Медицински стандарт по психиатрия І. Принципи на лечението и обслужването на лица с психични разстройства

Ниво 3

- набор от медикаменти и средства за овладяване на спешни психиатрични състояния;

- телефонна връзка с най-близкото подразделение на МВР, от където при необходимост да получи незабавна помощ.
4. Организацията на работата в стационара (самостоятелни отделения или сектори в отделение) е съобразена с различните нива на риск от опасни прояви у пациентите и включва:

- предварително обучение на персонала за разпознаване на рисково поведение,

- предварително обучение на персонала за овладяване на рисково поведение,

- предварително обучение на персонала за опазване на правата на пациентите и изискванията на добрата медицинска практика,

- осигурени възможности за бързо овладяване на рисково поведение чрез:

-- незабавно включване на предварително обучени лица от други отделения (сектори) на здравното заведение или на лица с охранителни функции,

-- максимално бърза намеса на органите на МВР, при необходимост.
5. Лекарят в психиатричен стационар провежда лечение след получаване на информирано съгласие от пациента. Това правило се отнася и за пациентите, настанени за експертно освидетелстване.

5.1. Лечение без съгласието на пациента може да се провежда само ако той със съдебно решение е настанен на принудително/задължително лечение. Лечението на тези пациенти е идентично с лечението на всички други пациенти, съобразно естеството на заболяването, постиженията на науката, с модерни средства и методи, при зачитане на правата им и при спазване на изискванията на добрата медицинска практика.

- изследва пациента клинично и с въпросника “Критерии за оценка на риска при преосвидетелстване”,

- при ниски стойности по въпросника (под 10) изписва пациента;

- при по-високи стойности лекарят/ръководителят на заведението информира близките на пациента и съда/прокуратурата за необходимостта от лечение и инициира процедура за задължително лечение, въпреки доброволността на постъпването на пациента.

• 
  екстрено преценява дали с възможностите на екипа може да овладее и контролира поведението на пациента или трябва да търси незабавна помощ;
  
• 
  поставя като първа цел овладяването на поведението на пациента, неговата сигурност и сигурността на околните чрез прилагането на медикаментозни, немедикаментозни или други средства;
  
• 
  ако е неизбежно, прилага ограничителни средства,
  
• 
  при необходимост търси незабавна помощ от най-близкото подразделение на МВР или други охранителни органи,
  
• 
  след овладяване на рисковата ситуация попълва въпросника “Критерии за оценка на риска при преосвидетелстване”;
  
• 
  в зависимост от получените резултати по въпросника и от динамиката на състоянието и поведението на пациента определя по-нататъшните действия на екипа:
  

1. 
   самостоятелно справяне, със или без активизиране на терапията, със или без прилагане на временни ограничаващи средства, със или без ограничаване на режима на пациента (до 25 точки),
   
2. 
   осигуряване на допълнителна помощ от органите на МВР или друг вид охрана до окончателно овладяване на рисковото поведение на пациента (над 25 точки);
   

• 
  състоянието и поведението на пациента,
  
• 
  необходимостта от спешна намеса,
  
• 
  приложените средства, методи, медикаменти и дозировки,
  

- сигнална уредба за незабавна помощ от района на болничното заведение;

- постоянен визуален или дистанционен мониторинг;

- постоянна допълнителна охрана в отделението (сектора);

- директен телефон за връзка с най-близкото подразделение на МВР за незабавна помощ;

• 
  набор от медикаменти и средства за овладяване на спешни психиатрични състояния;
  

- предварително обучение на персонала за овладяване на високо рисково поведение,

- предварително обучение на персонала за опазване на правата на пациентите и изискванията на добрата медицинска практика,
6. В психиатрично отделение (сектор) с висока степен на сигурност пациентите могат да бъдат настанени по спешност, насочени от съда/прокуратурата за експертна оценка или настанени за лечение със съдебно решение.

