Медицински стандарт “кожни и венерически болести”

д) насочва болния към АПМП с подробна епикриза и лечебен план за поддържащо лечение и наблюдение, което се осъществява от специалист по кожни и венерически болести;

е) насочва по-тежко протичащите и усложнени форми за хоспитализация в клиника или отделение по кожни и венерически болести.

Стандартна процедура за поведение:

6.13.1. Действия на лекаря от АПМП. При съмнение за псориазис насочва пациента за консултация със специалист по кожни и венерически болести.

6.13.2. Действия на специалиста по кожни и венерически болести:

6.13.2.1. Провежда клинично наблюдение за оценка на клиничните критерии за диагноза на псориазис;

6.13.2.2. Назначава специализирани изследвания (параклинични и хистопатологични) – по преценка;

6.13.2.3. Според клиничното протичане (при ставни проблеми) може да насочи болния за консултация със специалист ревматолог;

6.13.2.4. Провежда адекватно лечение;

6.13.2.5. Насочва болните за климатотерапия (морелечение), балнеотерапия и пелоидотерапия;

6.13.2.6. Насочва по-тежко протичащите и усложнени форми за хоспитализация в клиника, отделение или диспансер по кожни и венерически болести.

Стандартна процедура за поведение:

6.14.1. Действия на лекаря от АПМП. При съмнение за питириазис рубра пиларис трябва да насочи болния за консултация със специалист по кожни и венерически болести.

6.14.2. Действия на специалиста по кожни и венерически болести:

6.14.2.1. Клинично наблюдение на клиничните критерии за диагноза на заболяването;

6.14.2.2. Назначава параклинични изследвания;

6.14.2.3. Назначава хистопатологично изследване;

6.14.2.4. Провежда адекватно лечение;

6.14.2.5. Насочва по-тежко протичащите и усложнени форми за хоспитализация в клиника или отделение по кожни и венерически болести.

6.15. Розов лишей (Pityriasis rosea)

Стандартна процедура за поведение:

6.15.1. Действия на лекаря от АПМП. При съмнение за розов лишей пациентът трябва да се насочи за консултация със специалист по кожни и венерически болести.

6.15.2. Действия на специалиста по кожни и венерически болести:

6.15.2.1. Провежда клинично наблюдение за оценка на клиничните критерии за потвърждаване на диагнозата;

6.15.2.2. Назначава лабораторни изследвания и серологично изследване (микротест) за изключване на вторичен луес;

6.15.2.3. Провежда адекватно лечение;

6.15.2.4. Насочва по-тежко протичащите и усложнени форми за хоспитализация в клиника или отделение по кожни и венерически болести.

Стандартна процедура за поведение:

6.16.1.Действия на лекаря от АПМП. Предвид многообразието от клинични форми на заболяването (булозна, хипертрофична и др.) лекарят от АПМП следва да насочи такъв болен към специалист по кожни и венерически болести.

6.16.2. Действия на специалиста по кожни и венерически болести:

6.16.2.1. По преценка насочва пациента към лечебно заведение за специализирана извънболнична или болнична помощ, към което има разкрити дерматохистопатологична лаборатория и лаборатория за имунофлуоресценция на кожа за хистологично, а при необходимост и за директно имунофлуоресцентно изследване;

6.16.2.2. Назначава лабораторни изследвания (ПКК, СУЕ, серологични реакции за сифилис, чернодробни ензими, хепатитни маркери, кръвна захар, респ. кръвнозахарен профил, урина);

6.16.2.3. Според вероятния етиологичен фактор провежда консултации с други специалисти (гастроентеролог, дентална медицина, психиатър);

6.16.2.4. Провежда адекватно лечение до овладяване на състоянието;

6.16.2.5. Болните с червен плосък лишей подлежат два пъти годишно на контролен преглед от специалист по кожни болести, а някои форми (булозна, хипертрофична, фоликуларна, ерозивна орална, генитална) – и по-често.

