Лекарства, повлияващи храносмилателната система1 Антиулкусни лекарства



Дата19.08.2017
Размер286.77 Kb.



ЛЕКАРСТВА, ПОВЛИЯВАЩИ ХРАНОСМИЛАТЕЛНАТА СИСТЕМА1

1. Антиулкусни лекарства
При язвена болест е нарушено равновесието между агресивните фактори (солна киселина, пепсин) на стомашния сок, необходими за храносмилането, и протективните фактори (мукус), предпазващи стомашната и дуоденалната стена от увреждане (фиг. 1). Важна патогенетична роля има и стресът. В стомашния сок при около 95% от болните с пептична дуоденална язва и при 70–80% – със стомашна язва се изолира киселиноустойчивият Грам-отрицателен бактерий Helicobacter pylori, който паразитира в мускулния слой на стомашната лигавица. Той продуцира уреаза, каталаза, оксидаза, ДНК-аза, алкална фосфатаза, липополизахариди и цитотоксини, които индуцират възпалителна реакция (гастрит, дуоденит). Локалното възпаление на стомашната лигавица, асоциирано с хеликобактерна инфекция, увеличава продукцията на гастрин и повишава базалната секреция на солна киселина. Затова допринася и инхибирането на соматостатиновата продукция в стомашните антрални D-клетки от H. pylori, чрез което се нарушава контролът на гастриновата секреция. Освен това H. pylori активира възпалителния процес, като стимулира секрецията на IL-8 от епителните клетки на гастродуоденалната лигавица.

 Водеща роля в увреждането на лигавицата има уреазата, намираща се на повърхността на H. pylori (фиг. 2 и 3). Уреазната активност на този микроаерофил е много силна и превишава неколкократно същата активност на протеусите. Уреазата разгражда интензивно уреята до амнояк и въглероден диоксид. Амонякът неутрализира киселото pH на стомашния сок и действа токсично върху епителните клетки, инхибирайки мукусната екзоцитоза. Независимо че почти всички пациенти, колонизирани с H. pylori, развиват хроничен гастрит, язвена болест се установява само при около 20% от тях. Ерадикацията на H. pylori обаче е необходима във всички случаи, защото този бактерий е важен рисков фактор за развитие на carcinoma ventriculi.

Фармакотерапията на язвената болест е комплексна и включва няколко основни групи лекарства, съчетани с подходяща щадяща диета. Агресивните фактори на стомашния сок (солна киселина и пепсин) се повлияват с антиациди, антисекреторни лекарства и мукозопротектори. Скрецията на стомашен мукус се стимулира с аналози на PGE и лекарства, стимулиращи локалната продукция на PGE, a ерадикацията на H. pylori се извършва с комбинирана фармакотерапия, включваща противомикробни и антисекреторни лекарства.


АНТИХЕЛИКОБАКТЕРНИ ЛЕКАРСТВА

Аминопеницилини: Amoxicillin

Макролиди: Clarithromycin (при резистентност – Azithromycin или Roxithromycin)

Тетрациклини: Tetracycline

Нитроимидазоли: Metronidazole (при резистентност – Tinidazole)

Флуорохнолони: Gatifloxacin, Levofloxacin, Moxifloxacin

Kолоидален бисмут: Colloidal bismuth subcitrate

Комбинирани препарати: Helicocin® (amoxicilln/metronidazole)



АНТИСЕКРЕТОРНИ ЛЕКАРСТВА

Инхибитори на протонната помпа (празоли): Esomeprazole (Nexium – tab. enterosolv. 40 mg), Lansoprazole, Omeprazole, Pantoprazole, Rabeprazole

H2-блокери (тидини): Cimetidine, Famotidine, Nizatidine, Ranitidine (film-tab. 300 mg)

Селективни М1-холинолитици: Pirenzepine



АНТИАЦИДИ

Нерезoрбируеми алкални соли: Aluminium hydroxide, Magnesium hydroxide

Резoрбируеми алкални соли: Calcium carbonate, Magnesium carbonate, Sodium bicarbonate (Natrii hydrogencarbonas)

Комбинирани антиациди: Magaldrate, Stop-acid® и др.

Антиациди с мукозопротективна активност: Acidrine®, Almagel®, Almagel A® (fl. 170 ml), Coalgel®, Almalox®, Hydrotalcite (Talcid®)

ГАСТРОДУОДЕНАЛНИ МУКОЗОПРОТЕКТОРИ


Простагландинoви аналози: Misoprostol (PGE1)

Лекарства, стимулиращи локалната продукция на PGE: Colloidal bismuth subcitrate, Sucralfate



Други препарати: S-Methylmethionin (Vitamin U)

СПАЗМОЛИТИЦИ (със или без аналгетици)


