Материали за обучение на адвокати и неправителствени организации По Европейската конвенция за правата на човека и правата



страница8/10
Дата05.10.2017
Размер1.16 Mb.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10

ПРИЛОЖЕНИЕ 1 – КПИ



Основни правила VІ. Принудително настаняване в психиатрични заведения
Извлечение от 8-ия Генерален доклад [CPI/Inf (98) 12]

А. Предварителни бележки
25. Комитетът за предотвратяване на изтезанията (КПИ) е призван да осъществява наблюдение относно третирането на всички категории лица, лишени от свобода от държавен орган, включително на лицата с психически заболявания. Поради това представители на Комитета често посещават различните видове психиатрични заведения.
Посетените обекти включват психиатрични болници, в които освен доброволно постъпили пациенти, са настанени лица принудително, въз основа на съдебно решение по граждански дела поради нуждата им от психиатрично лечение. КПИ посещава и заведения (специализирани болници, специализирани отделения в обикновени болници и пр.) за лица, чието настаняване е постановено в рамките на наказателно производство. Обект на засилено внимание от страна на КПИ са и психиатричните заведения за лишени от свобода, получили психично разстройство по време на изтърпяването на наложените им наказания, независимо дали тези заведения принадлежат в административно отношение към местата за лишаване от свобода или общите психиатрични заведения.


    1. При разглеждането в 3-ия Генерален доклад (виж CPT/Inf (93) 12, параграфи 30 до 77) на въпроса за здравните услуги в местата за лишаване от свобода КПИ определи редица общи критерии, от които се е ръководи в своята работата (достъп до лекар; еднакво качество на грижите; съгласие на пациента и поверителност, превантивни здравни мерки; професионална независимост и компетентност). Тези критерии се прилагат и относно принудителното настаняване в психиатрични заведения.

Параграфите по-долу разглеждат конкретни проблеми, обект на внимание от страна на КПИ, във връзка с принудително настанените в психиатрични заведения лица.6 По този начин КПИ се надява да даде на националните органи ясна предварителна представа за възгледите си относно лечението на такива лица. Комитетът ще приветства коментари във връзка с този дял от своя Генерален доклад.



Б. Предотвратяване на малтретирането
27. В рамките на своя мандат КПИ си поставя за приоритет при посещението на психиатрични заведения да установи евентуални признаци на умишлено малтретиране на пациенти. Такива признаци се установяват рядко. В по-общ план КПИ има за цел да отрази високото ниво на предоставяните на пациентите грижи от преобладаващата част от персонала в посетените психиатрични заведения. Понякога положението е повече от похвално, имайки предвид ниския брой на работещите и оскъдните ресурси, с които разполагат.
Все пак наблюденията на КПИ по места и получените от други източници сведения показват, че има случаи на умишлено малтретиране на пациенти в психиатричните заведения. Този факт поставя редица въпроси, тясно свързани с предотвратяване на малтретирането (напр. средства за имобилизиране, процедури за обжалване, контакти с външния свят; външен надзор). Все пак на този етап следва да се направят някои бележки във връзка с подбора на персонала и надзора над него.
28. Работата с душевно болни и лица с психически недостатъци винаги поставя трудности пред всички категории персонал. Трябва да се уточни, че персоналът, предоставящ здравни грижи в психиатричните заведения, често се подпомага в ежедневната си работа от санитари; освен това в някои заведения значителна част от персонала е заета със задължения, свързани със сигурността. Информацията, с която разполага КПИ, показва, че случаите на умишлено малтретиране в психиатричните заведения се свързват именно с този помощен персонал, а не с медицинския или сестрински квалифициран персонал.
Имайки предвид предизвикателството в работата на помощния персонал, е от изключително значение той да бъде внимателно подбран и да получава подходящо обучение преди встъпване в длъжност, а впоследствие - да посещава съответни квалификационни курсове без откъсване от производството. Освен това по време на изпълнение на задълженията си, той трябва да е под строг надзор и подчинение на квалифицирания медицински персонал.
29. В психиатричните заведения в някои страни КПИ се е сблъскал с практиката да се използват за помощен персонал пациенти или затворници от намиращите се в близост места за лишаване от свобода. Комитетът изпитва сериозни опасения по отношение на този подход и счита, че той следва да се възприема единствено като крайна мярка. Ако назначаването на тези лица е неизбежно, последните трябва да са под постоянно наблюдение от страна на квалифицирания медицински персонал.