6.17. Автоимунни булозни дерматози

Класификация:

6.17.1. Интраепидермални булозни дерматози:

6.17.1.1. Пемфигус вулгарис (и пемфигус вегетанс);

6.17.1.2. Пемфигус фолиацеус;

6.17.1.3. Пемфигус еритематозус;

6.17.1.4. Пемфигус паранеопластикус;

6.17.1.5. Медикаментозно индуциран пемфигус;

6.17.1.6. IgA пемфигус.

6.17.2. Субепидермални булозни дерматози:

6.17.2.1. Булозен пемфигоид;

6.17.2.2. Пемфигоид на мукозните мембрани (цикатризиращ пемфигоид);

6.17.2.3. Пемфигоид на бременните (херпес гестационис);

6.17.2.4. Анти-епилигрин пемфигоид;

6.17.2.5. Епидермолизис булоза аквизита;

6.17.2.6. Дерматитис херпетиформис;

6.17.2.7. IgA линеарна булозна дерматоза;

6.17.2.8. Булозен системен лупус еритематозус.

6.17.3. Алгоритъм на поведение:

6.17.3.1. Действия на лекаря от АПМП:

6.17.3.1.1. При оплаквания от страна на болния от спонтанна поява на були по кожата или ерозии по видимите лигавици лекарят от АПМП насочва пациента за консултация със специалист по кожни и венерически болести;

6.17.3.1.2. След прецизиране на диагнозата проследяването на пациента се осъществява от специалист по кожни и венерически болести;

6.17.3.1.3. Лекарят от АПМП проследява адекватното провеждане на лечебните планове, назначени от специалиста, и се справя с нововъзникнали проблеми от общомедицинско естество;

6.17.3.2. Действия на специалиста по кожни и венерически болести:

6.17.3.2.1. Отхвърля или потвърждава съмнението за булозна дерматоза;

6.17.3.2.2. Прецизира конкретната нозологична единица чрез поредица от конкретни диагностични процедури:

а) проба на Tzanck (където е приложима);

б) вземане на кожна или лигавична биопсия;

в) хистопатологично изследване;

г) имунофлуоресцентно изследване – директна и индиректна имунофлуоресценция;

д) имуноблот;

е) микробиологично изследване (където е приложимо);

ж) микологично изследване (където е приложимо);

6.17.3.2.3. Взема решение за хоспитализация на болния;

6.17.3.2.4. Изгражда писмен индивидуален лечебен план – кортикостероидна и цитостатична терапия, суплементарна терапия с витамини, антибиотици, сулфони, адрено-кортикотропни средства, плазмафереза, златни соли, електролитни разтвори, минерали и микроелементи, биологични средства, локална терапия и др.;

6.17.3.2.5. При необходимост изпраща болния за образна диагностика;

6.17.3.2.6. При необходимост осъществява допълнителни консултации с медицински специалисти по очни болести, ушно-носно-гърлени болести, хематология и пр.;

6.17.3.2.7. Запознава болния и неговите близки с основните характеристики на заболяването и принципите на лечение;

6.17.3.2.8. Определя временната нетрудоспособност;

6.17.3.2.9. Определя сроковете и броя на контролните прегледи.

6.18.1. Склеродермия (Sclerodermia).

Стандартна процедура за поведение:

6.18.1.1. Действия на лекаря от АПМП:

6.18.1.1.1. Насочва болния за консултация със специалист по кожни и венерически болести за потвърждаване на диагнозата и назначаване на адекватно лечение;

6.18.1.1.2. При съмнения за болест на съединителната тъкан назначава следните предварителни изследвания:

а) пълна кръвна картина с диференциално броене, брой на тромбоцити и СУЕ;

б) изследване на урина, включително и количество белтък за 24 часа;

в) рентгенови изследвания на бял дроб и сърце (при необходимост);

г) ЕКГ (при необходимост);

д) рентгенови изследвания на засегнати стави;

е) проби за ревматична активност.

6.18.1.1.3. При рецидив на заболяването насочва болния към специалист по кожни и венерически болести за контрол и промяна на лечението.

6.18.1.2. Поведение на специалиста по кожни и венерически болести:

6.18.1.2.1. Клиничен преглед;

6.18.1.2.2. Капиляроскопско изследване;

6.18.1.2.3. Изследване на кожна разтегливост и еластичност – по преценка;

6.18.1.2.4. Кожна биопсия;

6.18.1.2.5. Имунологични изследвания:

а) изследвания за ANA;

б) изследвания за Scl-70;

в) изследвания за Ro/SS-A и La/SS-B;

6.18.2. Еритемен лупус (Lupus erythematosus).

