5.1. Ръководителят на медико-диагностичната лаборатория контролира: вида и обема на дейността; достъпа на потребителите до медико-диагностични дейности; качеството на медико-диагностичните дейности.
5.2. В медико-диагностичната лаборатория се провежда вътрешен контрол на качеството.
5.3. Медико-диагностичната лаборатория участва в система за външна оценка на качеството.
Критерий № 6
Дейности за сигурност и безопасност на пациентите и персонала
Оценъчни показатели - А-8 или Б-7
6.1. (изм. - ДВ, бр. 77 от 2008 г.) Медико-диагностичната лаборатория:
6.1.1. има план за защита при бедствия;
6.1.2. провежда практически упражнения от организационната схема най-малко веднъж годишно, удостоверено с протокол.
6.2. Наличие на договор с регистрирана служба по трудова медицина за осигуряване на безопасни и здравословни условия на труд. (А)
6.3. В медико-диагностичната лаборатория:
6.3.1. има програма за профилактика на вътреболничните инфекции и Правила за дезинфекция, стерилизация, дезинтоксикация и деструкция на биологични материали, утвърдени от управителя;
6.3.2. всички работещи в медико-диагностичната лаборатория са запознати, срещу подпис, със задълженията и отговорностите им, произтичащи от програмата за профилактика на вътреболничните инфекции;
6.3.3. текущият контрол по изпълнението на програмата се осъществява от ръководителя.
6.4. Медико-диагностичната лаборатория има разработени мерки при възникване на инцидент в лабораторията.
6.5. Пресечните точки на чистите с нечистите потоци са маркирани. След всяко преминаване през тях на явно или условно контаминиран с инфекциозни или токсични нокси материал се извършва съответна обработка в съответствие със здравните норми и изисквания.
Направление № 2
Оценяване на дейностите, чрез които се оказват здравните услуги
Критерий № 1
Достъп до пациентите
Оценъчни показатели - 3
1.1. Медико-диагностичната лаборатория осигурява възможност на гражданите за получаване по телефон и/или чрез web страница на информация за видовете медицинска дейност, реда и условията, при които я предоставя.
1.2. Медико-диагностичната лаборатория информира потребителите на медицински услуги за вида и разположението на отделните си структури чрез информационни табели.
1.3. В медико-диагностичната лаборатория съществуват условия за улесняване достъпа на хора с увреждания.
Критерий № 2
Информираност на пациентите
Оценъчни показатели - 7
*2.1. Медико-диагностичната лаборатория предоставя на пациента информация за:
3.1.1. длъжността и имената на лицата, които участват в диагностично-лечебния процес;
3.1.2. размера на евентуалното му финансово участие при изследванията;
3.1.3. вътрешния ред в медико-диагностичната лаборатория, с който следва да се съобразява пациентът и неговият придружител;
3.1.4. други медико-диагностични лаборатории, които предлагат медицински дейности, които не се извършват в лечебното заведение.
2.2. Лабораторният лекар информира:
2.2.1. пациента (неговия законен представител (попечител); друго лице, определено от пациента; лицето по чл. 162, ал. 3 от Закона за здравето) за вида и обема на диагностичните и лечебните процедури, които е необходимо да се приложат;
2.2.2. пациента (неговия законен представител (попечител); лицето по чл. 162, ал. 3 от Закона за здравето) за правото му да определи лицата, които той желае да бъдат информирани за резултатите от проведеното изследване.
2.3. Медико-диагностичната лаборатория е създала условия за зачитане правата и достойнството на пациента, като:
2.3.1. във връзка с диагностично-лечебния процес пациентът може да получи отговори на въпроси, които поставя в условията на личен разговор;
2.3.2. в случаите на присъствие на студенти и специализанти се иска неговото съгласие;
2.3.3. се уважава религията му;
2.3.4. се уважава желанието му да прекрати по всяко време ползването на прилаганите му диагностични услуги, след като бъде писмено информиран за рисковете.
2.4. В медико-диагностичната лаборатория има вътрешен ред за проучване удовлетвореността на пациентите.
Критерий № 3
Информирано съгласие на пациентите
Показатели - всички са задължителни
*3.1. Има утвърдени от управителя правила за предоставяне по достъпен начин на информация на всеки пациент (и/или на неговия законен представител (попечител); или на лицето по чл. 162, ал. 3 от Закона за здравето) относно провеждането на предстоящи диагностични процедури, ползите и рисковете от тях и съществуващите алтернативи.
