Медицински стандарт “анестезия и интензивно лечение”

МЕДИЦИНСКИ СТАНДАРТ “АНЕСТЕЗИЯ И ИНТЕНЗИВНО ЛЕЧЕНИЕ”

Анестезиология и интензивно лечение е основна медицинска специалност, която включва изучаването и практическата реализация на клиничните дейности “Анестезия”, “Кардиопулмонална ресусцитация” и “Интензивно лечение”.

1. Анестезия е приложение на лекарствени продукти (анестетици) и техники (анестетични техники) за предизвикване състояние на анестезия и последващо възстановяване от анестезия.

2. Кардиопулмонална ресусцитация е комплекс от диагностични и терапевтични дейности за възстановяване на преустановени основни жизнени функции (сърдечна дейност, дишане, функции на централната нервна система) при пациенти в състояние на клинична смърт.

3. Интензивно лечение е специфичен диагностично-лечебен процес при пациенти с критични нарушения в жизнено важните функции и/или за които се очаква, че тези функции могат да декомпенсират в непосредствен бъдещ период.

Раздел II. Анестезия

1. Всяка една анестезия и при всеки пациент включва следните задължителни етапи:

1.1. клиничен преглед и подготовка на пациент за анестезия;

1.2. въвеждане в анестезия;

1.3. поддържане на анестезия;

1.4. възстановяване от анестезия.

2. При всяка една анестезия и при всеки пациент се осъществява специфичен диагностично-лечебен процес, който включва или може да се наложи включването на:

2.1. мониториране по време на анестезия;

2.2. интензивно лечение по време на анестезия;

2.3. кардиопулмонална ресусцитация по време на анестезия.

3. Не се разрешава извършване на анестезия без наличието на материални, организационни и кадрови условия за адекватно осъществяване на клиничен преглед и подготовка на пациент за анестезия, въвеждане в анестезия, поддържане на анестезия, възстановяване от анестезия, мониториране по време на анестезия, интензивно лечение по време на анестезия и кардиопулмонална ресусцитация по време на анестезия.

4. Всяка една анестезия трябва да се осъществява въз основа на принципите на медицинската специалност “Анестезиология и интензивно лечение” за безопасност и адекватност:

4.1. Безопасна анестезия - не увеличава сама по себе си заболеваемостта и смъртността и освен временни и обратими странични ефекти не нарушава здравето на пациентите.

4.2. Адекватна анестезия - осигурява оптимални условия за извършване на оперативна интервенция или друга диагностична или терапевтична процедура;

4.3. Принципът за безопасност на анестезията е приоритет при всички пациенти и клинични ситуации.

Б. Основни дейности при анестезия

1. Клиничен преглед и подготовка на пациент за анестезия:

1.1. Клиничен преглед и подготовка на пациент за анестезия е специфичен диагностично-лечебен процес, извършван преди анестезията с цел да се планира и осигури анестезия, която е безопасна и адекватна на състоянието на пациента и нуждите на оперативната интервенция или друга лечебна или диагностична процедура.

1.2. Клиничен преглед и подготовка на пациент за анестезия е неотменим етап от всяка анестезия.

1.3. При планови анестезии (планови оперативни интервенции или друга лечебна или диагностична процедура) оптималното време за извършване на клиничен преглед и подготовка на пациент за анестезия може да е от 7 денонощия до едно денонощие преди началото на планираната анестезия.

1.4. При спешни анестезии (спешни оперативни интервенции или друга лечебна или диагностична процедура) етапът клиничен преглед и подготовка на пациент за анестезия не може да бъде пропускан. Оптималното време и начинът на провеждането му са в зависимост от степента на спешност. Всички обстоятелства, налагащи изменение и/или съкращение в провеждането на клиничния преглед и подготовката на пациента за анестезия, се отбелязват писмено в медицинската документация на пациента.

1.5. Клиничен преглед и подготовка на пациент за анестезия се извършва от лекар - специалист по анестезиология и интензивно лечение, или лекар с клиничен опит по анестезиология и интензивно лечение в процес на специализация, но без призната специалност по анестезиология и интензивно лечение под ръководството на лекаря-специалист.

1.5.1. (Изм., ДВ, бр. 92 от 2010 г.) Клиничен преглед и подготовка на пациент за анестезия се извършва от:

а) лекарите по т. 1.5, които ще участват в анестезиологичния екип на планираната анестезия;

б) лекарите по т. 1.5, определени от ръководството на специализираната структура за анестезия, която ще провежда анестезията на пациента.

1.5.2. Провежданите в хода на етапа клиничен преглед и подготовка на пациент за анестезия консултации с медицински специалисти от различни области на клиничната медицина имат информативен характер по отношение на индикации/контраиндикации за анестезия, безопасност на анестезията, избор на анестетични средства и техники и др.

1.6. Основните компоненти на клиничен преглед и подготовка на пациент за анестезия са:

1.6.1. установяване на доверие между анестезиолог и пациент като елемент на психологическата подготовка на пациента за предстоящата анестезия;

1.6.2. снемане на анамнеза, която е насочена към установяване на данни за пациента от значение за осигуряване на безопасна и адекватна анестезия;

1.6.3. назначаване по индикации на лабораторни и инструментални изследвания и консултации със специалисти от различни медицински специалности с цел да се обективира здравното състояние на пациента и да се осигури на пациента безопасна и адекватна анестезия;

1.6.4. оформяне на писмен доклад в медицинската документация на пациента, съдържащ:

а) данни за здравното състояние на пациента от значение за осигуряване на безопасна и адекватна анестезия - данни от анамнезата, физикалния преглед, лабораторни и физикални изследвания, болестни състояния и тяхното лечение, ограничени жизнени функции по органи и системи, придружаваща медикация, алергични състояния, функционално състояние на пациента по American Society Anaesthesiologist Physical Status Classes (ASA) и др.;

б) инструкции за прием на храна и течности и/или друго специфично поведение, дадени на пациента, преди предстоящата анестезия;

в) лечебни мероприятия по подготовката за анестезия, включително и премедикация, назначени на пациента;

г) заключение за индикациите и контраиндикациите за предстоящата анестезия;

д) заключение относно безопасността/риска на планираната анестезия;

е) специфични забележки при необходимост, свързани с планирането на анестетични средства и техники, с цел осигуряване на безопасна и адекватна анестезия.

