Медицински стандарт по психиатрия І. Принципи на лечението и обслужването на лица с психични разстройства



страница1/13
Дата13.11.2017
Размер1.48 Mb.
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   13





МЕДИЦИНСКИ СТАНДАРТ

ПО ПСИХИАТРИЯ



Приложение


към член единствен

МЕДИЦИНСКИ СТАНДАРТ ПО ПСИХИАТРИЯ



І. ПРИНЦИПИ НА ЛЕЧЕНИЕТО И ОБСЛУЖВАНЕТО НА ЛИЦА С ПСИХИЧНИ РАЗСТРОЙСТВА

1. Минимално ограничаване на личната свобода и зачитане правата на пациента.

2. Намаляване на институционалната зависимост на лицата с психични разстройства.

3. Интегрираност и равнопоставеност на психиатричната помощ с останалите медицински направления.

4. Спазване на хуманитарните принципи и норми при осъществяване на лечебния процес и социална адаптация.

5. Стимулиране на самопомощта и осигуряване на активна професионална подкрепа на лица с психични разстройства.



ІІ. ОПРЕДЕЛЕНИЕ НА СПЕЦИАЛНОСТТА ПСИХИАТРИЯ
Специалността психиатрия обхваща знания, нагласи и умения за:

Разпознаване, неоперативно лечение, профилактика, рехабилитация и експертиза на мозъчноорганични, ендогенни, личностово обусловени, невротични и ситуативно-реактивни заболявания или разстройства, зависимости към психоактивни вещества и техните социални и психосоматични аспекти, с използването на соматотерапевтични, социотерапевтични и психотерапевтични методи.

Специалността психиатрия е условие за квалифицирането на специалиста в другите субспециалности.


ІІІ. ПСИХИАТРИЧНО ОБСЛУЖВАНЕ В ЛЕЧЕБНИ ЗАВЕДЕНИЯ ЗА ИЗВЪНБОЛНИЧНА ПОМОЩ И ДИСПАНСЕРИ
Обслужването при извънболнични условия се осъществява с или без диспансеризиране.

За неговата ефективност е необходимо наличието на един психиатър на около 20000 население.



А. Лечебни заведения за извънболнична помощ

Извънболничното психиатично обслужване на пациента се осъществява в амбулатория за първична медицинска помощ и амбулатория за специализирана медицинска помощ, в които лекари с или без помощта на друг персонал диагностицират, лекуват и периодично наблюдават болни с психични разстройства при спазване на правилата на добрата лекарска практика, както и правата на пациентите според нормативните актове и международните конвенции.

1. Амбулатория за първична медицинска помощ. Общопрактикуващият лекар извършва:

а) първична диагностика на психичните разстройства;

б) насочване на пациента към специалист по психиатрия;

в) овладяване на спешни състояния;

г) провеждане на терапия, определена от специалиста-психиатър.

2. Амбулатория за специализирана медицинска помощ. Специалистът по психиатрия работи по следните направления:

а) Диагностициране с клинично изследване и други видове оценка на случая, с формулировка по случая и индивидуален план за лечение и грижи.
б) Лекуване на лицата с показания за психиатрично обслужване с осъществяване на следните дейности:
- водене на случая
- противорецидивно и поддържащо лечение
- психосоциална рехабилитация
- експертна оценка

в) Осъществяване на диагностика, лечение и рехабилитация на болните с остри и хронични психични заболявания и такива с тежка психосоциална дисфункция.

г) Осъществяване на задължителна диспансеризация на пациенти с рисково поведение със съответно решение на съда. За тези пациенти се изгражда специален регистър към Районните центрове по здравеопазване (РЦЗ) и определените от МЗ диспансеризиращи лечебни заведения.

д) Провеждане на здравнопросветна дейност сред населението по въпросите на рисковите фактори и здравословния начин на живот и поведение, както и психогенна и психопрофилактична дейност.




Б. Диспансер за психични заболявания

1. Диспансерът за психични заболявания е лечебно заведение, в което лекари с помощта на друг медицински персонал активно издирват, диагностицират, лекуват и периодично наблюдават болни с определени психични заболявани.

Основен метод на дейността на диспансера е диспансеризацията.

2. Диспансерът за психични заболявания периодично изготвя анализ на показателите за психичните заболявания и оценява качеството и ефективността на провежданите профилактични, диагностични, лечебни и рехабилитационни дейности.


3. Извършва както съдебно-психиатрична, така и трудово-лекарска експертиза на временната и трайната нетрудоспособност на лицата с психични заболявания.
4. Диспансерът извършва и регистрационна дейност при следните категории лица:
- освободени от военна служба поради психично заболяване,
- лекувани в специализирани психиатрични заведения по повод обществено опасни

действия,


- инвалидизирани по повод психична болест,

- с психична болест и тежък социален статус.

5. Организацията на дейността и лечебните програми при стационарно лечение в диспансера се осъществяват съгласно раздел ІV.

6. Цялостната дейност се извършва съгласно Правилника за устройството, дейността и вътрешния ред на диспансера.



В. Организация на диспансерната дейност
На диспансерно наблюдение и лечение подлежат лица със следните заболявания:

На лица до 18-годишна възраст:



  • Генерализирано (первазивно) разстройство на развитието – ранен детски аутизъм, атипичен аутизъм, синдром на Asperger, синдром на Rett, дезинтегративно разстройство в детството

  • Изоставане в невро-психичното развитие

На лица над 18-годишна възраст:

  • Шизофрения

  • Афективни разстройства

  • Психоорганични състояния, вкл. епилепсия с психиатрични проблеми

  • Личностови разстройства с чести декомпенсации

  • Алкохолна и други зависимости

  • Обесивно-компулсивно разстройство

  • Тревожни и други невротични състояния, водещи до трайна нетрудоспособност и социална дезадаптация.