  1. Важно е също да се създадат подходящи правила с оглед предпазването на определени душевно болни от други пациенти, които биха могли да им навредят. Това изисква, между другото, непрекъснато присъствие на персонала, включително нощем и през почивните дни. Трябва да се предприемат и конкретни мерки спрямо особено уязвими пациенти, например отделяне на душевно болните младежи и/или тези с умствени недостатъци от възрастните пациенти.

31. Подходящият управленски контрол спрямо всички категории персонал също ще допринесе за предотвратяване на малтретирането. Очевидно е необходимо ясно да се посочи, че физическото или психологическо малтретиране на пациенти е недопустимо и ще бъде сериозно наказвано. В по-общ смисъл управлението трябва да гарантира, че терапевтичната роля на персонала в психиатричните заведения няма да бъде пренебрегвана по съображенията за сигурност.


Също така, правилата и процедурите, които имат потенциал да пораждат напрежение между персонала и пациентите, трябва да бъдат преразгледани. Например, налагането на глоби на персонала в случай на бягство на пациент е мярка, която би имала отрицателно въздействие върху атмосферата в психиатричното заведение.

В. Битови условия на пациентите и тяхното лечение
32. КПИ подробно изследва битовите условията на пациентите и тяхното лечение; отрицателните условия в тази област бързо могат да прераснат в ситуации, свързвани с понятието “нечовешко и унизително отношение”. Целта следва да е обезпечаване на материални условия, които да допринесат за лечението и благосъстоянието на пациентите; на езика на психиатрията – създаване на положителна терапевтична среда. Това е важно не само за пациентите, а и за персонала на психиатричните заведения. Освен това на пациентите трябва да се осигурят подходящо лечение и грижи, както психиатрични, така и соматични; като се има предвид принципа за еднаквото качество на грижите, тоест грижите от страна на лекарите и медицинските сестри, които получават принудително настанените в психиатрични заведения, трябва да са сравними с предоставяните на доброволно настанените пациенти.
33. Качеството на битовите условия на пациентите и лечението зависят изключително от наличните ресурси. КПИ отчита, че по време на тежки икономически затруднения трябва да се правят икономии, включително и в здравните заведения. Въпреки това в светлината на разкритите при някои от посещенията факти, Комитетът държи да подчертае, че основните жизнени потребности трябва винаги да бъдат гарантирани в институциите, в които държавата е приела лица под свои грижи и/или опека. Те включват достатъчно храна, отопление и дрехи, както и – в здравните заведения – подходящо лечение.
Битови условия
34. Създаването на положителна терапевтична среда предполага, преди всичко, осигуряване на достатъчно жизнено пространство на пациента, както и достатъчно осветление, отопление и вентилация, поддържане на сградите в задоволително състояние и спазване на изискванията на болничната хигиена.
Особено внимание трябва да се обърне на подредбата на стаите и помещенията за отдих на пациентите с оглед създаването на зрителна стимулация. Осигуряването на нощни масички и гардероби е особено желателно, а на пациентите трябва да се позволи да запазят някои лични вещи (снимки, книги и пр.) Трябва да се подчертае и необходимостта от шкафове, които да се заключват и където те да държат вещите си; в противен случай ще се засегне чувството им за сигурност и независимост.
Санитарните помещения трябва да позволяват на пациентите уединение. В тази връзка трябва да се вземат под внимание нуждите на възрастните и/или хората с увреждания. Например за тези пациенти не са подходящи тоалетни, които не позволяват на ползващият ги да седне. Също така трябва да е налице основното болнично оборудване, с помощта на което персоналът да предоставя подходящи грижи (включително лична хигиена) на прикованите на легло пациенти; отсъствието му води до мизерни условия.
Трябва да се отбележи също, че съществуващата все още в някои психиатрични заведения практика на обличане на пациентите в пижами/нощници не е благоприятна за укрепването на индивидуалността и себеуважението; различното облекло трябва да е част от терапевтичния процес.
35. Храната на пациентите е друг аспект от битовите им условия, на който КПИ отдава особено значение. Тя трябва не само да е подходяща от гледна точка на качество и количество, но и да бъде поднасяна на пациентите при задоволителен условия. Трябва да съществува необходимото оборудване, за да бъде сервирана с подходяща температура. Освен това трапезариите и приборите за хранене следва да са прилични; в тази връзка е необходимо да се подчертае, че възможността на пациентите да извършват действия от ежедневния живот – като хранене с подходящите прибори, сядане на маса – представлява неразделна част от програмите за тяхното психо-социално възстановяване. Видът на храната също е фактор, който не бива да се пренебрегва.
Особените нужди на лицата с увреждания трябва да се отчитат при подредбата на трапезариите.