а) Пациентите, настанени по спешност могат да бъдат лекувани без тяхно съгласие само до преодоляване на спешността, при зачитане на правата им и при спазване на изискванията на добрата медицинска практика;

б) Пациентите, настанени за експертна оценка, могат да бъдат лекувани след заявено съгласие. При висок риск в поведението им те могат да бъдат третирани като спешни пациенти само до овладяване на опасните прояви, при зачитане на правата им и при спазване на изискванията на добрата медицинска практика.

в) На пациентите, настанени на принудително/ задължително лечение с влязло в сила съдебно решение се прилага лечение идентично с лечението на другите пациенти, съобразно заболяването им, при зачитане на правата им и при спазване на изискванията на добрата медицинска практика.

• 
  екстрено преценява дали с възможностите на екипа може да се справи с поведението на пациента;
  
• 
  поставя като първа цел овладяването на рисковото поведение на пациента, неговата сигурност и сигурността на околните,
  

• 
  организира действия на екипа за овладяване на пациента с медикаментозни, немедикаментозни или други средства;
  

• 
  ако е неизбежно, прилага ограничителни средства,
  
• 
  при необходимост търси незабавна помощ от най-близкото подразделение на МВР или други охранителни служби,
  
• 
  след овладяване на рисковата ситуация попълва въпросника “Критерии за оценка на риска при преосвидетелстване”;
  
• 
  в зависимост от получените резултати и от динамиката на състоянието и поведението на пациента определя по-нататъшните действия на екипа:
  

ii) осигуряване на допълнителна помощ от органите на МВР или други охранителни служби до овладяване на рисковото поведение на пациента;

7.1. При парентерално прилагане на медикаменти без съгласието на пациента или при използване на средства за ограничаване, лекарят вписва в медицинската документация (ИЗ) подробен декурзус/протокол с описание на:

• 
  състоянието и поведението на пациента,
  
• 
  необходимостта от спешна намеса,
  
• 
  приложените средства, методи, медикаменти и дозировки,
  

Спешната психиатрична намеса се инициира от психиатрични и други здравни служби или от немедицински институции и се оказва от центровете за спешна медицинска (спешна психиатрична) помощ, психиатрични диспансери и психиатрични стационари (отделения, болници и клиники).

Настаняването в психиатричен стационар се извършва от специализирани спешни психиатрични екипи или от центровете за спешна и неотложна медицинска помощ. При необходимост те търсят помощ от органите на МВР.

Спешният екип уведомява съда/прокуратурата за насочването на пациента към психиатричен стационар.

По изключение други лица или органи (близки, полиция, други) довеждат пациента до психиатричния стационар.

- Диагностичните процедури изискват спешно изясняване на състоянието на пациента и свързаните с това рискове за него и околните.

- За временно овладяване на спешното болестно състояние и за предотвратяване на непосредствения риск, преди настаняването на пациента в стационара при необходимост могат да се прилагат краткотрайни интервенции и лечение, определени от специалист – психиатър, при зачитане на правата на пациента и при спазване на изискванията на добрата медицинска практика.
4. При спешното настаняване е желателно да се избягва прилагането на мерки за ограничаване на пациента, доколкото състоянието, поведението му и риска за него и за околните не налагат друго. Приложените методи и средства се описват в журнал на спешния екип.
5. Спешното настаняване в психиатричен стационар представлява ограничаване на правата и свободите на пациента в интерес на неговото здраве и сигурност и за гарантиране на здравето и сигурността на околните.

- Спешният екип носи отговорност за прилаганите медицински и други въздействия спрямо пациента само до настаняването му в психиатричния стационар.

- След настаняване в стационар отговорността за ограничаването на правата на пациента и за прилаганите мерки носи ръководителят на болницата/отделението, където е настанен пациента.
6. След постъпване на пациента в психиатрично отделение приемащият лекар предприема незабавни диагностични и лечебни мерки за изясняване и овладяване на състоянието му и за преодоляване на риска, при зачитане на неговите права и при спазване на изискванията на добрата медицинска практика.

