Национален консенсус за диагностика и лечение на епилепсията



страница6/7
Дата31.01.2017
Размер0.9 Mb.
#13956
1   2   3   4   5   6   7

Лечение при провокираните пристъпи: Краткотрайно лечение с бензодиазепини редуцира риска от пристъпи при преустановяване на алкохол и delirium tremens. След остър мозъчен инсулт или неврохирургия не е необходимо профилактично лечение с АЕМ. Започнатите АЕМ след остър мозъчен инсулт се изключват постепенно. Лечение с АЕМ се провежда при непровокирани пристъпи с постинсултна причина.


Е. ЛАБОРАТОРЕН КОНТРОЛ:

  • ПКК, коагулационен профил, чернодробни и бъбречни функции, съобразно нежеланите реакции на приеманите АЕМ, когато е необходим


  • ЛЕКАРСТВЕНО МОНИТОРИРАНЕ- до уточняване на дозата на VPA, CBZ и Phenytoin след което мониториране се извършва 1/годишно и по-често при необходимост (политерапия, токсични реакции, прием на Phenytoin), ежемесечен контрол при бременни жени.


Ж. ПРЕУСТАНОВЯВАНЕ НА ЛЕЧЕНИЕТО С АЕМ

След 2-5 г. безпристъпен период се преценява необходимостта от редукция и преустановяване на лечението с АЕМ, което е индивидуално за всеки пациент според вида на епилепсията, неврологичния и интелектуален статус. Идиопатичните фокални детски епилепсии обикновено са с добра прогноза и без последващи рецидиви. Ювенилната миоклонична епилепсия е с добър контрол на пристъпите при ниски дози, но с рецидиви при 80-90% след преустановяване на лечението в първите 2 г. и налага продължително лечение. Рецидивите при възрастните са 40-50%; при децата- около 25%. По–благоприятна е прогнозата за риск от рецидиви след АЕМ преустановяване при пациентите с нормална ЕЕГ след сънна депривация и нормална мозъчна МРТ, отколкото при пациенти с епилептиформени или фокални абнормности при сънна депривация и/или фокални кортикални абнормности в МРТ. Други фактори за риск от рецидиви след АЕМ преустановяване са:



  • Абнормна ЕЕГ (по-неблагоприятни са персистиращи епилептиформени разряди или фокални абнормности)

  • Абнормна мозъчна МРТ (особено в кортикалните и лимбични области)

  • Вид пристъпи (по-неблагоприятни са тоничните или атонични пристъпи)

  • Съчетание на различни видове пристъпи

  • Голям брой и честота на пристъпите

  • Голяма продължителност на епилепсията преди тя да бъде контролирана

  • Кратка продължителност на периодите без пристъпи.

Около 75% от рецидивите след спиране на АЕМ са през първата година, 50% - в първите 3 месеца. АЕМ се редуцират бавно, особено phenobarbital и бензодиазепини.
З. Лечението на ЕПИЛЕПТИЧЕН СТАТУС се извършва в отделение с възможност за интензивно лечение и дихателна реанимация, където се осъществяват електрофизиологични, невроизобразяващи, биохимични, ликворни изследвания, серумни нива на медикаменти, рентгенография на бял дроб, мониториране и подържане на жизненоважните функции, включително наркоза при интубация и подържане на изкуствена белодробна вентилация. Мерки за агресивно антиепилептично лечение и поведение като при ЕС се предприемат, ако припадъците продължават над 10 мин.

Доболнично лечение на ЕС:

  • Осигуряване на проходимост на дихателните пътища;

  • Осигуряване на постоянен венозен път;

  • Diazepam – венозно 0,2 mg/kg., при деца 0,3 mg/kg; ректално 0,3 mg/kg, при деца до 0,5 mg/kg; Phenobarbital 10-20 mg/kg i.m.;

Болнично лечение на ЕС:

  1. Осигуряване на проходимост на дихателните пътища; подържане дишането, артериалното налягане и циркулацията; осигуряване на венозен път; мониториране на телесната Т, АН, ЕКГ и дихателната функция.

  2. Изследване на серумни електролити, пълна кръвна картина, урея, кръвна захар, АКР и газов състав на кръвта, чернодробни функции, нива на антиконвулсанти, алкохол, токсикологичен скрининг и съответна корекция.