  • Изоставане в умственото развитие

Показанията, срока на наблюдение, интензивноста на контактите и необходимите консултации са уточнени в протокола на съответната програма, която лечебното заведение разработва и прилага.


Извън периода на активно болнично или извънболнично лечение (т.е. извън епизод на обслужване), се прилагат програми, поддържащи трайна връзка с пациента:

- Програма за поддържащо лечение при шизофрения

- Програма за обучение в социални умения

- Програма за социална защита

- Програма за семейно консултиране

- Програма за противорецидивно лечение при афективни разстройства.

- Програма за медицински и психосоциални грижи при психоорганични състояния. (болест на Алцхаймер, мозъчно-съдова болест, епилепсия, алкохолизъм, изоставане в умственото развитие и други)

- Модул за надомни грижи.


Г. Извънболничното психиатрично обслужване се осъществява:

1. Само в регламентираните от нормативната база условия;

2. При спазване на етичните критерии, отразени в програмите за обслужване в този стандарт и етичните кодекси на професионалните организации на психиатрите;

3. Със задължителна двустранна размяна на информация между лечебните заведения.



Д. Рехабилитация
1. Дефиниция: Възвръщане на способностите, които психичната болест е променила в някаква степен. Рехабилитация е многостепенен, разностранен, сложен и продължителен процес на оздравяване, на психично, соматично и социално уравновесяване на боледуващата личност със заобикалящото я всекидневие, на реинтеграция на разстроените психични функции, на саниране на средата в нейните разновидности. Като цялостна биопсихосоциална система, рехабилитацията със своите методи и техники се опира преди всичко на личността на болния и възстановява нарушеното от болестта биологично, психично и социално функциониране на човека.

2. Основна цел на рехабилитацията при психично болните е обучението на болния в социални и професионални умения с възможност за социална реинтеграция за повишаване качеството на живот и пълноценно използване на свободното време.

Рехабилитацията на психично болните започва още с приемането им в лечебното заведение. Фактори, обуславящи етапите на рехабилитация при всеки конкретен случай, са естеството на болестта, стадият на болестта, възрастта на болния, динамиката на болестта, видът на провежданото лечение.

3. Основна единица е рехабилитационна група от психично болни хора. Оптимален брой на болни в групата е 20 – 25 души.

4. Екипи, реализиращи трудовата рехабилитация:


Наименование на длъжността

Координатор на дейността “трудова рехабилитация” – един за всички дейности

Трудов рехабилитатор /

(Рехабилитатор трудова терапия) / (социален рехабилитатор)- по един на всяка група



Медицински специалисти: лекар

Други медицински специалисти – един за всички дейности



Психолог

Социален работник

За осъществяване на трудовата рехабилитация на психично болни хора е необходимо обособяване на звена за трудова рехабилитация в рамките на психиатрични болници, диспансери и центрове за психично здраве или като обособени звена.


5. Етапи на рехабилитацията:

5.1. Болничен: лечебно-възстановителен;

5.2. Преходен: болнично–домашен;

5.3. Етап на социално вграждане.


6. Видове рехабилитация:

а) Във времеви аспект – ранна и късна; краткотрайна и продължителна

б) В ситуативен аспект - болнична и извънболнична

в) Според прилаганите методи и техники.

- Трудова терапия

- Заниманимателна терапия

- Кинезитерапия

- Музикотерапия

- Арт - терапия.

- Обучение в социални умения и професионална преквалификация.


7. Организация на трудовата рехабилитация.

7.1. Видът, размерът и специализацията на групите за трудова рехабилитация се определят съобразно лечебните и рехабилитационните задачи, здравословното състояние и възможностите на обслужваните лица и в зависимост от конкретните природни и икономически условия.


7.2. Трудовата рехабилитация се развива в следните направления:

а) производство и обособени части от него;

б) занаятчийски и промишлени производства;

в) услуги и други дейности.


7.2.1. Координаторът на дейностите може да се договаря с трети лица за извършване на съвместни производства и услуги при спазване на съответните нормативни изисквания чрез ръководните органи на лечебните заведения.

7.2.2. Групите за трудова рехабилитация осъществяват своята дейност при спазване изискванията на действащите нормативни актове в страната. Ръководителите на групите за трудова рехабилитация осигуряват условия и осъществяват контрол за спазване на правилата, нормите и изискванията по безопасността и хигиената на труда.

7.2.3. Произведената продукция се използва за задоволяване нуждите на групите, лечебното заведение или да се реализират на пазара.
7.3. Работните процеси в групите за трудова рехабилитация се извършват с участието на:

а) хора с психични заболявания, съобразно предписаната трудотерапия и личните им предпочитания. Болните участват по тяхно съгласие, а ако са недееспособни – със съгласието на техните настойници или попечители;

б) персонала, участващ в провеждането на трудотерапията;

в) специалисти и работници по договор.

г) съответните лечебни заведения.

7.4. Цялостното ръководство и контролът на трудотерапевтичната и производствената дейност на групите се осъществяват от ръководителя на съответното лечебното заведение.



ІV. ПСИХИАТРИЧНО ОБСЛУЖВАНЕ НА ПАЦИЕНТ В ЛЕЧЕБНО ЗАВЕДЕНИЕ ЗА БОЛНИЧНА ПОМОЩ


А. ПСИХИАТРИЧНО ОТДЕЛЕНИЕ

Основна структурна единица в лечебно заведение за болнична психиатрична помощ, с капацитет: 10 - 40 легла..