*3.2. В определените с нормативен акт случаи пациентът (и/или неговият законен представител (попечител); или лицето по чл. 162, ал. 3 от Закона за здравето), който разполага с необходимата информация, изразява своето писмено съгласие за извършване на съответните диагностични процедури.
Критерий № 4
Напускане на лечебното заведение
Оценъчни показатели - 3
4.1. При напускане на медико-диагностична лаборатория пациентът:
4.1.1. получава указания за други услуги, от които се нуждае;
4.1.2. получава препис от резултатите от извършените изследвания с референтните стойности на лабораторията.
4.2. Получаването на резултатите от извършените изследвания се осъществява по писмено установен ред.
________________________
(*) Забележки:
1. Показателите, означени със знак "*", са задължителни.
2. (доп. - ДВ, бр. 10 от 2011 г.) Показателите, обозначени с "(А)", се оценяват по отношение на МДЛ, които са самостоятелни лечебни заведения; показателите, обозначени с "(Б)", се оценяват по отношение на МДЛ, които са в структурата на лечебни заведения за болнична или извънболнична помощ или други; при липса на означение показателят се оценява и за двете.
1. (изм. - ДВ, бр. 77 от 2008 г., изм. - ДВ, бр. 10 от 2011 г.) Таблица за оценяване
Направ-
|
Критерий
|
Брой
|
%
|
Точки на
|
Коефи-
|
Оценка
|
ление
|
|
оценъчни
|
изпълнение
|
крите-
|
циент
|
|
|
|
показа-
|
на критерия
|
рия
|
на те-
|
|
|
|
тели в
|
от общия
|
|
жест
|
|
|
|
крите-
|
брой
|
|
|
|
|
|
рия
|
показатели
|
|
|
|
1
|
1
|
задължителен
|
|
|
|
|
|
2
|
задължителен
|
|
|
|
|
|
3
|
за клинична
|
|
|
|
|
|
|
лаборатория - 3
|
|
|
x 5
|
|
|
|
за вирусологична
|
|
|
|
|
|
|
лаборатория - 3
|
|
|
|
|
|
|
за микробиологична лаборатория - 3
|
|
|
|
|
|
|
за паразитологична
|
|
|
|
|
|
|
лаборатория - 3
|
|
|
|
|
|
|
за имунологична
|
|
|
|
|
|
|
лаборатория - 3
|
|
|
|
|
|
|
патологоанатомия - 3
|
|
|
|
|
|
4
|
5
|
|
|
|
|
|
5
|
3
|
|
|
|
|
|
6
|
А-8 или Б-7
|
|
|
|
|
2
|
1
|
3
|
|
|
|
|
|
2
|
7
|
|
|
|
|
|
3
|
задължителен
|
|
|
|
|
|
4
|
3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. Скала за оценяване
- от 40 точки (91%) до 44 точки (100%) - отлична оценка за срок пет години;
- от 36 точки (81%) до 39 точки (90%) - много добра оценка за срок четири години;
- от 22 точки (50%) до 35 точки (80%) - добра оценка за срок три години;
- при изпълнени всички задължителни показатели и под 22 точки (50%) - средна оценка за срок две години;
- при липса дори на един задължителен показател - лоша оценка за срок една година.
Приложение № 5 към чл. 21, т. 5
(Изм. - ДВ, бр. 77 от 2008 г., изм. и доп. - ДВ, бр. 10 от 2011 г.)
ПРОГРАМА ЗА АКРЕДИТАЦИЯ НА ДИАЛИЗНИ ЦЕНТРОВЕ И ДИАЛИЗНИ КЛИНИКИ (ОТДЕЛЕНИЯ) КЪМ ЛЕЧЕБНИ ЗАВЕДЕНИЯ ЗА БОЛНИЧНА ПОМОЩ
ОЦЕНЯВАНЕ НА ЦЯЛОСТНАТА МЕДИЦИНСКА ДЕЙНОСТ НА ДИАЛИЗНИ ЦЕНТРОВЕ И ДИАЛИЗНИ КЛИНИКИ (ОТДЕЛЕНИЯ) КЪМ ЛЕЧЕБНИ ЗАВЕДЕНИЯ ЗА БОЛНИЧНА ПОМОЩ (ЗАГЛ. ИЗМ. - ДВ, БР. 10 ОТ 2011 Г.)
Направление № 1
Оценяване на условията и средствата, с които се оказват здравните услуги
Критерий № 1
Управление на лечебното заведение
Показатели - всички са задължителни
*1.1. Извършваната дейност от диализния център съответства на дейността, вписана в разрешението за дейност. (А)
*1.2. Фактическата структура отговаря на посочената в правилника за устройството, дейността и вътрешния ред и е в съответствие с правилника за устройството и дейността на диализните центрове, издаден от министъра на здравеопазването.