  3. Болусно въвеждане на глюкоза (40% 60 мл), Thiamine 160 mg iv (при деца и Vit B6) при възможна хипогликемия или алкохолна интоксикация

  4. Бензодиазепини

  1. Diazepamвенозно- 0,2 mg/kg (за деца -0,3 мг/кг) или ректално 5-10 мг (за деца 0,5 mg/kg); повтаряне на дозата след 30 мин, за 1 час- до 60 мг, за 24 часа - до 200 мг при готовност за оротрахеална интубация. Купирането на пристъпа е в пропорционална зависимост от скоростта на въвеждане на Diazepam, но при бързото венозно въвеждане съществува риск от депресия на дишането и артериална хипотония, което налага готовност за асистирано дишане.

  2. Clonazepam (Rivotril) 0,05 mg/kg (2 мг) бавно i.v., повтаряне след 30 мин, за 1 час до 3 мг, за 24 часа- до 15-18 мг.

          • VPA /Depakine/- 15-20 мг/кг болус i.v. (50 мг/мин), подържаща доза 1 мг/кг/час;

      • Phenytoin - Натоварване - 20 мг/кг бавно i.v. (50 мг/мин), за 24 часа - до 2000 мг; Предимство - дълготрайно действие.


Ако припадъците продължават:

При ЕС, продължаващ над 60 мин.- въвеждане в наркоза (при интубиран болен) :

  • Midazolam натоварваща доза - 0,15-0,20 мг/кг (<0,4мг/мин), подържаща - 0,1-0,4 мг/кг/час.

  • Thiopental Na 5-6 мг/кг до 500 мг бавно i.v. за 3-5 мин. и подържане с 1-5 мг/кг/час до поява на ЕЕГ патерн на потиснати залпове.

  • Propofol натоварваща доза- 1-2 мг/кг, подържаща- 3-10 мг/кг/час.

Лечение на усложненията на ЕС: На рабдомиозита - подържане нормална диуреза с водно-солеви разтвори за предпазване от бъбречна недостатъчност; На хипертермията; На мозъчния оток – съчетание на хипервентилация с Mannitol, кортикостероиди; На съпътстващи инфекции - антибиотична терапия; Подържане на сърдечно-съдовата функция – при хипотония – Dopamin i.v.
НИВА НА ЛЕЧЕНИЕ НА ЕПИЛЕПСИЯТА

Лечение в условията на извънболничната специализирана медицинска помощ се извършва от специалист-невролог или детски невролог с началната монотерапия с адекватен за типа на епилепсията и на епилептичните пристъпи медикамент в оптимална доза при контролиране на серумните нива. При неефективност първата монотерапия или странични реакции, първият АЕМ се заменя с друг АЕМ, подходящ за типа припадъци и епилепсията; при неефективност се добавя втори и трети АЕМ (рационална политерапия), за комбинации от новите АЕМ - след решения от експертни комисии към УМБАЛ.

Болнично лечение се провежда при:

Епилептичен статус - конвулсивният е заплашващо живота състояние, а неконвулсивният обуславя когнитивни увреди;

Серийни припадъци;

Болни с новооткрита епилепсия и чести епилептични припадъци;

Новооткрита епилепсия в детска възраст, налагаща невроизобразяващи изследвания и ЕЕГ под наркоза;

Зачестяване на припадъците и неповлияване от лечението, което налага специализирани изследвания с оглед симптоматична епилепсия;

Прогресиращ неврологичен дефицит и развитие на деменция с оглед редиагностициране на етиологията;

Болни с неповлияване от амбулаторното лечение вкл. и с новите АЕМ, с епилептични статуси в анамнезата, при които се налага смяна на лечението в болнични условия;

Болни с тежки форми с множествени полиморфни припадъци, прогресиращи форми, некласифицирани форми, и с усложнения;

Болните, при които се налагат специализирани изследвания с оглед неврохирургично лечение на епилепсията;

Усложнения;

Експертни случаи за уточняване на диагнозата, при които може да се наложи спиране на лечението под лекарски контрол.



Болничното лечение на епилепсията може да се провежда в неврологично, детско, или профилирано епилептологично отделение или неврологична клиника/детска неврологична клиника (сектор) на УБ, според тежестта на заболяването и усложненията му. Медикаменти от групата на “новите” противоепилептични средства се въвеждат при доказана неефективност от класическите АЕМ, специални групи пациенти (деца, стари хора, бременни, болни с чернодробна или бъбречна недостатъчност), странични реакции или органна недостатъчност.

