Настоящата форма е предназначена за предаване на ПОВЕРИТЕЛНА информация, която да даде възможност на МЕДИЦИНСКИТЕ отдели на въздухоплавателните компании да преценят дали здравословното състояние на пътника е достатъчно добро за пътуване. Ако състоянието на пътника е приемливо, тази информация ще позволи издаването на необходимите директиви за осигуряване на добро състояние и комфорт за пътника.
Към ЛЕКАРЯ, ГРИЖЕЩ СЕ за физически недееспособен пътник, се отправя молба да ОТГОВОРИ НА ВСИЧКИ ВЪПРОСИ. Впишете кръстче в съответните кутии с „да” и „не” и/или дайте точни сбити отговори.
ЩЕ ВИ БЪДЕМ БЛАГОДАРНИ АКО ПОПЪЛНИТЕ ФОРМАТА С ПЕЧАТНИ БУКВИ
- Би ли могло физическото и/или психическото състояние на пациента да причини страдание или неудобство на другите пътници?
Не □
Да □
Уточнете:
МЕДА07
- Може ли пациентът да използва нормално място в самолета, с облегалката в ИЗПРАВЕНО състояние, когато е необходимо?
Да □
Не □
МЕДА08
- Може ли пациентът да се обслужва сам на борда на самолета, БЕЗ ПОМОЩ ОТ ДРУГО ЛИЦЕ (включително хранене, отиване до тоалетна и др.)
Да □
Не □
Ако не, каква помощ е необходима?
МЕДА09
- Ако пациентът трябва да бъде ПРИДРУЖАВАН, уреждането на услугата задоволява ли го/я?
Да □
Не □
Ако не, напишете придружителя, предлаган от ВАС
МЕДА10
- Пациентът нуждае ли се от оборудване за КИСЛОРОД по време на полета? (ако да, посочете скоростта на потока)
Не □
Да □ Литра в мин. □ 2L/MIN
□4L/MIN
Непрекъснато? Не□ Да□
МЕДА11
- Пациентът нуждае ли се от някакво ЛЕЧЕНИЕ, различно от лекарствата, които взима сам и/или от използване на специални апарати като респиратор, инкубатор и др.?
(а) На ЗЕМЯТА докато е на летището/ летищата?
Не □ Да □
Уточнете:
МЕДА12
(б) на борда на САМОЛЕТА
Не □ Да □
Уточнете:
МЕДА13
- Пациентът нуждае ли се от ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ?
(ако да, посочете направените постъпки или, ако нищо не е направено, посочете „НЕ СА ПРЕДПРИЕТИ ДЕЙСТВИЯ”)
(а) По време на дълъг престой или при нощно спиране на МЕСТА ЗА ВРЪЗКА по пътя:
Не □ Да □
Действие:
МЕДА14
(б) при пристигане на МЕСТОНАЗНАЧЕНИЕТО:
Не □ Да □
Действие:
МЕДА15
- Други забележки или информация, които
са важни за спокойното и удобно транспортиране.
Никакви □
Уточнете, ако са взети някакви:
МЕДА16
- Други мерки взети от лекуващия лекар:
ЗАБЕЛЕЖКА
Екипажът на пътническия салон НЕ Е упълномощен да оказва специална помощ (например, вдигане) в ущърб на обслужването на другите пътници. Освен това, те са обучени да дават само ПЪРВА ПОМОЩ и не ИМ СЕ РАЗРЕШАВА да правят инжекции или да извършват лечение.
ВАЖНО:
ТАКСИТЕ, АКО ИМА ТАКИВА, СВЪРЗАНИ С ПРЕДОСТАВЯНЕ НА ГОРНАТА ИНФОРМАЦИЯ И ЗА СПЕЦИАЛНО ОБОРУДВАНЕ, ОСИГУРЕНО ОТ ПРЕВОЗВАЧА (**), СЕ ЗАПЛАЩАТ ОТ СЪОТВЕТНИЯ ПЪТНИК.
Да предостави на въздухоплавателните компании информацията, която техните медицински отдели изискват с цел да определят дали здравословното ми състояние позволява превозване по въздуха, и в резултат на това освобождавам този лекар от професионалното му/й задължение за конфиденциалност по отношение на тази информация и се съгласявам да покрия незабавно лекарските такси.
Вземам под внимание факта, че ако ме приемат за превоз, моето пътуване ще се подчинява на общите условия за превоз/тарифи на превозвача и че превозвачът не поема никаква специална отговорност, надхвърляща тези условия или тарифи.
Приемам да възстановя на превозвача при поискване всички специални разноски или разходи, направени във връзка с моето превозване.”
(При необходимост да се прочете от/на пътника, с дата и подпис поставени от него/нея или от негово/нейно име.)