АНТИХЕЛИКОБАКТЕРНА АКТИВНОСТ имат Amoxicillin, някои макролиди (Clarithromycin, Azithromycin, Roxithromycin), някои имидазоли (Metronidazole, Tinidazole), Tetracycline и някои флуорохинолини (Gatifloxacin, Levofloxacin, Moxifloxacin). През последните години резистентните щамове на H. pylori към метронидазол се увеличават. В САЩ и Франция резистентни на кларитромицин са около 10% от тях. Aнтихеликобактерните лекарства проявяват своята активност при високо pH. Затова сега най-често два антихеликобактерни препарата се комбинират с протонен инхибитор или H2-блокер. Висока степен на ерадикация (изкореняване) на H. pylori се постига чрез двуседмични лечебни курсове пролет и есен с една от посочените по-долу тройни комбинации. С изключение на препарата Helicocin® (amoxicillin/metronidazole), който се приема 3 пъти на ден, обикновено при другите фармакотерапевтични протоколи отделните лекарства се прилагат два пъти на ден. Лечението с протонeн инхибитор или H2-блокер продължава още 4 седмици след прекратяване приемането на антихеликобактерните средства. Клинично апробирани са следните комбинации: Amoxicillin + Clarithromycin + протонен инхибитор (или H2-блокер), Metronidazole + Clarithromycin + протонен инхибитор (или H2-блокер), Tetracycline + Metronidazole + протонен инхибитор (или H2-блокер), Amoxicillin + Metronidazole + протонен инхибитор (или H2-блокер). В 94–98% от случаите е ефективна следната комбинация: Tetracycline (4 х 500 mg), Metronidazole (4 х 250 mg), Colloidal bismuth subcitrate (4 х 120 mg) и Lansoprazole (2 х 30 mg) или Omeprazole (2 x 20 mg). Комбинираното лечение продължава 10–14 дни, след което в продължение на още 28 дни се приема само протонният инхибитор.

АНТИСЕКРЕТОРНИ ЛЕКАРСТВА. Като активират своите рецептори, ацетилхолинът, гастринът и хистаминът стимулират секрецията на солна киселина от париеталните клетки на стомашната мукоза. Хистаминът се освобождава от ентерохромафинните клетки под стимулиращото въздействие на вагуса и активиране на М1-рецепторите. Ceкрецията на стомашна солна киселина може да се потисне чрез инхибиране на H+/K+-АТФ-азата (протонната помпа), блокиране на H2-хистаминовите или M1-холинергичните рецептори. Най-ефективни са инхибиторите на протонната помпа (Esomeprazole, Lansoprazole, Omeprazole, Rabeprazole). Те са показани при язвена болест, хиперацидитет, ГЕРБ, синдром на Zöllinger–Ellison. Омепразолът инхибира синтеза на CYP450. Езомепразолът (Nexium– стомашноустойчиви таблетки 40 mg) е L-изомер на омепразола. Представлява слаба основа. Натрупва се в киселата среда на секреторните каналчета на париеталните клетки, където инхибира Н++-аденозинтрифосфатазата и потиска киселинната секреция. Зa лечение на ерозивен рефлукс-езофагит той се приема в по 40 mg 1 път дневно в продължение на 4 седмици, а на ГЕРБ – по 20 mg на ден. Като ензимни инхибитори протонните инхибитори могат да забавят метаболизма на диазепамa, фенитоинa и други лекарства. Сукралфатът забавя и намалява чревната резорбция на ланзопразол с 30%. При терапия с протонни инхибитори са наблюдавани главоболие, гадене, флатуленция, световъртеж, парестезии и нарушения в съня. H2-блокерите (Cimetidine, Famotidine, Nizatidine, Ranitidine) блокират Н2-рецепторите в пристенните клетки на стомашните жлези. Потискат продукцията предимно на солна киселина. Активират разграждането на хистамин. Прилагат се при язвена болест, синдром на Zöllinger– Ellison и стомашно-чревни кръвоизливи. ДД (150–300 mg за ранитидина) обикновено се приема еднократно към 8 часà вечерта, като през деня се предписват комбинирани антиациди. Tака се намаляват НЛР на Н2-блокерите – анорексия, главоболие, отпадналост, повръщане, запек, метеоризъм, повишение на плазмените нива на аминотрансферазите. Циметидинът може да забави чернодробния метаболизъм на редица лекарства поради инхибиране на CYP450. При терапия над 30 дни с циметидин може да се развие гинекомастия. Пирензепинът избирателно блокира М1-рецепторите в ентерохромафинните клетки и потиска хистаминолиберацията. За разлика от атропина той не прониква в ЦНС.

АНТИАЦИДНИTE ЛЕКАРСТВА (антиацидите) съдържат алкални соли и представляват слаби бази. Те предизвикват химична неутрализация на водородните йони на стомашния сок, чиято продукция се катализира от карбоанхидразата. При достигане на pH стойност 3–4 пепсиновата активност отслабва. За разлика от натриевия бикарбонат, който може да се резорбира в тънкото черво и да предизвика метаболитна алкалоза, алуминиевият и магнезиевият хидроксид не се резорбират и не водят до алкалоза. Антиацидният ефект на алкалните соли е по-силно изразен при дуоденална язва. Tе се прилагат още при рефлукс-езофагит, гастрит, за профилактика на улцерогенното действие на НСПВЛ, ГКС и резерпина. При необходимост от антиацидна терапия по време на бременност се препоръчват нерезорбируеми антиациди. След орално приложение антиацидният ефект на натриевия бикарбонат се проявява бързо, но продължава ≤ 25 min; pH на стомашния сок достига 6–7. Образува се въглероден диоксид, който може да предизвика вторично засилване на солнокиселата секреция. Препаратите, съдържащи магнезий, могат да предизвикат диария, а съдържащите алуминий или калций – запек (констипация). При продължително прилагане на високи дози резорбируеми антиациди (натриев бикарбонат, калциев карбонат) и консумиране на богати на калций храни (мляко, млечни произведения) се развива млечно-алкален синдром, проявяващ се с хиперкалциемия, отлагане на калций в конюнктивите и развитие на бъбречна недостатъчност с признаци на метаболитна алкалоза. Клинично синдромът протича с адинамия, главоболие, безапетитие, повръщане, абдоминални болки, полидипсия, полиурия. При продължителна употреба на алуминий-съдържащи антиациди се наблюдава хипофосфатемия, хиперкалциурия и остеомалация, а при пациенти с ХБН може да се развие енцефалопатия. Антиацидите намаляват резорбцията в СЧТ на тетрациклини, хинолони, изониазид, кетоконазол, феропрепарати, орални антикоагуланти, хинидин, СГ, фенотиазини, диазепам. За да се предотврати това нежелано вазамодействие, трябва да има ≥ 3 h интервал в приемането на препаратите. Поради рационален подбор на съставките НЛР на комбинираните антиациди (Magaldrate, Stop-acid®) са по-редки и по-леки в сравнение с монопрепаратите. Антиацидите се приемат орално 2 h след хранене и вечер преди лягане. Комбинираните препарати, съдържащи балансиран гел на алуминиев и магнезиев хидроксид (Almagel®, Almagel A®, Almalox®, Coalgel®), и препаратите Acidrine® и Hydrotalcite (Talcid®), действат антиацидно и мукозопротективно.