Стабилизирането и влизането в ремисия позволява понататъшният амбулаторен контрол, лечение и проследяване на пациента да се провеждат 2/годишно. Лечението за епилепсия се провежда най-често 2-5 г. или по-продължително според вида на епилепсията/ епилептичния синдром. Преустановяването на лечението се предприема от специалист- невролог/детски невролог.



И. Неврохирургично лечение - при терапевтично-резистентни епилепсии и някои епилептични енцефалопатии в детска възраст. Цел на оперативното лечение е отстраняване на епилептогенната зона, генерираща пристъпите, или предотвратяване разпространението на епилептичните разряди, а в редки случаи при множествени фокуси - локализиране до единствен фокус.

Неврохирургично лечение на епилепсиите се провежда при около 10-15% от епилептично болните. Кандидати за епилептична хирургия са:

  • Резистентни форми спрямо адекватна терапия, провеждана за достатъчен период от време, поне с 2 АЕМ, самостоятелно или като монотерапия;

  • Уточнена епилептогенна зона, локализирана в „тиха” корова област (т.е. никакъв или относително нисък риск за постоперативен неврологичен дефицит); липса на контраиндикации за хирургично лечение.


Епилепсии БЕЗ индикация за епилептична хирургия са:

  1. Пациенти с много видове пристъпи от различни области на мозъка, освен ако 1 вид не е доминиращ и инвалидизиращ. Задължителна оценка с продължително видео-ЕЕГ мониториране.

  2. Пациенти с двустранна хипокампална атрофия в МРТ.

  3. Пациенти с идиопатична (генетична) епилепсия – Роландова, окципитална.

  4. Възрастни с дифузна (мултилобарна) полимикрогирия или субкортикална лентовидна хетеротопия

Интелектуалният дефицит, особено в детска възраст и при някои синдроми, не е противопоказание за резективна или палиетавна интервенция; в някои случаи предотвратяването на инвалидизиращите дроп-атаки води дори до подобрено когнитивно функциониране.
Фигура: Поведение при терапевтично-резистентни пациенти (Schuele & Lueders, The Lancet Neurology, Intractable epilepsy: management and therapeutic alternatives, June 2008; http://neurology.thelancet.com Vol 7 June 2008).


Неврохирургично лечение се предприема след предварителна мултидисциплинарна оценка на базата на извършени прехирургични изследвания по протокол (приложение):

І ЕТАП – Избор на кандидати (съгласно схемата на Schuele & Lueders, The Lancet Neurology, Intractable epilepsy: management and therapeutic alternatives, June 2008; http://neurology.thelancet.com Vol 7 June 2008).
ІІ ЕТАП – Прехирургична диагностика
1-ва Фаза – Неинвазивни изследвания

  1. Продължително видео-ЕЕГ мониториране в специализирано отделение на епилептичен център – регистрация на пристъпи симултанно с ЕЕГ и видео. В някои случаи се налага редуциране и дори спиране на АЕМ, и сънна депривация. В повечето случаи се провежда ЕЕГ по разширена електродна схема – използване на предни темпорални (темпоро-базални) електроди и темпоро-постериорни (ретроаурикуларни) електроди, задължително с отвеждане и на ЕКГ.


Интериктална ЕЕГ

Основно 30-минутно изследване – ЗАДЪЛЖИТЕЛНО ЗА ВСИЧКИ КАНДИДАТИ

Достатъчна регистрация на ЕЕГ в будност и сън - ЗАДЪЛЖИТЕЛНО ЗА ВСИЧКИ КАНДИДАТИ – за оценка на бавновълнови и епилептиформени промени (насока за локализацията на лезионната зона и иритативната зона)
Иктална скалпова-ЕЕГ +/- сфеноидални (семи-инвазивни) електроди


  • При пациенти с TLE

  • Незадължителна при пациенти с едностранна TLE: с 1) клинична семиология на мезио-темпорални пристъпи; 2) интериктална ЕЕГ с дани за бавновълнова и епилептиформена активност в отвежданията, съответстващи на мезиалните структури; 3) категорични данни за хипокампална патология в МРТ. При такива пациенти се приема, че има ПЪЛНА КОРЕЛАЦИЯ между семиология, ЕЕГ и МРТ и може да се пристъпи към темпорални резективни интервенции.


