Лично попълва Компетентна служба на Защитника на граждани

№ на жалба

1. 
   ЛИЧНО попълва Компетентна служба на
   

Данни за подателя

2. 
   ЧРЕЗ ДРУГО ЛИЦЕ
   

3. 
   Вид права и свобода, които са нарушени
   

4. 
   Орган или организация, до които жалбата се отнася (адрес, телефон)
   

5. 
   Допълнителни информации (име, фамилия и функция на служителя, който е нарушил правото на подателя, място и дата на нарушението)
   

6. Обобщено описание на нарушението. Предоставете данни за процедурата, акта (решение, заключение и подобно с номер и дата на приемане, ако съществува) или дейност, с която е нарушено правото Ви.

7. 
   Приложения (копия на решения, преписи, отчети, удостоверения, изявления, документи и други свидетелства, с които потвърждавате/подкрепяте твърденията на жалбата).
   

7. 
   Напишете кои правни средства сте ползвали преди да се обърнете към Защитника на граждани (пред кой орган и кога).
   

7. 
   Дали по-рано и по какъв повод сте контактували Защитника на граждани?
   

Дата и място Подпис