Медицински стандарт “кожни и венерически болести”


Професионални взаимоотношения между лекаря с призната специалност по кожни и венерически болести и лекарите от амбулаториите за първична медицинска помощ (АПМП)



страница3/6
Дата16.10.2018
Размер461.5 Kb.
#89876
1   2   3   4   5   6

6. Професионални взаимоотношения между лекаря с призната специалност по кожни и венерически болести и лекарите от амбулаториите за първична медицинска помощ (АПМП).

Тук се разглеждат стандартните процедури за поведение на лекарите от амбулаториите за първична медицинска помощ (АПМП) и специалиста по кожни и венерически болести при отделните нозологични единици.



6.1. Вирусни инфекции на кожата и лигавиците

6.1.1. Класификация:

6.1.1.1. Херпес симплекс;

6.1.1.2. Херпес зостер;

6.1.1.3. Вирусни брадавици на кожата;

6.1.1.4. Полови брадавици (кондиломи);

6.1.1.5. Заразни молуски;

6.1.1.6. СПИН;

6.1.1.7. Сарком на Капоши.

6.1.2. Стандартна процедура за поведение:

6.1.2.1. Действия на лекаря от АПМП:

а) насочва болния със съмнение за вирусни заболявания към специалист по кожни и венерически болести за потвърждаване на диагнозата и назначаване на адекватно лечение;

б) при рецидив на заболяването насочва пациента към специалист по кожни и венерически болести за назначаване и контрол на лечението;

в) при тежко и остро протичащи вирусни заболявания (херпес зостер, саркома на Капоши, СПИН) насочва пациентите към отделение или клиника по кожни и венерически болести за провеждане на адекватно лечение;

г) при съмнение за СПИН насочва болния за лабораторна диагностика;

6.1.2.2. Действия на специалиста по кожни и венерически болести:

а) снема анамнеза и преглежда болния;

б) при първа генитална локализация и бременност назначава изследване на титър на вирус-неутрализиращи антитела в серума на пацентките;

в) при съмнение за злокачествено заболяване (базоцелуларен и спиноцелуларен карцином, саркома на Капоши и др.) назначава хистологично изследване на кожата;

г) при съмнение за СПИН назначава серологично изследване на човешки имунодефицитен вирус;

д) при тежко протичащ херпес зостер насочва пациентите към отделение или клиника по кожни и венерически болести за провеждане на адекватно лечение;

е) при тежко протичащ херпес зостер офталмикус консултира болния с лекар по очни болести;

ж) при пациенти с изразена зостерна невралгия консултира пациента със специалист невролог;

з) назначава адекватна терапия, съобразена със състоянието на пациента;

и) назначава контролен преглед след 7 – 15 дни за преценка на състоянието и клиничния отговор;

к) дава мнение за временна нетрудоспособност;

л) при бременни пациентки с полови брадавици консултира специалиста акушер-гинеколог за евентуални рискове в периода на раждане;

м) при вирусни заболявания с генитална локализация консултира партньорите;

н) при вирусни заболявания с генитална локализация разяснява начините за предпазване от заразяване на партньорите;

о) при хронично протичащи вирусни заболявания на кожата връща пациента с надлежно попълнена документация към АПМП за наблюдение в периодите на ремисия.



6.2. Пиодермии

6.2.1. Фоликулити. При повърхностни и единични лезии лекарят от АПМП провежда локално антисептично лечение, съветва за системен хигиенен режим и елиминиране на предиспозиращите екзогенни фактори. При дълбоки, дисеминирани или локализирани на лицето лезии лекарят от АПМП насочва пациента към специалист по кожни и венерически болести. Специалистът поставя диагнозата на основа на морфологията и протичането на заболяването. Той насочва за микробиологично изследване и антибиограма. Провежда лечение с локални антисептични средства и преценява добавянето на селективно антибиотично лечение, патогенетични средства и физиотерапевтични процедури. Специалистът по кожни и венерически болести търси стафилококово носителство и предразполагащи заболявания, съдейства за отстраняване на провокиращите фактори и препоръчва системен хигиенен режим. Той консултира пациента с други специалисти.

6.2.2. Хидраденит. Лекарят от АПМП следва да насочи пациент с хидраденит към специалист по кожни и венерически болести, който избира лечебния подход в зависимост от клиничния стадий (системни антибиотици, локални кортикостероидни инжекции, хирургично лечение или ретиноиди).