Стандартна процедура за поведение:

6.18.2.1. Действия на лекаря от АПМП:

6.18.2.1.1. Насочва болния за консултация със специалист по кожни и венерически болести за потвърждаване на диагнозата и назначаване на адекватно лечение;

6.18.2.1.2. При съмнения за болест на съединителната тъкан назначава следните предварителни изследвания:

а) пълна кръвна картина с диференциално броене, брой на тромбоцити и СУЕ;

б) изследване на урина, включително и количество белтък за 24 часа;

в) рентгенови изследвания на бял дроб и сърце (при необходимост);

г) ЕКГ (при необходимост);

д) рентгенови изследвания на засегнати стави;

е) проби за ревматична активност.

6.18.2.1.3. При рецидив на заболяването насочва болния към специалист по кожни и венерически болести за контрол и промяна на лечението.

6.18.2.2. Поведение на специалиста по кожни и венерически болести:

6.18.2.2.1. Клиничен преглед;

6.18.2.2.2. Кожна биопсия;

6.18.2.2.3. Имунологични изследвания:

а) директна имунофлуоресценция от лезия;

б) директна имунофлуоресценция от здрава кожа;

в) изследване за ANA;

г) изследване за LE клетки;

д) изследване за Sm антитела;

е) изследване за Ro/SS-A и La/SS-B антитела;

ж) изследване за анти-фосфолипидни антитела;

з) изследване за криоглобулини.

6.18.3. Дерматомиозит (Dermatomyositis). Стандартна процедура за поведение:

6.18.3.1. Действия на лекаря от АПМП:

6.18.3.1.1. Насочва болния за консултация със специалист по кожни и венерически болести за потвърждаване на диагнозата и назначаване на адекватно лечение;

6.18.3.1.2. При съмнения за болест на съединителната тъкан назначава следните предварителни изследвания:

а) пълна кръвна картина с диференциално броене, брой на тромбоцити и СУЕ;

б) изследване на урина, включително и количество белтък за 24 часа;

в) рентгенови изследвания на бял дроб и сърце (при необходимост);

г) ЕКГ (при необходимост);

д) рентгенови изследвания на засегнати стави;

е) проби за ревматична активност;

6.18.3.1.3. При рецидив на заболяването насочва болния към специалист по кожни и венерически болести за контрол и промяна на лечението.

6.18.3.2. Поведение на специалиста по кожни и венерически болести:

6.18.3.2.1. Клиничен преглед;

6.18.3.2.2. Кожна биопсия;

6.18.3.2.3. Имунологични изследвания:

а) директна имунофлуоресценция от лезия;

б) директна имунофлуоресценция от здрава кожа;

в) изследване за ANA;

г) изследване за LE клетки;

д) изследване за Sm антитела;

е) изследване за Ro/SS-A и La/SS-B антитела;

6.18.3.2.4. Мускулна биопсия (при необходимост);

6.18.3.2.5. Електромиографско изследване;

6.18.3.2.6. Изследване на мускулните ензими (ASAT, ALAT, CPK);

6.18.3.2.7. Скрининг за неопластично заболяване.

6.18.4. Смесено заболяване на съединителната тъкан (S. Sharp).

Стандартна процедура за поведение:

6.18.4.1. Действия на лекаря от АПМП:

6.18.4.1.1. Насочва болния за консултация със специалист по кожни и венерически болести за потвърждаване на диагнозата и назначаване на адекватно лечение;

6.18.4.1.2. При съмнения за болест на съединителната тъкан назначава следните предварителни изследвания:

а) пълна кръвна картина с диференциално броене, брой на тромбоцити и СУЕ;

б) изследване на урина, включително и количество белтък за 24 часа;

в) рентгенови изследвания на бял дроб и сърце (при необходимост);

г) ЕКГ (при необходимост);

д) рентгенови изследвания на засегнати стави;

е) проби за ревматична активност.