ГАСТРОДУОДЕНАЛНИ МУКОЗОПРОТЕКТОРИ. Мизопростолът (аналог на PGE1) има цитопротективен и антисекреторен ефект, свързано със засилване секрецията на мукус (слуз) и стимулиране секрецията на бикарбонат в стомашната лигавица. Инхибира базалната и стимулираната секреция на солна киселина. Той подобрява локалния кръвоток и намалява пропускливостта на съдовете в стомашната лигавица. Намира приложение за профилактика и лечение на язвена болест, вкл. и на язви, индуцирани от НСПВЛ. При повече от 10% от случаите предизвиква диария и болки в корема и по-рядко – главоболие, запек, флатуленция, гадене, повръщане. ▼Колоидалният бисмутов субцитрат се свързва селективно с дъното на язвения дефект, без да се резорбира и в продължение на няколко часа осигурява улцеропротекция. Стимулира продукцията на PGE2 и има потискащ ефект върху растежа на H. pylori. В комбинация с антибактериални и антисекреторни лекарства е показан за лечение на хеликобактерна инфекция при язвена болест, хроничен атрофичен гастрит и хроничен активен антрален гастрит, функционална неязвена диспепсия, ГЕРБ. Приема се орално в продължение на 30 дни. Колоидалният бисмутов субцитрат намалява чревната резорбция на тетрациклините. Действието му не се проявява, ако се приема едновременно с мляко или антиациди. ▼Сукралфатът е базична алуминиева хидроксилна сол на захарозата, която не се резорбира. В киселото съдържимо на стомаха освобождава алуминиев йон, а останалата част от молекулата остава отрицателно заредена и полимеризира в бяла вискозна пастоподобна субстанция. Отрицателно заредените молекули на този полимер се свързват с положително натоварените протеини, чиято концентрация е най-висока в ексудата на язвения дефект. Образува се мукозопротективен слой с трайност 6 h. Сукралфатът адсорбира 32% от пепсина и го инхибира. Освен това стимулира освобождаването на PGE2, който увеличава продукцията на мукус и подобрява кръвооросяването на лигавицата. Препаратът е най-ефективен при ниско pH и затова се приема преди хранене. Сукралфатът е гастродуоденален мукозопротектор, който не се резорбира и се препоръчва по време на бременност. Може да предизвика запек и ксеростомия. ▼S-Methylmethionin (Vitamin U) се съдържа в пресния зелев сок. Той представлява активирана форма на метионина. Служи като донор на метилни групи. Стимулира заздравяването на язви, намалява повишената стомашна секреция, метилира и инактивира хистамина. Показан е при язвена болест, хепатит и афтозен стоматит. Приема се p.o.
2. Антиеметици


I. 5-HT3-блокери (сетрони): Dolasetron, Granisetron, Ondansetron (Zofran™ – tab. 8 mg), Tropisetron

II. D2-рецепторни блокери (антагонисти)

Бутирофенони: Droperidol, Haloperidol

Фенотиазини: Chlorpromazine, Chlorphenethazine, Promethazine, Trifluoperazine

Прокинетици (ефективни и при гастроезофагеален рефлукс): Domperidone, Metoclopramide (Cerucal® – amp. 5 mg/2 ml и tab. 10 mg)



III. H1-блокери от I поколение: Dimenhydrinate, Embramine, Promethazine (Antiallersin® – tab. 25 mg)

IV. M-холинолитици: Atropine (amp. 1 mg/1 ml), Butylscopolamine

V. Други антиеметици: ГКС (Dexamethasone, Methylprednisolone), Pyridoxine (i.v.), Sol. Glucosae (40% 20 ml i.v.), Tinctura Menthae, Benzocaine; Natrii citras + Aqua Menthae + Aqua Chloroformii в p.o. микстура