1.7. Информацията от извършения клиничен преглед и подготовка на пациент за анестезия се предоставя на пациента с цел да се получи неговото информирано съгласие за предстоящата анестезия.

1.7.1. Информацията трябва да включва факти и заключения, установени в резултат на клиничен преглед и подготовка на пациент за анестезия, възможни рискове, усложнения и странични ефекти на предстоящата анестезия и др.

1.7.2. Информацията се съобщава на пациента и/или на негови законни представители по разбираем начин (в достъпен вид и форма).

1.7.3. Пациентът или неговите законни представители в писмен вид и удостоверено с подпис дават своето информирано съгласие за предстоящата анестезия.

1.7.4. Без информирано съгласие е възможно провеждане на анестезия само в случаите, определени със закон.

2. Въвеждане, поддържане и възстановяване от анестезия:

2.1. Въвеждането в анестезия е етап от анестезията, който започва с непосредствената подготовка на пациента за анестезия и приключва с установяването на стабилно състояние на анестезия.

2.1.1. По време на въвеждане в анестезия рискът от възникване на усложнения и неблагоприятни странични реакции от прилаганите анестетични средства и техники е висок, поради което не се допуска до приключването на етапа и установяването на стабилно състояние на анестезия да се започне провеждането на оперативна интервенция или друга диагностична или терапевтична процедура.

2.1.2. Въвеждане в анестезия основно включва приложение на непосредствена (преди началото на анестезията) премедикация, техники за приложение на мониторни методи (канюлиране на съдове, катетеризиране на пикочен мехур, поставяне на стомашна сонда и др.), увод в анестезия, ендотрахеална интубация, поставяне на ларингеална маска, пункция на епидурално/спинално пространство и др.

2.2. Въвеждане в анестезия се осъществява при:

а) осигурени условия за психосоматичен комфорт на пациента;

б) осигурена възможност на анестезиологичния екип за адекватно приложение на методите за въвеждане в анестезия, диагностициране и лечение на евентуални усложнения и неблагоприятни странични реакции.

2.3. Поддържането на анестезия е етап на анестезията, който започва след приключването на етапа въвеждане в анестезия и продължава до началото на етапа възстановяване от анестезия.

2.4. Възстановяването от анестезия е етап на анестезията, обхващащ периода след приключването на анестезията и на съответната оперативна, диагностична или терапевтична процедура и продължава до възстановяването на основните жизнени функции на пациента, нарушени от провеждането им.

Рискът от възникване на усложнения и неблагоприятни странични реакции по време на възстановяване от анестезия е висок, поради което:

а) възстановяване от анестезия се извършва от анестезиологичния екип, провел анестезията; от друг анестезиологичен екип или от медицински екип, притежаващ квалификация да диагностицира и лекува всички присъщи на етапа усложнения и неблагоприятни странични реакции;

б) състоянието на възстановени основни жизнени функции, нарушени след проведена анестезия, се диагностицира само от медицински специалисти в качеството им на анестезиолог;

в) възстановяване от анестезия се осъществява в условия, които осигуряват на пациента психосоматичен комфорт;

г) възстановяване от анестезия се осъществява в условия, които осигуряват на медицинския екип възможност за диагностициране и лечение на всички присъщи на етапа усложнения и неблагоприятни странични реакции.

3. Мониториране по време на анестезия:

3.1. Мониторирането по време на анестезия е специфичен диагностичен процес на интензивно наблюдение, проследяване и обективизиране на основните жизненоважни функции на пациента (циркулация, дишане, температурна хомеостаза и др.) и контрол върху дълбочината на анестезията.

3.2. Мониториране по време на анестезия се прилага от началото на етапа въвеждане в анестезия до края на етапа възстановяване от анестезия.

3.3. Мониторирането по време на анестезия включва приложението на следните мониторни методи:

3.3.1. на всеки пациент - обект на анестезия, задължително се прилагат: пряк непрекъснат клиничен контрол (визуален контрол, аускултация, палпация и др.) от страна на анестезиологичния екип, постоянна мониторна EКГ и пулсова честота, мониториране на системни артериални налягания, мониториране на дихателна честота;

3.3.2. на всеки пациент - обект на анестезия, в условията на изкуствена белодробна вентилация задължително се прилагат: мониториране на дихателен обем и минутен дихателен обем, инспираторни и експираторни налягания на обдишване, мониториране на процент (част) на кислород във вдишваната газова смес (FiO₂);

3.3.3. при наличието на индикации задължително се мониторират: централно венозно налягане, обем диуреза, телесна температура, инвазивно артериално налягане, налягане в пулмоналната артерия, вклинено пулмо-капилярно налягане и минутен сърдечен обем.

3.4. Данните от всички мониторирани показатели по време на анестезия се регистрират в медицинската документация на пациента - анестезиологичен лист; най-дългият интервал за измерване и регистрация на показателите сърдечна честота и системни артериални налягания по време на анестезия е 10 минути. Стойностите на другите мониторирани показатели се измерват и регистрират в зависимост от тяхната специфична динамика и винаги се регистрират техните екстремни (патологични) величини.