36. КПИ желае да заяви подкрепата си за наблюдаваната в някои страни тенденция към премахване на огромните спални помещения в психиатричните заведения; последните почти не се вместват в нормите на модерната психиатрия. Осигуряването на структури за настаняване на малки групи е основен фактор за съхраняването/възстановяването на достойнството на пациентите, а също и ключов елемент на всяка политика за тяхното психологично и социално възстановяване. Структури от този вид улесняват и групирането на пациентите в съответни категории с оглед различни терапевтични цели.
КПИ приветства и налагащият се все повече подход, при който пациентите, които желаят, имат достъп до стаите си през деня и не са принудени да стоят заедно с останалите в общите помещения.
Лечение
37. Психиатричното лечение трябва да се основава на индивидуализиран подход, който изисква приемането на план на лечение за всеки пациент. Той трябва да включва редица възстановителни и терапевтични дейности, като трудотерапия, групова терапия, индивидуална психотерапия, изкуство, театър, музика и спорт. Пациентите трябва да имат постоянен достъп до подходящо оборудвани помещения за отдих и възможност за ежедневни упражнения на открито; желателно е също да им се предложат обучение и подходяща работа.
Като цяло КПИ често открива, че тези основни елементи на ефективното психо-социално възстановително лечение са или недостатъчно развити или изцяло липсват и че последното се изразява главно в медикаментозна терапия. Това положение е резултат от липсата на квалифициран персонал и подходящо оборудване или от назадничавата философия относно попечителството над пациентите.
38. Естествено медикаментозното лечение често е необходима част от лечението на пациенти с психични разстройства. Необходими са правила, които да обезпечат, че предписаното лечение се прилага на практика и че редовно се осигуряват съответните лекарства. КПИ ще продължава да следи за наличието на злоупотреби при лечението.
39. Електроконвулсивната терапия (ЕКТ) е призната форма на лечение на страдащите от някои особени психични разстройства. Въпреки това е необходимо да се гарантира, че ЕКТ е съвместима с лечебния план на пациента и провеждането й е придружено от съответните гаранции за правата на лицата.
КПИ е особено притеснен от случаите на провеждане на ЕКТ в нейните немодифицирани форми (и по-специално без анестезия и средства за мускулна релаксация); този метод вече не се счита за приемлив в съвременната психиатрична практика. Освен рискът от фрактури и други неблагоприятни последици, процедурата е твърде унизителна, както за пациентите, така и за персонала. Поради това ЕКТ винаги трябва да се провежда в модифицирана форма.
ЕКТ трябва да се извършва далеч от останалите пациенти (за предпочитане в специално отделно, оборудвано за целта помещение) и от специално обучен персонал. Освен това употребата й трябва подробно да се отразява в специален дневник. Това е начинът да се установят и обсъдят с персонала нежеланите практики.
40. Друго основно изискване са редовните прегледи на здравословното състояние на пациентите и на предписаното лечение. Това, между другото, ще улесни взимането на обосновани решения относно евентуалната дехоспитализация или прехвърлянето им в по-свободна среда.
За всеки пациент трябва да се създаде лично и поверително медицинско досие. То следва да съдържа диагностична информация (включително резултатите от специалните изследвания, на които е бил подложен пациентът), както и информация за настоящото му душевно и соматично здравословно състояние и лечение. Пациентът трябва да има право на достъп до досието си, освен когато това не е препоръчително от терапевтична гледна точка, а информацията, съдържаща се в него трябва да е на разположение на семейството и адвоката му. Освен това, в случай на прехвърляне, досието трябва да се изпрати на лекарите от приемащото заведение, а при освобождаване на пациента – с негово съгласие – на лекуващия лекар извън психиатричното заведение.
41. По принцип пациентите трябва да имат възможност да изразят, при условията на пълна информираност, доброволно съгласие за лечението. Принудителното настаняване на дадено лице в психиатрично заведение не означава провеждане на лечение без неговото съгласие. Напротив, всеки дееспособен пациент, независимо дали е настанен доброволно или принудително, трябва да може да откаже лечение или друга медицинска интервенция. Всяко отклонение от този основен принцип следва да е съобразено със закона и да почива на ясни и стриктно определени изключителни обстоятелства.
Естествено съгласието за лечение може да се квалифицира като свободно и при условията на пълна информираност, само ако се основава на цялостна, точна и разбираема информация относно състоянието на пациента и предлаганото лечение; описването на ЕКТ като “сънна терапия” е пример за далеч не пълна и прецизна информация, свързана с лечението. Поради това на всички пациенти редовно следва да се предоставя съответната информация за състоянието им и предлаганото лечение. Тя (резултати и пр.) трябва да се осигурява и след лечението.

