикулит на колона, жлъчни дискинезии, язвена болест. Може да предизивка гадее, алергични реакции.
В. КОМБИНИРАНИ СПАЗМОЛИТИЦИ. Синтетични препарати: Spasmalgon® (tab.). Фитопрепарaти: Carminativum babynos®, показан при стомашно-чревни колики, свързани с метеоризъм при бебета. Прилага се орално в доза 13 до 6 капки 3 пъти на ден.
(8) Очистителни (лаксативни) лекарства




А. ОСМОТИЧНИТЕ ЛАКСАТИВИ повишават осмотичното налягане в чревния лумен. Това предизвиква извличане на вода от тъкъните и увеличавa обема на фекалиите. Рефлекторно се стимулира чревната перисталтика и се улеснява дефекацията. Lactulose (Duphalac®) е синтетичен дизахарид с лаксативно и хипоамониемично действие. Стимулира растежа на ферментационните Lactobacillus acidophilus и L. bifidus, които метаболизират препарата до късоверижни органични киселини (млечна, оцетна и мравчена). Тези киселини повишават осмотичното налягане в колона. Лаксативният ефект настъпва след 48 h. Лактулозата е показана при констипация и чернодробна енцефалопатия. Може да предизвика метеоризъм, флатуленция и диария.

Fortrans® с активна съставка макрогол − нисокомолекулно вещество, което не се резорбира в червата, свързва молекулите на водата чрез водородни връзки и увеличава обема на чревното съдържимо. Показан е за очистване (лаваж) на дебелото черво преди рентгеново, ехографско или ендоскопско изследване, а също преди хирургични операции. Endofalk® − прах в сашета, съдържащ макрогол. Показан за лаваж на червата преди колоноскопия. За пълно почистване трябва да се използват 6 сашета, разтворени в 3 литра вода (всяко саше се разтваря в 500 ml вода). Разтворът се пие на порции от 200 до 300 ml през интервали от около 10 min.

Magnesium sulfate (английска сол) проявява лаксативно действие, а в по-ниска доза (5 g сутрин на гладно) – и жлъчeгонно. Приет орално, той се разгражда в СЧТ до Mg2+ и SO42-, които не се резорбират и повишават осмотичното налягане в лумена на червата. Като очистително средство действа по хода на целия СЧТ. Приема се еднократно орално в доза 10 до 30 g, разтворен в 300 ml хладка вода. Лаксативният му

ефект настъпва след 30 до 180 min.


Б. КОНТАКТНИТЕ ЛАКСАТИВИ стимулират сетивните нервни окончания в лигавицата на дебелото черво и засилват чревната перисталтика. След p.o. прилагане бизакодилът (Bisalax® – supp. и tab. 5 mg) се деацетилира до фармакологично активен метаболит. Ефектът му от доза 5 mg настъпва 6–10 h след p.o. и 30–60 min след ректално прилагане. НЛР: Гадене, тежест и подуване на корема, коликообразни болки.Натриевият пикосулфат (Guttalax® − перорални капки) на нивото на колона потиска резорбцията на електролити и вода. Засилва чревната перисталтика. Лаксативният му ефект се проявява след 6–12 h. Показан е при остра функционална констипация (напр. свързана с промяна на местопребиваването); за регулиране и облекчаване на дефекацията при пациенти с патологични промени в ректума (фисури на лигавицата, болезнени хемороидални възли); за подготовка на ендоскопични и рентгенологични изследвания. Naloxegol е опиоиден антагонист, който не се резорбира и при орално приложение блокира мю- и делта опиоидните рецептори в червата. Показан е при индуцирана от морфиномиметици констипация у пациенти над 18 г., които не са се повлияли от използване на лаксативни средства. ▲Фитопрепарати, съдържащи сенозиди (Agiolax®, Laxena®, Natural Senna®). Екстрактът, изолиран от листата на Cassia senna (майчин лист), съдържа гликозидите сенозид А и В, които под влияние на чревната флора се превръщат във фармакологично активни антрахинони, потискащи резорбцията на вода чрез инхибиране на мукозната Na+/K+-ATP-аза. Във високи дози те стимулират нервните окончания на чревната лигавица. Лаксативният ефект настъпва след 8–10 h. Отличават се с добра поносимост, вкл. при бременни. ▲Рициновото масло (Oleum Ricini) се получава от растението Ricinus communis – кърлежов храст. След p.o. прилагане в доза 15–20 ml при участие на липазата то се хидролизира в горните отдели на тънкото черво до рицинолова киселина, която стимулира чревната перисталтика. Лаксативният ефект настъпва след 2–6 h. Прилага се за лаваж на червата преди диагностични изследвания и при хранителни токсикоинфекции. Противопоказано е при бременност, хронична констипация, маточни и стомашно-чревни кръвоизливи.
В. ФЕКАЛНИТЕ ОМЕКОТИТЕЛИ (Mucofalk®, Paraffinum liquidum) не се резорбират от червата, предизвикват увеличаване на обема и размекване на фекалните маси, което улеснява тяхното придвижване per vias naturalis. Показани са при хроничен запек и за стимулиране на чревната перисталтика след чревна резекция. Противопоказани са при илеус и възпалителни процеси в коремната кухина.