При необходимост лекарят търси съдействие от органите на МВР и разпорежда да се прилагат временни ограничителни мерки.

Той уведомява незабавно близките на пациента за приемането му.
7. След спешно настаняване на пациент в психиатрично отделение без негово съгласие, до изтичането на 24 ч. ръководителят на болничното заведение организира клинична конференция за изясняване на състоянието и третирането на пациента и уведомява съда/прокуратурата за спешното настаняване.

Медицинската справка съдържа подробно описание на болестните прояви на пациента и свързания с тях риск за него или за околните. В нея се изразява мнение относно необходимостта от разкриване на процедура за задължително/принудително лечение. Медицинската справка следва да бъде доставена в съда/прокуратурата от нарочен куриер, който незабавно да получи обратно становище. При невъзможност за своевременно изпращане на Медицинската справка, болничното заведение уведомява съда/прокуратурата чрез факс или по телефона. Текстът на факса или уведомяването по телефона се регистрира в ИЗ.

.......................................................................... ЕГН .................. от ....................................

доведен от ............................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

^{(описват се подробно обстоятелствата, предизвикали настаняването на лицето в психиатричния стационар)}
От направената справка в архива на .........................................................................

^{(амбулаторно, диспансерно или болнично заведение)}

се изясни, че пациентът(ката) се (не се) води на учет и е (не е) провеждал лечение с диагноза ............................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

Синдром: ..............................................................................................................................

Диагноза: ..............................................................................................................................
Налага се задържане на ......................................................................................................

^{(трите имена)}

в психиатричен стационар поради ...................................................................................

................................................................................................................................................

^{(описват се рисковите моменти съобразно заболяването и поведенческите особености)}
Моля за Вашето становище относно задържането на пациента(ката) в психиатричния стационар и относно провеждането на експертно освидетелстване за задължително/принудително лечение.
Дата .................................

Гр.(с.) ....................................... Подпис:.............................

Експертизата се възлага на психиатричните специалисти от следствие, прокуратура или съд с нарочен документ (постановление, определение). Тези специалисти са задължени да извършат експертизата, освен ако нямат основателни причини за отвод, регламентирани от закона (НПК).

Заключението на експертизата не е задължително за правните органи.
3. Експертиза се извършва във всички психиатрични служби, с приоритет на службите и специалистите, които имат специализирана компетентност в областта на съдебната психиатрия.
4. Експертизата е амбулаторна или стационарна.

Когато начинът на извършване на експертизата не е уточнен от възлагащия документ (постановление, определение), психиатричните служби договарят с пациента начина на извършване на експертизата.

Първоначално се договаря амбулаторно освидетелстване. Ако пациентът не спазва условията на договора за амбулаторно освидетелстване, експертите незабавно информират за това органа, назначил експертизата и предлагат освидетелстването да бъде извършено при стационарни условия.

Пациентът може да бъде приет за експертиза при стационарни условия само ако е изразил писмено съгласие за това или ако съд (прокуратура) е разпоредил освидетелстването да се извърши стационарно.

- При пациенти с реализирана обществена опасност основна област за анализ е оценката на риска и превенцията на повторни опасни действия чрез прилагането на принудително лечение (НК), наред с оценка на отговорността/неотговорността на пациента.