4. Интензивно лечение по време на анестезия:

4.1. Интензивното лечение по време на анестезия е лечение на проявяващи се по време на анестезия критични нарушения в жизненоважните функции на пациента, които могат да се дължат както на присъщи на анестезията и извършваната под анестезия процедура (оперативна интервенция, диагностична или терапевтична процедура), така и да са проява на основната или придружаващата патология.

4.2. Интензивно лечение по време на анестезия се прилага или трябва да има готовност да се приложи от началото на етапа въвеждане в анестезия до края на етапа възстановяване от анестезия.

Интензивно лечение по време на анестезия включва:

4.3. на всеки пациент - обект на анестезия, задължително се осигурява периферен венозен източник, който се поддържа по време на цялата анестезия чрез вливане на инфузионни разтвори;

4.4. за всеки пациент - обект на анестезия, трябва да има готовност за прилагане на алгоритъм за трудна интубация; при наличието на индикации задължително се прилагат:

4.4.1. методи за осигуряване проходимост на дихателните пътища: ендотрахеална интубация, ларингеална маска, трикомпонентен метод за осигуряване проходимост на горни дихателни пътища (задна флексия на главата, изтегляне напред и нагоре на долна челюст, отваряне на устата); изчистване на устната кухина от чужди материи чрез механично почистване и аспирация; трахео-бронхиална аспирация, фарингеална интубация, ендобронхиална интубация;

4.4.2. при оперативни намеси, за които се знае или предполага, че осигуряването на свободни дихателни пътища може да бъде затруднено поради анатомични особености, патологични промени в горните дихателни пътища или извършването на конвенционалната ларингоскопия може да доведе до допълнителни увреди (операции в неврохирургията, лицево-челюстната хирургия, торакалната хирургия), е задължително осигуряването на възможност за бронхоскопска интубация и извършване на трахеостомия при нужда;

4.4.3. методи за оксигенация и изкуствена белодробна вентилация: оксигенация с обогатена на кислород газова смес или чист кислород, обдишване “уста в уста” или “уста в нос”, или “уста в интубационна тръба”, или “уста в трахеостомна канюла” с издишан въздух; обдишване чрез лицева маска и саморазгъващ се балон тип AMBU; апаратна изкуствена вентилация чрез интермитентно положително налягане в дихателните пътища;

4.4.4. методи за катетеризиране и дрениране на кухини: поставяне и поддържане на стомашна или дуоденална сонда, уретрален катетър, плеврална пункция, плеврални дренажи, аспирационни и гравитационни дренажи;

4.4.5. лекарствена терапия:

а) приложение на лекарствени продукти подкожно, интрамускулно, интравенозно (през периферен и/или централен венозен път), интратрахеално и през назо-(оро) гастрална сонда;

б) приложение на инфузионни разтвори, хемотрансфузии, инфузии на биопродукти, инотропни, вазопресорни, вазодилататорни, антиаритмични, диуретични лекарствени продукти и лекарствени продукти за лечение на алергични и псевдоалергични реакции.

5. Кардиопулмонална ресусцитация по време на анестезия

5.1. Кардиопулмоналната ресусцитация по време на анестезия (реанимация) е прилагане или готовност за прилагане на комплекс от диагностични и терапевтични мероприятия за възстановяване на преустановени основни жизнени функции при пациенти в състояние на клинична смърт по време на анестезия.

5.2. Кардиопулмонална ресусцитация по време на анестезия се прилага или има готовност да се приложи от началото на етапа въвеждане в анестезия до края на етапа възстановяване от анестезия.

5.3. На всеки пациент - обект на анестезия, при наличието на индикации задължително се прилагат основно поддържане на живот (Basic Life Support) в пълен обем (кардиопулмонална ресусцитация, осъществявана без специална екипировка) и разширено поддържане на живот (Advanced Life Support) в пълен обем (кардиопулмонална ресусцитация, осъществявана със специална екипировка), а именно:

а) диагностика на клинична смърт;

б) поставяне на пациента в основно положение на тялото за кардиопулмонална ресусцитация или в стабилно странично положение;

в) методи за осигуряване на проходимост на горните дихателни пътища: трикомпонентен метод за осигуряване проходимост на горни дихателни пътища (задна флексия на главата, изтегляне напред и нагоре на долна челюст, отваряне на устата); изчистване на устната кухина от чужди материи чрез механично почистване и аспирация; ендотрахеална интубация, ларингеална маска (при невъзможност за интубация), трахеобронхиална аспирация, фарингеална интубация, ендобронхиална интубация;

г) методи за оксигенация и изкуствена белодробна вентилация: оксигенация с обогатена на кислород газова смес или чист кислород, обдишване “уста в уста” или “уста в нос”, или “уста в интубационна тръба” или “уста в трахеостомна канюла” с издишан въздух; обдишване чрез лицева маска и саморазгъващ се балон тип AMBU; апаратна изкуствена вентилация чрез интермитентно положително налягане в дихателните пътища;

д) методи за изкуствена циркулация: външна (индиректна) компресия/декомпресия на сърцето;

е) методи за осигуряване на съдова линия: периферен и/или централен венозен източник;

ж) методи за приложение на лекарствени продукти: интравенозно, интратрахеално, интракардиално;

з) лекарствена терапия: приложение на инфузионни разтвори, инотропни, вазопресорни, вазодилататорни, анитаритмични, диуретични лекарствени продукти, лекарствени продукти за лечение на алергични и псевдоалергични реакции, лекарствени продукти за венозна анестезия, лекарствени продукти за миорелаксация;

и) електрическа дефибрилация.

В. Организация, човешки ресурси и материални условия за осъществяване на анестезия

1. Анестезиологичен екип:

1.1. Анестезията се осъществява от анестезиологичен екип - организационна единица, формирана на функционален принцип за провеждане на анестезия.