▼Най-мощен антиеметичен ефект имат сетроните (Dolasetron, Granisetron, Ondansetron, Tropisetron), които блокира 5-HT3-рецепторите в СЧТ и хеморецепторната пускова (trigger) зона на продълговатия мозък. Те предотвратяват дори гадене и повръщане, свързани с провеждане на еметогенна противотуморна химио- и радиотерапия. Показани са още при мигрена и за профилактика на постоперативно повръщане. За премахване на силния еметогенен ефект на цисплатината ондансетронът (Zofran™) се инжектира бавно i.v. непосредствено преди химиотерапията, след което се преминава на поддържаща p.o. терапия (8 mg/8 h) в продължение на 5 дни. Нежеланите му ефекти са: хипертензия, главоболие, отпадналост, коремни болки, задръжка на урина и преходно повишение на чернодробните ензими. ▼Домперидонът блокира предимно периферните D2-рецептори в СЧТ. Повишава тонуса на долния езофагусов сфинктер, подобрява контрактилитета на хранопровода и намалява рязко рефлукса при болни с езофагит. Най-добър терапевтичен ефект има при хроничен гастрит и рефлукс-езофагит. Повлиява и някои често наблюдавани симптоми, като тежест след хранене, напрегнатост в коремната област, епигастралгия, гадене, пирозис и оригване (singultus). Антихолинергичните лекарства могат да потиснат антидиспептичния ефект на домперидона. ▼Метоклопрамидът има орална бионаличност 75% и t1/2 4–6 h. Той е централен антагонист на D2-рецепторите, а във високи дози блокира и 5-HT3-рецепторите. Има около 20 пъти по-силен антиеметичен ефект в сравнение с хлорпромазина. Метоклопрамидът повишава количеството на освободения ACh от постганглионарните ентерични неврони и ускорява пасажа в горната част на СЧТ (прокинетична активност). Затова допринася и активирането на 5-HT4-рецепторите в СЧТ. В резултат се засилва евакуацията на стомашното съдържимо и се осигурява по-цялостно изпълване на дванадесетопръстника, което спомага за получаване на добър рентгенов образ. Метоклопрамидът е показан при постоперативно повръщане, повръщане при лъчева болест и мигрена, фармакогенно повръщане, гастроезофагеален рефлукс, атония на стомаха, сондиране на дуоденума, singultus и метеоризъм. Прилага се по 10 mg/6 h p.o., s.c., i.m., i.v. Метоклопрамидът потенцира екстрапирамидните ефекти на фенотиазините и бутирофеноните. Намалява чревната резорбция на дигоксина. Разрушава тиамина поради in vitro несъвместимост. Понякога предизвиква замаяност, сънливост, умора, чревни смущения и екстрапирамидни нарушения. ▼Прометазинът (Antiallersin®) е фенотиазинов дериват със силнo H1-блокиращо действие. Има антихистаминен, антиеметичен, седативен, алфа-адренолитичен и М-холинолитичен ефект. Показан е при уртикария, серумна болест, сенна хрема, оток на Квинке, свръхчувствителност към лекарства, ужилване и ухапване от насекоми, кинетози, повръщане, за премедикация и потенциране на наркозата, за потенциране действието на аналгетиците и местните анестетици, а също – при упорити форми на безсъние. Орално като антихистаминно средство се приема в доза 25 mg 2–3 пъти на ден, а като антиеметик при кинетози – по 25 mg 60–90 min преди пътуването. По-честите му странични ефекти са: сънливост, намаляване на вниманието и удължаване на реакционното време, ксеростомия и ортостатичен колапс (при бързо i.v. въвеждане). ▼Бутирофеноните и фенотиазините са разгледани в гл. 7.1.1.
3. Апетитовъзбуждащи и субституиращи лекарства
АПЕТИТЪТ се регулира от центъра на глада, разположен в латералните хипоталамични ядра, и центъра на насищането, разположен във вентромедиалните ядра. Той в значителна степен зависи от функционалното състояние на лимбичната система и челните дялове на мозъчната кора. ▼Лекарствата, възбуждащи апетита, са горчиви (amara). Те активират вкусовите рецептори на езика и рефлекторно чрез n. vagus (представляващ секреторен и моторен нерв на СЧТ) засилват стомашната секреция. Тук се отнасят някои тинктури: T-ra Absinthii (от пелин), T-ra Chinae (от хининови кори), T-ra Gentianae (от тинтява), T-ra Chinae composita, T-ra Amara. Те се приемат при безапетитие 10–20 min преди хранене в доза 20–30 к. При анорексия се прилагат също препарати, съдържащи панкреатични ензими (Festal®, Mezym forte®, Panzytrat®), бързо действащ инсулин (подкожно в много ниски дози), Acipepsol® (освобождаващ солна киселина в стомаха) и пепсин-съдържащи препарати.
4. Холеретични и холекинетични лекарства
Холеретичните лекарства – Cholagol®, Cynarix®, Fenipentol (Febichol®) засилват жлъчната продукция и секреция. Показани са при холелитиаза, хроничен холецистит, постхолецистектомичен синдром, чернодробна цироза. Приемат се орално.Cynarix® е стандартизиран сух воден екстракт от листата на Cynara scolymus – артишок. Действа холеретично, хепатопротективно, антихолестатично, антиоксидантно, антиеметично и слабо лаксативно. Стимулира секрецията на панкреатични ензими. Притежава известен хиполипидемичен ефект (намалява синтеза на холестерол и засилва неговата екскреция благодарение на засилване на холерезата). Прилага се p.o. при диспептични оплаквания и метеоризъм след консумация на трудно смилаема или мазна храна, постхепатитен и постхолецистектомичен синдром, жлъчни дискинезии. Холекинетичните (жлъчегонни, холагонни) лекарства засилват жлъчната секреция. Те включват: осмотични слабителни средства (английска сол, карлсбадска сол) в ниски дози (5 g сутрин), маслинено масло – Ol. Olivarum (30 до 60 ml/12 h p.o); фитопрепарати, съдържащи терпени (Rowachol®) и др.
5. Хепатопротектори


ЛЕКАРСТВА, СТИМУЛИРАЩИ РЕГЕНЕРАТИВНИТЕ ПРОЦЕСИ

Биофлавоноидни производни: Carsil®, Cyanidol

Фосфолипидни препарати: Essentiale forte N®, Lecitin (Liponorm®)

ЛЕКАРСТВА, ПОТИСКАЩИ МАСТНАТА ИНФИЛТРАЦИЯ: Thioctic acid (-lipoic acid, Thiocatcid®, Thiogamma®)

ИНТЕРФЕРОНИ: Interferon alfa-2a (Roferon-A®), Interferon alfa-2b (Intron A®), Pegintreferon (в комбинация с Ribavirin)

