ВЪПРОСНИК
№ ……………../…………………..г.
|
LIST OF QUESTIONS
No: ……………../…………………..
|
Име, презиме и фамилия на кандидата за доброволно здравно осигуряване
.......................................................................................................
ЕГН....................................... или ЛНЧ ……………………....... дата на раждане ...................................., адрес ………………..
.......................................................................................................
……………………………………………………………………л.к. №..................................., издадена от...................................
или друг документ за самоличност ......................................., в качеството ми на:
здравноосигурено лице
законен представител на здравноосигурения – родител (попечител)
Лице за контакти..........................................................................
Адрес.............................................................................................Тел................................
|
Name, surname and family name of applicant for voluntary health insurance
....................................................................................................
PIN........................................... or FIN …………………….…,
date of birth..................................., address …………………. ........................................................................................................................................................................................................
ID Card No: №.................................... issued by …………...... or another identity document ................................., in my capacity as:
health insured person
lawful representative of health insured – parent (guardian)
Contact person...........................................................................
Address......................................................................................
Tel.:................................
|
№
|
Въпрос
|
Отговор
|
№
|
Question
|
Answer
|
1
|
Посочете възраст, ръст, тегло
|
Възраст ................., ръст ..............., тегло ...................... кг
|
1
|
Specify age, height, weight
|
Age ................., height ..............., weight ...................... kg
|
2
|
Имате ли установени вродени заболявания? Посочете какви!
|
|
2
|
Do you suffer from any established congenital diseases? Specify what!
|
|
3
|
Имате ли в рода болни от диабет, сърдечни-съдови заболявания, психиатрични, онкологични и други заболявания? Посочете какви!
|
|
3
|
Do you have relatives in your family who suffer from diabetes, heart diseases, mental diseases, cancer and other diseases? Specify what!
|
|
4
|
Имате ли установени хронични заболявания? Посочете какви!
|
|
4
|
Do you suffer from any established chronic diseases? Specify what!
|
|
5
|
Имате ли повишено кръвно налягане? Посочете до какви стойности!
|
|
5
|
Do you have hypertension? Specify to what values!
|
|
6
|
Имате ли проблеми с кръвното налягане? Посочете до какви стойности!
|
|
6
|
Do you have problems with the blood pressure? Specify to what values!
|
|
7
|
Правена ли Ви е операция? Посочете за какво!
|
|
7
|
Have you ever been operated? Specify operation!
|
|
8
|
Употребявате ли алкохол, тютюневи изделия, упойващи лекарствени препарати или наркотични вещества? Посочете какви!
|
|
8
|
Do you use alcohol, tobacco products, narcotic drugs or narcotic substances? Specify what!
|
|
9
|
Имате ли установени алергии? Посочете към какво!
|
|
9
|
Do you have any established allergies? Specify to what!
|
|
10
|
Спортувате ли? Посочете какво!
|
|
10
|
Do you sport? Specify what sport!
|
|
11
|
Били ли сте хоспитализиран до сега? Посочете кога и за какво!
|
|
11
|
Have you ever been hospitalized until now? Specify when and for what!
|
|
12
|
Посочете вашата професия!
|
|
12
|
Specify your profession!
|
|
13
|
Посочете коя кръвна група сте?
|
|
13
|
Specify your blood group!
|
|
14
|
Правено ли ви е кръвопреливане?
Посочете по какъв повод и къде е извършено.
|
|
14
|
Have you ever experienced blood transfusion?
Specify reason and place of performing blood transfusion.
|
|
15
|
Страдате ли в момента от заболяване, налагащо извънболнично или болнично лечение?
|
|
15
|
Presently, do you suffer from any disease that requires outpatient or inpatient medical treatment?
|
|
16
|
Имате ли установена бременност или планирате ли бременност в рамките на осигурителния период?
|
|
16
|
Do you have a pregnancy established or are you planning a pregnancy within the insurance period?
|
|
На основание на Общите условия за здравно застраховане желая да бъде сключен здравноосигурителен договор с „ТОКУДА ЗДРАВНО ЗАСТРАХОВАНЕ” ЕАД и съм съгласен данните, които му предоставям във връзка със сключването на договора и които са лични по смисъл на чл.2 от Закона за защита на личните данни, да бъдат обработвани и предоставяни на лечебни заведения.
Декларирам, че предоставената информация е достоверна и изчерпателна, че не са укрити обстоятелства, които имат отношение към оценката на риска при здравното ми застраховане, и че ми е предоставена информацията като потребител на застрахователни услуги съгласно чл.185, ал.3 от Кодекса за застраховането
Кандидатът за застраховане е длъжен да обяви съществените обстоятелства, които са му известни и са от значение за риска. При неточно обявяване или премълчаване на такива обстоятелства се прилагат чл. 189 и чл. 190 от Кодекса за застраховането.
|
On the basis of the General Terms of Health Insurance I wish to conclude a health insurance contract with TOKUDA HEALTH INSURANCE JSC and I agree the data that I submit in connection with the conclusion of the contract and which are personal within the meaning of art. 2 of the Personal Data Protection Act to be processed and provided to medical institutions.
I declare that the information provided is true and complete, that I have not concealed any circumstances that are relevant to the risk assessment for my health insurance, and that information have been provided to me as a consumer of health services in accordance with to article 185, paragraph 3 of the Insurance Code.
Applicant for health insurance must declare any significant circumstances that are known to him and are relevant to risk. If untrue circumstances are declared or if circumstances are concealed, article 189 and article 190 of the Insurance Code shall apply.
|
|
Дата:......................
Подпис:..............................................
|
Date:......................
Signature:..............................................
|