6.18.4.1.3. При рецидив на заболяването насочва болния към специалист по кожни и венерически болести за контрол и промяна на лечението.

6.18.4.2. Поведение на специалиста по кожни и венерически болести:

6.18.4.2.1. Клиничен преглед;

6.18.4.2.2. Кожна биопсия;

6.18.4.2.3. Имунологични изследвания:

а) директна имунофлуоресценция от лезия;

б) изследване за ANA;

в) изследване за LE клетки;

г) изследване за Sm антитела;

д) изследване за Ro/SS-A и La/SS-B антитела;

е) изследване за RNP антитела.

6.18.5. Синдром на Sjogren.

Стандартна процедура за поведение:

6.18.5.1. Действия на лекаря от АПМП:

6.18.5.1.1. Насочва болния за консултация със специалист по кожни и венерически болести за потвърждаване на диагнозата и назначаване на адекватно лечение;

6.18.5.1.2. При съмнения за болест на съединителната тъкан назначава следните предварителни изследвания:

а) пълна кръвна картина с диференциално броене, брой на тромбоцити и СУЕ;

б) изследване на урина, включително и количество белтък за 24 часа;

в) рентгенови изследвания на бял дроб и сърце (при необходимост);

г) ЕКГ (при необходимост);

д) рентгенови изследвания на засегнати стави;

е) проби за ревматична активност.

6.18.5.1.3. При рецидив на заболяването насочва болния към специалист по кожни и венерически болести за контрол и промяна на лечението.

6.18.5.2. Поведение на специалиста по кожни и венерически болести:

6.18.5.2.1. Клиничен преглед;

6.18.5.2.2. Кожна биопсия;

6.18.5.2.3. Биопсия от лигавица (ако е необходимо);

6.18.5.2.4. Консултация със специалист по очни болести (провеждане на тест на Ширмер);

6.18.5.2.5. Имунологични изследвания:

а) директна имунофлуоресценция от лезия;

б) изследване за ANA;

в) изследване за LE клетки;

г) изследване за Sm антитела;

д) изследване за Ro/SS-A и La/SS-B антитела.

6.19.1. Класификация:

6.19.1.1. Идиопатични фотодерматози:

6.19.1.1.1. Полиморфна светлинна ерупция;

6.19.1.1.2. Актинично пруриго;

6.19.1.1.3. Хроничен актиничен дерматит;

6.19.1.1.4. Соларна уртикария;

6.19.1.2. Химически индуцирани фотодерматози:

6.19.1.2.1. Фототоксични дерматити;

6.19.1.2.2. Фотоалергични дерматити;

6.19.1.2.3. Порфирии;

6.19.1.3. Дерматози, влошаващи се от ултравиолетова радиация:

6.19.1.3.1. Лупус еритематозус;

6.19.1.3.2. Пелагра.

6.19.2. Стандартна процедура за поведение.

6.19.2.1. Действия на лекаря от АПМП:

6.19.2.1.1. Насочва болния със съмнение за фотодерматоза към специалист по кожни и венерически болести за потвърждаване на диагнозата и назначаване на адекватно лечение;

6.19.2.1.2. При съмнение за медикаментозно индуцирана фотодерматоза спира приема на подозирания препарат;

6.19.2.1.3. При рецидив на заболяването насочва пациента към специалист по кожни и венерически болести за назначаване и контрол на лечението;

6.19.2.2. Действия на специалиста по кожни и венерически болести:

6.19.2.2.1. Снема анамнеза и преглежда болния;

6.19.2.2.2. При съмнение за медикаментозно индуцирана фотодерматоза спира приема на подозирания препарат;

6.19.2.2.3. При необходимост назначава провеждане на фототест и фотоепикутанен тест на кожата;

6.19.2.2.4. Назначава хистологично и имунофлуоресцентно изследване от кожни лезии и здрава кожа – по преценка;

6.19.2.2.5. Назначава изследване на порфирини в серума и урината на пациенти със съмнение за порфирия – по преценка;

6.19.2.2.6. При тежко протичаща фотодерматоза, както и необходимост от обстойно диагностично уточняване, насочва пациентите към отделение или клиника по кожни и венерически болести за провеждане на адекватно изследване и лечение;