6.2.3. Импетиго.

6.2.3.1. Лекарят от АПМП провежда лечение с локални антисептични средства на леките и ограничени форми на импетиго контагиоза. Лекарят от АПМП насочва дисеминираните, тежко протичащи с общотоксична симптоматика форми на импетиго контагиоза, както и импетиго булоза, към специалист по кожни и венерически болести.

6.2.3.2. Специалистът отхвърля или потвърждава диагнозата, назначава микробиологично изследване и антибиограма. Провежда локално антисептично и селективно общо антибиотично лечение. Изолира болните и назначава дезинфекция. Следи за постстрептококов остър гломерулонефрит при импетиго контагиоза.

6.2.4. Ектима. Лекарят от АПМП насочва такъв пациент към специалист по кожни и венерически болести за поставяне или отхвърляне на диагнозата, скрининг в насока на придружаващо заболяване, микробиологично изследване и лечение.

6.2.5. Еризипел.

6.2.5.1. Лекарят от АПМП насочва болните към специалист по кожни и венерически болести, отделение или клиника.

6.2.5.2. Специалистът преценява комбинирането на антибиотици и добавянето на патогенетична терапия. При усложнения пациентите се консултират със съответния специалист – хирург, физиотерапевт и др. Специалистът по кожни и венерически болести провежда профилактика с депо-пеницилинов препарат на пациентите с чести рецидиви, сезонни рецидиви и остатъчни прояви след прекаран първичен, повторен и рядко рецидивиращ еризипел.

6.2.6. Целулит.

6.2.6.1. Лекарят от АПМП насочва пациента с целулит към специалист по кожни и венерически болести.

6.2.6.2. Специалистът назначава микробиологично изследване и подходящо антибиотично лечение. Той преценява необходимостта от консултация със специалист хирург.

6.3. Кожна туберкулоза

6.3.1. Стандартна процедура за поведение:

6.3.1.1. Действия на лекаря от АПМП. Лекарят от АПМП насочва пациентите към специалист по кожни и венерически болести, който поставя или отхвърля диагнозата въз основа на клиничната картина и допълнителните изследвания. Специалистът организира изследване за туберкулозни микобактерии, проба Манту, хистологично изследване на кожа, рентгенография на бял дроб.

6.3.1.2. Действия на специалиста по кожни и венерически болести. Специалистът в колаборация с фтизиатър преценява провеждането на полихимиотерапия, общоукрепващи мероприятия, климатотерапия, диета и необходимост от допълнителни консултации. Той определя локалните средства, насочва за проконтролиране в съответните тубдиспансери.



6.4. Повърхностни и подкожни микози

6.4.1. Класификация:

6.4.1.1. Разноцветен лишей и питириазис верзиколор свързани заболявания (себорея, себореен дерматит, питироспорум фоликулит).

6.4.1.2. Дерматофитни инфекции:

6.4.1.2.1. Тинеа на гладката кожа;

6.4.1.2.2. Онихомикоза;

6.4.1.2.3. Тинеа на скалпа;

6.4.1.3. Мукокутанни кандидози:

6.4.1.3.1. Орална кандидоза:

6.4.1.3.1.1. Остър хипертрофичен стоматит;

6.4.1.3.1.2. Остър атрофичен стоматит;

6.4.1.3.1.3. Хроничен атрофичен стоматит;

6.4.1.3.2. Генитална кандидоза:

6.4.1.3.2.1. Кандидозен баланопостит;

6.4.1.3.2.2. Кандидозен вулвовагинит;

6.4.1.3.3. Кожна кандидоза;

6.4.1.4. Подкожни микози– споротрихоза, мицетоми и др.

6.4.1.5. Кожни прояви на системни микози.

6.4.2. Стандартна процедура за поведение:

6.4.2.1. Действия на лекаря от АПМП. При съмнение за микоза на кожата и видимите лигавици насочва болния за консултация със специалист по кожни и венерически болести.