Д. Персонал
42. Персоналът трябва да е подходящ от гледна точка на численост, категории (психиатри, общопрактикуващи лекари, медицински сестри, трудотерапевти, психолози, социални работници и пр.), опитност и квалификация. В противен случай сериозно ще се подкопаят опитите за прилагане на разгледания в параграф 37 вид дейности; освен това може да се стигне до високо рискови ситуации за пациентите, въпреки добрите намерения и искрените усилия на назначения персонал.
43. Особено тревожно за КПИ е обстоятелството, че в психиатричните заведения в някои страни медицинските сестри с психиатрична квалификация са твърде малка част от персонала сестринския персонал и че има недостиг на квалифицирани кадри за провеждане на социални терапевтични дейности (и особено на трудотерапия). Създаването на специализирано психиатрично обучение за медицински сестри и съсредоточаването върху социалната терапия ще имат значително въздействие върху качеството на грижите. И по-специално ще доведат до създаване на терапевтична среда, не толкова фокусирана и основана на медикаментозното и физическо лечение.
44. Редица забележки във връзка с въпросите за персонала и по-специално помощния персонал вече бяха направени в предходния раздел (виж параграф 28 до 31). Въпреки това КПИ обръща внимание и на отношението на лекарите и медицинския персонал към пациентите. Комитетът ще търси доказателства за действителен интерес от установяване на терапевтични отношения с пациентите. Ще следи и да не се пренебрегват трудни пациенти или такива, на които липсва потенциал за възстановяване.
45. Както в другите здравни заведения, е от значение различните категории персонал в дадено психиатрично отделение редовно да се срещат и работят в екип под ръководството на старши лекар. Така ще се установят и обсъдят текущите проблеми и ще се дадат напътствия. Липсата на подобна възможност може да създаде объркване и недоволство сред персонала.
46. Външните стимули и подкрепа също са необходими за предотвратяване на опасността от прекалено изолиране на персонала в психиатричните заведения. В тази връзка силно се препоръчва предоставянето на възможности за обучение и командироване извън съответното психиатрично заведение. Трябва да се насърчи и присъствието в психиатричните заведения на външни лица (напр. студенти или учени) и представители на независими организации (виж параграф 55).