1.2. (Изм., ДВ, бр. 92 от 2010 г.) В структурата на лечебните заведения анестезиологичният екип може да има една от следните форми на административна подчиненост:

а) анестезиологичен екип в състава на отделение/клиника по анестезиология или по анастезиология и интензивно лечение;

б) анестезиологичен екип в състава на отделение или клиника по хирургия, акушерство и гинекология, вътрешни болести, педиатрия или по друга специалност с преобладаваща хирургична насоченост;

в) анестезиологичен екип в кабинет за преданестезиологична консултация към диагностично-консултативния блок на лечебното заведение за болнична помощ (в случаите, когато няма отделение по анестезиология и интензивно лечение в стационарния блок).

Началникът на клиника/отделение по анестезиология и интензивно лечение е на пряко подчинение на ръководителя на лечебното заведение. Екипът, работещ в кабинета за преданестезиологична консултация (когато в лечебното заведение няма клиника/отделение по анестезиология и интензивно лечение), е на пряко подчинение на ръководителя на диагностично-консултативния блок.

1.3. Анестезиологичният екип се формира на основата на заповед, дневна програма за анестезии, месечен график за дежурства за осъществяване на анестезии по спешност и други писмени разпореждания на ръководителя на организационната структура, на която той е административно подчинен.

1.4. Анестезиологичният екип се състои от лекар-анестезиолог (специалист по анестезиология и интензивно лечение) и/или специализиращ лекар-анестезиолог (при условията на т. 1.7) и медицинска сестра (акушерка) - анестезиологична сестра (акушерка). При сложни анестезии към анестезиологичния екип може да бъдат включени още един лекар-анестезиолог и/или специализиращ лекар-анестезиолог, една или две анестезиологични сестри.

1.5. Лекарят с най-висока квалификация и клиничен опит в анестезиологичния екип е негов ръководител, освен ако с административното разпореждане за формирането му не е предвидено друго.

1.6. Лекарят-анестезиолог, когато е в качеството си на ръководител на анестезиологичен екип, носи цялата отговорност за провежданата анестезия.

1.7. Специализиращият лекар-анестезиолог работи под ръководството на лекар-анестезиолог, определен от ръководителя на организационната структура, където специализира или работи, и който определя границите на неговата отговорност.

1.8. Анестезиологична сестра (акушерка) е медицинска сестра (акушерка), член на анестезиологичния екип, която участва в дейностите по поддържане на анестезиологичната апаратура, подготовката на лекарства и консумативи за анестезия, подготовката на пациента за анестезия. Тя извършва необходимите и в границите на нейната компетентност неинвазивни и инвазивни манипулации. По отношение на всяка конкретна анестезия и пациент изпълнява нарежданията на ръководителя на анестезиологичния екип.

1.9. Един анестезиологичен екип осъществява анестезия на един пациент - от началото на етапа въвеждане в анестезия до края на етапа възстановяване от анестезия. Не се разрешава един анестезиологичен екип да осъществява анестезия на повече от един пациент. По изключение се разрешава целият анестезиологичен екип или отделни негови членове да бъдат сменяни по време на анестезия с други с адекватна квалификация.

1.10. При изпълнение на задълженията и отговорностите си за всяка конкретна анестезия анестезиологичният екип, респ. неговият ръководител, се ползва с клинична самостоятелност, което включва, без да изчерпва, следното:

а) ръководителят на анестезиологичния екип може да пристъпи към анестезия на пациента само ако има убеждението, че принципите на специалността “Анестезиология и интензивно лечение” и изискванията на този стандарт за осигуряване на безопасна анестезия могат да бъдат спазени;

б) при провеждането на планови анестезии на ръководителя на анестезиологичния екип или на ръководителя на анестезиологичното отделение (клиника) задължително трябва да му бъдат предоставени най-късно един час преди края на предишния работен ден пълна програма за плануваната оперативна, диагностична или терапевтична процедура, която ще се провежда под анестезия; програмата трябва да бъде предоставена от структурата на лечебното заведение, в която се осъществява основният диагностично-лечебен процес (хирургична клиника и отделение и др.) и да съдържа имената на пациента, местоположението на пациента в лечебното заведение (номер на стая и легло), основната клинична диагноза, наименованието на планираната оперативна, диагностична или терапевтична процедура, подписа на ръководителя на структурата, в която се осъществява основният диагностично-лечебен процес на пациента;

в) ръководителят на анестезиологичния екип може да пристъпи към анестезия само при налична медицинска документация за пациента, предоставена най-малко 45 минути преди началото на планираната оперативна, диагностична или терапевтична интервенция от структурата на лечебното заведение, в която се осъществява основният диагностично-лечебен процес на пациента (хирургична клиника/отделение и др.); по изключение може да се пристъпи към анестезия, без да е изпълнено това условие, когато са налице индикации за спешност с непосредствен риск за живота на пациента;

г) ръководителят на анестезиологичния екип приема да осъществява програма за анестезия при наличие на оптимално технологично време за провеждането на етапите въвеждане в анестезия (не по-малко от 30 минути) и възстановяване от анестезия (не по-малко от 30 минути);

д) преди всяка анестезия ръководителят на анестезиологичния екип и анестезиологичната сестра са длъжни да проверят изправността и функционалната годност на апаратурата и инструментариума за извършване на анестезията; на апаратурата и инструментариума, необходими за диагностиката и лечението на евентуални усложнения и неблагоприятни реакции по време на анестезия; наличността на лекарствени продукти както за осъществяване на анестезия, така и за лечение на евентуални усложнения и неблагоприятни реакции по време на анестезия.