6.4.2.2. Действия на специалиста по кожни и венерически болести:

6.4.2.2.1. Снема анамнеза и извършва клиничен преглед на пациента;

6.4.2.2.2. Преглежда пациента с лампата на Ууд;

6.4.2.2.3. Прави микологична лабораторна диагностика:

а) микроскопско изследване на неоцветен препарат с калиева основа;

б) микроскопско изследване на оцветен препарат с метиленово синьо или оцветен по Грам;

в) посявка за видова идентификация – по преценка;

г) специфични тестове за видова идентификация – по преценка;

д) биохимични (асимилация и ферментация на захари) и молекулярни тестове (PCR) и флуоресцентна микроскопия – по преценка;

е) по възможност ин витро антибиотично тестване – по преценка;

ж) кожна биопсия – по преценка;

6.4.2.2.4. Провежда адекватно локално, системно или комбинирано лечение до негативиране на микологичните проби (микроскопски препарат или посявка);

6.4.2.2.5. Болният се насочва към АПМП с талон, отразяващ проведената терапия;

6.4.2.2.6. Болният се контролира от специалист по кожни и венерически болести клинично и микологично веднъж на три месеца в рамките на една година за развитие на рецидив на микозата.



6.5. Лаймска болест

6.5.1. Стандартна процедура за поведение:

6.5.1.1. Действия на лекаря от АПМП. Лекарят от АПМП отстранява целия кърлеж по установените правила, хирургично обработва раната и при показания поставя ТАП като профилактика на тетанус. Той насочва болния към съответния специалист по кожни и венерически болести, вътрешни болести или невролог. Впоследствие лекарят от АПМП води диспансерното наблюдение и редовно консултира болния със специалист по кожни и венерически болести или инфекциозни болести. Серологичните изследвания се извършват двукратно през първата половин година, последвано от тестване през 6 – 12 месеца до края на третата година или до серонегативиране с провеждане на серологични изследвания през 6 – 12 месеца.

6.5.1.2. Действия на специалиста по кожни и венерически болести. Поставя диагнозата въз основа на клинико-епидемиологичните данни и серологичните изследвания на 20-ия ден, а при отрицателен резултат – и на 40-ия ден след ухапването. Те определят стадия на заболяването, продължителността на антибиотичното и симптоматичното лечение.



6.6. Полово предавани инфекции (ППИ)

6.6.1. Класификация:

6.6.1.1. Бактериални.

6.6.1.1.1. Сифилис.

6.6.1.1.2. Гонококция.

6.6.1.1.3. Мек шанкър.

6.6.1.1.4. Донованоза.

6.6.1.1.5. Хламидиални урогенитални инфекции.

6.6.1.1.6. Венерична лимфогранулома.

6.6.1.1.7. Микоплазмени урогенитални инфекции.

6.6.1.1.8. Неспецифични бактериални уретрити.

6.6.1.1.9. Бактериална вагиноза.

6.6.1.1.10. Лепра.

6.6.1.2. Протозойни.

6.6.1.2.1. Трихомоназа.

6.6.1.3. Вирусни.

6.6.1.3.1. Генитален херпес.

6.6.1.3.2. Венерически брадавици.

6.6.1.3.3. СПИН.

6.6.1.3.4. Хепатит Б.

6.6.1.3.5. Молускум контагиозум.

6.6.1.4. Микотични.

6.6.1.4.1. Урогенитална кандидоза.

6.6.2. Стандартна процедура за поведение:

6.6.2.1. Действия на лекаря от АПМП. При съмнения за ППИ болният се насочва за консултация, преглед, изследване и лечение от специалист по кожни и венерически болести.

6.6.2.2. Действия на специалиста по кожни и венерически болести.

6.6.2.2.1. Снема се анамнеза и се извършва клиничен преглед.

6.6.2.2.2. Извършва се микроскопско изследване.

а) нативна микроскопия;

б) препарат, оцветен с метиленово синьо, и по Грам.

6.6.2.2.3. Взема се материал за микробиологично и микологично изследване

6.6.2.2.4. Взема се материал за специфични инфекции (гонококи, хламидии, микоплазми).

6.6.2.2.5. Взема се кръв за серологично изследване за сифилис и СПИН.

6.6.2.2.6. Кюретиране на молуски.

6.6.2.2.7. Локална химиотерапия на полови брадавици.

6.6.2.2.8. Криотерапия на полови брадавици.

6.6.2.2.9. Амбулаторно лечение на сифилис и гонококция:

а) серологичен и клиничен контрол на болните от сифилис на 3-тия, 6-ия и 12-ия месец и след това веднъж годишно до три години след лечението;

б) клиничен и микробиологичен контрол на болните от гонококция на 3-тия, 10-ия и 15-ия ден след лечението, а при жените – и след първата менструация;

в) при необходимост и по преценка на лекаря някои болни със сифилис може да се лекуват стационарно съгласно съществуващите наредби.