(9) Антидиарични лекарства




Диарията се характеризира с честа дефекация, промяна в консистенцията и обема на фекалните маси. Нейната етиология е свързана с бактериални и вирусни чревни инфекции, амебиаза, ламблиаза, хелминтози, спру, муковисцидоза, болест на Крон, colitis ulcerosa, colon irritabile syndrome. Фармакогенните диарии често се дължат на дисбактериоза при по-продължителна орална терапия с антибактериални лекарства или са причинени от магнезий-съдържащи препарати, холиномиметици, метилксантини, лаксативи. Тежки диарии предизвикват препаратите колхицин, метформин, акарбоза и орлистат. Лечението на диариите е етиологично (с ентероантисептици), патогенетично (чрез адекватна корекция на водно-електролитните нарушения, пре- и синбиотици) и симптоматично (с чревни адсорбенти и лекарства, потискащи перисталтиката).

А. ЧРЕВНИ АДСОРБЕНТИ: Attapulgite (Kaopectate®), Carbo activatus, Diosmectite (Smecta®)

Attapulgite (Kaopectate®) e пречистена смес от хидрати на магнезиев и алуминиев силикат. Адсорбира газове, токсични вещества и някои бактерии от СЧТ. Прилага се при диария и метеоризъм. Diosmectite (Smecta® – прах в сашетa) не се резорбира в СЧТ. Проявява адсорбиращо и мукозопротективно действие. Прилага се p.o. за симптоматично лечение на остра и хронична диария в доза 12 сашета 3 пъти на ден, разтворени в 100 ml вода. Може да предизвика запек и намаляване резорбцията на други лекарства.



Б. ЛЕКАРСТВА, ПОТИСКАЩИ ЧРЕВНАТА ПЕРИСТАЛТИКА: Опиоидни агонисти, непреминаващи ХЕБ: Loperamide, Imodium Plus® (loperamide/simethicone), Racecadotril (Hidrasec®)

Loperamide (Imodium®). Потиска чревната перисталтика чрез активиране на пресинаптичните мюецепторите в чревната стена и последващо инхибиране освобождаването на ACh и простагландини. Активира делта-рецепторите в червата и потиска чревнта секреция. Прилага се орално на възрастни и деца над 6 г. при остра и хронична неспецифична диария, диария на пътешествениците и colon irritabile syndrome.

Racecadotril (Hidrasec®). Приема се орално (прах в сашета по 30 mg). Блокира енкефалинизата и повишава локалната концентрация на на енкефалини в чревната мукоза като по този начин индиректно стимулира мю- и делта-рецепторите. За разлика от лоперамида е показан при деца под петгодишна възраст, вкл. бебета.
В. ЕНТЕРОАНТИСЕПТИЦИ

Аминозиди: Paromomycin

Рифамицини: Rifaximin

Сулфонамиди: Sulfaguanidine

Други: Enterol

Всички ентероантисептици имат незначителна стомашно-чревна резорбция. Прилагат се перорално. Аминогликозидът Paromomycin инхибира протеиновия синтез на Грам-положителните и Грам-отрицателните бактерии, Entamoeba histolytica, Giardia intestinalis, Balantidium coli. Той не се резорбира при p.o. апликация. Прилага се за лечение на салмонелоза, шигелоза, амебиаза и ламблиаза по 500 mg през 8–12 h в продължение на 5–7 дни. Назначава се и профилактично за чревна стерилизация в коремната хирургия.

Rifaximin е синтетичен дериват на рифампицина с ниска орална бионаличност. Ефективен е при терапия на диария, причинена от E. coli. Противопоказан е при анамнеза за проявена в миналото свръхувствителност към рифаксимин или рифампицин, чревна обструкция, остри улцерозни чревни лезии.

Enterol съдържа лиофилизрани лечебни дрожди. Прилага се перорално за етиотропно лечение и профилактика на диария при деца и възрастни, пседомембранозен колит, colon irritabile синдром и др.


Г. АНТИБАКТЕРИАЛНИ ЛЕКАРСТВА: Ampicillin, Ciprofloxacin, Co-Trimoxazole и др.

За лечение на холера се използват доксициклин, хлорамфеникол, гентамицин или ciprofloxacin в съчетание с флуидотерапия. Ефективни при псеводмембранозен колит са гликопептидите Teicoplanin и Vancomycin, приложени p.o.