Хепатопротектори с дезинтоксикираща активност: Ademethionine, Hepa-Merz®, Lipovitan®, Timonacic (Heparegen®)

Carsil® се получава от плодовете на Silybum marianum – бял трън. Съдържа стандартизиран силимарин, представляващ смес от изомерни флавоноиди (силибинин, силикристин и силидианин в съотношение 3:1:1). Има хепатопротективно и антиоксидантно действие. Стимулира синтеза на на фосфолипиди и ускорява регенерацията на хепатоцитите. Предписва се орално при хепатит, чернодробна цироза, медикаментозни хепатопатии, стеатоза и радиационен чернодробен синдром. Essentiale forte® съдържа екстрахирани от соя есенциални фосфолипиди, богати на полиненаситени мастни киселини (линолова, линоленова, олеинова) и витамини (рибофлавин и др.). Стабилизира клетъчната мембрана на хепатоцитите, подобрява вътреклетъчния метаболизъм и потиска образуването на съединителна тъкан в черния дроб. Thioctic acid (Acidum -lipoicum, Thioctacid®, Thiogamma®) е коензим на много митохондриални ензими и ендогенен антиоксидант, свързващ и елиминиращ АФК. Участва в процеса на окислителното декарбоксилиране на пирогроздената и алфа-кетоглутаровата киселина. Регулира липидната и въглехидратната обмяна. Има хепатопротективен ефект. Използва се за чернодробна дезинтоксикация при отравяния с Amanita phalloides (зелена мухоморка). Значително облекчава симптомите при диабетичната полиневропатия. Interferon alfa-2a. Притежава антивирусен, имуностимулиращ, антипролиферативен и други ефекти. Инжектира се подкожно или мускулно при хроничен активен хепатит B и C в продължение на 3 до 9 мес. Понякога предизвиква дозозависими обратими грипоподобни симптоми (фебрилитет, главоболие, отпадналост, изпотяване, миалгии). Interferon alfa-2b се получава от щам на E. coli по рекомбинантна технология. Прилага се подкожно или мускулно при хроничен хепатит B и C. Адеметионинът е производно на незаменимата аминокиселина метионин, която е необходима за поддържане на азотното равновесие в организма. Тя е донор на метилни групи, необходими за синтез на холин (ендогенен хепатопротектор), а също за синтез на цистеин, таурин и глутатион (ендогенни антиоксиданти). Неутрализира свободните АФК и стимулира регенеративните процеси в черния дроб. Timonacic е донор на сулфхидрилни групи, необходими за синтез на глутатион мощен ендогенен антиоксидант. Показaн е при чернодробна интоксикация.


6. Ензимни панкреатични лекарства
Панкреасът секретира 1,5 до 2 ml сок за 24 h, богат на ензими, необходими за храносмилането – амилаза, липаза, протеази (трипсиноген, химотрипсин, -химотрипсин). Амилазата разгражда въглехидратите до олиго-, ди- и монозахариди, а липазата разцепва мазнините до моноглицериди и мастни киселини. В дуоденума под влияние на ентерокинази неактивният трипсиноген се превръща в трипсин. Трипсинът и химотрипсинът разграждат високомолекулните полипетиди до нискомолекулни пептиди и аминокиселини. След хранене в чревния лумен се освобождава около 100 000 UI липаза/час. Основен симптом на външносекреторната панкреатична недостатъчност е стеатореята, манифестираща се, когато активността на липазата е ниска (<10%.) При субституираща терапия с панкреатични ензими трябва да се доставят 10 000 UI липаза/час. Препаратите, съдържащи панкреатични ензими, са показани при екзокринна недостатъчност на панкреаса (муковисцидоза, хронични панкреатити, след панкреатектомия), диспептични нарушения, метеоризъм, жлъчни дискинезии и след стомашна резекция. Те са стандартизирани в зависимост от тяхната липазна активност, означена с цифри след търговското име, и дозирането им се определя по тази активност. Най-висока липазна активност имат Kreon® 10 000 и Kreon® 25 000, Mezym forte® 25 000, Panzytrat® 10 000, Panzytrat® 20 000 и Panzytrat® 25 000. Липазната активност на Festal® е ниска (6000 UI). Панкреатичните препарати се приемат p.o. по време на хранене.
7. Спазмолитици


M-ХОЛИНОЛИТИЦИ

Алкалоиди: Atropine (amp. 1 mg/1 ml)

Полусинтетични M-холинолитици: Butylscopolamine (Buscolysin® – film-tab. 10 mg)

Синтетични M-холинолитици: Mebeverine, Oxyphenonium (Antispasmin®)

Фитопрепарати: Tinctura Belladonnae

МИОТРОПНИ СПАЗМОЛИТИЦИ

Синтетични препарати: Drotaverine (No-Spa forte®amp. 80 mg/4 ml и tab. 80 mg), Hymecromon (tab. 400 mg, Pinaverium

Алкалоиди: Papaverine

КОМБИНИРАНИ СПАЗМОЛИТИЦИ

Синтетични препарати: Spasmalgon® (tab.)