6.7. Екзема/дерматит. Атопичен дерматит (АД)

6.7.1. Класификация:

6.7.1.1. Ендогенна екзема – атопичен дерматит (atopic dermatitis).

6.7.1.2. Екзогенна екзема – алергичен и/или иритативен контактен дерматит.

6.7.1.3. Други екземи: нумуларна, себорейна, хиперкератотична екзема, дизхидротична, астеатотична.

6.7.2. Стандартна процедура за поведение.

6.7.2.1. Действия на лекаря от АПМП. При наличие на анамнестични и клинични данни за АД или екзема лекарят от АПМП е необходимо да насочи пациента към специалист по кожни и венерически болести.

6.7.2.2. Действие на специалиста по кожни и венерически болести:

6.7.2.2.1. Изисквания за диагноза:

а) анамнеза и преглед на кожата, кожните придатъци и видимите лигавици;

б) кожна биопсия – по преценка;

в) имунофлуоресцентно изследване – директна и индиректна имунофлуоресценция – по преценка;

г) епикутанни тестувания – по преценка;

д) микологично изследване – микроскопия с КОН, културелно изследване – по преценка;

е) микробиологични изследвания – по преценка;

ж) фото “patch” тест – по преценка;

з) лабораторни изследвания – по преценка.

6.7.2.2.2. Специфични дейности – извършват се след внимателно прецизиране и преценявайки необходимостта от всяка една:

а) първичен преглед с описание на анамнеза и локален статус; изготвяне на писмен индивидуален лечебен план;

б) кожноалергични проби – епикутанни, кутанни и интрадермални; тестване със стандартна серия или с т.нар. целеви алергени;

в) консултация за имунизация при алергично болни деца;

г) орален провокационен тест с храни и медикаменти;

д) определяне на рестриктивна диета;

е) изследване и интерпретиране на общите и специфичните IgE;

ж) изследване и интерпретиране на имуноглобулини IgG, IgA и IgM, хемолитичната активност на комплемента, фракциите на комплемента (С3, С4, С1-инх. и др.);

з) изследване и интерпретиране на еозинофилия;

и) изследване и интерпретиране на циркулиращи имунни комплекси, криоглобулини, ревматоиден фактор;

к) изследване и интерпретиране при определени показания на антинуклеарни антитела (ANA, anti-nDNA, anti-eDNA, Sm, RNP, Ro, La) и на ANCA, кардиолипинови антитела (от класове IgG, IgA и IgM);

л) изследване и интерпретиране на AST;

м) интерпретиране на серологични изследвания за хелминти (токсокароза, токсоплазмоза, ехинококоза, трихинелоза).

6.7.2.2.3. Лечение:

6.7.2.2.3.1. Лечение на АД:

6.7.2.2.3.1.1. Елиминация на провокиращите фактори:

а) аероалергени;

б) хранителни алергени;

в) иританти;

6.7.2.2.3.1.2. Локално лечение:

а) емолиенти;

б) компреси с антисептични разтвори;

в) локални кортикостероиди – лосиони, кремове, унгвенти; съобразява се видът на лезията, локализацията и силата на препарата;

г) калциневринови инхибитори – tacrolimus, pimecrolimus;

д) антибиотични кремове и унгвенти.

6.7.2.2.3.1.3. Системно лечение:

а) антихистамини;

б) антибиотици;

в) имуномодулатори, цитостатици и биологични средства;

г) кортикостероиди;

д) фототерапия – PUVA (системна и локална), UVB, UVA, UVA1;

6.7.2.2.3.2. Терапия на екземите:

6.7.2.2.3.2.1. Елиминиране на причиняващия фактор (при възможност);

6.7.2.2.3.2.2. Локално лечение върху засегнатите участъци:

а) локални кортикостероиди;

б) антимикробни препарати;

в) емолиенти;

г) катрани;

д) урея;

е) антимикотици;

ж) измиващи средства, съдържащи активни лекарствени вещества;

6.7.2.2.3.2.3. Системно лечение:

а) кортикостероиди в острия стадий;

б) антибиотици при инфектирана екзема;

в) антихистамини;

г) психотропни агенти;

6.7.2.2.3.2.4. Фототерапия – PUVA (системна и локална), UVB, UVA;

6.7.2.2.3.2.5. Рентгенова терапия;

6.7.2.2.3.2.6. Криотерапия;

6.7.2.2.3.2.7. Високопланинско климатолечение.