- При пациенти с хипотетична обществена опасност основна област за анализ е оценката на вероятния риск от извършване на опасни действия в непосредствено бъдеще, с цел прилагане на превантивни медицински мерки за преодоляване на този вероятен риск - задължително лечение (ЗЗ).
7. В зависимост от степента на риска, съобразно клиничните прояви и резултатите по “Критерии за първоначална оценка на риска”, при първоначалното освидетелстване се предлага лечение при различни нива на сигурност:

– при висок риск - стационарно лечение в отделение/сектор за особено опасни болни,

- при средна степен на риск – стационарно лечение в затворено психиатрично отделение,

- при нисък риск – лечение при полустационарни условия или амбулаторно,

- при отсъствие на риск не се предлага лечение.
8. След приключване на освидетелстването пациентът следва да бъде освободен от психиатричния стационар. След приключване на експертното освидетелстване пациентът може да остане в психиатричен стационар само с разпоредителен документ от съд/прокуратура или ако изяви желание да остане доброволно.

Ако заболяването е съпроводено от висока или средна степен на риск, в заключението на експертизата аргументирано се предлага пациентът да пребивава в психиатричен стационар до влизане в сила на евентуално съдебно решение за лечение. Когато състоянието на пациента отговаря на критериите за висок риск, при приключване на експертното изследване се предприемат действия за настаняването му по спешност.

Когато се удтанови значителна промяна в степента на риска, на заболяването и поведението на пациента, експертите могат да го преосвидетелстват инцидентно преди изтичане на определения от закона срок и да предложат на съда/прокуратурата нови мерки и режим съобразно тази промяна.

В зависимост от отговорите на тези въпроси се предлагат няколко типа експертни оценки и предложения:

• 
  Предложение за интензифициране на лечението и увеличаване на контрола върху пациента при влошаване на заболяването и увеличаване на риска чрез превеждане на пациента в стационар с по-висока степен на сигурност или чрез промяна от амбулаторно към стационарно лечение.
  
• 
  Предложение за запазване на типа лечение и режима (идентично с предходното ниво на сигурност) при отсъствие на промяна в състоянието на пациента и на степента на риска,
  
• 
  Предложение за облекчаване на ограниченията на режима при редуциране на болестните прояви, при тенденции към ресоциализация и намаляване на степента на риска,
  
• 
  Предложение за освобождаване от принудително/задължително лечение при преодоляване на болестните синдроми, достатъчна степен на ресоциализация и преодоляване на рисковите тенденции
  

11. При пациенти, настанени за стационарна експертиза, по правило не се провежда лечение, освен ако те не са дали съгласие за това.

По изключение без съгласието на пациента може да се прилага лечение, както и да се предприемат временни ограничителни мерки спрямо него само при възникване на висок риск от действия, опасни за него или за околните, отговарящи на условията на спешност. При такива ситуации в медицинската документация се вписва подробен протокол с описание на заболяването и поведението на пациента, на риска и на предприетите мерки. Този протокол се подписва поне от двама от членовете на екипа.
12. Прецизното третиране на рисковите пациенти изисква намаляването на ограниченията в режима да е постепенно и да се преминава от лечение в специализирано отделение (сектор) за особено опасни болни към лечение в психиатрично отделение, след това в полустационарни форми и накрая продължително амбулаторно лечение. Едва тогава се обсъжда освобождаване от принудително/задължително лечение, при добра социализация, съобразно клиничните прояви и по “Критерии за оценка на риска при преосвидетелстване”.
13. Експертизата на опасното поведение се извършва при спазване на разпоредбите на закона – ЗЗ, НК, НПК, Наредбата за съдебно-медицинските, съдебно-психиатричните и съдебно-психологичните експертизи. Прецизната експертна оценка предполага извършването на комплексни експертизи – с участието на психиатри и клинични психолози.

1.9. Провеждане на лечение на пациент със съдебно решение
1. Пациентите със съдебно решение се насочват към психиатричните заведения след влязло в сила съдебно решение за провеждане на такова лечение.
2. Настаняването на пациентите за принудително/задължително лечение се извършва от извънболничните психиатрични служби. При необходимост психиатричните служби при настаняване на пациента търсят помощ от органите на МВР.
3. При постъпването на пациент за принудително/задължително лечение се извършват обичайните действия за приемане на пациент в психиатричен стационар.

