Моля, парафирайте всеки абзац след като го прочетете. Ако имате някакви въпроси относно предложеното лечение, моля попитайте Вашия лекар преди да подпишете този формуляр

Варна, бул.Република, МK Младост ет.5, офис 503, 504

medicadent@medicadent.bg

СЪГЛАСИЕ ЗА СТОМАТОЛОГИЧНО ЛЕЧЕНИЕ

Име на пациента:_________________________ Дата:___________________
Моля, парафирайте всеки абзац след като го прочетете. Ако имате някакви въпроси относно предложеното лечение, моля попитайте Вашия лекар преди да подпишете този формуляр.
1------------------------------------- Лечение

Разбирам, че ще ми бъде проведено следното стоматологично лечение:

□ Почистване и полиране на повърхността на зъбите

□Лечение на коренови канали (Съгласие за коренови канали) □ Друго:
2----------------------------------- Лекарства и лекaрствени средства

Разбирам, че антибиотиците, аналгетиците, обезболяващите и други лекарства могат да причинят алергични реакции, които да доведат до зачервяване и подуване на тъкани, сърбеж, болка, гадене или по- тежки алергични реакции, включително сърдечни нарушения. Информирах лекаря за всички известни ми мои алергии. Някои лекарства могат да причинят сънливост и е препоръчително да не се шофира или да се работи с опасно оборудване, когато се използват. Разбирам, че болкоуспокояващите имат за цел да облекчат болката и да намалят нейния ефект.

Разбирам, че силантите имат за цел да защитят зъба и да помогнат за предпазване от разрушаване на дъвкателната му повърхност. Силантите не гарантират защита от разрушаване. Те могат да се износят и/ или да се отчупят и обикновено не се покриват от застраховката.

Разбирам, че може да се наложи по- продължително възстановяване от първоначално планираното поради допълнителни обстоятелства, появили се по време на подготовката. Осъзнавам, че пломбите рядко са ‘постоянни’ и обикновено изискват периодична подмяна. Разбирам, че всеки път, когато се подготвя зъб, поради каквато и да е причина, винаги има дразнене на зъбния нерв, което може да доведе до пост- оперативна чувствителност или в някои случаи до постоянна увреда на нерва, изискваща лечение на кореновия канал или премахване на зъба. Трудно е да се предвиди как ще реагира зъба. Това може да не е ясно до момента на подготовка на зъба за пломба или ако пост- оперативните симптоми се запазят.

Разбирам, че понякога не е възможно да се възпроизведе цвета на естествените зъби спрямо изкуствените. Освен това разбирам, че може да нося временни корони, които могат да се отлепят и да се наложи повторно циментиране. Ще уведомя моя зъболекар в такъв случай, за да се направи временното възстановяване до извършване на постоянното такова. Разбирам, че короните и мостовете не са постоянни и може да се наложи подмяна на три години и че използването на конци за зъби и редовното почистване са от съществена важност. Осъзнавам, че всички промени, които мога да поискам по отношение на цвят, форма, размер, и т.н. на короната трябва да съобщя преди крайното поставяне на реставрацията. Разбирам, че може да се наложи допълнително решение ако възникнат усложнения по време на лечението и всички разходи във връзка с това са моя отговорност. В допълнение, разбирам, че нося отговорност да се явя на контролен преглед след един месец.

Разбирам, че носенето на протези не е обикновен процес, че дъвкателната способност ще намалее и че протезите не са ‘постоянни’. Общо срещани проблеми са язвите, промяна в говора и трудност при хранене. Временните протези (поставяне на протеза веднага след вадене) могат да бъдат доста неудобни по време на и след лечение. Временните протези изискват честа проверка и една или повече корекции в рамките на дни или няколко месеца. Разбирам, че е възможно след приключване на лечението да се наложи преправяне на протезата и допълнителни разходи.Ангажирането и неспазването на часа за контролен/и преглед/и могат да доведат до неблагоприятен резултат. Постоянна корекция ще е необходима приблизително на шест месеца и ще доведе до допълнителни разходи.

(виж Съгласие за вадене на зъби)

Алтернативите на вадене на зъби включват терапия на кореновия канал, екстензивна реставрация , периодонтално лечение (на венци) или корони. Разбирам, че следните зъби, ще бъдат отстранени. Разбирам, че изваждането на зъби не винаги премахва съществуващата инфекция и че може да е необходимо последващо лечение. Уведомен съм за рисковете от остраняване на зъби, които включват, но не се ограничават до: болка, подуване, инфекция, суха алвеола, счупване на костта или челюстта и загуба на усещане в устната и или други части на лицето, бузата, езика, венците и зъбите. Такава скованост се среща рядко и обикновено се свързва с мястото, където се намира зъба във връзка с нервите, но може да бъде временно или постоянно.

Разбирам, че може да се наложат последващи грижи от специалист ако настъпят усложнения или последващо лечение и че разходите по това са моя отговорност.

Периодонталните заболявания могат да са сериозни състояния, причиняващи възпаление на веницте и костите и/ или загуба и могат да доведат до лишаване от постоянни зъби. Възможните варианти за лечение ми бяха обяснени, включително дълбоко почистване, операция на венеца и присаждане на кост, вадене на зъби и подмяна на зъби. Разбирам, че успеха на периодонталното лечение зависи до голяма степен от продължаващото домашно лечение и стриктно спазване на инструкциите на моя зъболекар, включително точно съблюдаване на часовете за почистване. Разбирам, че може да се наложи обгрижване от специалист.

Разбирам, че няма гаранция, че лечението на кореновия канал ще спаси зъба и че могат да настъпят усложнения от лечението. Разбирам, че неоткриваеми малки пукнатини в зъба могат да доведат до неуспех, независимо от продължителността на терапията. Малък процент от кореновите канали не се поддават на лечение независимо от положените усилия. Разбирам, че може да се наложат специални грижи ако настъпят усложнения, като например необходимост от апектомия.

Разбирам, че по време на лечението може да се наложи промяна или добавяне на процедури, поради обстоятелства, появили се по време на терапията, които не са били очевидни при прегледа. Упълномощавам моя зъболекар да използва професионалната си преценка, за да проведе подходящото лечение.

Имах възможност да получа отговори на всичките си въпроси от моя зъболекар и удостоверявам, че разбирам български език. Подписът ми по- долу означава, че разбирам лечението и упойката, които ми бяха предложени, заедно с известните рискове и усложнения, свързани с тях. С настоящото давам съгласието си за лечението, което избрах.

Подпис на пациента (или законния настойник)

Подпис на свидетеля