1. Видове психиатрични отделения:

а) на възрастов принцип: детско, за юноши, възрастни и гериатрично;

б) на диагностичен принцип: обща психиатрия, зависимости, съдебно-експертно психиатрично отделение

в) на основание на режим на достъп: затворено, отворено, полу-затворено

г) на основание на степента на зависимост от грижи:


  • с повишена сигурност

  • с висока степен на зависимост от грижи

  • със средна степен на зависимост от грижи

  • с ниска степен на зависимост от грижи.

1.1. Пространствена структура и осигуреност:

а) стаи с легла;

б) лекарски кабинети;

в) манипулационни зали;

г) помощни помещения (отговарящи на нормативните изисквания);

д) дневна, оборудвана с най-необходимото (телевизор, игри, пособия за рисуване и моделиране) за групови занимания;

е) зала за колегиуми и екипни съвещания;

ж) сектор за повишена сигурност

1.1.1. Апаратна и инструментална осигуреност

а) Минимум

- теглилка и ръстомер

- електрокардиографски апарат

- апарат за електрошок

- анестезиологичен набор

- система за кислородно подаване

- съоръжения за имобилизация

б) Оптимум

- и електоенцефалографски апарат
1.2. Сектори към отделението:

1.2.1. Сектор за повишена сигурност:

а) осигурява повишен надзор и грижи при болни с риск от агресивно, автоагресивно или непредсказуемо поведение или с коморбидност между телесна и психиатрична патология.

б) в зависимост от големината, клиничния профил и принадлежността на отделението, секторът за повишена сигурност може да има различна структура и пространствена обособеност: от една стая с едно легло до изолирана част от отделение с няколко помещения, а в случаите на осъществяване на принудително лечение може да бъде обособен и като самостоятелно отделение. Принципите на обезопасяване, достъп и надзор са сходни.

в) присъствието на санитар при всички процедури, осъществявани в сектора (напр. даване на лекарства), е задължително.

г) секторите / отделенията за повишена сигурност трябва да бъдат осигурени с възможности за визуално наблюдение на пациентите – непосредствено или с дистанционни средства.

д) тези сектори се нуждаят от минимум две медицински сестри и двама санитри на смяна.
1.2.2. Други функционални сектори и осигуреност

В психиаатричното отделение има според степента на зависимост на пациентите от грижи::

- сектор за пациенти с висока степен на зависимост от грижи;

- сектор за пациенти със средна степен на зависимост от грижи;

- сектор за пациенти с ниска степен на зависимост от грижи.

Не е задължително едновременното наличие на сектори с трите степени на зависимост от грижи. В “остри психиатричени отделения” затворен тип липсва ниската степен на зависимост от грижи, докато в отделение от полустационарен тип липсва високата степен на зависимост от грижи.

Броят и видът на секторите, броят на леглата и на помещенията се определят от Правилника за устройството, дейността и вътрешния ред на съответното лечебно заведение.

а) Всяко легло в сектора за пациенти с висока степен на зависимост от грижи се осигурява със:



  • сестрински грижи минимум по 3 часа, разпределени за цялото денонощие;

  • психиатрична, общомедицинска помощ и лабораторни изследвания;

  • консултативна помощ.

б) Всяко легло в сектора за пациенти със средна степен на зависимост от грижи се осигурява със:



  • сестрински грижи минимум по един час дневно;

  • общомедицинска помощ и лабораторни изследвания по предварително изготвен план;

  • една индивидуална интервенция с психологични средства седмично.

в) Всяко легло в сектора за пациенти с ниска степен на зависимост от грижи се осигурява със:



  • сестрински грижи минимум по един час седмично;

  • общомедицинска помощ и лабораторни изследвания по предварително изготвен план;

  • една индивидуална интервенция с психологични средства месечно.

г) Натовареността на сестринския труд се определя не само от степента на зависимост от грижи, но и според:



  • интензивно наблюдение в сектора за повишена сигурност при 7 часа на пациент на денонощие;

  • изискването за 24 – часов непрекъснат график.

Минималният брой сестри в едно отделение е 9 (девет).

2. Организация на дейностите в отделението – според програмния принцип и е структурирана в процедури
2.1. Клиничен профил на отделението

2.1.1. Лекуват се пациенти с:

а) остри психози

б) афективни разстройства

в) терапевтично резистентни афективни разстройства

г) психотични екзацербации и психосоциален срив при шизофренни разстройства

д) терапевтично резистентна шизофрения

е) налудни разстройства

ж) психотични и поведенчески симптоми при деменции и други психоорганични синдроми, включително епилепсия

з) кризи, чието разрешаване налага временна изолация

и) остри стресови и пост-травматично стресово разстройство

й) абнормно поведение на боледуване:

- соматизиращи пациенти,

- хипохондрични пациенти,

- пациенти с Его-дистонни сексуални дисфункции,

- пациенти с личностови разстройства (без антисоциално)

к) абстинентни синдроми при зависимости (при съответни изключващи критерии, описани в протоколите)

л) коморбидност на психични разстройства и телесни заболявания, налагащи изследвания, консултации и динамично наблюдение и/или активно лечение


2.1.2. Освен активно лечение в отделението се поставя началото на ресоциализация и противорецидивна профилактика с осигуряване на континюитет в продължаването им при насочване към лечебни заведения за извънболнична помощ и диспансери.
2.2. Процедура по приемане на пациент

Приемането се осъществява от лекар-психиатър. Неговите задължения са:

а) Разглеждане на заявката за приемане. При планово приемане се осъществява контакт и диалог с източника на заявката: пациент, негови близки, ОПЛ, насочваща психиатрична служба или лекар-психиатър, амбулаторен психиатричен кабинет на многопрофилна болница за активно лечение (МБАЛ), съответните органи на съдебното и досъдебното производство. В този диалог се уточняват необходима базисна клинична информация, психо-социални обстоятелства, история на лечението до момента и мотивация за заявката.

б) Ориентация за съответствие на клиничното състояние на профила на отделението, респ. за наличието на лечебна програма за това състояние.

в) Преценка за налични свободни легла, при спешност - за възможност за приемане веднага.

г) Оценка на съотношението риск от неприемане/нарушаване на терапевтичната среда при пълна заетост.

д) Представяне на заявката на екипа на отделението. Решението за приемане се взима от приемащия лекар след консултиране с началник на отделението, а в случаи на спешност – съгласно Правилника за устройството, дейността и вътрешния ред на лечебното заведение.

е) Осигуряване на информирано съгласие за хоспитализация и гарантиране на спазването на международно утвърдените стандарти и законовите изисквания при недоброволно приемане.

ж) Указания на старшата сестра и екипа по настаняването в конкретна стая, проверка на багажа и смяната на облеклото. При необходимост от непрекъснат надзор или при висок риск от агресия пациентът се настанява в специално предназначената за тези цели стая.

з) Първоначална оценка на състоянието на пациента и регистрирането й в документацията според протоколите за оценка.

и) Документацията се оформя според изискванията на стандартизираната документация, като при първоначалната оценка следва задължително да съдържа: начин на постъпване (особено подробно се описва недоброволното постъпване, като се прилагат всички юридически документи (преписки, постановления, писма), психичен статус с извадки от пряка реч на пациента, неврологичен статус, телесен статус, психиатричен синдром, диагноза по Международната класификация на болестите, 10-та ревизия (МКБ-10), диагностичен и лечебен план, режим и надзори. Лице с психично разстройство става пациент на отделението след извършването на първоначалната оценка и завеждането на документацията.

й) Представяне на първоначалната оценка и лечебния план на екипно обсъждане, обичайно в деня след приемането. При достатъчна информация се представя формулировка на случая, в противен случай тя се прави на по-късен етап от обслужването. На екипното обсъждане се определя лекуващ лекар, който може да е приемащият с цел осигуряване на континюитет, а при наличие на основания срещу това може да бъде и друг лекар.

к) Водене на екипа при справяне с възбуда при постъпване.

2.2.1.Указания за добра практика: намаляване на тревожността и шока от попадане в затворено психиатрично отделение; предоставяне на информация за прогнозата за очакван престой и изход от лекуването, за основанията за недоброволно приемане и за правата на пациента според Хартата за правата на хоспитализираните психиатрични пациенти на Световната Психиатрична Асоциация; предпазливо медициране или изчакване при съмнение за прага на реактивност, за интоксикация или за индуцирано от психоактивни вещества психично разстройство.


2.3. Протоколи за оценка на състоянието на пациента

2.3.1. Първоначален преглед.

2.3.1.1. Целта на първоначалния преглед в отделението е:

а) да се събере информация от всички сфери на психопатологията и на функционирането и да се идентифицират онези области, в които събирането на информация следва насочено да продължи и след прегледа;

б) да се предостави информация за предстоящите процедури по време на престоя и разяснение на очакваното лечение;

в) да се снижи тревожността от приемането и да се постави начало на терапевтична връзка;

г) да се планират изследвания и интервенции;

д) да се уточни режима и специализираните надзори.



2.3.1.2. Процедура: Провежда се в кабинет, при гарантирано време и пространство, осигуряващо уединеност. При риск от агресия прегледът се провежда задължително в присъствие на санитар или на друг член от персонала. Интервюиращите техники са полуструктурирани, т.е. следват предварително зададени тематични области, но начинът на задаване на въпроси е свободен. Структурирани оценки с апробиран инструментариум, където са приложими, се правят едва след първоначалното интервю.

Лекарят, провел първоначалното интервю, поема случая и действува като лекуващ лекар до представяне на случая на екипно обсъждане.



2.3.1.3. Указания за добра практика: При прегледа се използват техники за насърчаване; започва се с отворени въпроси с постепенен преход към затворени във втората част на интервюто; обръщенията са съответни на културовата среда, възрастта и социалния статус на пациента; отчита се моториката и невербалната комуникация.
2.3.2. Първоначална оценка

Процедура за събиране, подредба по сфери и анализиране на възможно най-изчерпателна информация относно пациента и актуалното му състояние:

а) Включва първоначалния преглед , но не се изчерпва с него. Информацията за всеки отделен случай се събира в три големи области: биологична, психологична и социална.

б) Изисква запознаване с наличната документация и стъпки за осигуряването на такава, където се налага, срещи с близки, с предишни лекуващи лекари, планиране и провеждане на необходимите изследвания: лабораторни, инструментални, психологични. В първоначалната оценка влизат задължително телесният и неврологичният преглед и отразяването им в Историята на заболяването (И.З.).

в) Отделен и специфичен компонент на първоначалната оценка е интервюто с близък. То е с различна цел и технология на провеждането от първоначалното интервю, въпреки че са налице редица общи за интервюирането елементи. Отчитат се по-специално: възможността за пристрастие в информацията, тревожността на близкия, специфичния характер на връзката му с пациента, етични проблеми като лоялност и конфиденциалност, нетерапевтични заявки, евентуални материални изгоди. Крайната цел във всички случаи на интервю с близък е терапевтичната полза за пациента и въвличането на близкия, където е възможно, в лечебния план.

г) Документалното отразяване на първоначалната оценка се реализира чрез подробно отразяване в ИЗ и в стандартизираната документация на: начин на постъпване в отделението, анамнезата на актуалното състояния, историята на боледуване, личното развитие със задължително отразяване на ранното развитие, социалната ситуация, съпътствуващите заболявания и инвалидност, подробен психиатричен статус с извадки от пряката реч на болния, соматичен статус, неврологичен статус, обобщение на случая с интерпретация в терминология и синдромна оценка според МКБ-10, диагностичен и лечебен план, режим и надзори, както и формулировка на случая, ако е възможна на този етап.

д) Първоначалната оценка се докладва на екипното обсъждане, обикновено в деня след приемането, на което тя се коментира, приема, отхвърля или допълва и се определя лекуващ лекар - обикновено същия, който е извършил оценката, или друг при основания за това. Лекуващият лекар е един за пациента за целия период на обслужване.
2.3.3. Оценка на суициден риск.

2.3.3.1. Тази оценка е задължителна за всеки новопостъпил. Отчита се не като категориална величина (липсва - налице), а като дименсия с количествени преходи и степени на изразеност. Изразява се като предиктивна оценка, т.е. опит за прогноза относно вероятността от суицидни мисли, планове, подготовка, опити или импулси. В оценката за суициден риск се включва и по-общото себеувреждащо измерение с пасивна себеувреда и самонаранявания (автомутилации) без непосредствено летален план или последици. Оценката отчита интензивност и характеристика на:

а) психопатология: императивни халюцинации, умерена и тежка депресия, налудности за вина, налудонастроение, витален страх, команден автоматизъм и др. с известна висока предиктивна стойност по отношение на суицидния риск;

б) възраст и пол;

в) алкохолна злоупотреба и/или зависимост;

г) самотност/наличие на здрави семейни или други връзки;

д) телесно здраве, особено тежки, хронични, изтощаващи, или злокачествени заболявания;

е) материално положение (бедност);

ж) социална ситуация;

з) загуба на близък;

и) личностова структура;

й) фаза от развитието по Erickson и удовлетвореност/степен на себереализация;

к) минали опити или идеи за самоубийство;

л) мисли за смъртта (вкл. сънища);

м) степен на споделеност (хрумване, импулс, идея, “философия”, решение, план, подготовка, завещания);

2.3.3.2. Оценката на суицидния риск се документира в ИЗ, сестрински рапорти, табло за интензивно наблюдение и надзори, температурен лист. Веднъж отчетен, суицидният риск се мониторира през целия период на обслужване, като проследяването също се документира. По структуриран начин суицидният риск се отчита по десетстепенна скала.


2.3.4. Оценка на агресивност.

2.3.4.1. Оценка за агресивност се прави на всеки новопостъпил. Отчита се не като категориална величина (липсва - налице), а като дименсия с количествени преходи и степени на изразеност. Изразява се като актуална и като предиктивна оценка. Отчита се:

а) степен на сътрудничество на пациента;

б) начин на постъпване: доброволно/недоброволно (“неформална” принуда);

в) психопатология: персекуторни налудности, коментиращи или заплашващи халюцинации, налудонастроение и витален страх, остър психоорганичен синдром, “катастрофални” преживявания и други с известна висока предиктивна стойност по отношение на агресия;

г) минали агресивни актове;

д) алкохолна интоксикация или злоупотреба/зависимост;

е) възраст и пол

ж) социална ситуация;

з) личностова структура, особено данни за антисоциално личностово разстройство;

Отчитат се също:

и) вербална агресия;

й) физическа агресия към неодушевени предмети;

к) агресия към хора при минимално провокиране;

л) агресия към хора без провокиране;

м) хомициден план или риск;

н) степен на организираност/неорганизираност на агресията;

о) степен на подготовка и обмисляне/импулсивност;

п) целенасоченост/безогледност на агресията;

р) достъп до неодушевени предмети, които могат да бъдат опасни;

с) всички гореизброени аспекти на агресията при минали епизоди на агресия.

2.3.4.2. Оценката на агресивността се документира в ИЗ, сестрински рапорти, табло за интензивно наблюдение и надзори, температурен лист. Веднъж отчетена, агресивността се мониторира през целия период на обслужване, като проследяването също се документира. По структуриран начин агресивността се оценява с Modified Overt Agression Scale (MOAS).

2.3.4.3. Отчитането на агресивността става винаги успоредно и с отчитане на суициден риск, респ. на автоагресивността, която е част от едно по-общо концептуално измерение на агресията изобщо, съответствуващо на клиничната реалност за нерядко алтерниране на агресията към други в агресия към себе си и обратно, особено при флоридни психотични картини.
2.3.5. Интервю за проследяване.

2.3.5.1. Цел на интервюто за проследяване е проверка на първоначалната хипотеза, диагноза и цялостна оценка, нейното допълване, коригиране или проследяване, както и отчитане на резултатите от назначените допълнителни изследвания и ефекта от назначеното лечение, надзори и грижи. То е задължителен елемент от оценката на протичането. Интервюто за проследяване се провежда поне два пъти седмично в среда, съответна на условията за психиатрично интервю изобщо. Провежда се по полуструктуриран начин, с преход от отворени към затворени въпроси, като задължителни теми са:

а) психопатологията от първоначалната оценка;

б) странични действия на лекарства;

в) сътрудничество за лечение;

г) прогноза, вкл. очакван срок на престой, режими, лечение извън отделението;

д) търсене на обща формулировка върху “смисъла” на болестните преживявания, т.е. върху ролята, която им се приписва в биографията на пациента и в бъдещия му живот.

2.3.5.2. Интервюто за проследяване се документира сбито в И.З. Елементи от интервюто са част от ежедневния преглед за проследяване (визитация), който осигурява непрекъснат мониторинг на състоянието на пациента и ефекта от лечението, като дава възможност за бързо, адекватно на динамиката на състоянието реагиране. След всяка визитация се сверяват изведените от сестрите в температурните листи, сестринските рапорти, ИЗ, и табелите в манипулационните назначения, режими и искани изследвания и консултации.



2.3.6. Оценка на протичане - основен инструмент за проследяване и ефективно помагане на пациента.

2.3.6.1. Програмите от грижи, респ. терпевтичните интервенции се планират, оценяват от гледна точка на ефективността и видоизменят в динамика в зависимост от оценката на протичане. По същество оценката на протичане е интегративен инструмент, изискващ отчитането, анализа и обобщаванаето на данни от различни сфери.

2.3.6.2. Тази оценка се прави задължително веднъж седмично, като се отразява в ИЗ, както и при екипно обсъждане или при разглеждане на случая на клинично обсъждане. При необходимост се използват структурирани скали за оценка. Задължителни елементи в оценката на протичане са:

а) съпоставяне на сегашното състояние с първоначалната оценка;

б) отчитане на страничните действия от психофармакотерапията;

в) отчитане на ефективността от назначеното лечение;

г) отчитане на степента на критичност и сътрудничеството на пациента;

д) отчитане на участието на близките в процеса на помагане;

е) отчитане на допълнителни данни, неизвестни при първоначалната оценка, и ролята им за потвърждаване/отхвърляне на първоначалната хипотеза и стратегия за поведение;

ж) планиране/продължаване или видоизменяне на лечението, режимите, надзорите, изследванията или договореността за обслужване.



3. Програми от грижи

3.1. Същност - програмите от грижи представляват структурирани, дискретни (във време, единици активност и обект на приложение) и подчинени на общ организиращ принцип разнородни дейности, целящи помагане на лицата, идентифицирани като пациенти на отделението. Те са насочени към:

а) групи със сходен синдромен профил, някои представляващи хетерогенни като етиология съвкупности (напр. остра психоза, депресия),

б) към групи разстройства, които са синдромно различни, но нозологично сходни (напр. групата на шизофрениите),

в) клинично нееднородни популации със сходно поведение на боледуване (напр. хипохондризация),

г) клинично нееднородни популации, получаващи сходно лечение (напр. електроконвулсивна терапия).
3.2. Програма за лечение на остри психотични разстройства.

С “остри психотични разстройства” в този стандарт се означават състоянията, отговарящи на критериите на F23, F24, както и някои от F20x1, F20x2, F20x3, F20x5, F1x5, F25, F31.2 и F32.3 от МКБ-10.

3.2.1. При остри психози се прилагат:

а) Заглушаващо невролептично лечение, съобразено с първоначалната оценка и оценката за проследяване (която се прави ежедневно и при голяма динамика и необходимост - през часове, денонощно), надзори и мониториране на дозата, психопатологията, поведението, витални функции и ефективност на грижите;

б) Затворен режим и денонощно наблюдение през първите седем дни, при необходимост - и след това;

в) При съмнение за органично съучастие или за провокирано от психоактивни вещества остро психотично състояние - без активно лечение в първите 1-3 денонощия, общи грижи, интензивни изследвания, общи дезинтоксикиращи мерки и при нужда бензодиазепини;

г) Овладяване на възбуда: задължително от четирима души от персонала (всеки насочен към отделен крайник); при необходимост - имобилизация по назначение на лекар, мониторирана на всеки 30 минути по отношение на:

- безопасност и степен на затегнатост на имобилизиращите колани;

- степен на седация;

- тазови резервоари и витални функции;

- странични ефекти от лечението.

Имобилизацията задължително се документира и се прилага съобразно протоколите за имобилизация в отделението.

д) Антипсихотично лечение;

е) Непрекъснат надзор. Осъществява се пряко или дистантно с видеокамера, изисква наситеност със сестрински персонал, като всяка промяна се документира и е в основата на оценката за проследяване. Включва задължително проследяване и евнтуално коригиране на направените първоначално оценка за суициден риск и оценка за агресивност.

ж) При пациенти със ступор непрекъснатият надзор и общите грижи са денонощни, с приоритет на проследяване на виталните функции и текуща преоценка за необходимостта от електроконвулсивно лечение при витални показания. Особен акцент се поставя на следенето на температура, тазови резервоари, параклиника, както и на вероятността за рязко алтерниране във възбуда.

з) Във фазата на стабилизация интензивното наблюдение отпада, като приоритетът в грижите е върху получаване на обратна информация на поведението и съобразяване с реалността, социална реадаптация с когнитивна корекция при освобождаване на режим с постепенни преходи, с персонал, с други придружители, напълно свободен в района на болницата и къси домашни отпуски в края на седмицата с близките.

3.2.2. Указания за добра практика: При остри психози първата грижа е безопасността за пациента и околните, справяне с агресия, възбуди и непредвидимо поведение по нетравмиращ начин в защитена среда, оптимално съотношение на цена/полза от лечението с особен акцент върху спектъра от странични действия на медикаментите и осигуряване на сътрудничество.


3.3. Програма за лечение на депресивни разстройства.

Като “депресивни разстройства” се означават състоянията, отговарящи на критериите на категории F32, F33 и някои от F34, F38, F39 по МКБ-10.

Основното лечение е по правила, съобразени с препоръките на консенсусните становища на специалистите-психиатри.
3.4. Програма за лечение на манийни разстройства.

Като “манийни разстройства” се означават състоянията, отговарящи на критериите на категории F30 и F31 от МКБ-10.

Основното лечение е по правила, съобразени с препоръките на консенсусните становища на специалистите-психиатри.
3.5. Програма за лечение на психотична екзацербация и на психо-социален срив при шизофренни разстройства.

Като “шизофрения” или “шизофренни разстройства” тук се означават състояния, отговарящи на критериите на категории F20 от МКБ-10.

Специален аспект на обслужването в отделението е терапевтичната резистнетност.

Основното лечение е по правила, съобразени с препоръките на консенсусните становища на специалистите-психиатри.


3.6. Програма за лечение на налудни разстройства.

Като “налудни разстройства” тук се означават състоянията, отговарящи на критериите на категории F06.2 и F22 от МКБ-10. За болнично лечение в отделение към МБАЛ, задачите по обслужването са сходни с тези при параноидна форма на шизфорения.

Основното лечение е по правила, съобразени с препоръките на консенсусните становища на специалистите-психиатри.
3.7. Програма за лечение на поведенчески и психотични симптоми при деменция.

Като “деменция” се означават състоянията, отговарящи на критериите на категории F00-F03 от МКБ-10.

Основното лечение е по правила, съобразени с препоръките на консенсусните становища на специалистите-психиатри.
3.8. Протокол за електроконвулсивно лечение.

Електроконвулсивна терапия (ЕКТ) се провежда при ограничени показания, щателна преценка на евентуалните противопоказания и алтернативите за лечение, респ. рисковете при неприлагането й, с документирано съгласие на пациента или при невъзможност - на близките или законовия му представител, със задължително приложение на обща анестезия и миорелаксация и по технологично най-добрия с оглед на известното до момента и безопасен начин.

3.8.1. Показанията за ЕКТ са:

а) фебрилна кататония,

б) депресивен ступор,

в) тежък депресивен синдром с неповлияемост от психофармакологични средства или нисък праг на поносимост спрямо тях,

г) флоридни кататонни или кататонно-афективни състояния с неповлияемост от психофармакологични средства или нисък праг на поносимост спрямо тях,

д) други тежки психотични или афективни състояния, усложнени със съпътствуваща патология или нисък праг на поносимост, които правят невъзможно психофармакологичното лечение, при условие че моторно-нагонната и афективната компонента доминират над идеаторната в клиничната картина,

е) висока опосност от суицид,

ж) отказ от храна по психотични мотиви,

з) бременност при противопоказания за други видове терапия.

3.8.2. Витални индикации за ЕКТ са:

а) вегетативен срив с трескавост и невъзможност за овладяване с фармакологични средства; и

б) задръжка на тазовите резервоари, параклинична патология и неблагоприятна динамика на симптомите от кататонния регистър при кое да е от описаните състояния.

3.8.3. Необходими изследвания:

а) параклиничен минимум;

б) очни дъна;

в) консултация с интернист;

г) консултация с анестезиолог-реаниматор

3.8.3. Противопоказанията за ЕКТ се преценяват от психиатричния екип при налични щателни медицински консултации и изследвания, т.е. окончателното становище за ЕКТ е психиатрична преценка, а не заключение на консултанта. Отчитането на противопоказанията става комплексно с отчитането на показанията, ефекта от лечението и цялостната оценка на случая, при съпоставка на очаквани ползи/рискове. Абсолютни противопоказания са:

а) пресен коронарен инцидент,

б) пресен мозъчносъдов инцидент,

в) пространство-заемащ процес в черепната кухина,

г) доказана съдова аневризма на магистрален съд.

3.8.4. ЕКТ се провежда:

а) задължително с прилагането на обща анестезия от квалифициран специалист анестезиолог-реаниматор, осигурен кислород, техника и условия за обща анестезия, както са описани в медицинския стандарт “Анестезия и Интензивно лечение”;

б) задължително с прилагането на мускулна релаксация;

в) с апарат с възможности за контролиране на параметрите;

г) с билатерално (фронто-темпорално), което е най-честото, или с унилатерално (при специални показания и съображения за когнитивно щадене) поставяне на електродите при добър контакт с тъканта, улеснен от лубрикатори (при необходимост: предварително измиване или подстригване);

д) с най-ниските ефикасни (водещи до гърч с разгърнати фази и с умерено атенюиране) параметри, чиито стойности се определят “титриращо”, според ефекта от предшествуващата ЕКТ - процедура, и според средните за популацията, пола, възрастта, съпътствуващото лечение, отговора на предишно ЕКТ-лечение и индвидуалните фактори, имащи отношение към гърчовия праг.

3.8.5. Мониторираните параметри, чиято най-ниска ефикасна стойност се “титрира”, са:

а) време на пулса в msec;

б) сила на тока в mA;

в) честота в Hz;

г) време на цялото протичане на стимулацията в sec.

д) отчитат се още: динамично и статично съпротивление и общото количество енергия, преминала през черепната кухина на пациента (charge).

е) след провеждането на процедурата пациентът остава под непрекъснато наблюдение до края на деня, като се отчитат всички субективни оплаквания и обективно наблюдавани странични или резидуални ефекти, като особено внимание се обръща на преходните разстройства на съзнанието и паметта.
3.8.6. Указания за добра практика: Цялостната оценка на провежданата ЕКТ при конкретен пациент се опира на гореизложените показания, противопоказания, съотношенията между тях и технологията на провеждане на ЕКТ, както и на принципите за прилагане на ЕКТ, върху които има международно съгласие. Информираното съгласие за ЕКТ на пациента, негов близък или законов представител се документира. Общата анестезия и миорелаксацията са задължителни, както и прилагането на най-ниските ефективни параметри и проследяването на страничните и резидуални действия, особено на амнестичните нарушения. ЕКТ не следва да се прилага при липса на ясни показания, когато единствените съображения са недостатъчна ефективност от лечението или липса на алтернативна терапевтична програма.

3.9. Програма за справяне с кризи.

3.9.1. Същност

а) Като “криза” се означава срив на годността за справяне с непосредствен житейски преципитат. Настоящата програма се основава на приемането, че преобладаващата част от кризите се овладяват в извънболнични условия. Показания за хоспитализация са налице при изчерпване на ресурсите за справяне в извънболнични условия, съпътствуващо психично разстройство с временна загуба на самоконтрола, дължаща се на кризата, както и при такава социална ситуация, която изисква временна изолация или убежище. За целите на това описание в понятието “криза” се включват и “остър стрес” и “пост-травматично стресово разстройство”, когато отговарят на горните показания за хоспитализиране.


б) Като “остър стрес” и “пост-травматично сресово разстройство” се означават състоянията, отговарящи на критериите на категории F43.0 и F43 от МКБ-10, както и на други психични разстройства в ремисия, при които моментното поведение се доминира от описанитe критерии.
в) Различават се три основни типа кризи: кризи на развитието, ситуационни и кризи при бедствие. Определят се и специфични фази в развитието на кризата. Кризата обикновенно се разрешава за период от четири до шест седмици.
г) Кризисната интервенция или терапия продължава кратко време, от една до шест седмици и се фокусира само или предимно върху актуалните проблеми. Разрешаването на кризата може да приеме три форми. Индивидът се връща на предкризисното си ниво на функциониране, на ниво по-високо или по-ниско от него.
д) Социалната подкрепа и интервенции повишават ефективното разрешаване. Възприетият подход към индивид в криза е обикновено активен и относително директивен. Хоспитализацията при криза е къса и има за цел да преодолее острата фаза с чувството за безизходица и загуба на самоконтрол и да постави началото на справяне с кризата.
е) Кризисната интервенция може да е полезна за превенция на самоубийство или агресивно поведение. В програмите за кризисното лечение се включва:

- фокусиране върху преципитиращите фактори или стресорите, водещи до събитието;

- изследване с пациента на специфичното или уникално значение и смисъл на неговото суицидално или агресивно проведение (симптоми);

- развиване на списък на допринасящите или етиологичните фактори за периода на последните шест седмици;

- използване насочено на миналата история на суицидално или агресивно поведение, за да се постигне по-дълбоко разбиране на актуалните опасни или рискови симптоми;

- оценяване и търсене помощ от подкрепящата социална мрежа.


ж) Индивидът в криза приема активна роля в определяне на целите и планиране на възможните решения.

з) Кризи при пациенти с хронични психични разстройства


Пациентите с хронични психични проблеми също преживяват кризи. Появата на кризата се причинява вследствие на природата на психичната болест. Характеристики на пациентите с хронично психична болест:

- неадекватна способност за решаване на проблеми

- неадекватни комуникативни умения

- ниска себеоценка

- ниско ниво на адаптация към изискванията на професионалния живот, училище, както и в социалните отношения

- провеждане на дългосрочно лечение

- хоспитализирането е подходящо за пациенти с екстремно сложни психиатрични, соматични и психосоциални фактори, които изискват координирани и интегрирани интервенции. То предоставя: последователна супервизия/наблюдение, уединение на пациента, използване на физически ограничения и медикация
3.9.2. Интервениране

- Процесът на кризисната интервенция включва: оценка, планиране и интервенции:


3.9.2.1. Оценка на случая (диагноза)


Равновесието на индивида може да се повлияе неблагоприятно от следните фактори:

а) нереалистично възприемане на преципитиращото събитие;

б) неадекватна ситуативна подкрепа или

в) неадекватни механизми за справяне.



3.9.2.2. Планиране

Планирането включва:

а/ планиране на съдържателно ниво - поставяне на реалистични цели и идентифицирането на адекватни дейности, които да доведат до постигане на целите.

б/ планиране на процесно ниво - включва индивидуалните чувства и поведения на специалиста, които ще определят ефективните интервенции.


3.9.2.3. Интервенции
Кризисните интервенции имат няколко основни цели:

- предоставяне на външен контрол за подкрепа на пациента

- намаляване на тревожността и паниката така, че вътрешните ресурси да се приведат в действие

- връщане на пацинта към предишното или към оптимално ниво на адаптация

- осигуряване по-добър изход от кризата за пациента

- ускоряване на процеса на преодоляване на травмата

- възстановявяне на здравите адаптивни защити
а) Психотерапевтични интервенции

В острата фаза терапевтът:

- Дава подкрепа и окуражава естествените защити на пациента;

- Поддържа топла, конфиденциална, поддържаща среда, (т.е. позитивна терапевтична връзка, която предоставя стабилен, траен и валиден източник на помощ);

- Емпатично отговаря на чувствата на пациента;

- Показва приемане на реакциите на пациента на кризата;

- Не провокира регрес и напрежение;

- Не определя стриктни граници на времено и не поддържа стриктно специфичния фокус.
След острата фаза терапевтът:

- Работи с пациента за разпознаване на потенциалните проблеми като се оценяват стресовите жизнени събития, които пациента е преживял.

- Конфронтира лицето с неговите неадаптивни защитни механизми.

- Провежда обучение в умения за справяне със стресови събития като умения за решаване на проблеми, взимане на решения, повишаване на себеоценката, приемане на медикация, умения за релаксация.

- Помага на индивида да оценява адекватно жизнените промени, свързани с възрастовите периоди, възможни средови промени и професионални роли и др.

- Последователно конфронтира пациента с края на терапията.


  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   13


База данных защищена авторским правом ©obuch.info 2016
отнасят до администрацията

    Начална страница