Особеното при приемането в психиатричен стационар на пациент за принудително/задължително лечение е, че поради очаквания висок риск от опасни прояви той следва да бъде третиран задължително:

а) като пациент с повишен риск от възбуда, агресия и отказ от прием на медикаменти, при показания – повишен надзор за суицид и

б) като пациент с висока степен на зависимост от грижи.

Основен аргумент при първоначалното структуриране на тази програма е риска от опасно поведение и повишената нужда от грижи.

В следващите етапи на програмата, наред с оценката на риска и нуждата от грижи, все по-съществено значение придобиват дейностите по ресоциализацията на пациента.
5. Пациентите на принудително/задължително лечение по правило се обслужват както всички останали пациенти в стационара, при зачитане на правата им и при спазване на изискванията на добрата медицинска практика. Наличието на риск не е основание спрямо тях да се прилага по-рестриктивен режим или лечение с по-голяма интензивност и по-високи дозировки. Лечебните, рехабилитационни и ресоциализиращи процедури не се отличават от процедурите, прилагани при останалите пациенти.
6. Обстоятелството, че пациентът е настанен на принудително/задължително лечение, не е основание за ограничаване на правата му на свиждане, кореспонденция, придвижване, включване в култур- и трудотерапия и други дейности. Евентуалните ограничения в режима се определят само от параметрите на заболяването.
7. Лечението на пациенти, настанени на принудително/задължително лечение се определя от екипа, без да се търси информирано съгласие за това лечение. Всички останали процедури, които не са свързани пряко с

2. ИЗИСКВАНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИЕ НА РАЗСТРОЙСТВА НА НАСТРОЕНИЕТО (АФЕКТИВНИ РАЗСТРОЙСТВА) – ДЕПРЕСИИ

Включват рубриките по Международната класификация на болестите (МКБ-10)- F.32, F.33, F.31, F.34.1, F. 43.2, F 25.1, F 06.32

1. 
   Общопрактикуващите лекари и неспециалистите по психиатрия могат да лекуват при амбулаторни условия самостоятелно леки до средно тежки депресивни разстройства, без суициден риск. За да могат да оценяват и лекуват депресивните разстройства според изискванията на добрата клинична практика те следва да имат сертификат за обучение и успешно положени изпити в тази област.
   

2. 
   Общопрактикуващите лекари и неспециалистите по психиатрия следва да ограничат лечението на депресивните разстройства в един курс на лечение с един антидепресант.
   
3. 
   При неповлияване или неубедителен ефект пациентът следва да се оцени със специалист по психиатрия за по-нататъшно поведение.
   
4. 
   Специалистът по психиатрия разполага с лимит от 8 амбулаторни курса на лечение по 6 седмици (не повече от 12 мес.)
   
5. 
   При липса на ефект от два курса по шест седмично лечение от специалист-психиатър пациентът влиза в програма за терапевтична резистентентност и се лекува в екип.
   
6. 
   При липса на ефект от 48 седмично лечение в екип пациентът се третира като терапевтично резистентен и се хоспитализира.
   

2. Определение: психично разстройство, при което водещи са пониженото настроение, загубата на интереси, на способността за изживяване на радост удоволствие, намаление на енергията, водещо до повишена уморяемост и спад на активността.

3. Диагнозата на депресията се поставя по наличието на главните и другите чести симптоми, по броя им, степента на изразеност и продължителност 2 седмици (табл.1).

3.1. Симптоми на депресивния епизод по МКБ-10.

А)Главни симптоми	Б)Други чести симптоми
Подтиснато настроение Безрадостност/Загуба на интереси Снижени подтици	Слабост на концентрацията Понижена себеоценка Чувство за вина Затормозеност/Неспокойствие Себеувреди Разстройства на съня Спад на апетита Намалено либидо
2 или 3 главни симптома трябва да са налице	2 до 4 симптома да са налице
Продължителност: минимум 2 седмици