6.19.2.2.7. При тежко протичащи пелагра и порфирия с алкохолна генеза консултира болния със специалист невролог, гастроентеролог и психиатър;

6.19.2.2.8. Назначава адекватна терапия, съобразена със състоянието на пациента;

6.19.2.2.9. Назначава контролен преглед след 10 дни за преценка на състоянието и клиничния отговор;

6.19.2.2.10. Дава мнение за временна нетрудоспособност;

6.19.2.2.11. При хронично протичащи фотодерматози връща пациента с надлежно попълнена документация към АПМП за наблюдение в периодите на ремисия.

6.20. Дисхромии

Стандартна процедура за поведение:

6.20.1. Действия на лекаря от АПМП. Задължение на всеки лекар от АПМП е при клинични данни за смущение в пигментацията да насочи пациента към специалист по кожни и венерически болести.

6.20.2. Действия на специалиста по кожни и венерически болести:

6.20.2.1. В зависимост от вида на пигментното смущение насочва пациента към лечебно заведение с отделение/клиника по кожни и венерически болести за допълнителни изследвания;

6.20.2.2. Провеждат се изследвания за потвърждаване или отхвърляне на диагнозата:

6.20.2.3. Изследване под светлината на Ууд;

6.20.2.4. Хистологично изследване с хематоксилин-еозин – по преценка;

6.20.2.5. Хистохимични методи – по преценка;

а) DOPA реакция – по преценка;

б) сребърна импрегнация по Masson-Fontana – по преценка;

в) комбинация от DОРА реакция с последваща сребърна импрегнация по Mishima – по преценка;

6.20.2.6. Електронно микроскопско изследване – при необходимост;

6.20.2.7. Изследване на тиреоидни хормони (при витилиго), хормони на хипофизата, надбъбречните и половите жлези – по преценка;

6.20.2.8. Изследване на кръвна захар, пълна кръвна картина, СУЕ, чернодробни ензими;

6.20.2.9. Алергологично изследване – по преценка;

6.20.2.10. Болният се консултира с други тесни специалисти (ендокринолог, хематолог, очни болести, гастроентеролог и др.), ако се установи асоциация или патогенетична връзка с друго заболяване;

6.20.2.11. Провежда се адекватно лечение в зависимост от естеството на дисхромичното нарушение.

6.20.2.12. Осъществява периодичното наблюдение върху еволюция на заболяването.

6.21. Акне

6.21.1. Класификация:

6.21.1.1. Acne vulgaris:

6.21.1.1.1. Acne comedonica;

6.21.1.1.2. Acne papulopustulosa;

6.21.1.1.3. Acne conglobata s. nodulocystica.

6.21.1.2. Редки форми на акне:

6.21.1.2.1. Acne tropicalis;

6.21.1.2.2. Acne fulminans;

6.21.1.2.3. Acne excoriee des jeunes fillеs;

6.21.1.2.4. Acne venenata;

6.21.1.2.5. Acne medicamentosa;

6.21.1.2.6. Acne triade;

6.21.1.2.7. Acne tetrade.

6.21.2. Стандартна процедура за поведение.

6.21.2.1. Действия на лекаря от АПМП:

6.21.2.1.1. При оплаквания от страна на болния лекарят от АПМП изпраща пациента за консултация със специалист по кожни и венерически болести;

6.21.2.1.2. Провежда необходимите лабораторни изследвания, налагащи се при системна терапия;

6.21.2.2. Действия на специалиста по кожни и венерически болести:

6.21.2.2.1. Прецизира конкретната форма на акне;

6.21.2.2.2. При необходимост извършва поредица от конкретни диагностични процедури:

а) подробна анамнеза за провокиращи фактори (медикаменти, козметика);

б) хормонален профил (тестостерон, ДХЕА);

в) гинекологичен преглед при съмнение за хормонална дисфункция на яйчниците;

г) параклинични изследвания при системна терапия с ретиноиди;

д) микробиологични културелни проби – по преценка;

е) изследване със светлина на Ууд;

ж) рентгенография (при някои редки варианти на заболяването);

6.21.2.2.3. Съвместно с болния изгражда индивидуален лечебен план за локална и системна терапия;

6.21.2.2.4. Преценява показанията за микрохирургично лечение – ексцизия на кистозните формации, химичен и лазерен пилинг;

6.21.2.2.5. При необходимост осъществява допълнителни консултации с медицински специалисти по гинекология, гнойно-септична хирургия и др.;

6.21.2.2.6. Запознава болния с основните характеристики на заболяването и принципите на лечение;

6.21.2.2.7. Назначава следваща визита и мониторира състоянието на болния.