Фитопрепарти: Carminativum babynos®


Атропинът е алкалоид, изолиран от Atropa belladonna (вж. фиг. 7.5), с t1/2 3,5 h. Действа конкурентно с Ach, като блокира пре- и постсинаптичните M-рецептори. Потиска секрецията на ендокринните жлези и екзокринната функция на панкреаса. Не повлиява млечната секреция. Разхлабва гладката мускулатура (спазмолитичен ефект) на бронхите, СЧТ, жлъчните и пикочоотводните пътища. Учестява сърдечния ритъм и засилва проводимостта на снопчето на His. Разширява зениците поради разхлабване на m. sphincter pupillae (до който не достигат парасимпатиковите импулси) и съкръщаване на m. dilatator pupillae (преобладаване на симпатиковия тонус). Повишава офталмотонуса. Разхлабването на m. ciliaris може да предизвика продължителна парализа акомодацията. Показан е при язвена болест, пилороспазъм, чревни, жлъчни и бъбречни колики, спастичен запек, остро отравяне с холиномиметици, дигиталисова интоксикация и AV блок. Инжектира се i.m./i.v. в доза 1 mg под форма на сулфатна сол. По-важните му странични ефекти са: ксеростомия, мидриаза и зрителни смущения, повишаване на офталмотонуса, тахикардия (сърцебиене), атонична обстипация, retentio urinae. При предозиране стимулира кората на главния мозък и предизвиква психомоторна възбуда, силно безпокойство, халюцинации, гърчове, артериална хипотония. Върху ЕЕГ предизвиква синхронизация. Антагонисти на атропина са холиномиметиците. Бутилскополаминът e кватернерно производно на алкалоида скополамин (хиосцин), непреминаващо хематоенцефалната бариера. Блокира М-холинорецепторите. Спазмолитичният му ефект върху червата, жлъчните и пикочните пътища продължава 6 h. Приема се орално по 10–20 mg 2–4 пъти на ден. Потенцира антихолинергичните ефекти на хинидина, антидепресантите, невролептиците и H1-блокерите. Дротаверинът (No-Spa forte®) е синтетичен аналог на папаверина със силен спазмолитичен ефект върху гладката мускулатура на СЧТ, жлъчните и пикочните пътища, матката, коронарните и други съдове, свързан с блокиране на фосфодиестеразата. Показан е при жлъчни, бъбречни и други колики, жлъчни дискинезии, кардиоспазъм, пилороспазъм, язвена болест, спастичен колит, дисменорея, abortus immi­nens, забавено разкритие по време на раждане, стенокардия и нарушения в кръвооросяването на долните крайници. Дротаверинът се приема орално в доза 80 mg 2–3 пъти на ден или се инжектира мускулно по 40 mg 1–2 пъти дневно. При комбиниране с атропин и метамизол спазмолитичният ефект се потенцира. Дротаверинът не трябва да се въвежда венозно поради опасност от развитие на тромбофлебит. Химекромонът е кумариново производно със селективно спазмолитично действие върху екстрахепаталните жлъчни пътища. Намалява жлъчния застой и облекчава холестазната болка. Прилага се орално по 400 mg/8 h при жлъчни дискинезии, холецистит, холангит, постхолецистектомичен синдром и хронична обстипация.
8. Очистителни (лаксативни) лекарства


ОСМОТИЧНИ ОЧИСТИТЕЛНИ: Lactitol (Importal®), Lactulose (Duphalac®), Macrogol (Forlax®), Magnesium sulfate (Magnesii sulfas)

КОНТАКТНИ ОЧИСТИТЕЛНИ


Фитопрепарати, съдържащи сенозиди: Agiolax®, Laxena®, Natural Senna®

Растителни масла: Oleum Ricini



Синтетични препарати: Bisacodyl (Bisalax® – supp. и tab. 5 mg), Phenolphthalein (Purgativ®), Sodium picosulfate (Guttalax® – p.o. капки с концентрация 7,5% 15 ml)

ФЕКАЛНИ ОМЕКОТИТЕЛИ: Mucofalk®, Paraffinum liquidum


ОСМОТИЧНИТЕ ЛАКСАТИВИ повишават осмотичното налягане в чревния лумен. Това предизвиква задържане на вода и увеличаване обема на фекалиите. Рефлекторно се стимулира чревната перисталтика и се улеснява дефекацията. Лактулозата е синтетичен дизахарид с лаксативно и хипоамониемично действие. Стимулира растежа на ферментационните Lactobacillus acidophilus и L. bifidus, които метаболизират препарата до късоверижни органични киселини (млечна, оцетна и мравчена). Тези киселини повишават осмотичното налягане в колона. Лаксативният ефект настъпва след 48 h. Лактулозата е показана при констипация и чернодробна енцефалопатия. Може да предизвика метеоризъм, флатуленция и диария. Лактитолът е производно на сорбитола с подобна на лактулозaта лаксативна активност.Макроголът е високомолекулно вещество, което не се резорбира в червата, свързва молекулите на водата чрез водородни връзки и увеличава обема на чревното съдържимо. Лаксативният му ефект настъпва след 24–48 h. Магнезиевият сулфат (английска сол) проявява лаксативно действие, а в по-ниска доза (5 g сутрин на гладно) – и жлъчeгонно. Приет орално, той се разгражда в СЧТ до Mg2+ и SO4 2-, които не се резорбират и повишават осмотичното налягане в лумена на червата. Като очистително средство действа по хода на целия СЧТ. Приема се еднократно орално в доза 10 до 30 g, разтворен в 300 ml хладка вода. Лаксативният му ефект настъпва след 30 до 180 min.

