Медицинска документация, за която отговаря мс



Дата13.01.2018
Размер43.4 Kb.
Медицинска документация, за която отговаря МС
В ЗЗ всички медицински дейности се регистрират качествено и количествено в специални учетни и отчетни форми. Те са задължителни и еднакви за всички здравни заведения. Трябва да се попълни ясно, точно, четливо и граматическо правилно. Сестрата е задължена да познава добре всички учетни форми, които ползва в своята работа и да ги води добросъвестно

Видовете медицински документи са:



1. История на заболяването (ИЗ)специален формуляр, който дава пълна представа за развитието на болестта, лечебно-диагностичния процес, изхода на забо­ляването на всеки болен, приет на стационарно лечение. Състои се от няколко части:

* Паспортна – попълва се от м.с. от приемното отделение или регистратора и включва трите имена, възраст, пол, адрес, име и телефон на близките, образование, професия, семейно положение, личен лекар. Задължително се поставя дата и час на постъпване и на изписване.

* Анамнеза – това е предистория на заболяването. Получава се чрез разговор с пациента или с неговите близки. Отбелязва се минали заболявания.

* Status praesens – състояние на болния в момента на приемането му. Описва се от лекар – възраст, килограм, пол, видимо телосложение.

* Decursos morbi – развитие на болестта. Попълва се ежедневно от лекаря след визитация. В ИЗ м.с. отбелязва резултатите от всички проведени изследвания като фишовете от изследването се залепват в ИЗ.

МС трябва добре да познава този документ, тъй като го ползва за справки по назначенията, изследванията, диетата, режима, консул­тациите и пр. Тя се грижи за опазването на ИЗ в добър ред и външен вид. Нейното задължение е да предотвратява достъ­па на болните до този документ



Личната амбулаторна карта на болния обикновено се съхранява към ИЗ, докато трае лечението, ако болницата е обединена с поликлиниката. Тя съдържа данни за амбулаторните наблюдения, изследвания и лечение; необходима е на лекуващия лекар за справки.

Епикриза – умалена информация на всички данни от ИЗ.

М.с. носи отговорност за ИЗ и се съхранява 10 години в архива на отделението.


2. Температурен лист – попълва се за всеки болен и се записват трите имена, възраст, адрес, дата на постъпване, деня на заболяване, номер на ИЗ. В него тя отбелязва гра­фично температурата, пулса и дишането на болния, цифрово - диурезата, спе­цифичното тегло на урината, кръвното налягане и телесната маса на болния, с определени знаци – дефекацията . Нанасят се режимът, диетата, терапията, някои от изследванията. Така попълнен, температурният лист е важна съставна част на ИЗ. Той служи на МС за справка и сверяване на лекарските назначения. МС съхра­нява в отделна папка температурните листове на болните от своя сектор. След изписване на болния се прикрепва в ИЗ.
3. Реанимационен лист – води се за тежко болните от сектори и отделения за интензивни грижи. По лекарско назначение в него може да се отбелязват в оп­ределени часове (на половин час, на един или два часа и т. н.) жизнените показатели (пулс, дишане, температура, кръвно налягане, воден баланс), тера­пията, режимът, диетата.

Отбелязва се количеството на влетите и на отделените течности. Съхранява се към ИЗ.



4. Индивидуални планове за тежко болни – изработва се от м.с. За тях няма унифициран формуляр, тъй като зависят от тежестта и характера на заболяването. В тези планове освен процедурите, манипулациите, лекарствата важно място заемат грижите за храненето, личната хигиена, двигателният режим и укрепването на психиката на болния.
5. Книга за приети болни – попълва се от м.секретар и необходимо е да се отчита движението на болните в отделението. В нея се отбелязват трите имена на всеки болен, данните за възрастта, домашният адрес, диагно­зата, кога е постъпил, кога е изписан, колко болни има и др.
6. Рапортна книга – служи за предаването и приемането на болните от единия на другия екип. Тя се води за дневно и нощно дежурство. Отразява всичко, което е станало по време на дежурството. В нея сестрите поименно предават за наблюдение тежко болни, допълнителни назначения, подготовка за изследвания, отразяват промените в състоянието на болните, дан­ни за движението им (приемане, изписване, превеждане). Тази Книга е важен документ, който отразява не само състоянието на болните, но и рабо­тата на сестрите от следобедната и нощната смяна. Трябва да се води грижливо, ясно и точно. Пази се 5 години от старшата МС.
7. Лист за движението на болните – попълва се всяка сутрин от МС или м.секретар. Той отразява промените на броя на болните за денонощието - постъпили, преведени, изписани, починали и броя на свободните легла. В него приетите и изписаните болни се отбелязват с трите имена, номера на стаята и леглото, диагнозата, за преведените – и в кое отделение са преведени. Починалите се посочват с трите имена, диагнозата и точният час на смъртта. Данните се взимат от рапортната книга на МС. Информацията е необходима за статистиката.
8. Тетрадка за визитация – води се ежедневно от м.с. и тя отговаря зя неговото съхранение. Отбелязва се назначението на лекаря, медикаменти, диети, режим на хранене. Въз основа на назначе­нията сестрата може да развие план на сестринските грижи за всеки болен. Тетрадката се води по образец. Съхранява се 1 год. в отделението от с.м.с.
9. Лекарствена табела – състои се от лекарствени листове (рецепти), които се използват само в болницата. Те са събрани в един свитък, прономерована, прошнорована и подпечатана от болницата. Чрез нея се осигуряват всички медикаменти и консумативи за отделението. Тя е финансово-отчетен документ и попълва се с 3 екземпляра с индиго. Попълва се граматически правилно, със син химикал, на латински език. В нея се вписват отделението, датата, номерът на стаята и леглото, трите имена на болния, възрастта му, номерът на ИЗ и всяко предпи­сано лекарство от лекуващия лекар. Прескрипциите (рецептите) трябва да са ясни и четливи. Особено внимание се обръща на дозировката на лекарствата, Лекарствената табела се подписва от лекаря и МС.
10. Требвателен лист – представлява заявка от отделението към хранителния блок за храна на болните, придружителите и дежурния персо­нал като в него се отбелязва броят на болните и броят на диетите. Попълва се от с.м.с. по данни от лекарите.
11. Тетрадка за извършени манипулации и процедури – тя се води в някои отделения, както и в манипулационните и превързочните, диагностично-консултативните центрове. Отбелязва се на кой пациент какво е извършено (инжекции, промивки, превръзки).
12. Различни фишове за изследвания на кръв, урина, храчка, фекали, рентгенови изследвания, ултразвукови изследвания.

13. Декларация за заплащане

14. Лист за предоперативна подготовка

15. Анкета – дали е доволен от обслужването.

16. Бързо известие – ако някой има инфекциозна зараза.

17. Съобщение за смърт.

18. Декларация за информирано съгласие

19. Специфични учетни и отчетни форми


База данных защищена авторским правом ©obuch.info 2016
отнасят до администрацията

    Начална страница