Д. ПЕРОРАЛНИ РЕХИДРАТАНТИ: Rehydrin® (NaCl/KCl/Na citrate)

(10) Лекарства, прилагани при метеоризъм (aнтифлатулентни средства)
Simethicоne (Espumisan® – caps. 40 mg) е активиран метилполисилоксан, високомолекулен полимер. Понижава повърхностното напрежение на най-малките газови мехурчета в слузта на чревното съдържимо, улеснява тяхната резорбция и отделяне. Не повлиява чревната флора и ензими. Приема се орално по 40–80 mg 2–4 пъти дневно при метеоризъм и аерофагия и в рентгенологията преди холецистография. Симетиконът намалява резорбцията на тетрациклините, някои други лекарства и храни. Degasin® (caps. 275,5 mg). При възрастни се приема по 1–2 капсули след всяко хранене.
(11) Лекарства, повишаващи стомашно-чревния тонус и моторика


А. Средства, стимулиращи екзоцитозата на ACh: Cisapride (out of dateдерегистриран, т.е. отпаднал от употреба)

Б. Обратими холинестеразни блокери: Distigmine, Galantamine (Nivalin®), Neostigmine, Pyridostigmine

▲При постоперативни парези на СЧТ и пикочния мехур са показани обратими блокери на холинестеразата (дистигмин, галантамин и др.).


(12) Чревни противовъзпалителни лекарства
А. АМИНОСАЛИЦИЛОВА КИСЕЛИНА И АНАЛОЗИ: Mesalazine, Olsalazine, Sulfasalazine (p.o.)

Сулфасалазинът е предлекарство, което след орално приемане не се резорбира в стомаха. В дебелото черво се разгражда от бактериалнaта N-редуктаза до сулфапиридин и 5-аминосалицилова киселина, които имат антибактериално и противъзпалително действие. Показан е за лечение на неспецифичен улцерозен колит, болест на Крон и ревматоиден артрит. Той се приема по време на хранене или непосредствено след него с около 250300 ml вода. На възрастни в стадия на изостряне на заболяването се предписва по 1 g 3–4 пъти на ден. Поддържащата доза е 500 mg 3–4 пъти на ден. Лечението продължава 6–24 мес. В хода на терапията са възможни НЛР: анорексия, повръщане, абдоминални болки, главоболие, шум в ушите, кожни обриви. Сулфасалазинът засилва ефектите на кумариновите антикоагуланти и оралните антидиабетични лекарства.

▲Активният метаболит на месалазина – 5-аминосалициловата киселина, се получава след ацетилирането му в чревния тракт. Месалазинът потиска липоксигеназата. Има също антиоксидантно действие (свързва и разрушава АФК). Прилага се при неспецифичен улцерозен колит и болест на Крон.
Б. НЕХАЛОГЕНИРАНИ ПРЕДНИЗОЛОНИ

Budesonide е нехалогениран преднизолонов ГКС. Неговата локална антиексудативна и антипролиферативна активност са значителни. Те се дължат на непряко инхибиране синтеза на ейкозаноиди. Прилага се под форма на ентеросолвентни капсули при болест на Крон.


(13) Пробиотици, пребиотици и синбиотици
А. ПРОБИОТИЦИТЕ са живи микробиални хранителни добавки (ХД), които регулират равновесието на чревната микрофлора. Съдържат Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus bulgaricus и/или Bifidobacterium bifidum.
Б. ПРЕБИОТИЦИТЕ са несмилаеми хранителни съставки, които избирателно стимулират растежа и/или активността на определени видове бактерии в колона. Към пребиотиците се отнасят няколко групи олигозахариди, част от които се срещат в кромида, цикорията и чесъна, варивата (боба, граха), прясното мляко и др. Олигозахаридите стимулират главно растежа на бифидобактериите, поради което се наричат още бифидогенни фактори. Те включват фруктоолигозхариди (късоверижни олигозахариди, изградени от фруктоза и глюкоза), инулини (получават се от корените на цикорията и артишока), изомалтолигозахариди (стимулират растежа на Bifidobacterium и Lactobacillus в дебелото черво), лактулоза (полусинтетичен дизахарид, който се разгражда от ограничен брой бактерии в дебелото черво), лактитол (дизахарид подобен на лактулозата), соеви олигозахариди (тризахариди, стимулиращи растежа на бифидобактериите в колона) и др. Предполага се, че пребиотиците притежават антиканцерогенна и антимикробна активност, а също че влияят благоприятно сърху върху нивото на глюкозата в кръвта. Освен това увеличават резорбцията на минерали и вероятно проявяват антиостеопоротична активност.
В. СИНБИОТИЦИ. Представляват ХД, които съдържат про- и пребиотици. Така взаимно се потенцират полезните им ефекти. Тъй като антибактериалните средства могат да убият пробиотичните бактерии, синбиотиците следва да се приемат 3–4 h след тях. Най-често в клиничната практика се използват синбиотици (със или без витамини от група B):


  • Bio-Balance

  • Bio-Balance baby

  • Bio-Gaia

  • Lactacare

  • Lactobalance

  • Linex Forte

  • Normoflor

  • Probien

  • Probien B-complex



1 Ламбев, Ив. Принципи на медицинската фармакология − второ издание. Издателство "Медицина и физкултура", София, 2010, 150–158 (актуализация: 2016 г.).

2 Синдром на Zöllinger Ellison се дължи на гастрин-секретиращ панкреатичен тумор, който стимулира секретиращите солна киселина париетални клетки в стомаха с последващи гастродуоденални улцерации.



База данных защищена авторским правом ©obuch.info 2016
отнасят до администрацията

    Начална страница