Мдозс – шумен” еоод с. Арнаудов, Д. Димитров, С. Караниколов



Дата29.10.2018
Размер93.82 Kb.
#104374
ТипАнализ
АНТИРЕФЛУКСНАТА ОПЕРАЦИЯ ПО

LONGMIRE - BALOG ПРИ ГАСТРЕКТОМИЯ – МЕТОД НА ИЗБОР. ОСЕМ ГОДИШЕН ОПИТ В ХИРУРГИЧНОТО ОТДЕЛЕНИЕ ПРИ

МДОЗС – ШУМЕН” ЕООД


С.Арнаудов, Д.Димитров, С.Караниколов

В доклада се представя опита на лекарите в хирургичното отделение към „МДОЗС – ШУМЕН” ЕООД при гастректомия по повод стомашен карцином.

Анализирани и обобщени са резултатите след операция по тази методика на 53 броя случаи от 2000 г. до края на 2007 г.

Изтъкват се предимствата на метода , като се посочват преимуществата му пред останалите методики изключващи дуоденалния пасаж.

За да докажем тези преимущества е необходимо да си припомним функциите на дуоденума:

ФИЗИОЛОГИЯ И ПАТОФИЗИОЛОГИЯ НА ДУОДЕНУМА


Единственото място от целия храносмилателен тракт, където се осъществява интимна анатомична и функционална връзка с други органи е дуоденума. Този факт сам по себе си е достатъчен, за да предопредели значимостта на органа за процесите на нормалното храносмилане.

По – важни физиологични функции на дуоденума:


  • Моторно – евакуаторна;

  • Корелативно – интегративна по отношение на някои съседни органи;

  • Резорбтивна.

МОТОРНО – ЕВАКУАТОРНА ФУНКЦИЯ


При здрав организъм преминаването на храната през дуоденума е бързо. Като изключим хранопровода, тук придвижването на съдържимото е с най-голяма скорост, в сравнение с всички останали отдели на храносмилателния тракт.

Моторно-евакуаторната функция на дуоденума се определя от следните фактори:



  • От вътредуоденалното налягане;

  • От интактността на дуоденалната мукоза;

  • От състоянието на сфинктерния апарат на дуоденума;

  • От състоянието на ЦНС и равновесието на вегетативната нервна система.

Патофизиологията по отношение на моторно-евакуаторната функция на дуоденума се свежда предимно до явлението дуоденостаза.

При стомашни резекции и гастректомии изключващи дуоденалния пасаж, се създават условия за дуоденостаза поради следните причини:


  • Понижаване на налягането в началната част на дуоденума;

  • Отсъствие на естествения химически дразнител – храната;

  • Образуването на атрофични промени във вече неактивната дуоденална мукоза, която при нормални условия играе ролята на своеобразна аферентна повърхност;

  • Забавено смесване на храната с жлъчните и панкреатични сокове.

Крайният резултат от изключения дуоденален пасаж е смутеното храносмилане.
КОРЕЛАТИВНО – ИНТЕГРАТИВНА ФУНКЦИЯ
Осъществява се по два механизма – нервно-рефлекторен и хормонален.

Представлява осъществяване на съгласуваност и взаимодействие в дейността на органите на храносмилателния тракт. Тази функция на дуоденума започва веднага след навлизането на храната в него.

При операциите изключващи дуоденалния пасаж, тази функция отпада. Липсата на контакт на храната с дуоденалната мукоза, поражда отпадане на аферентно-еферентната връзка и това смущава секреторната функция на панкреас и черен дроб. Променя тонуса на сфинктер Оди. Смущава се секрецията на хормона секретин, продуциращ се от S-клетките и Либеркюновите крипти на дуоденума.

Дуоденума има координативна функция и по отношение и на тънкочревната моторика. При изключен дуоденум хранителните материи достигат колона много по-бързо отколкото при запазен дуоденален пасаж.

РЕЗОРБТИВНА ФУНКЦИЯ
Сравнително по-слабо изразена поради бързия пасаж. Тук става резорбция на водно разтворими витамини – Вит.С, рибофлавин, фолиева киселина, пиридоксин. Резорбират се известно количество глюкоза , желязо и соли на някои цветни метали.

При операции изключващи дуоденалния пасаж се нарушава тази резорбция.


Основавайки се на нормалната физиология и патофизиологичните промени настъпващи при изключване на дуоденалния пасаж, трябва да признаем, че всички дисфункции или хипофункции на съседно свързаните с дуоденума органи са закономерни и обясними.

Оплакванията от горно-диспептичен тип се дължат именно на нарушената анатомия и се изразяват под формата на т.нар. ПОСТГАСТРЕКТОМИЧЕН СИНДРОМ.


ПОСТГАСТРЕКТОМИЧЕН СИНДРОМ


  • Намалена киселинност;

  • Намален пепсин;

  • Намален интринзик фактор;

  • Намалени панкреатични ензими;

  • Намалено смесване на храната с киселина – пепсин и жлъчен сок;

  • Намалена абсорбция на протеини, калций, витамин Д и В, желязо и мазнини;

  • Увеличена абсорбция на глюкоза;

  • Увеличен интестинален мотилитет;

  • Създаване на „сляпа бримка”.

При използването на метода LONGMIRE - BALOG се избягват гореизложените усложнения и се снижава възможността за изява на постгастректомичен синдром.

ИСТОРИЧЕСКИ ДАННИ

1924 год. Куприянов разработва експериментално техниката на езофаго-йеюно пластика;

1926 год. Балог пръв прилага техниката на Куприянов с T-L езофаго-йеюно анастомоза, обърната в ляво от езофага.