1.11. Преди всяка анестезия ръководителят на анестезиологичния екип е длъжен да се увери в съществуването на минимални условия, несвързани пряко с анестезията, но осигуряващи безопасността, и което включва, но без да изчерпва, следното:

а) пациентът е доведен (или ще бъде доведен) до мястото за осъществяване на анестезия по адекватен начин (в лежащо положение, ако преди това е бил премедициран и др.);

б) мястото, където ще се провежда анестезията, осигурява необходимия психосоматичен комфорт на пациента в етапите въвеждане в анестезия и възстановяване от анестезия (в тези етапи не се допускат стресови светлинни и звукови стимули, наличие на лица, несвързани пряко с предстоящия диагностично-лечебен процес, като в тях не влизат обучаващи се медицински специалисти и др.);

в) мястото, където ще се провежда анестезията, притежава необходимите условия за нормална работа на анестезиологичния екип - осветеност на работното поле, възможност за възприемане на звуковата и светлинната сигнализация на мониторната и анестезиологичната апаратура, възможност за неусложнени комуникации с други структури на лечебното заведение (отделение за интензивно лечение, кръвна банка и др.);

г) налице е възможност след края на анестезията пациентът да се транспортира от мястото за осъществяване на анестезия до съответната клинична структура, където ще продължи по-нататъшното му лечение по адекватен начин;

д) за наблюдението и лечението на пациента след края на анестезията е осигурено болнично легло в клиника/отделение на лечебно заведение, притежаващо необходимите за целта материални, организационни и кадрови възможности.

1.12. Преди началото на етапа въвеждане в анестезия ръководителят на анестезиологичния екип е длъжен обстойно да се запознае с фактите за пациента, установени по време на етапа клиничен преглед и подготовка на пациента за анестезия.

Непосредствено преди всяка анестезия ръководителят на анестезиологичния екип е длъжен да извърши клиничен преглед на пациента, включващ симптоматика от значение за осигуряване на безопасност на предстоящата анестезия. Това включва, но не изчерпва: последен прием на храна и течности, цвят и тургур на кожа и видими лигавици, визуален преглед на горни дихателни пътища, измерване на системни артериални налягания и на пулсова честота, състояние на периферната венозна мрежа, откриване на груба неврологична симптоматика и немедикаментозно предизвикани промени в съзнанието, значими промени във външното дишане и др. Резултатите от извършения експресен клиничен преглед преди началото на анестезията се отразяват задължително в медицинската документация на пациента - анестезиологичен лист.

1.13. По време на анестезия ръководителят на анестезиологичния екип е длъжен да осигури приоритет на безопасна анестезия относно:

а) положението на пациента на операционната маса (или друго медицинско устройство);

б) избора и прилагането на анестетични средства и техники; мнението на ръководителя на анестезиологичния екип относно вида и начина на приложение на анестетичните средства и техники за адекватна анестезия имат приоритет пред тези, предпочитани от пациента и неговите близки, както и от оперативния екип.

1.14. Ръководителят на анестезиологичния екип няма право да възлага или да позволява да се възлагат задачи на членове на анестезиологичния екип извън тези, свързани с пряката дейност на екипа, провеждащ анестезията.

1.15. Ръководителят на анестезиологичния екип отговаря за воденето на медицинската документация на пациента по време на анестезията - анестезиологичен лист; отразяват се всички значими факти по време на анестезията, както и препоръки за диагностично-лечебното поведение в ранния следанестезионен период.

1.16. (Изм., ДВ, бр. 92 от 2010 г.) Задълженията на ръководителя на анестезиологичния екип спрямо пациента са изпълнени, когато е диагностицирал състояние на възстановени основни жизнени функции, нарушени след проведена анестезия, и е насочил пацента за наблюдение и по-нататъшно лечение в съответното отделение на лечебното заведение, а при необходимост – за наблюдение и по-нататъшно лечение в структура за интензивно лечение.

1.17. Когато дадена анестетична техника не се прилага само от анестезиологичния екип, а изисква и участието на други медицински специалисти (локална анестезия, прилагана от хирургичния екип с премедикация и мониториране по време на анестезията, извършвани от анестезиологичния екип и др.), ръководителят на анестезиологичния екип е длъжен:

а) да включва анестезиологичния екип в анестезията само ако е налице възможност да се изпълнят изискванията на този стандарт;

б) да съгласува предварително с другите медицински специалисти, участващи в анестезията (хирурга, извършващ локалната анестезия, или друг специалист), видовете анестетични средства (включително и дозировки) и анестетични техники, които ще се прилагат.

1.18. Всички решения и становища на ръководителя на анестезиологичния екип в рамките на клиничната самостоятелност на екипа, който осъществява всяка конкретна анестезия, не могат да бъдат коригирани и/или отменяни от негов административен ръководител, ако последният не е специалист по анестезиология и интензивно лечение.

2. Кабинет за преданестезиологична консултация - за лечебните заведения, които имат разкрит такъв.

2.1. Провеждане на клиничен преглед и подготовка на пациент за анестезия се извършва в кабинет за преданестезиологична консултация.

2.1.1. В кабинета за преданестезиологична консултация се осъществява частично или изцяло клиничен преглед и подготовка на пациенти за планова анестезия и само по изключение - на пациенти за спешна анестезия, чието състояние не изисква задължително лежащо положение.

2.1.2. В кабинета за преданестезиологична консултация работят лекар-анестезиолог и медицинска сестра или специализиращ лекар по специалността “Анестезиология и интензивно лечение”, но под методичното ръководство на лекар-анестезиолог.