6.22. Розацея

6.22.1. Заболяването се разделя на три стадия:

6.22.1.1. Стадий І (телангиектатична розацея) – трайна еритема, телеангиектазии;

6.22.1.2. Стадий ІІ (папулопустулозна розацея) – трайна еритема, телеангиектазии, папули, пустули;

6.22.1.3. Стадий ІІІ (тип ринофима) – трайна еритема, телеангиектазии, едеми, хиперплазия на мастни жлези и съединителна тъкан.

6.22.2. Стандартна процедура за поведение.

6.22.2.1. Действия на лекаря от АПМП:

6.22.2.1.1. При оплаквания от страна на болния лекарят от АПМП изпраща пациента за консултация със специалист по кожни и венерически болести;

6.22.2.1.2. Провежда необходимите лабораторни изследвания, налагащи се при системна терапия.

6.22.2.2. Действия на специалиста по кожни и венерически болести:

6.22.2.2.1. Прецизира конкретната форма на розацея;

6.22.2.2.2. При необходимост извършва поредица от конкретни диагностични процедури:

а) подробна анамнеза за провокиращи фактори (медикаменти, козметика);

б) биопсия при съмнение за лупус еритематодес;

в) микробиологично изследване и нативен препарат за Demodex folliculorum и Helicobacter pilori – по преценка;

г) консултация с гастроентеролог – по преценка;

6.22.2.2.3. Съвместно с болния изгражда индивидуален лечебен план за локална и системна терапия;

6.22.2.2.4. Преценява необходимостта от микрохирургично лечение – IPL процедури за корекция на разширените кръвоносни съдове, лазерни и хирургични корекции при ринофима;

6.22.2.2.5. Запознава болния с основните характеристики на заболяването и принципите на лечение;

6.22.2.2.6. Назначава следваща визита и мониторира състоянието на болния.

6.23.1. Класификация:

6.23.1.1. Нарушения в пигментацията и/или структурата на косъма.

6.23.1.2. Загуба на космени единици (алопеции):

6.23.1.2.1. Вродени алопеции:

6.23.1.2.2. Нецикатрициална алопеция:

а) физиологична алопеция – постпартална, неонатална, пубертетен ефлувиум, сенилна;

б) андрогенна алопеция;

в) дифузна алопеция – андрогенен и телогенен ефлувиум;

г) алопеция ареата;

6.23.1.2.3. Цикатрициална алопеция:

а) първични – лупус еритематозус, лихен рубер планус, фоликулитис декалванс, тинеа капитис и др.;

б) вторични– морфея, злокачествени кожни тумори;

6.23.1.3. Повишено окосмяване (хипертрихоза, хирзутизъм).

6.23.1.4. Психодерматологични разстойства – трихотиломания.

6.23.2. Стандартна процедура за поведение:

6.23.2.1. Действия на лекаря от АПМП:

6.23.2.1.1. При оплаквания от страна на болния за ограничен или дифузен косопад лекарят от АПМП извършва диагностични процедури от неговия пакет и изпраща пациента за консултация със специалист по кожни и венерически болести;

6.23.2.1.2. След прецизиране на диагнозата проследяването на пациента се осъществява от специалист по кожни и венерически болести;

6.23.2.1.3. Справя се с нововъзникнали проблеми от общомедицинско естество.

6.23.2.2. Действия на специалиста по кожни и венерически болести:

6.23.2.2.1. Отхвърля или подтвърждава наличието на болест на космите;

6.23.2.2.2. Прецизира конкретната нозологична единица;

6.23.2.2.3. Извършва поредица от конкретни диагностични процедури според приет диагностичен алгоритъм: