Медицински стандарт по психиатрия І. Принципи на лечението и обслужването на лица с психични разстройства



страница4/13
Дата13.11.2017
Размер1.48 Mb.
#34516
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   13

3.10.5. Дневни грижи


Целта на дневните дейности или грижи е да се структурира времето на пациентите в психиатричното отделение чрез участие в терапевтично ориентирана активност, която да противодейства на регресията, деструктивната зависимост и социалното отчуждаване.

Могат да се определят следните конкретни задачи на дневните терапевтични занимания:

- Оказване подкрепа на пациента в усилията му да се справя с преживяването на дисстрес от болестта

- Увеличаване на силите на пациента и уменията му за справяне, както и капацитета му да използва подкрепата на средата

- Редуциране на дисстреса и поведенческата дисфункция на пациента

- Достигане на по-голяма степен на независимост от психическата болест

- Стимулиране по-голяма степен на активност и сътрудничество при взимане на решения за лечение и в осъществяване на лечебния план (поддържане на “работния съюз”)

- Оказване на подкрепа в кризи

- Възстановяване на чувството за себеуважение и самочувствие

- Вдъхване на надежда


3.10.6. Групово-терапевтични занимания

3.10.6.1. Занимателна терапия

Провежда се няколко пъти седмично. Групата е отворена и може да е със смесен състав. Състои се от 10-15 човека. Групова активност - рисуване, моделиране, психодраматични техники, групово обсъждане на проблеми заявени от участниците. Ролята на терапевта е относително активна и структурираща; груповата динамика се използва за целите на поддържане на оптимално ниво на границите на групата и на груповата кохезия, и използването на групата като “носеща” среда за участниците.



3.10.6.2. Групова терапия


- Провежда се два-три пъти седмично в определено време и на определено място. Групите са малки и относително отворени (могат да бъдат и смесени) - до 10-15 човека.

Техники на груповата терапия и функции на терапевта:


а) Осигуряване и поддържане на “носеща среда”. Понятието “носеща среда” е въведено, за да обозначи създаване на доброжелателна, сигурна и безопасна среда за хаотичния свят от страхове, идеи, вини и депресия на пациентите, като същевременно се подчертава съхраняване на терапевтичната рамка.

б) Структурираща активност. Структуриране означава активно организиране на сесиите, задаване на въпроси, теми и задачи, използване на поведенчески техники.

в) Позитивно подкрепяне. Има смисъл на поддържащи самочувствието и самооценката коментари за постиженията, поведението и външния вид на пациента, които се преживяват като слаби, безпомощни и пасивни.

г) Позитивна работа със защитите. Провеждат се система от упражнения за релаксация, валидизирне на чувствата и идеите с относително по-малък дял на анализа на защитното поведение, даване на съвети и похвали, подпомагане за избягване от болезнените преживявания или халюцинации и др.

д) Техники за справяне със стреса. Поддържа се фокусът “тук и сега” върху актуалните жизнени трудности и търсене на начини за конструктивно обсъждане на проблема и поведенчески методи за преодоляването му по най-малко стресиращ и деструктивен начин. Проиграват се в ролеви упражнения в “симулации” на конкретни ситуации поведенчески модели за справяне с болестта и последиците й. Обсъждат се общи проблеми и начини за тяхното преодоляване като чувството на срам и объркване от симптомите, вината за отговорността за симптомите, страха от стигмата и отхвърлянето от околните.

е) Позитивно преформулиране. Целта е симптомите и проблемите да се разглеждат като част от реалността на индивидуалния психичен живот, достъпен за обяснение и разбиране. Така се намалява тревожността и се увеличава чувството на контрол върху нея. Объждат се приемливи обяснения и системни способи за наблюдение и контрол върху симптомното поведение, упражняват се поведенчески модели на здравословна ежедневна активност.


3.11. Програма за лечение на абнормно поведение на боледуване.

Като “абнормно поведение на боледуване” се означават състоянията, отговарящи на критериите на някои от категориите F40 - 69 от МКБ-10, или с други психични или телесни разстройства:

а) соматизиращ пациент,

б) хипохондричен пациент,

в) пациент с “Аз”-дистонни сексуални проблеми,

г) пациенти с личностови разстройства (без антисоциално),

Основните терапевтични стратегии са отразени в програмите за кризисни интервенции и за психологично консултиране.
3.12. Програма за лечение на зависимости.

Като “зависимости” се означават състоянията, отговарящи на критериите на категории F10 - F19 от МКБ-10.

Подходите при лечение на зависимости са:

- алкохолна детоксификация

- опиоидна детоксификация

- друга неалкохолна детоксификация

- мотивационна работа

- семейна терапия

- социално подпомагане при зависимости

- насочване към специализирани програми за лечение на зависимости.

Обслужването на зависимости в психиатрично отделение на многопрофилна болница и/или специализирана болница по психиатрия, ( извън специализираните за целта лечебни заведения), се извършва най-вече при наличие на коморбидност с други психични разстройства.
3.13. Процедура по изписване на пациент.

3.13.1. Изписването на пациент от отделението следва:

- изчерпването на терапевтичната задача:

Ориентир е промяната в режима на обслужване - възможността за водене на лечение в извънболнични условия: овладяване на острата фаза на симптоматиката, липса на риск от опасно поведение, сътрудничество за лечение и наличие на подкрепяща среда.

- осигурена приемственост в обслужването след изписването – амбулатория за специализирана медицинска помощ по психиатрия, дневен център, рехабилитационна програма, специализирана психиатрична болница, многопрофилна болница или друга - за лечение на зависимости;

- планиране на изписването с пациента и близките му, и подготовка на пациента респ. готовност за преход към самостоятелен живот (извън болница);

- съобразяване с психосоциални обстоятелства - работа, пътуване, трудоспособност, грижи за домакинството или за болен член от семейството;

- липса на прогнозируем риск от агресия, автоагресия или груба поведенческа абнормност извън болница;

- изчерпване на съдебно-експертната задача;

- нарушаване на терапевтичния договор, оттегляне на съгласие за лечение (при липса на основания за законова принуда) или нарушаване на вътрешния ред;

- липса на терапевтичен ефект и изчерпване на възможностите на отделението;

3.13.2. Показатели за добра практика са:

- относителен дял на планираните спрямо непланираните изписвания;

- относителен дял на изписаните с осигурен континюитет в обслужването спрямо изписаните без осигурен континюитет;

- относителен дял на насочените към конкретен психиатър (или сроден специалист) спрямо насочените към лечебно заведение изобщо;

- относителен дял на изписани поради изчерпване на терапевтичната задача спрямо останалите пациенти.

- относителен дял на изписани в приемливите според приложените програми срокове за стационарно обслужване спрямо останалите пациенти.
4. Интердисциплинарни консултации
4.1. С клинична и друга лаборатория:

- Параклиничен минимум при пациенти с дългогодишен прием на невролептици, клинични данни за ятрогенни кръвни дискразии и паренхимна чернодробна увреда, клинична острота и полиморфност, предполагащи органична съобусловеност, и коморбидност със злоупотреба с психоактивни вещества.

- Ежеседмично проследяване на бяла кръвна картина при пациенти на лечение с Clozapin (Leponex).

- Проследяване в интервал, съответен на режима на дозиране, на плазмените нива на литиеви соли и антиконвулсанти (предимно Carbamazepin и валпроати).

- Мониториране на биохимия и електролити при кататонни и остри психоорганични синдроми, както и при пациенти в животозастрашаващи състояния.

- Изследване на ликвор при фебрилно-кататонни и остри-психоорганични синдроми с централно- и локално-мозъчна симптоматика.

- Вирусологични изследвания, при основания, произтичащи от симптоматиката, поведението на боледуване, историята за прием на психоактивни вещества и географския произход.

- Плазмени нива на антидепресанти и невролептици, извън споменатите, не се изследват рутинно, предвид на наличните данни за липсата на корелация между плазмено ниво и терапевтичен отговор. Такива изследвания се осъществяват при: - съмнение за сътрудничество в приема; - съмнение за особености в метаболизацията (напр. бавни метаболизатори); - белези на интоксикация; и - терапевтична резистентност, необяснима по друг начин.




    1. Електро-конвулсивна терапия (ЕКТ)

а) ЕКТ се прилага задължително с обща анестезия и миорелксация. Общата анестезия и миорелксацията се прилагат от специалист анестезиолог според Националния стандарт за анестезия и интензивно лечение.

б) Предварителните консултации със специалист по вътрешни болести и параклинични изследвания.

в) Окончателната преценка за налични показания/противопоказания за ЕКТ е отговорност на лекуващия психиатър, а не на консултантите.
4.3. Консултиране на пациенти в други лечебни заведения от специалист-психиатър (междудисциплинарно или liaison - консултиране)

Консултациите допринасят за:

- по-висока използваемост на терапевтичните програми към дневните стационари и извънболничните консултативни служби;

- структурата на тези програми позволява съвместно лекуване, т.е. престой на легло в общосоматично отделение в МБАЛ и посещаване на споменатите по-горе отделения на психиатричната клиника за терапия;



- реално провеждане на предписаното психофармакологично лечение след психиатричната консултация, налагащо необходимото планиране на заявки в болничната аптека.
5. Програма за поддържане на качеството на работата в отделението.

5.1. Качеството на работата в отделението се поддържа чрез:

а) спазване на протоколите и програмите на този стандарт за лечение и грижи;

б) придържане към етичните критерии в психиатричната практика;

в) постоянен мониторинг на качеството, осигуряван чрез:



- Външна оценка на качеството.

- Вътрешен контрол от органите за управление и контрол на лечебното заведение.

5.2. Работа на принципа на екипността чрез:

- Екипни заседания - провеждани ежедневно;

- Клиничен колегиум - провеждан веднъж седмично;

- Дебрифинг - текущо, при инцидент, суицидиум, агресия, смърт или отреагиращо поведение;

- Формулировки на случай, обсъждани задължително екипно. Поради разбирането за важността на формулировката, изготвянето й в отделението следва определен модел.
5.3. Модел на биопсихосоциална формулировка

Пълният модел на биопсихосоциална формулировка включва:



5.3.1.Обобщение

а) Обобщение на случая.

б) Отключващи стресогенни фактори.
5.3.2.Характеристика на пациента

а) Биологична характеристика - основните генетични, конституционални, темпераментови и медицински фактори.

б) Психологична характеристика - описват се личностовата структура и функционирането на пациента по време на целия му жизнен цикъл и се включват психодинамични, поведенчески, когнитивни, екзистенциални и морални съображения.

в) Социокултурна характеристика - включват се социалноикономическата класа и ценности, културната ориентация, религиозните разбирания, социалните и развлекателните дейности и интерперсоналните взаимоотношения.

г) Семейна характеристика - описва се анамнезата, отнасяща се до първичното семейство на пациента и настоящата му семейна структура и функциониране.

д) Характеристика на изпълнението на ролите - представя плюсовете и минусите в уменията на пациента да се справя с ежедневието и със своите роли - трудови, обучителни и тези в свободното си време. В комбинация с личната, социалната и семейната информация от другите части, тя дава общ поглед върху психосоциалната система на пациента.


5.3.3.Биопсихосоциална формулировка

- Обединяващо изложение - определят се данните, които се считат за най-важни в определена клинична ситуация и се интегрира информацията по начин, който има смисъл.


5.3.4.Диагноза, списък с проблеми, терапевтичен план и прогноза

а) Диагноза и диференциална диагноза.

б) Списък с проблеми - специфични медицински, интрапсихични проблеми и проблеми на психосоциалната мрежа.

в) Терапевтичен план - след определяне на проблемите се изработва специфичен терапевтичен план.

г) Прогноза - изложение на прогнозата за пациента и очаквания терапевтичен отговор.
5.3.5. Формат за писане на формулировки на случай
Биопсихосоциалната ориентация представя заболяването и болестта като динамичен процес, характеризиращ се с взаимодействието на биологични, психологични и социокултурни фактори.
Компоненти на психиатричната формулировка Измерения
Описателен Представяне
Обяснителен Предразположеост

Провокиращи фактори

Поддържащи фактори

Терапевтично-прогностичен план План (лечение)

Прогноза


V. ПСИХИАТРИЧНА БОЛНИЦА
1. Обща характеристика
В психиатричната болница се осъществяват следните дейности:

- Диагностициране и лечение на психично болни;

- Психосоциална рехабилитация на психично болни;

- Психопрофилактика и промоция на психично здраве;

- Грижи за психично болните;

Дейностите се извършват съгласно Правилника за устойството, дейността и вътрешния ред на болницата, и длъжностните характеристики на персонала. Екипите работят по разработени програми, свързани със спецификата на отделните психични разстройства.


2. Структура и осигуреност
2.1. Консултативно-диагностичен блок

- Включва приемно-консултативни кабинети, медико-диагностична лаборатория, кабинети за функционална и образна диагностика, регистратура на лицата, подлежащи на диспансеризация, дневен стационар.


2.2. Стационарен блок

а) Стационарният блок се състои от общопсихиатрични и клинично профилирани отделения.

б) Броят на лекарите се определя от съотношението на болните с различна степен на зависимост от грижи и броя на леглата. Всяко отделение се ръководи от началник отделение, като ординаторите се разпределят по следния начин:

- един ординатор - на 5 до 10 легла с висока степен на зависимост от грижи

- един ординатор – на 20 легла със средна степен на зависимост от грижи

- един ординатор – на 50 легла с ниска степен на зависимост от грижи

в) Клинични профили на отделенията в психиатрична болница:

- Общопсихиатрично отделение;

- Детско-юношеско психиатрично отделение;

- Съдебно-психиатрично отделение;

- Наркологично отделение;

- Геронтологично отделение;

- Отделения с други клинични профили по психиатрия.
г) Във връзка със специфичните особености на лечебните програми при болните с психични разстройства и изискванията за специфични условия при тяхното прилагане в стационарни условия могат да бъдат разкрити:

- Рехабилитационни отделения;

- Отделение тип “общежитие” за социална подкрепа и осигуряване на съществуване продължително време в защитена среда под наблюдение на медицински персонал.
2.3. Щатът включва още: клиничен психолог - 1 психолог на 50 болни, социален работник на 50 до 100 болни, психотерапевти, трудотерапевти, медицински сестри и санитари, чиято дейност се определя от длъжностните им характеристики.
3. Клинични профили
3.1. Общопсихиатрично отделение

Общопсихиатрично отделение се разкрива при минимум 10 легла и минимум 2 лекари на щат. В отделенията се развиват различни сектори, съобразно степента на зависимост от сестрински грижи и осигуряване.


3.2. Геронто-психиатрично отделение

3.2.1. Характеристика.

- В геронтопсихиатрично отделение се лекуват болни над 60-годишна възраст с различни форми на деменция, ендогенни разстройства в късна възраст, психотични разстройства в хода на телесни и неврологични заболявания, психогенни и други психотични заболявания, терминално болни.

- Основна характеристика на преобладаващата част от болните са дезорганизираното поведение, ограничен или липсващ самоконтрол, проблеми с ежедневното функциониране и личната хигиена.
3.2.2. Структура и осигуреност.

а) Болните се разпределят в два сектора: мъже и жени.

б) В отделението работят най-малко двама лекари.

в) Всички болни в отделението изискват висока степен на зависимост от сестрински грижи.

г) Броят на медицинските сестри се определя от броя легла. Съотношението медицински сестри – санитари е 1:1.

д) В екипа на отделението е включен рехабилитатор със съответната подготовка за работа с геронтологично болни.

е) Отделението е осигурено с редовна консултативна помощ на интернист и невролог и възможности за лабораторна и функционална диагностика.

ж) Отделението е оборудвано с помощни и технически средства за обгрижване – инвалидни колички, средства за поддържане на хигиената и др.


3.2.3. Отделение без легла - Дневен стационар.

а) Капацитетът на отделението без легла – Дневен стационар се определя съобразно общия капацитет на болницата и разкритите с различен клиничен профил отделения.

б) В отделението се обгрижват болни със средна и ниска степен на зависимост от грижи в съотношение 2:1.

в) Лекарският състав се определя съобразно прилаганите лечебни програми и Правилника за уктройството, дейността и вътрешния ред на болницата и изисква участието на минимум един лекар.

в) В мултидисциплинарния екип е включен психолог и социален работник.

г) Броя на медицинските сестри за отделение с 20 места се определя от болните с различна степен на зависимост от грижи.


3.2.4. Блок за дневни грижи

а) Блокът за дневни грижи включва помещения и пространства, необходими за изпълнение на специфични комплексни лечебни програми с рехабилитационна и ресоциализираща насоченост.

- Трапезарии.

- Зали (помещения) за групови психотерапевтични занимания. Разкриват се във всяко едно отделение като се оборудват и като дневни стаи.

- Клуб на болните – с възможности за телевизия, видео, провеждане на срещи.

- Подходящо обзаведени лавка, кафене.

- Библиотека.

- Пространства за леки физкултурни занимания.

- Други помещения за развитие и провеждане на културтерапия, арт-терапия и т.н.

- Парково устройство на болничния район.

б) Организиране дейностите на блока за дневни грижи се осигуряват от специализиран персонал при щат 1 на 50 болни.


  1. Грижа за пациента и персонал


4.1. Отделение за активно лече4ние

При 45 легла – минимум 3 лекари и 15 медицински сестри.


а) Сектор с повишена сигурност – 5 легла; 450 часа сестрински грижи месечно.

б) Сектор с висока степен на зависимост от грижи – 10 легла; 900 часа сестрински грижи месечно.

в) Сектор със средна степен на зависимост от грижи – 30 легла, 900 часа сестрински грижи месечно.

г) Броя на санитарите се определя съобразно броя на сестрите в съотношение 1:1,5.


4.2. “Рехабилитационно” отделение

При 45 легла – минимум 3 лекари и 5 медицински сестри; при самостоятелен 24-часов график за дежурства – 9 медицински сестри.


а) Сектор със средна степен на зависимост от грижи – 20 легла; 600 часа сестрински грижи месечно.

б) Сектор с ниска степен на зависимост от грижи – 25 легла; 100 часа сестрински грижи месечно.

в) Броя на санитарите се определя съобразно броя на сестрите в съотношение 1:1.


VІ. ДНЕВЕН СТАЦИОНАР
1. Обща характеристика

Дневният стационар е звено за полустационарна психиатрична помощ в системата на психиатричните лечебни заведения. (Наредба №10/26.05.1987 за организацията и дейността на психиатричните служби, ДВ, брой 47/1987 г.). В дневен стационар се обслужват лица с психични разстройства и се извършва диагностика, лечение, наблюдение, експертна дейност и ресоциализация.




  1. Прием на пациенти в Дневен стационар




    1. Приемането на пациенти се извършва от Диагностично-консултативния блок, по инициатива на:

- личен лекар

- специалисти-психиатри

- пациента по собствена инициатива

- доболнични и болнични лечебни заведения

- пациентите и техни близки

- следствени и съдебни органи


2.2.Насочването на пациентите за приемане в Дневен стационар става от стационарните отделения на съответното психиатрично лечебно заведение по инициатива на лекуващия екип.
3. Критерии за прием:

- Шизофрения, шизофреноподобни, шизотипно и психично разстройства в стадий след овладяване на острите психотични симптоми;

- Афективни разстройства след овладяване на остър маниен синдром; пациенти без суициден риск;

- Тревожни, невротични и реактивни състояния, реакции на тежък стрес, сексуални разстройства; семейна и социална дисфункция;

- Хронични психични разстройства в период на обостряне или за поддържаща терапия и наблюдение;

- Инволутивни и органично обусловени състояния;

- Злоупотреби с вещества със или без зависимост;

- Разстройства на личността и поведението в зряла и детско-юношеска възраст;

- За диагностични цели, включително и за извършване на психологични тестови изследвания;

- За преценка на трудоспособност;


4. Осигуреност с персонал:

Местата в Дневен стационар са със средна степен на зависимост от грижи, изскващи минимум 1 час на един болен за 24 часа.


5. При приемането на пациента се извършва:

а) снемане на обективна анамнеза (при наличие на такава)

б) снемане на психичен статус

в) снемане на соматичен и неврологичен статус

г) поставяне на предварителна синдромна и нозологична диагноза

д) формулиране на диференциално-диагностичните алтернативи

е) определяне потребностите за момента на пациента и/или близките и насочващите

ж) включване в извънстационарна програма за интервенция: предписване на съответното лечение (медикаментозно, психотерапевтично, социално интервениране) според диагнозата и потребностите в амбулаторни условия

з) договориране на необходимото терапевтично участие на пациента и/или близките му и разпределяне на дейностите между участниците в екипа

и) съгласуване на графика по извършване на дейностите и мониториране на случая

й) насочване към друг специалист и/или назначаване на съответните допълнителни изследвания при нужда

к) изготвяне и издаване на необходимите документи

л) диспансеризиране при желание на пациента за това

м) включване в трудотерапевтична или друга подходяща за случая рехабилитационна програма

н) включване в съответна на случая терапевтична стационарна програма
5.1. Когато лицата са насочени за експертиза, се прилага следният алгоритъм:

- приемане на заявката от следствени и съдебни органи

- вземане на решение за назначаване на експерт(и), в случай че не е определен от заявителя

- запознаване с юридическата, медицинска и друга налична документация по случая

- организиране на интервюто с освидетелствания в присъствие на всички необходими специалисти

- снемане на анамнеза както за миналото на изследвания, така и за периода представляващ интерес за насочващия орган

- снемане на актуалния психичен статус

- поставяне или отхвърляне на предварителна психиатрична диагноза

- преценка на необходимостта от и провеждане на стационарно наблюдение и допълнителни диагностични мероприятия

- изготвяне на експертно заключение в отговор на поставената задача

- преценка на необходимостта от включване в програма от грижи на службата
6. Програми от грижи, прилагани в Дневен стационар:

Прилагат се според състоянието и потребностите на конкретния пациент.


6.1. Програма за водене на случая

а) започва при приключване на активни терапевтични програми - лекуващият екип преценява необходимостта от проследяване на случая

б) дискусия в екипно заседание, включваща:

- информиране на пациента и близките за предлаганото медикаментозно лечение, неговите цели и очаквани ефекти, възможни странични действия

- договориране на потенциално полезното терапевтично поведение на близките на пациента

- уточняване на наличните комуникационни канали с терапевта и начините за тяхното използване

- вземане на предварително решение по избора на водещ случая близък или професионалист; договаряне на очакваните от него функции и отговорности по случая

в) фокусиран разговор с пациента за информирането му по набелязаната програма и опит за осигуряване на достатъчна степен на сътрудничество от негова страна

г) постепенен преход от активна терапевтична намеса към проследяване развитието на случая от водещия го

д) договаряне с пациента на ритъма и съдържанието на контактите за проследяване

е) провеждане на социални интервенции според неудовлетворените в момента потребности на пациента

ж) при нужда - преминаване към друга програма според актуалната ситуация


6.2. Програма при шизофренен епизод

а) програмата е част от системата за активно наблюдение и противорецидивно лечение на шизофренно болните от региона

б) информиране на лекуващия лекар при установени активни психопатологични прояви от страна на водещия случая или друг насочващ агент

в) провеждане на психиатричен преглед за установяване на актуалното психично състояние

г) определяне на водещия в момента психопатологичен синдром

д) извършване на справка в наличната медицинска документация за примерите на най-успешно справяне с подобни минали състояния у същия пациент

е) назначаване на необходимата медикаментозна терапия в амбулаторни или стационарни условия

ж) определяне и назначаване на необходимия режим на активно наблюдение

з) извършване на нужните корекции в медикаментозната терапия според динамиката на състоянието

и) включване на психотерапевтични и социални интервенции и договориране на полезното терапевтично поведение с близките на пациента

й) отразяване на динамиката на епизода в документацията по случая

к) преминаване към програмите за водене на случая и противорецидивно лечение


6.3. Програма за Противорецидивно лечение при шизофрения

а) след отзвучаване на остър психотичен епизод - вземане на екипно решение за нуждата от провеждане на противорецидивно лечение, избор на основен препарат, неговата доза и честота на прилагане

б) информиране на пациента и близките му за предлаганото лечение, очаквани резултати от него, възможни странични действия

в) проследяване на състоянието и ефекта от започнатото поддържащо лечение

г) периодична преоценка на терапията и извършване на необходимите корекции

д) провеждане на всички нужни мероприятия от програмата за водене на случая


6.4. Програма за Емоционално стабилизиране при афективни разстройства

а) овладяване на фазата на афективно разстройство

б) обсъждане с пациенти на възможностите за медикаментозно емоционално стабилизиране,очакваните полезни и странични действия

в) постигане на съгласие и споделено решение по избора на препарат,първоначална доза и модел на проследяването

г) клинично мониториране на психичното състояние с акцент върху емоционалното стабилизиране

д) параклинично мониториране на кръвното ниво на препарата и свързаните с действията му лабораторни показатели

е) периодично преценяване и прецизиране на терапията според принципа цена полза

ж) постига се чрез периодични дискусии с пациента и неговите близки за съвкупна оценка на:

- постигнат положителен ефект

- евентуално наличие на нежелани действия

- сравнителна цена

- постигнато качество на живот и степен на удовлетворение от постигане на личните цели

з) включване при нужда на допълнителна психотропна медикация
6.5. Програма за Лечение с антидепресивни медикаментозни средства

Най-често програмата се провежда като част от други програми от грижи на лечебното заведение.

а) установени умерено и тежко изразени депресивни синдроми

б) избор на подходящ препарат или комбинация от препарати за овладяване на прицелните психопатологични прояви

в) информиране на пациента за очакваните терапевтични ефекти и възможни странични действия, предполагаемия период на лечение, цена, режим, лекарствени взаимодействия и др. значими теми

г) въвеждане на препарата

д) проследяване динамиката на състоянието и преценка на необходимостта от корекции в дозата и вида на медикамента

е) намаляване на дозата при установено отзвучаване на прицелния депресивен синдром и преминаване към друга подходяща програма от грижи

ж) въвеждане при нужда на допълнителни симптоматични и/или корективни средства
6.6. Програма за Лечение с антипсихотици

Най-често програмата е елемент от други програми от грижи, практикувани от лечебното заведение.

а) установени психотични синдроми

б) избор на подходящ антипсихотичен препарат или комбинация от препарати за овладяване на прицелните психопатологични прояви

в) информиране при възможност на пациента за очакваните терапевтични ефекти, евентуални странични действия, очаквана продължителност и други значими теми

г) проследяване на динамиката в психичния статус, съответно на прилаганата доза и вида на терапията

д) включване при нужда на допълнителни симптоматични средства и/или коректори

е) при овладяване на прицелната психопатология - преминаване към друга подходяща за случая програма от грижи


6.7. Програма за Живеене с инволуция и деменция

а) насочване на случаите към специализираните за справяне с проблема структури на лечебното заведение

б) снемане на психичен статус с акцент установяване степента на интелектуална недостатъчност и преценка на характера и тежестта на производните семейна и социална дисфункция

в) снемане на подробен соматичен статус за установяване на водещите нарушения

г) определяне на нуждата от стационарно или извънстационарно извършване на следващите мероприятия

д) провеждане на психологично изследване - памет и интелект за:

- обективизиране степента на деменцията

- установяване на базата за проследяване на състоянието и терапията

- документиране на резултата и използването му при възникнала потребност

е) провеждане на необходимите параклинични изследвания и консултативни прегледи с цел

- фокусиране на соматотропната терапия,

- полезното й комбиниране с нужната психотропна терапия,

- избягване и преодоляване на полипрагмазията

ж) въвеждане на ниски дози симптоматични средства според характера на водещите психопатологични нарушения

з) обсъждане с близките на болния и договаряне на необходимото терапевтично поведение към него

и) установяване на схемата за мониторинг на психичното и соматично състояние

й) представяне на специализиран орган - ТЕЛК за преценка степента на нетрудоспособност и необходимостта от придружител

к) изготвяне на необходимите документи и представянето им пред заинтересованите служби

л) социално интервениране при необходимост
6.8. Програма за Психосоциално интервениране, рехабилитация и ресоциализация

а) установяване на евентуална потребност от социално интервениране в хода на анамнестичното изследване

б) договаряне с пациента иблизките му на характера, вида и фокуса на предполагаемото полезно действие

в) разпределяне на функциите и ролите по изпълнение на интервенцията

г) извършване на интервенцията:

- обучение в писане на потребните документи

- обучение за представяне в съответната служба

- обучение в ефективно водене на разговор за постигане на цели

- (асистирано) търсене на подходяща работа - свързване с потенциални работодатели, договаряне на условия, сключване на договори

- търсене на жилище според нуждите и възможностите на община, работодатели и др.

- уреждане на и снабдяване с липсващи необходими документи

- уреждане на работа за извършване на помощни дейности към здравното заведение (градинарство, куриерство, поддръжка и др.)

- уреждане на въпроси свързани с получаване на пенсии, социални помощи и други плащания

д) насочване към потенциално полезни за пациента общества и групи

е) насочване към амбулаторното трудотерапевтично звено на заведението

ж) отразяване на интервенцията в медицинската документация по случая

з) оценка на резултата и ефекта от проведената социална или рехабилитационна интервенция

и) мониторинг на социалния статус на пациента от социалните работници в екипа

й) организиране и провеждане на хуманитарни акции с таргетни групи от средите на пациентите съвместно с нестопански организации
6.9. Програма за Психотерапия и психологично подпомагане на хронично соматично болни

6.9.1. Подпрограма за сенситизиране и обучение на висшия медицински персонал от соматичната здравна мрежа към решенията и постижимите цели на пациентите

а) включване в годишните обучителни програми на психологичните дружества в страната

б) дискусии по видео-записи на сесии със соматични пациенти

в) демонстративни сесии с пациенти в присъствието на лекуващия лекар
6.9.2. Изпълнителна подпрограма

а) насочване на пациента за консултация и интервю

б) провеждане на първа сесия с фокусирано към решенията интервю

- дефиниране на постижимите в дадената ситуация цели

- актуализиране на наличните ресурси, умения, възможности, минали успехи, примери за справяне, интереси и желания

- разработване съвместно с пациента на първите конкретни стъпки към постигането на целта

- поставяне на задачата и обсъждане на въпросите по нея

- определяне датата на следващата сесия

в) провеждане на втора и следващи сесии с основна тема постигнатото до момента и формулиране на следващи задачи чрез конкретно самоописание на извършеното и постигнатите резултати

г) договориране на края на интервенцията и времето на интервюто за проследяване

д) провеждане на оценъчното интервю - на живо или по телефона
7. Програма за Терапия и психологично подпомагане на деца и юноши с проблемно поведение

а) приемане на заявката от насочващия агент и събиране на предварителна информация по случая

б) снемане на подробна анамнеза за проблема, свързаните с него допълнителни проблеми и опитите за справяне до момента

в) снемане на актуален психичен статус, за установяване или отхвърляне на евентуален психиатричен проблем

г) извършване на психологично изследване - когниция, емоции, личност, семейна репрезентация

д) провеждане на фокусирана към очакванията, нуждите, целите и ресурсите за постигането им семейна сесия

е) екипна дискусия за уточняване на потенциално полезното поведение на екипа и разпределяне на функциите и отговорностите по воденето на случая

ж) информиране на семейството за формулировката по случая и предложенията за справяне със ситуацията

з) договаряне на формата за проследяване на случая

и) работа по проследяването на случая

й) включване при необходимост на допълнителни участници - учители, педагогически съветници, обществени възпитатели, близки и др.

к) социално интервениране според потребностите (виж програмата за това)

л) приключване на случая и определяне на времето на follow-up оценъчното интервю

м) провеждане на оценъчното интервю на живо или по телефона

н) в хода на извършване на горните стъпки - отразяване на ключовата информация в документацията по случая
8. Програма за Работа с деца, изоставащи в развитието си

а) събиране на анамнеза по случая от близките на детето

б) снемане на актуален психичен статус

в) запознаване с документацията по съпътствъщите соматични и неврологични нарушения

г) извършване на психологично изследване за установяване на степента на умствена недостатъчност

д) прецизиране на необходимостта от и вида на медикаментозна терапия

е) информиране на семейството на детето за диагностичните заключения и предлаганите стъпки за водене на случая

ж) разпределение на функциите между участниците в екипа и дефиниране на полезните терапевтични поведения на околните

з) проследяване на състоянието и развитието на пациента

и) включване в рехабилитационна програма с участието на ангажираните по проблема институции (санаторна детска градина, помощно училище, социален дом)

й) включване в логопедична програма при необходимост от нея

к) включване в програмата за социална интервенция (виж там)

л) изготвяне на експертно заключение по годността за обучение в масово или помощно училище

м) представяне в смесената регионална медико-педагогична комисия, прецизираща индикациите за прием в помощни учебни заведения

н) консултиране на педагогическия персонал, обучаващ детето по интересуващи ги въпроси

о) отразяване на значимата информация в медицинската документация на службата по случая


9. Програма за изписване на пациента от Дневен стационар

- Изписването на пациент от Дневен стационар се извършва от началник отделението по предложение на ликуващия лекар.

- Когато пациентът, постъпил на доброволно лечение или негов законен представител поиска изписване, въпреки съвета на лекуващия лекар, молбата се обсъжда на екипно заседание в срок от 24 часа от нейното депозиране. Пациентът се запознава със становището на екипа и в случай, че не са налице условията за прилагане на задължително лечение, пациента бива изписан от началник отделението.

- Лични вещи, пари и документи на пациента, съхранявани в заведението, се предават на пациента при неговото изписване или на негов законен представител срещу подпис в нарочната книга.

- При изписване на пациента от Дневен стационар се издава епикриза в два екземпляра - за пациента и за лечебното заведение за първична извънболнична медицинска помощ, където лицето е регистрирано.

- При необходимост от активно диспансерно наблюдение или продължаване на лечението в амбулаторни условия това следва изрично да се запише в епикризата.

- Изписването се регистрира в книгата за движение на пациентите.

- В История на заболяването се документира изписването, като се отбелязват случаите, когато това става без съгласие на лекуващия лекар.

- Не се спазва реда за изписване за пациенти, приети в диспансера на задължително лечение.

- В случаите, когато пациент напусне без разрешение диспансера той се изписва 24 часа след напускане.

- При изписване на бацилоносители се изпраща известие до Хигиенно-епидемиологичната инспекция (ХЕИ), на чиято територия е настоящия адрес на лицето.

- При изписване на болни, чието състояние налага придружител същият се предава на близките му.



VІІ. ИЗИСКВАНИЯ ПО ДЕТСКА ПСИХИАТРИЯ
1. Основни положения
1.1. Детската психиатрия е медицинска дисциплина с обект диагноза, лечение и превенция на психичните разстройства при деца и юноши.

1.2. Основополагащи принципи на детските психиатрични здравни грижи са регионалност, насоченост към детето и родителите, ангажираност на родителите в диагностично-лечебния процес, колаборация с немедицинските институции работещи с деца, диагноза и лечение в най-малко рестриктивната за детето среда, детско-психиатричен мултидисциплинарен екип.

1.3. Детско-психиатричните здравни грижи се окзват в доболничната и болничната помощ.

1.4. В доболничната помощ детско-психиатрични здравни грижи оказват семейните лекари, психиатрите и детските психиатри.

1.5. Детско-психиатричните болнични отделения са отделение за детско-юношеско психично здраве, психиатрично отделение за деца до 12 години, психиатрично отделение за юноши /13-18

години/, рехабилитационно отделение.

1.6. Детско-психиатричните болнични здравни грижи се оказват от областните диспансери за психични заболявания, детско-юношеските психиатрични болници, университетските детско-юношески психиатрични клиники и при определени условия от психиатричните болници.

2. Структура, характеристики и отговорности при оказването на детско-психиатричната помощ
1. Доболнична помощ:

1.1. Общопрактикуващият лекар (ОПЛ) извършва: а) скрининг за наличие на психични

разстройства; б) насочване за диагноза и лечение; в) проследяване, лечение и издаване на медицински документи на диагностицирани и обратно насочени случаи; г) съветване на родители във връзка с психичното развитие и превенцията на психични разстройства при децата и юношите; д)оценка на рисково поведение при деца и юноши; е) насочване за кризисна интервенция.

1.2 Психиатърът извършва: а) прегледи на деца и юноши с психични проблеми и оценка на тежеста на случая; б) насочване за консултация с детски психиатър или към детско-психиатрично здравно заведение; в) кризисна интервенция и оказване на спешна психиатрична помощ на деца и юноши; г) провеждане на предписана от детски психиатър медикаментозна терапия при деца до 12-годишна възраст; д) провеждане на медикаментозна терапия при юноши /13 до 18-годишна възраст/ с консултация с детски психиатър или на базата на епикриза от детско-психиатрично здравно заведение.

1.3 Детският психиатър извършва: а) диагностициране, съветване на родители и лечение при психични разстройства в детска и юношеска възраст; б) кризисна интервенция при суицидни опити, насилие, агресивно и деструктивно поведение; в) насочване на деца и юноши за мултидисциплинарна психиатрична оценка в отделения за детско-юношеско психично здраве; г) дълговременно наблюдение, съветване и лечение при деца и юноши с хронични психични разстройства; д) консултации на медицински и немедицински специалисти; е) експертна дейност, свързана с училищата, социалните служби-отделите за закрила на детето, експертните лекарски комисии, полицията, прокуратурата, следствието и съда; ж) превантивна дейност – първична, вторична и третична, неспецифична и специфична превенция.

1.4. Минималено изискване е наличието на един детски психиатър на 250 000 души население.

1.5. Отговорностите на детския психиатър от доболничната помощ могат да се поемат и от психиатри със стаж по-голям от 5 години в детско-психиатрично здравно заведение и психиатри в продължаващо обучение по детска психиатрия.
2. Болнична детско-психиатрична здравна помощ




Сподели с приятели:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   13




©obuch.info 2024
отнасят до администрацията

    Начална страница