КОНТАКТНИТЕ ЛАКСАТИВИ стимулират сетивните нервни окончания в лигавицата на дебелото черво и засилват чревната перисталтика. След p.o. прилагане бизакодилът се деацетилира до фармакологично активен метаболит. Ефектът му от доза 5 mg настъпва 6–10 h след p.o. и 30–60 min след ректално прилагане. Натриевият пикосулфат (Guttalax®) на нивото на колона потиска резорбцията на електролити и вода. Засилва чревната перисталтика. Лаксативният му ефект се проявява след 6–12 h. Показан е при остра функционална констипация (напр. свързана с промяна на местопребиваването); за регулиране и облекчаване на дефекацията при пациенти с патологични промени в ректума (фисури на лигавицата, болезнени хемороидални възли); за подготовка на ендоскопични и рентгенологични изследвания. На деца над 10 години и възрастни Guttalax® се назначава в доза 12–25 к. Фенолфталеинът (Purgativ®) действа лаксативно предимно върху дебелото черво. След стомашно-чревната резорбция значителна част от него се излъчва непроменена с жлъчката и се подлага на ентерохепатална рециркулация, което може да удължи действието му до няколко дни. Лаксативният ефект настъпва след 5–8 h. ▼Фитопрепарати, съдържащи сенозиди (Agiolax®, Laxena®, Natural Senna®). Екстрактът, изолиран от листата на Cassia senna (майчин лист), съдържа гликозидите сенозид А и В, които под влияние на чревната флора се превръщат във фармакологично активни антрахинони, потискащи резорбцията на вода чрез инхибиране на мукозната Na+/K+-ATP-аза. Във високи дози те стимулират нервните окончания на чревната лигавица. Лаксативният ефект настъпва след 8–10 h. ▼Рициновото масло (Oleum Ricini) се получава от растението Ricinus communis – кърлежов храст. След p.o. прилагане в доза 15–20 ml при участие на липазата то се хидролизира в горните отдели на тънкото черво до рицинолова киселина, която стимулира чревната перисталтика. Лаксативният ефект настъпва след 2–6 h. Прилага се за лаваж на червата преди диагностични изследвания и при хранителни токсикоинфекции. Противопоказано е при бременност, хронична констипация, маточни и стомашно-чревни кръвоизливи.

ФЕКАЛНИТЕ ОМЕКОТИТЕЛИ (Mucofalk®, Paraffinum liquidum) не се резорбират от червата, предизвикват увеличаване на обема и размекване на фекалните маси, което улеснява тяхното придвижване per vias naturalis.
9. Антидиарични лекарства


ЧРЕВНИ АДСОРБЕНТИ: Attapulgite (Kaopectate®), Bismutannalbin®, Carbo activatus, Carbophos® (carbo activatus/calcii carbonas/calcii phosphas), Diosmectite (Smecta® – прах 3,76 g в сашетa)

ЛЕКАРСТВА, ПОТИСКАЩИ ЧРЕВНАТА ПЕРИСТАЛТИКА

Синтетични препарати: Loperamide (Imodium®), Imodium Plus® (loperamide/simethicone)

Фитопрепарати: Extractum Uzarae siccum (Uzara®)

ЕНТЕРОАНТИСЕПТИЦИ

Аминозиди: Paromomycin (Gabbroral® – tab. 250 mg)

Нитрофурани: Nifuroxazide (Ecefuryl® – caps. 200 mg)

Оксихинолини: Tilbroquinol

Рифамицини: Rifaximin

Сулфонамиди: Sulfaguanidine



РЕЗОРБТИВНИ АНТИБАКТЕРИАЛНИ ЛЕКАРСТВА: Ampicillin, Ciprofloxacine, Co-Trimoxazole и др.

ПЕРОРАЛНИ РЕХИДРАТАНТИ: Rehydrin® (NaCl/KCl/Na citrate)


Диарията се характеризира с честа дефекация и промяна в консистенцията и обема на фекалните маси. Нейната етиология е свързана с бактериални и вирусни чревни инфекции, амебиаза, ламблиаза, хелминтози, спру, муковисцидоза, болест на Крон, colitis ulcerosa, colon irritabile syndrome. Фармакогенните диарии често се дължат на дисбактериоза при по-продължителна орална терапия с противомикробни лекарства или са причинени от магнезий-съдържащи препарати, холиномиметици, метилксантини, лаксативи. Тежки диарии предизвикват препаратите колхицин, акарбоза и орлистат. Лечението на диариите е етиологичноентероантисептици), патогенетично (чрез адекватна корекция на водно-електролитните нарушения) и симптоматично (с чревни адсорбенти и лекарства, потискащи перисталтиката).

Attapulgite (Kaopectate®) e пречистена смес от хидрати на магнезиев и алуминиев силикат. Адсорбира газове, токсични вещества и някои бактерии от СЧТ. Прилага се при диария и метеоризъм. Diosmectite (Smecta®) не се резорбира в СЧТ. Проявява адсорбиращо и мукозопротективно действие. Прилага се p.o. за симптоматично лечение на остра и хронична диария в доза 12 сашета 3 пъти на ден, разтворени в 100 ml вода. Може да предизвика запек и намаляване резорбцията на други лекарства. Лоперамидът (Imodium®) потиска чревната перисталтика чрез активиране на пресинаптичните опиоидни рецептори в чревната стена и последващо инхибиране освобождаването на ACh и простагландини. Прилага се при остра и хронична неспецифична диария, диария на пътешествениците и colon irritabile syndrome. ▼Всички ентероантисептици имат незначителна стомашно-чревна резорбция. Аминогликозидът Paromomycin (Gabbroral®) инхибира протеиновия синтез на Грам-положителните и Грам-отрицателните бактерии, Entamoeba histolytica, Giardia intestinalis, Balantidium coli. Той не се резорбира при p.o. апликация. Прилага се за лечение на салмонелоза, шигелоза, амебиаза и ламблиаза по 500 mg през 8–12 h в продължение на 5–7 дни. Назначава се и профилактично за чревна стерилизация в коремната хирургия. Rifaximin е синтетичен дериват на рифампицина. Действа бактерицидно върху широк спектър от Грам-положителни и Грам-отрицателни микроорганизми. Nifuroxazide (Ecefuryl®) е нитрофураново производно с широк противомикробен спектър. Предписва се при диария от бактериален произход (200 mg/6 h). Tilbroquinol е оксихинолиново производно с широк противомикробен спектър. Прилага се перорално за лечение на гастроентерити, причинени от Грам-положителни и Грам-отрицателни бактерии, Candida albicans и др. При терапия > 30 дни е възможно да се наблюдават периферни неврити и увреждане на очния нерв.