6.8. Себореен дерматит (Dermatitis seborrhoica)

6.8.1. Класификация:

6.8.1.1. Себореен дерматит при деца:

а) горен тип;

б) долен тип;

в) erythrodermia desquamativa (Leiner);

6.8.1.2. Себореен дерматит при възрастни:

а) себореен дерматит на скалпа;

б) себореен дерматит на лицето;

в) себореен дерматит на трункуса;

г) еритродермия.

6.8.2. Стандартна процедура за поведение:

6.8.2.1. Действия на лекаря от АПМП:

6.8.2.1.1. При оплаквания от страна на болния лекарят от АПМП изпраща пациента за консултация със специалист по кожни и венерически болести;

6.8.2.1.2. След прецизиране на диагнозата (диференциална диагноза с атопичен дерматит, псориазис, микоза) проследяването на пациента се осъществява от специалист по кожни и венерически болести;

6.8.2.1.3. Лекарят от АПМП проследява адекватното провеждане на лечебните планове, назначени от специалиста, и провежда необходимите параклинични изследвания, налагащи се при системна терапия.

6.8.2.2. Действия на специалиста по кожни и венерически болести:

6.8.2.2.1. Прецизира конкретната форма на себореен дерматит;

6.8.2.2.2. При необходимост извършва поредица от конкретни диагностични процедури:

а) снема подробна анамнеза за провокиращи фактори (медикаменти, козметика);

б) назначава лабораторни изследвания при системна терапия на еритродермия.

6.8.2.2.3. Съвместно с болния изгражда индивидуален лечебен план;

6.8.2.2.4. Запознава болния и неговите близки с основните характеристики на заболяването и принципите на лечение;

6.8.2.2.5. Назначава следваща визита и мониторира състоянието на болния.



6.9. Професионални дерматози и контактен дерматит

Стандартна процедура за поведение:

6.9.1. Действия на АПМП:

6.9.1.1. Насочва всеки болен със съмнение за професионално кожно заболяване към специалист по кожни и венерически болести;

6.9.1.2. След консултацията проследява предписаното лечение на болния;

6.9.1.3. При влошаване на доказания професионален контактен дерматит консултира повторно болния със специалист по кожни и венерически болести;

6.9.2. Действия на специалиста по кожни и венерически болести:

6.9.2.1. Извършва прегледи на болния;

6.9.2.2. Проучва контактните алергени в бита и производството (козметика, облекло, миещи средства и др.);

6.9.2.3. Извършва тестване по стандартни унифицирани методики;

6.9.2.4. Извършва етиологично изясняване на екземи, контактни дерматити и други екзогенно индуцирани дерматози;

6.9.2.5. Назначава адекватна терапия, изготвя индивидуален лечебен план;

6.9.2.6. Назначава адекватен профилактичен режим: първична профилактика (предотвратяване началото на заболяването), вторична профилактика (предотвратяване рецидивите на заболяването), третична профилактика (предотвратяване влошаването на заболяването, подобряване качеството на живот);

6.9.2.7. Дава мнение за временна неработоспособност;

6.9.2.8. При необходимост извършва консултации със специалисти от други специалности;

6.9.2.9. Връща болния към АПМП с подробно медицинско заключение.



6.10. Уртикария

Стандартна процедура за поведение:

6.10.1. Действия на лекаря от АПМП:

6.10.1.1. Насочва болния към специалист по кожни и венерически болести за уточняване на диагнозата и типа уртикария;

6.10.1.2. Последява лечението на болния, предписано от специалист след консултацията;

6.10.1.3. Болни с ангиоедем на ларинкса се насочват по спешност към отделения/клиники по ушно-носно-гърлени болести или отделения за интензивно лечение.

6.10.2. Действия на специалиста по кожни и венерически болести:

6.10.2.1. Уточнява типа уртикария със специализирани изследвания;

6.10.2.2. Осъществява интердисциплинарна координация със специалисти от други специалности;

6.10.2.3. Назначава адекватно лечение;

6.10.2.4. Назначава следващата визита след 10 – 15 дни за оценка на клиничния отговор и последващи контролни прегледи до стабилизиране на състоянието;

6.10.2.5. Изгражда индивидуален лечебен план;

6.10.2.6. Изготвя план за първична, вторична, третична профилактика.