Иктална скалпова-ЕЕГ

При всички кандидати! Необходима е видео-ЕЕГ регистрация на поне 3 до 5 пристъпа, ако пациентът има един вид пристъпи, или повече, при анамнеза за повече видове пристъпи. В повечето случаи се налага мониториране поне за 24 часа, с регистрация и на спонтанен сън.




  1. Високоразделителна МРТ на главен мозък – при провеждане съгласно т.нар. «протокол за епилепсия», разработен в неврорадиологичен център с наличие на специалисти в невроизобразяване на епилепсия. При недостатъчна локализация на пристъпите с видео-ЕЕГ и МРТ по епилептичен протокол, в някои случаи се налага използването на допълнителни МРТ техники (например, 3T phase array MRI и voxel-based morphometry).

  2. Невропсихологично изследване (има допълващо значение!) – латерализира и понякога локализира дефицити във висшите корови фунции, което допълва данните за локализацията на епилептогенната зона. Освен това, данните за налични дефицити могат да помогнат за определяне на евентуален постоперативен функционален риск по отношение на ВКФ, когато епилептогенната зона е в или близо до елоквентна кора.




  • Когато резултатите от тези изследвания показват ПЪЛНА КОРЕЛАЦИЯ по отношение локализацията на епилептогенната зона (например, клинична семиология според анамнезата и видео-регистрация отговаря на мезио-темпорални пристъпи + ЕЕГ демонстрира начало на пристъпите в темпоралните отвеждания, съответни на мезиалните структури + МРТ визуализира хипокампална склероза или друга лезия н мезио-темпоралните структури) може да се пристъпи към ОГРАНИЧЕНА РЕЗЕКТИВНА ИНТЕРВЕНЦИЯ (например, предна темпорална лобектомия или селективна амигдалохипокампектомия при MTLE - най-честата симптоматична терапевтично-резистентна фокална епилепсия, особено при възрастни).




  • Когато ЛИПСВАТ ДОСТАТЪЧНО ДАННИ (например, негативна МРТ), трябва да се извършат допълнителни функционални невроизобразяващи изследвания (SPECT или FDG-PET) за идентифициране на епилептогенната зона.

  1. Извършва се интериктален и/или иктален SPECT, демонстриращ интериктална хипоперфузия и иктална хиперперфузия в областта на епилептичното огнище. По отношение на SPECT, по-уместно е извършването на т.нар. субтракция при корегистрация с МРТ (SISCOM).

  2. При наличие на РЕТ ко-регистрацията с МРТ също увеличава вероятността за по-точно локализиране на зоната на интериктален хипометаболизъм (в РЕТ) с анатомичната структура (в МРТ).

  3. Функционална МРТ се налага при явни лезии близо до елоквентна кора, с доказана семиологично и ЕЕГ епилептогенност – с цел определяне границите на възможната резекция и нуждата от интраоперативна кортикална стимулация




  • Когато ЛИПСВА КОРЕЛАЦИЯ (например, негативна МРТ; нетипична семиология на пристъпите; неясно иктално ЕЕГ-начало), пациентът се насочва за провеждане на инвазивни прехирургични изследвания.


2-ра Фаза – Инвазивни изследвания – включват ЕЕГ-мониториране с интракраниални електроди и Wada-тест
Отнася се за следните групи епилепсии, но без ограничения до тях:

(1) TLE, при която липсва сигурна латерализация;

(2) двойна патология (например, хипокампална склероза И фокална кортикална дисплазия);

(3) лезия при нелокализираща ЕЕГ;

(4) локализираща интериктална и/или иктална ЕЕГ, и/или функционално невроизобразяване при липса на ясно видима лезия в МРТ


  • Интракраниално ЕЕГ-мониториране

Понастоящем, при наличието на модерни невроизобразяващи технологии, само 10-20% от хирургичните кандидати изискват този вид диагностика. Задължителна е при:

  1. Двустранни независими темпорални пристъпи

  2. Екстратемпорални пристъпи с пропагация към мезиотемпоралните структури

  3. Темпорални пристъпи с доказано ЕЕГ начало, но негативна МРТ и FDG-PET

  4. Липса на корелация между ЕЕГ-локализацията и находката в МРТ

  5. Невъзможно разграничаване между неокортикална и мезиална TLE

  6. Латерализация на пристъпите в определен дял, но без патологична находка в МРТ или функционалноте невроизобразяване (РЕТ, SPECT)

  7. Eпилептогенна зона в или близо до елоквентна (функционално необходима) мозъчна кора, което изисква и интраоперативна кортикална стимулация