10. Лекарства, прилагани при метеоризъм (aнтифлатулентни средства)
Simethicоne (Espumisan® – caps. 40 mg) – активиран метилполисилоксан, високомолекулен полимер. Понижава повърхностното напрежение на най-малките газови мехурчета в слузта на чревното съдържимо, улеснява тяхната резорбция и отделяне. Не повлиява чревната флора и ензими. Приема се орално по 40–80 mg 2–4 пъти дневно при метеоризъм и аерофагия и в рентгенологията преди холецистография. Симетиконът намалява резорбцията на тетрациклините, някои други лекарства и храни. Може да предизвика алергични реакции.
11. Лекарства, повишаващи стомашно-чревния тонус и моторика


Средства, стимулиращи екзоцитозата на ACh: Cisapride

Обратими холинестеразни блокери: Distigmine, Galantamine (Nivalin®), Neostigmine, Pyridostigmine

Cisapride повишава тонуса и моториката на СЧТ. Ускорява изпразването на стомаха и дуоденума, което се дължи на повишена екзоцитоза на ACh от plexus mesentericus. Вероятно действа и като агонист на 5-HT4-рецепторите. Показан е при гастропареза, диспептични нарушения без органично увреждание, рефлукс-езофагит, хронична констипация, регургитация у новородени и за ускоряване на перисталтиката при рентгенови изследвания на СЧТ. Назначава се p.o. Главните му НЛР са: чревни колики, диария, главоболие, световъртеж, уртикария; рядко – гърчове и екстрапирамидни нарушения. При постоперативни парези на СЧТ и пикочния мехур са показани обратими блокери на холинестеразата (дистигмин, галантамин и др.).


12. Чревни противовъзпалителни лекарства


Нехалогенирани преднизолони (ГКС): Budesonide

Аминосалицилова киселина и аналози: Mesalazine, Olsalazine, Sulfasalazine (Salazopyrin EN® – tab. 500 mg)

Сулфасалазинът е предлекарство, което след орално приемане не се резорбира в стомаха. В дебелото черво се разгражда от бактериалнaта N-редуктаза до сулфапиридин и 5-аминосалицилова киселина, които имат антибактериално и противъзпалително действие. Показан е за лечение на неспецифичен улцерозен колит, болест на Крон и ревматоиден артрит. Той се приема по време на хранене или непосредствено след него с около 250300 ml вода. На възрастни в стадия на изостряне на заболяването се предписва по 1 g 3–4 пъти на ден. Поддържащата доза е 500 mg 3–4 пъти на ден. Лечението продължава 6–24 мес. В хода на терапията са възможни НЛР: анорексия, повръщане, абдоминални болки, главоболие, шум в ушите, кожни обриви. Сулфасалазинът засилва ефектите на кумариновите антикоагуланти и оралните антидиабетични лекарства. Активният метаболит на месалазина – 5-аминосалициловата киселина, се получава след ацетилирането му в чревния тракт. Месалазинът потиска липоксигеназата. Има също антиоксидантно действие (свързва и разрушава АФК). Прилага се при неспецифичен улцерозен колит и болест на Крон. Будезонидът е нехалогениран преднизолонов ГКС. Неговата локална антиексудативна и антипролиферативна активност са значителни. Те се дължат на непряко инхибиране на синтеза на ейкозаноиди. Прилага се под форма на ентеросолвентни капсули при болест на Крон.


13. Лекарства, регулиращи равновесието на чревната микрофлора
Lactoflor bioplus® е хранителна добавка, която в 100 g съдържа над 14 млн. живи и над 250 млрд. латентни клетки на Lactobacillus bulgaricus, активиращи се при попадане в киселата среда на стомаха. Lactoflor bioplus® e пробиотик, който нормализира и поддържа чревната микрофлора. Показан е при дисбиоза, развила се при лечение с широкоспектърни противомикробни лекарства; бактериална диария и др. Предписва се орално в ДД 4 таблетки. Normoflor® съдържа консервирани чрез изсушаване живи бактерии Lactobacillus bulgaricus. Приема се преди хранене профилактично при продължителна орална терапия с широкоспектърни противомикробни препарати.


1 Ив. Ламбев. В кн.: Принципи на медицинската фармакология. Под ред. на Ив. Ламбев. Мед. и физк., София, 2006, 150158 (NB: От оригиналния текст са отстранени фигурите).



Каталог: kft -> sites -> default -> files -> uch programi -> web edu 2011 -> Lectures Bul -> SUBDIR V
SUBDIR V -> Справочник VII издание (2010) I. Имуностимуланти имунната хомеостаза
Lectures Bul -> One of the features which is thought to distinguish man from other animals is desire to take medicine
SUBDIR V -> Лекарства за лечение на еректилна дисфункция1 Алкохолът увеличава желанието, но затруднява
Lectures Bul -> Програма по фармакология за студенти по медицина
SUBDIR V -> Сулфонамиди1 Фармакодинамика
Lectures Bul -> Справочник VII основно преработено и допълнено издание


Поделитесь с Вашими друзьями:


База данных защищена авторским правом ©obuch.info 2019
отнасят до администрацията

    Начална страница