Е. Средства за имобилизация
47. Във всяко психиатрично заведение имобилизацията на буйстващи и/или агресивни пациенти е наложителна по изключение. Това е област от особено значение за КПИ, предвид възможностите за злоупотреба или малтретиране.
Имобилизацията на пациентите трябва да е предмет на ясно дефинирана политика. Тя следва да изясни, че първоначалните опити за справяне с буйстващи или агресивни пациенти трябва, доколкото е възможно, да не включват физически контакт (а напр. устни указания), а когато физическата имобилизация е необходима, да се ограничи по принцип до задържане с ръце.
Персоналът в психиатричните заведения трябва да е обучен в използването на не включващи физически контакт и основани на използването на физическа сила техники за контрол, прилагани спрямо буйстващи или агресивни пациенти. Притежаването на тези умения гарантира овладяване на трудните ситуации по най-удачния начин и значително ограничава опасността от наранявания на пациентите и персонала.
48. Прибягването до средства за физическа имобилизация (въжета, усмирителни ризи и пр.) е оправдано само в редки случаи и винаги трябва да бъде изрично наредено от лекар или незабавно сведено до знанието му за одобрение. Ако по изключение се използва физическа имобилизация, тя трябва да се преустанови при първа възможност; никога не следва да се прилага или приложението й да се продължава за наказание.
КПИ се е натъквал на случаи, при които мерки на физическа имобилизация се прилагат с дни. Комитетът подчертава, че последното няма никакво терапевтично оправдание и според него представлява форма на малтретиране.
49. В тази връзка следва да се обърне внимание и на изолирането (а именно затварянето в отделно помещение) на агресивни и “неуправ-ляеми” пациенти - практика с дълга история в психиатрията.
В модерната психиатрия съществува ясна тенденция към избягване на изолирането и КПИ със задоволство отбелязва, че в много страни то е преустановено. Там където все още съществува, изолирането трябва да е обект на цялостна и подробна политика, която по-специално да обхване: случаите, при които то се използва; преследваните с него цели; продъл-жителността му и необходимостта от редовен контрол; съществуването на подходящ човешки контакт; нуждата от особено внимание от страна на персонала.
Изолирането никога не трябва да се използва за наказание.
50. Всяко използване на физическа имобилизация спрямо пациент (задържане с ръце, употреба на средства за физическа имобилизация, изолиране) трябва да се отбелязва в специален, създаден за тази цел дневник (както и в досието на пациента). Там следва да се впишат началото и продължителността на прилагането на мярката, обстоятелствата по случая, причините за прибягването до нея, името на лекаря, който я е определил или одобрил и евентуалните наранявания на пациенти или членове на персонала.
Това до голяма степен ще улесни както овладяването на такива инциденти, така и контрола върху техния обхват и честота на проявление.

Ж. Гаранции за защита на правата в случаите на принудителното настаняване
51. Поради уязвимостта си душевно болните и лицата с психически увреждания изискват повече внимание с оглед предотвратяването на всяка форма на поведение или пропуск, които биха им навредили. Следователно принудителното настаняване трябва винаги да е придружено от съответни гаранции за защита правата на пациентите. Една от най-важните -- даването на доброволно и при условията на пълна информираност съгласие за лечение – бе вече изяснена (виж параграф 41).
Първоначално решение за настаняване
52. Процедурата, по която се взима решение за принудително настаняване, трябва да дава гаранции за независимост и безпристрастност, както и за обективна медицинска експертиза.
В тази връзка, и по-специално при принудителното настаняване в рамките на граждански дела, в много страни решението за настаняване се взема от съдебен орган (или в кратък срок се потвърждава от такъв орган) на базата на експертно мнение на психиатри. Въпреки това не във всички страни е предвидено служебно привличане на съдебен орган при вземане на първоначалното решение. Препоръка № R (83) 2 на Комитета на министрите относно правната защита на принудително настанените лица, страдащи от психично разстройство, предвижда двата подхода (като постановяването на решението за настаняване от несъдебен орган следва да се придружава от определяне на специални гаранции за защита правата на лицето). Въпреки това, със своята Препоръка 1235 (1994) относно психиатрията и правата на човека, Парламентарната асамблея възобнови дебата по този въпрос, изисквайки решенията за принудително настаняване да се взимат от съдия.
Във всеки случай лицето, настанено принудително в психиатрично заведение от несъдебен орган, трябва да има право да инициира съдебно производство за проверка законосъобразността на задържането си, в рамките на което съдът в кратки срокове да вземе решение.