Извършва се със субдурални електроди (електродни решетки, ленти) или дълбоки електроди (стереотактична имплантация, SEEG) съответно на основната хипотеза за разположението на епилептогенната зона на основата на данните от видео-ЕЕГ. Пристъпването към този етап се извършва при обсъждане от невролог(-изи) (извършил неврофизиологичната оценка на пациента по време на първата фаза) и неврохирург, с последващо участие на пациента. Задължителна е регистрацията поне на един от хабитуалните пристъпи на пациента, като в повечето случаи се прилага и тестване с електрическа стимулация с цел оценка на границите на епилептогенната зона и евентуалната близост/припокриване с елоквентна кора.




  • Wada-тест

Интракаротидната амобарбитална процедура (IAP) временно инактивира ипсилатералната мозъчна хемисфера, което позволява независимото тестване на паметта и речта в контралатералната хемисфера. Например, инжекцията ипсилатерално на епилептогенната зона позволява оценката на функцията на контралатералния хипокамп, т.е. изключване на пациенти с риск от развитие на постоперативна амнезия. Въпреки все по-широкото навлизане на функционалната МРТ за определяне на латерализация и локализация на ВКФ, поради противоречивите данни при някои от кандидатите, все още Wada-тестът се използва широко в предоперативната оценка на ВКФ. Вместо амобарбитал може да се използва натриев метохекситал (Brevital).
3-та Фаза – Мултидисциплинарно обсъждане на хирургични кандидати
И след 1-ва, и след 2-ра фаза кандидатите за епилептична хирургия се обсъждат от МУЛТИДИСЦИПЛИНАРЕН ЕКИП, включващ задължително невролози-епилептолози, неврохирурзи със специализация в епилептична хирургия, а при необходимост и невропсихолог, логопед, неврорадиолог, психиатър. Обсъждат се подробно клиничните, ЕЕГ, МРТ данни, невропсихологичните тестове и др. резултати (например речеви функции, социални проблеми и пр.). Потенциалните усложнения се обсъждат с пациента/семейството, особенно в случаи на епилепси я в доминантната хемисфера.

При конкордантни (съвпадащи) резултати и цели на пациента и екипа, се насрочва съответната оперативна интервенция.


Хирургични процедури:

1. Куративни = лечебни (най-често резективни)

  • Предна темпорална лобектомия

  • Селективна амигдалохипокампектомия

  • Лезионектомия (отсраняване на епилептогенната лезия според МРТ данните - темпорална, екстратемпорална)

  • „ Индивидуално приспособена” (Tailored) неокортикална резекция – според данните от ЕЕГ, МРТ и функционалните изследвания: съхранява елоквентната кора.

  • Хемисферектомия и функционална хемисферотомия

  • Множествена субпиална транссекция

2. Палиативни

  • Калозотомия (най-често - предни 2/3 на corpus callosum)

  • Стимулация на n.vagus



ЕПИЛИПСИЯ И ВАКСИНИ:

Имунизациите като комплекс от профилактични мерки, които целят създаване на специфична невъзприемчивост към редица сериозни инфекциозни заболявания, допринесоха значимо за намаляване детската смъртност и ранната инвалидизация.



Риск от имунизации: В литературата са описани редки постваксинални усложнения от приложението на дифтерия-тетанус-коклюш (ДТК) и морбили-паротит-рубеола в големи популационни изследвания с обща честота 5,2/100 000 имунизирани - демиелинизиращи процеси, фебрилни гърчове, афебрилни епилептични пристъпи, енцефалопатията и инфантилни спазми при от приложението на първите живи ваксини. Съвременните ваксини се произвеждат по нови технологии и са значимо по безопосни и надеждни.
С пертусисната цялоклетъчна ваксина се свързват някои неврологични усложнения като гърчове, колабсоподобни епизоди и енцефалопатия. Има повишен риск от фебрилни гърчове в първия ден след дифтерия-тетанус-коклюш (ДТК) и между 8 и 14 ден след морбили-паротит-рубеола (МПР), но не се установява повишен риск от последващи гърчове и късни реакции и неврологични усложнения. Причинна връзка между цялоклетъчната ваксина противококлюшна ваксина и инфантилни спазми, каквато в миналото се е предполагала, сега се смята за изключена Колабсоподобните (синкопални) епизоди са без последици. Те възникват в първите 24 ч. с най-малко 12 ч. интервал от момента на приложение на ваксината. Гърчовете асоциирани с ДТК имат характер на фебрилни и не се намират доказателства за евентуална роля на пертусисния токсин за постваксиналните реакции. Не се установява връзка между имунизацията и начало на епилепсия, инфантилни спазми или ЦНС инфекция. Въведената от 1992 г. ацелуларна ваксина против пертусис води до имунитет без да съдържа ендотоксин, отговорен за локалната реакция и температурата. При използването на ацелуларна ваксина честотата на необичайния плач, колапсите и гърчовете е намаля с 10 пункта. При деца с хронични мозъчни увреждания (детска церебрална парализа, епилепсия, умствено изоставане) се препоръчва приложението на ацелуларна ваксина поради повишен риск при респираторни заболявания. Фамилно обременените с гърчове деца не би следвало да се отлагат от ДТК имунизаци.

Най-важните неврологични усложнения на морбилната имунизация са фебрилните гърчове през втората седмица след имунизацията. Ваксините за морбили, произведени след 1978 г. с инактивиран морбилен вирус са с по-малко локални странични прояви. Не е установена сигурна причинно-следствена връзка между ваксината и появата на аутизъм. Американската педиатрична академия препоръчва и децата с лична или фамилна обремененост с гърчове да бъдат имунизирани против морбили тъй като боледуване от морбили може да доведе до много по-чести и тежки усложнения, в сравнение с един фебрилен гърч.

При противопаротитната, противорубеолната, противобясната, срещу Haemophyllus influencae В, противохепатитната и противополиомиелитната ваксини не са наблюдавани усложнения от тип епилептични пристъпи.

Използваните понастоящем ваксини имат отлична надеждност и поносимост, значимо снижават заболеваемостта и смъртността предизвикана от инфекции у децата и възрастните. Лекарите трябва да съдействат за прилагането им. Те трябва да са добре информирани за възможните странични реакции от приложението им и да са в състояние да търсят и откриват причинна връзка между тях и настъпили неврологични усложнения.



ПРОГНОЗА. Прогнозата при болните с епилепсия зависи от формата, податливостта на лечение, давността, редица наследствени и придобити фактори. При нелекуваните или неправилно лекувани болни заболяването прогресира с по-тежки и по-чести пристъпи, което оскъпява разходите за диагностиката и лечението им. При благоприятно протичане (около 60-70% от случаите) лечението трае от 2 до 5 години; 20-25% от болните са “медикаментозно резистентни”, което налага политерапия и приложение на “новите” антиепилептични медикаменти или хирургично лечение (Таблица 7).

Таблица 7. Прогноза при епилепсиите

Добра прогноза


Неблагоприятна прогноза

  1. Детска абсансна.

  2. Бенигнена детска фокална

епилепсия (роландова, окципитална)

  1. Епилепсия в старческа възраст.

  1. Фебрилни конвулсии (припадъци).

  2. Бенигнени идиопатични

неонатални конвулсии

  1. Синдром на West*

  2. Ранна кърмаческа епилептична

енцефалопатия*

  1. Тежка детска миоклонична епилепсия*

  2. Синдром на Lennox-Gastaut*

  3. Epilepsia partialis continua*

  4. Прогресивна миоклонус епилерсия*

  5. Ювенилна миоклонус епилепсия

  6. Синдром на Landau-Kleffner*

  7. Темпоралнодялова епилепсия

  8. Епилепсия при корови дисплазии

______________________________

* Прогнозата е неблагоприятна поради неврологичен и умствен дефицит



Каталог: data-files
data-files -> Национален консенсус за диагностика и лечение на имунно медиираните полиневрити и полиневропатии Под редакцията на Проф д-р И. Миланов, д м. н. По инициатива на „Българска асоциация по двигателни нарушения”
data-files -> Неврология на детето
data-files -> Програма и резюмета на националната конференция по детска неврология, психиатрия и психология на развитието
data-files -> Резюмета на националната конференция по детска неврология, психиатрия и психология на развитието
data-files -> Национален консенсус за диагностика и лечение и профилактика на невро-мускулните заболявания
data-files -> Българскo дружество по клинична неврофизиология научното дружество по неврология, психиатрия и психология на детското развитието
data-files -> Програма за специализация по специалността


Сподели с приятели:
1   2   3   4   5   6   7




©obuch.info 2024
отнасят до администрацията

    Начална страница