1942 год. Sео извършва същата техника като затваря оралния край на йеюнума наглухо и завърта сегмента в дясно от хранопровода извършвайки T-L анастомоза.

1952 год. Longmire, Beal, Henley популяризират методиката като осъществяват езофаго-йеюноанастомоза, като прекъсват йеюнума на 20 см. от лигаментум Трайчи и повдига 30 см.трансплантат ректоколично.

Ние извършваме методиката като оформяме трансплантата по Longmire, но повдигаме около 40-50 см. йеюнална бримка и осъществяваме анастомозата T-L, като сегмента завъртаме със йеюналния чукан на ляво.

Предпочитания отдаваме на T-L анастомозата за по голяма сигурност, като я извършваме ръчно с атравматични игли, резорбируеми конци (за период от 70 дни). Допълнително фиксираме трансплантата на диафрагмалния перитонеум. Останалите две анастомози извършваме T-Т.
За периода 2001 год. – 2007год. в отделението бяха оперирани общо 125 болни с рак на стомаха – 84 – мъже и 41 – жени.

От оперираните с възстановяване на пасажа по Лонгмайер Балог са 53 пациента / 34 – мъже и 19 жени/ което прави 42.4% от случаите.



РАЗПРЕДЕЛЕНИЕ ПО ГОДИНИ


Година

Общ брой

с карцином

на стомаха

Друг вид операции

Експлоративни лапаротомии

Операции

По Longmire - Balog

Мъже

Жени

Общо

Мъже

Жени

Спленектомия

2000

13

5

3

3

2

2

0

1

2001

13

4

2

1

6

4

2

1

2002

13

5

2

2

4

2

2

2

2003

17

5

4

4

4

2

2

4

2004

11

3

0

4

4

3

1

2

2005

17

4

2

4

7

6

1

2

2006

23

8

3

0

12

9

3

1

2007

17

2

0

2

13

5

8

1

Общо

124

36

16

20

52

33

19

14


КАРЦИНОМ НА СТОМАХА


ОПЕРАЦИИ ПО LONGMIRE - BALOG

От обработения материал е констатирахме, че пациентите в трети и четвърти стадий преобладават. Този показател важи и за пациентите оперирани по другите методики.

Усложниния: при четирима болни /двама мъже и две жени/ се оформиха езофаго йеюнални фистули, като при двама се затвориха спонтанно без оперативна намеса. /и двамата пациенти са живи в добро общо състояние и нормално хранене/, а при другите двама се наложи релапаротомия за извеждане на нутритивна йеюностома по Майдл. При един от пациентите на третия ден се прояви тежък следоперативен панкреатит, което наложи релапаротомия.

Средно оперативно време за този вид интервенция – 3 часа.

При един от пациентите беше наблюдаван Нехочкинов лимфом, хистологично MALT лимфом на стомаха-мукозо-асоцииран лимфом със сублигавичен растеж и под мускуларис проприя, инфилтрация в лигавицата и с вторично прибавена микотична инфекция в дъното на язвата.

Задължително провеждаме антибиотична профилактика с Терцеф или Сулперазон и Метронидазол 500 мг. – 1 фл. Всички пациенти получават от деня на операцията нискомоликулярен Хепарин от 7 – 10 дни до пълното раздвижване на пациента.


От първия следоперативен ден започваме стандартна реанимация с инфузия на солеви и глюкозни разтвори с инсулин, левулоза, аминокиселинни разтвори според дневните нужди съобразени със загубите.

От втория следопертивен ден започваме ранно комбинирано хранене на пациентите (12-18 часа следоперативно), включващо KABIVEN през централен венозен път, или AMINOVEN комбиниран с DEPEPTIVEN, успоредно със сондово ентерално хранене съчетано с адекватна инфузионна терапия. Най-често използваме FREZUBIN origynal или SUPPORTAN, при диабетици DIBEN. Имуномодулиращия ефект на втория препарат, комбинацията от омега-3 мастни киселини, аминокиселини и глутамин, повишеното съдържание на антиоксиданти, протеини, мазнини и фибри, укрепват имунната система на организма и способстват за овладяване на хиперкатаболизма, характерен за пациентите с онкологични заболявания.


Болните се наблюдават за поява на диаричен синдром, като такъв се наблюдава рядко при бавна апликация на разтвора.

Лабораторни изследвания – лек спад на хемоглобин и общ белтък, като същите се коригират в случай, че е необходимо чрез хемотрансфузии, прясно замразена плазма и аминокиселинни разтвори. Електролитите се подържат в норма.


ПРЕДИМСТВА:

  • запазване на дуоденалния пасаж;

  • възпрепятства появата на дуодено-езофагеален рефлукс;

  • създава изкуствен стомашен резервоар, който намалява възможността за поява на дъмпинг- синдром;

  • постига се порционно изпразване на трансплантата;

НЕДОСТАТЪЦИ:

  • по-голям оперативен риск (3 анастомози);

  • по-голяма трудоемкост;

  • при недостатъчен опит - нарушено кръвоснабдяване и инервация на трансплантата с лошо изпразване, поява на възпалителни процеси и риск от инсуфициенция;


ИЗВОДИ:

1. Предпочитана от нас методика поради:



  • по-голяма физиологичност;

  • значително по-добър комфорт на живот;

  • по-добро и пълноценно хранене и усвояване на храните -липсата на рефлукс и неприятни усещания;

  • почти липсват белези на постгастректмичен синдром;

2. Усвояването на техниката не води до удължаване на оперативното време.

3. Възрастта и стадия на заболяването нямат толкова голямо значение за извършването на тази операция (както твърдят някои автори).


Сподели с приятели:




©obuch.info 2024
отнасят до администрацията

    Начална страница