Гаранции за защита правата на лицето по време на престоя му в психиатрично заведение
53. По време на приемането всеки пациент, а също и семейството му, трябва да получи брошура, която да го запознае с правилата в психиатричното заведение и неговите права. На този, който не разбира брошурата, трябва да се окаже необходимата помощ.
Освен това, както и в останалите места за лишаване от свобода, основна гаранция е ефективното производство за подаване на жалби срещу малтретиране в психиатричните заведения. Трябва да се установят конкретни механизми, позволяващи на пациентите да депозират официални жалби до точно определен орган и да водят поверителна кореспонденция с компетентен орган извън заведението.
54. Поддържането на контакт с външния свят е от изключително значение не само за избягване на малтретирането, но и от терапевтична гледна точка.
Пациентите трябва да имат и право да изпращат и получават писма, право на достъп до телефон и право на посещения от роднини и приятели. Трябва да бъде гарантирана и поверителността на срещите с адвокат.
55. КПИ придава особено значение и на редовното посещаване на психиатричните заведения от независим външен орган (напр. съдия или надзорен комитет), който да носи отговорност за проверка на предоставяните на пациентите грижи. И по-специално да може да разговаря насаме с пациентите, да получава пряко всяка тяхна жалба и да отправя необходимите препоръки.
Освобождаване
56. Принудителното настаняване в психиатрично заведение незабавно трябва да се преустанови, при положение че психическото състояние на пациента вече не го налага. Ето защо необходимостта от принудително настаняване трябва да бъде преразглеждана през редовни интервали.
Когато принудителното настаняване е за определен срок, с възможност да бъде продължавано поради психическото състояние на пациента, преразглеждането ще зависи от самите условия по настаняването. Принудителното настаняване обаче може да е за неопределен срок, особено когато лицата са приети в психиатрични заведения принудително, в резултат на образувани наказателни производства и се считат за общественоопасни. Ако срокът на принудителното настаняване не е посочен, трябва на редовни интервали служебно да се преразглежда нуждата от продължаване на престоя в психиатричното заведение.
Освен това самият пациент трябва да има право на жалба за съдебно преразглеждане на настаняването му през разумни интервали.
57. Понякога, независимо че изискванията за принудително настаняване са отпаднали, пациентът може да се нуждае от лечение и/или защитена външна среда. В тази връзка КПИ е установил, че в редица страни пациенти, чието душевно състояние, макар и да не налага повече задържането им в психиатрично заведение, остават в него поради липса на подходящи грижи/настаняване във външния свят. Твърде тревожно е обстоятелството, че има лица лишени от свобода поради отсъствието на подходящи условия за живот извън психиатричното заведение.

З. Заключителни бележки
58. Организационната структура на здравните услуги за лица с психически разстройства е различна в отделните страни и е въпрос в юрисдикцията на всяка от тях. Въпреки това КПИ държи да обърне внимание на характерната за редица страни тенденция към ограничаване броя на леглата в психиатричните заведения и създаването на отделни обществени структури за психично лечение на местно равнище. Комитетът приветства тази положителна тенденция, при условие че горепосочените предоставят грижи на задоволително равнище.
Понастоящем е общоприето, че огромните психиатрични заведения, особено когато са разположени в отдалечени райони, създават опасност от изолация както на пациентите, така и на персонала. А това има отрицателно въздействие върху лечението на пациентите. Програмите за предоставяне на пълен набор от грижи и психиатрично лечение се прилагат по-успешно в малки звена, намиращи се в близост до големи градски центрове.

1   2   3   4   5   6   7   8   9   10


База данных защищена авторским правом ©obuch.info 2016
отнасят до администрацията

    Начална страница