2.1.3. В кабинета за преданестезиологична консултация се извършва:

а) събеседване (интервю) с пациент и/или негови близки, обект на предстояща анестезия;

б) физикален клиничен преглед на пациент - обект на предстояща анестезия;

в) назначаване на инструментални изследвания или извършването им (като антропометрични измервания, измервания на сърдечна честота и на системни артериални налягания, електрокардиоскопия (графия), пулсова оксиметрия и др.), ако кабинетът разполага с необходимото оборудване (2.1.4, буква “е”);

г) назначаване за клинико-лабораторни изследвания или вземане на проби за клинико-лабораторни изследвания чрез пункция на периферна вена и/или пункция на периферен артериален съд (кръвна проба за кръвно-газов анализ на артериална кръв), урина за лабораторно изследване, материал за микробиологични изследвания, ако кабинетът разполага с необходимото оборудване (2.1.4, буква “е”);

д) попълване на медицинска документация на пациента, изискваща се с оглед на предстоящата анестезия.

2.1.4. Специфичните изисквания за кабинета за преданестезиологична консултация и за оборудването в него включват:

а) наличие на пряка дневна светлина и добра изкуствена осветеност;

б) легло (кушетка) за преглед на пациент в лежащо положение;

в) бюро (маса) и столове;

г) мивка за измиване на ръце; условия за дезинфекция на ръцете на персонала;

д) наличие на санитарен възел;

е) оборудване в зависимост от извършваните инструментални и клинико-лабораторни изследвания - апарат за измерване на кръвно налягане, стетоскоп, електрокардиограф, пулсов оксиметър, теглилка, хладилник за съхраняване на проби, набори за венепункция и артериална пункция и др.

2.2. Кабинетът за преданестезиологична консултация е в структурата на отделението/клиниката по анестезиология и интензивно лечение или в диагностично-консултативния блок на лечебното заведение.

Кабинетът за преданестезиологична консултация се ръководи от началника на структурата, към която е разкрит.

3. Място за провеждане на анестезия:

3.1. Мястото за провеждане на анестезия е обособена площ и пространство в операционни зали, кабинети за диагностични и терапевтични процедури, зъболекарски кабинети на лечебни заведения, зали за въвеждане в анестезия и зали за възстановяване от анестезия.

3.2. Извън местата за провеждане на анестезия съгласно т. 3.1 анестезия може да се осъществява само в отделения или клиники за интензивно лечение.

3.3. Специфични изисквания за място за провеждане на анестезия:

3.3.1. Разположение, позволяващо безпроблемен достъп на пациентите, с оглед на спецификата на етапите въвеждане в анестезия и възстановяване от анестезия - да има възможност за постъпване и извеждане на пациент в лежащо положение.

3.3.2. В близост трябва да има комуникационни средства за връзка с други структури на лечебното заведение (отделение за интензивно лечение, кръвна банка и др.).

3.3.3. В непосредствена близост (на разстояние не повече от 1 м) трябва да има операционна маса (зъболекарски стол или друго подходящо съоръжение), на която да се постави пациентът в лежащо положение. Пространството около съоръжението трябва да позволява безпроблемно движение на обслужващ персонал около него, включително и за поставяне/вдигане на пациент в лежащо положение, който не може да се движи самостоятелно.

3.3.4. Осветеност, позволяваща безпроблемна работа с апаратурата и наблюдение на пациента; ако се налага да се работи в затъмнено помещение, трябва да е осигурено локално осветление.

3.3.5. Ниво на шум, позволяващо безпроблемно възприемане на звуковата и светлинната сигнализация на мониторната и анестезиологичната апаратура.

3.3.6. Хигиенни условия за извършване на инвазивни манипулации - пункция, катетеризация на съдове, гръбначно-мозъчна пункция и др.

3.3.7. В близост трябва да има условия за първична хигиенна обработка (измиване, почистване) на материали и консумативи за многократна употреба, като интубационни тръби, шлангове на анестезиологичните апарати и др.

3.4. Мястото за провеждане на анестезия трябва да е оборудвано с инсталации, съоръжения, пособия и апаратура за осъществяване на въвеждане, поддържане и възстановяване от анестезия, мониториране по време на анестезия, интензивно лечение по време на анестезия и кардиопулмонална ресусцитация по време на анестезия, както следва:

3.4.1. Съоръжението, върху което е поставен пациентът за провеждане на анестезия (операционна маса, зъболекарски стол и др.), трябва да позволява бърза и удобна промяна на положението на тялото и главата на пациента (минималното изискване за мобилност на това съоръжение е движение във вертикална посока, позволяващо бързо постигане на положение на пациента в Тренделенбург или Фоулер), както и да предлага удобен начин за фиксация на пациента върху него.

3.4.2. Електрозахранване с не по-малко от 6 заземени (тип шуко) електрически извода.

3.4.3. Стационарна или мобилна аспирационна система.

3.4.4. Стационарна инсталация или сменяем цилиндър (бутилка) за кислород под налягане.

3.4.5. Стойки (най-малко 3 броя) за поставяне на контейнери за инфузионни разтвори, осигуряващи разстояние между контейнера и тялото на пациента - минимум 1 м.

3.4.6. Набор пособия за осигуряване на периферен и централен венозен източник.

3.4.7. Набор инструменти и пособия за осигуряване на проходимост на дихателните пътища и изкуствена белодробна вентилация, което минимално включва: набор лицеви маски за обдишване на пациента, саморазгъващ се балон тип AMBU, наконечници за аспирация на уста и назофарингеално пространство, набор за фарингеална интубация, набор за ендотрахеална интубация, ларингеална маска, анестезиологичен апарат.

3.4.8. Апаратура за продължително мониториране на ЕКГ и пулсоксиметрия.

3.4.9. Апаратура за измерване на системни артериални налягания.

3.4.10. Апаратура за електрическа дефибрилация (достатъчен е един апарат за електрическа дефибрилация за повече от едно място за провеждане на анестезия, ако те се намират в общи помещения - например в един операционен блок).

3.5. Организацията на дейностите в мястото за провеждане на анестезия, включително съхранение и правилна експлоатация на апаратура, съоръжения и пособия, свързани с провеждане на анестезия, е в правата, отговорностите и задълженията на: ръководителя на анестезиологичен екип; началника на отделение за анестезиология и интензивно лечение; началника на клиника за анестезиология и интензивно лечение.

Без да е съставна част на мястото за провеждане на анестезия, съоръжението, върху което се поставя пациентът за анестезия (операционна маса, зъболекарски стол и др.), трябва да отговаря на условията за безопасна анестезия. В правата и отговорностите, съответно на ръководителя на анестезиологичен екип, началника на отделение за анестезиология и интензивно лечение и началника на клиника за анестезиология и интензивно лечение, е да изискват подходящото за целта съоръжение.

4. Мястото за въвеждане в анестезия и възстановяване от анестезия:

4.1. Мястото за въвеждане/възстановяване от анестезия е обособена територия на лечебните заведения, извършващи планови оперативни, диагностични или терапевтични процедури под анестезия (планови анестезии) за осъществяване на етапите въвеждане в анестезия и възстановяване от анестезия.

Не е задължително условие да се осъществяват анестезии на мястото за въвеждане/възстановяване от анестезия в лечебните заведения, с изключение на случаите на анестезия при еднодневна хирургия или амбулаторна анестезия.

4.2. Извън мястото за въвеждане/възстановяване от анестезия етапите въвеждане в анестезия и възстановяване от анестезия могат да се осъществяват в мястото за провеждане на анестезия и в отделенията и клиниките за интензивно лечение.

4.3. Специфичните изисквания към място за въвеждане във (възстановяване от) анестезия са следните:

а) обособена територия в операционен блок (операционна зала или други специализирани помещения, в които се осъществяват оперативни, диагностични или терапевтични процедури под анестезия) - предзала за въвеждане/възстановяване от анестезия;

б) обособена територия извън операционния блок (операционна зала или други специализирани помещения, в които се осъществяват оперативни, диагностични или терапевтични процедури под анестезия).

4.4. Мястото за въвеждане/възстановяване от анестезия има поне едно работно място, като оптималният брой е до 6 работни места.

4.5. Всяко работно място на мястото за въвеждане/възстановяване от анестезия трябва да отговаря на минималните изисквания за място за провеждане на анестезия, като се има предвид следното:

а) на мястото за въвеждане/възстановяване от анестезия не е необходимо да има условия за провеждане на оперативна, диагностична или терапевтична процедура, за която е необходима анестезия;

б) на мястото за въвеждане/възстановяване от анестезия съоръжението, върху което се поставя пациентът, трябва да отговаря само на изискванията за безопасна анестезия, но не е необходимо да осигурява условия за извършване на основните оперативни, диагностични или терапевтични процедури (операционна маса, специализирани легла за интензивно лечение и др.); съоръжението трябва да позволява бърза и удобна промяна на положението на тялото и главата на пациента във вертикална посока, както и удобен начин за фиксация на пациента върху него; разположението му трябва да осигурява приоритетен достъп на персонала до главата и шията на пациента, до съответната апаратура, до изводите на електрическата и газовата инсталация и др.

4.6. Всяко работно място на мястото за въвеждане/възстановяване от анестезия трябва да е оборудвано с инсталации, съоръжения, пособия и апаратура за осъществяване на въвеждане, поддържане и възстановяване от анестезия, мониториране по време на анестезия, интензивно лечение по време на анестезия и кардиопулмонална ресусцитация по време на анестезия, идентични с тези на място за провеждане на анестезия.

В случаите, когато мястото за въвеждане/възстановяване от анестезия се състои от повече от едно работно място, се допускат по-малък брой набори (апаратура) от работните места относно: набор лицеви маски за обдишване на пациента, саморазгъващ се балон тип AMBU, наконечници за аспирация на уста и назофарингеално пространство, набор за фарингеална интубация, набор за ендотрахеална интубация, анестезиологичен апарат, дефибрилатор.

4.7. На място за въвеждане/възстановяване от анестезия с повече от едно работно място всеки анестезиологичен екип, осъществяващ етапа въвеждане в анестезия, задължително обслужва само един пациент. Анестезиологичният екип, осъществяващ етапа възстановяване от анестезия, може да обслужва и повече от един пациент.

4.8. Мястото за въвеждане/възстановяване от анестезия трябва да отговаря на хигиенните изисквания.

4.9. На място за въвеждане/възстановяване от анестезия, състоящо се от повече от едно работно място, трябва да се спазват санитарно-хигиенните условия и да се поддържат съоръжения, необходими за интензивно отделение (като манипулационна, тоалетен възел, мивки и др.).

4.10. Организацията на дейностите на място за въвеждане/възстановяване от анестезия, включително съхранение и правилна експлоатация на апаратура, съоръжения и пособия, свързани с въвеждане и възстановяване от анестезия, е в правата, отговорностите и задълженията на (по реда на тяхната административна подчиненост) ръководителя на анестезиологичния екип, началника на отделение за анестезиология и интензивно лечение, началника на клиника за анестезиология и интензивно лечение.

Г. Специфични правила за безопасност при местна анестезия и анестезия при еднодневна хирургия

1. Местна анестезия - приложение на анестетични средства (местни анестетици) и техники (инфилтративна анестезия, проводна анестезия и др.) с използване или без използване на анестетични средства със системен ефект (седиращи средства, обезболяващи средства, транквилизиращи средства и др.):

1.1. При местна анестезия, осъществявана от оператора на съответната хирургична, диагностична или терапевтична процедура, без планирано и фактическо участие на анестезиологичен екип отговорността за безопасността на анестезията е в задълженията на оператора.

1.2. При местна анестезия, осъществявана от оператора на съответната хирургична, диагностична или терапевтична процедура, с планирано и фактическо участие на анестезиологичен екип отговорността за безопасността на анестезията е в задълженията и на анестезиологичния екип при следните условия:

а) осигурени са необходимите организационни и материални условия и технологично време за осъществяване на клиничен преглед и подготовка на пациент за анестезия, въвеждане в анестезия, поддържане на анестезия и възстановяване от анестезия, както и за адекватно осъществяване на мониториране по време на анестезия, интензивно лечение по време на анестезия и кардиопулмонална ресусцитация по време на анестезия;

б) приложението на местни анестетици и анестетични техники от страна на оператора е съгласувано с анестезиологичния екип.

2. Анестезия при еднодневна хирургия: еднодневната хирургия е планова диагностично-лечебна дейност при пациенти с хирургични заболявания, като в рамките на един ден пациентът трябва да бъде приет, да бъдат осъществени процедурите на еднодневната хирургия и да бъде изписан от лечебното заведение. Общите индикации/контраиндикации по отношение на контингента пациенти за анестезия при еднодневна хирургия са:

а) индицирани са пациенти с клас по ASA I - II; пациенти с клас по ASA III са индицирани за анестезия само по изключение и при наличието на специфични показания и условия;

б) индицирани са пациенти във възрастовата граница над 6 месеца и под 65 години;

в) индицирани са пациенти - обект на оперативни интервенции, с планирана продължителност до 60 - 90 минути;

г) индицирани са пациенти - обект на оперативни интервенции, които не причиняват нарушения в жизненоважните функции на организма и са без значим риск от периоперативно кървене;

д) индицирани са пациенти - обект на оперативни интервенции, които не причиняват значим следоперативен болков синдром, гадене, повръщане и тежки нарушения в сетивността;

е) индицирани са пациенти без анамнеза за инциденти и усложнения при предходни анестезии (трудна интубация, забавено възстановяване след анестезия, прилагана кардиопулмонална ресусцитация в предхождащ периоперативен период и др.);

ж) индицирани са пациенти без лична или фамилна анамнеза за вродени или наследствени заболявания, представляващи рисков фактор по отношение на предстоящата анестезия и операция (например малигнена хипертермия, миопатии, нарушения в хемостазата и пр.).

3. Специфични особености на етап клиничен преглед и подготовка на пациент за анестезия в еднодневната хирургия:

3.1. Етапът клиничен преглед и подготовка на пациент за анестезия не може да бъде видоизменян или съкращаван с оглед спешност на оперативната интервенция или по други съображения за целесъобразност.

3.2. При анестезия в еднодневната хирургия етапът клиничен преглед и подготовка на пациент за анестезия се извършва най-малко един ден и най-много 7 дни преди планираната процедура на еднодневната хирургия.

3.3. Всички пациенти, включително и тези, при които оперативната интервенция се планира да се проведе без анестезия или с местна анестезия, са обект на клиничен преглед и подготовка на пациент за анестезия. Непланираното приложение на анестетични техники и анестетици може да удължи следоперативния престой или да представлява риск за безопасността на пациента след изписването му от лечебното заведение.

3.4. Индикациите и контраиндикациите за анестезия при пациенти - обект на еднодневна хирургия, се определят от здравното състояние на пациента, наличната придружаваща патология, планираната оперативна интервенция и планираната анестезия. Ако в етапа клиничен преглед и подготовка на пациент за анестезия се установи, че даден пациент е контраиндициран за анестезия, той е контраиндициран и за еднодневна хирургия.

3.5. При еднодневна хирургия се включват и специфични правила за информирано съгласие, които се предоставят на пациента в писмен вид: подробни препоръки за поведение в предоперативния период (инструкции за приемане на храна и течности, приемане на лекарства и др.); забрана за извършване на действия, чрез които пациентът може в следоперативния период да застраши своето здраве или живот, както и на други хора; задължения на придружителя, телефони за връзка със съответната структура за еднодневна хирургия; правила за безопасно придвижване на пациента от лечебното заведение до дома му и др.

4. Специфични особености на етапите възстановяване от анестезия и изписване на пациент от лечебното заведение:

4.1. Състоянието на пациента в етапа на възстановяване от анестезия на ниво, което позволява изписването му от лечебното заведение, задължително се обективизира и документира от анестезиологичния екип чрез клиничен преглед, а при необходимост - и чрез провеждане на специфични тестове за психомоторни функции.

4.2. Решението за изписване на пациент от лечебното заведение се основава на клинично заключение, задължително документирано със съответните мотиви и подписано от ръководителите на анестезиологичния и оперативния екип.

4.3. Пациентът се изписва от лечебното заведение с отговорен придружител.

4.4. Пациентът се изписва от лечебното заведение с дадени писмени инструкции за домашен режим и лечение, а при необходимост - с рецепта за аналгетични, антиеметични и други лекарства.

4.5. Пациентът се изписва от лечебното заведение с епикриза, включваща указания за неговия личен лекар за проследяване на състоянието му в домашни условия.

4.6. Пациентът се изписва от лечебното заведение с предоставени му адреси и телефони за осъществяване на връзка с лечебното заведение при възникване на необходимост.

5. Институционалните изисквания за осъществяване на анестезия при еднодневна хирургия са:

5.1. Задължително се осигуряват условия за хоспитализация и рехоспитализация, ако възникнат усложнения и неблагоприятни реакции, свързани с анестезията.

5.2. Специализираните структури на лечебните заведения, в които се хоспитализират и рехоспитализират пациенти - обект на еднодневна хирургия, трябва да имат необходимите организационни, материални и кадрови възможности да се справят с очакваните усложнения на оперативната интервенция и съпровождащата я анестезия.