6.11. Лекарствени дерматози

Стандартна процедура за поведение:

6.11.1. Действия на лекаря от АПМП:

6.11.1.1. Снема щателна анамнеза за всички получавани медикаменти. При възникнало съмнение за медикаментозна генеза на кожните промени, ако е възможно, спира предполагаемия медикамент и насочва болния към специалист по кожни и венерически болести за диагностично уточняване и назначаване на адекватно лечение.

6.11.1.2. При наличие на системни прояви, особено животозастрашаващи, провежда адекватна медикация (мероприятия) и по спешност го транспортира в най-подходящото лечебно заведение за болнична помощ.

6.11.1.3. Осъществява проследяване на назначената терапия.

6.11.1.4. Болни с анамнеза за лекарствена дерматоза задължително се консултират със специалист по кожни и венерически болести преди започване на медикаментозно лечение по какъвто и да е повод.

6.11.1.5. Болни с анамнеза за кожно заболяване или системно заболяване с кожни прояви задължително се консултират със специалист по кожни и венерически болести преди започване на медикаментозно лечение по какъвто и да е повод.

6.11.1.6. Болни с хронични заболявания на продължителна поддържаща, особено комбинирана, терапия се контролират периодично за поява на необичайни кожни промени и при установяване на такива се насочват за консултация със специалист по кожни и венерически болести.

6.11.2. Действия на специалиста по кожни и венерически болести:

6.11.2.1. Снема щателна анамнеза и осъществява подробен дерматологичен преглед.

6.11.2.2. При необходимост осъществява лабораторни и специализирани диагностични изследвания.

6.11.2.3. С оглед резултатите от прегледа и изследванията потвърждава или отхвърля диагнозата лекарствена дерматоза.

6.11.2.4. Назначава адекватна терапия и изработва терапевтична стратегия.

6.11.2.5. При необходимост осъществява консултация с други специалисти.

6.11.2.6. Отбелязва в личния амбулаторен картон на болния диагнозата и предприетото поведение.

6.11.2.7. Пренасочва болния с лекарствена дерматоза към АПМП с подробно медицинско заключение.

6.12. Полиморфна еритема (Erythema exsudativum multiforme, EEM)

Стандартна процедура за поведение:

6.12.1. Действия на лекаря от АПМП. И при най-малкото съмнение за ЕЕМ негово задължение е да насочи пациента към специалист по кожни и венерически болести.

6.12.2. Действия на специалиста по кожни и венерически болести:

а) след консултация насочва пациента към лечебно заведение с клиника/отделение по кожни и венерически болести за хистологично доказване на диагнозата – по преценка;

б) назначава рутинни лабораторни и по преценка някои специализирани изследвания (вирусологични, бактериологични, имунологични, хематологични, рентгенологични) за етиологично изясняване и правилен терапевтичен подход;

в) според клиничното протичане консултира болния с други тесни специалисти (кардиолог, по пневмология и фтизиатрия, очни болести, образна диагностика, нефролог);

г) провежда адекватно лечение (антихистамини, кортикостероиди, антибиотици, противовирусни средства, водно-солеви разтвори) до овладяване на острото състояние и нормализиране на клиничните прояви и лабораторните показатели;


Каталог: wp-content -> uploads -> 2010
2010 -> Регионален инспекторат по образованието – бургас съюз на математиците в българия – секция бургас дванадесето състезание по математика
2010 -> 7 клас отговори на теста
2010 -> Закон за ветеринарномедицинската дейност /извадка/ в сила от 02. 05. 2006 г
2010 -> Регионален инспекторат по образованието – бургас съюз на математиците в българия – секция бургас дванадесето състезание по математика
2010 -> Закон за здравето /извадка/ в сила от 01. 01. 2005 г
2010 -> Закон за радиото и телевизията /извадка/ Отразена деноминацията от 07. 1999 г
2010 -> Закон за храните /извадка
2010 -> Регионален инспекторат по образованието – бургас съюз на математиците в българия – секция бургас десето състезание по математика
2010 -> Закон за контрол върху наркотичните вещества и прекурсорите /извадка/ в сила от 03. 10. 1999 г. Отразена деноминацията от 05. 07. 1999 г


Сподели с приятели:
1   2   3   4   5   6




©obuch.info 2024
отнасят до администрацията

    Начална страница