*1.3. Диализният център се управлява съгласно Търговския закон и ЗЛЗ от лице, което отговаря на изискванията на ЗЛЗ за образователно-квалификационна степен, квалификация и назначаване. (А)
*1.4. Диализната клиника (отделение) се управлява от лице, което отговаря на нормативните изисквания за образователно-квалификационна степен, квалификация и назначаване. (Б)
*1.5. Длъжностните характеристики регламентират правата, задълженията и отговорностите на всички работещи.
*1.6. Разработени са и са въведени в действие правила за координация и взаимодействие между диализната и другите структури.
*1.7. Наличие на програма за развитие и управление на диализния център, включващ (А):
1.7.1. визия, цели и задачи;
1.7.2. анализ на дейността;
1.7.3. насоки за развитие.
*1.8. Диализна структура, която не извършва съдов достъп и лечение на усложненията му, осигурява извършването на тези дейности по договор, с лечебни заведения за болнична помощ, които извършват тези дейности.
Критерий № 2
Управление на човешките ресурси
Показатели - всички са задължителни
*2. Програма за курсовете на специализиращите лекари и за продължително обучение. (А)
Критерий № 3 (к.т. x 2)
(Изм. - ДВ, бр. 10 от 2011 г.)
Съответствие на материално-техническата база, медицинската апаратура и инструментариум с вида и предмета на дейност
Оценъчни показатели - 6
*3.1. Изпълняват се в срок препоръките от органите на РЗИ съобразно действащите в страната здравни норми и изисквания.
^*3.2. Изпълняват се изискванията на медицинския стандарт за оборудване, хемодиализна апаратура, хемодиализни концентрати и вода за хемодиализа, изисквания към водата за диализа, хемодиализни разтвори, медицински изделия, изисквания за диализно лечение, свързани с апаратурата.
3.3. Наличие на показатели над задължителните по медицинския стандарт:
3.3.1. резервен диализен апарат на по-малко от 6 диализни поста;
3.3.2. профилиране на ултрафилтрация и електролитен състав на диализния разтвор и антибактериален филтър на диализния път;
3.3.3. медицински изделия, които не са стерилизирани с етиленов окис;
3.3.4. при болни с прояви на алергия към етиленов окис се използват медицински изделия, стерилизирани по други начини;
3.3.5. диализиране на пациенти, носители на хепатит В и С, в отделни помещения.
3.4. На наличната медицинска апаратура се извършва периодична профилактика и поддръжка и подмяна при над 30 000 отработени часа.
Критерий № 4
Информационно осигуряване
Показатели - всички са задължителни
*4. В диализната структура има информация за:
4.1. използваемостта на капацитета;
4.2. наличност и движение на лекарствата и консумативите;
4.3. продължителност на живота при поддържаща диализа;
4.4. смъртност на пациентите на поддържаща хемодиализа с клинична и патологоанатомична диагноза за причината на смъртта;
4.5. инфекции на централни венозни катетри и PTFE протези;
4.6. наличност и технологичните данни на медицинска апаратура - модел, идентификационен номер, фирма производител, година на производство, амортизируема стойност.
Критерий № 5
Дейности за подобряване на качеството
Оценъчни показатели - 2
5.1. Ръководителят на диализната структура анализира, контролира и предприема действия относно: вида и обема на осъществяваната дейност; процент болни, лекувани с бикарбонатна диализа; случаите с необичайни отклонения в процеса "хемодиализа" от клинично и техническо естество; адекватност на диализата на всеки пациент (степен на намаление на уреята над 65% и хемоглобин над 110); еднократната употреба на диализните консумативи; постоянен контрол на качеството на водата и на всички системи за сигурност в диализните апарати.
5.2. Ръководителят или главната (старшата) медицинска сестра осъществява контрол по качеството на общите и специфични грижи, извършвани от медицинските специалисти.
Критерий № 6
Дейности за сигурност и безопасност на пациентите и персонала
Оценъчни показатели - А-14 или Б-10
6.1. (изм. - ДВ, бр. 77 от 2008 г.) Диализният център:
6.1.1. има план за защита при бедствия;
6.1.2. провежда практически упражнения по организационната схема най-малко веднъж годишно, удостоверено с протокол.
6.2. Наличие на договор с регистрирана служба по трудова медицина за осигуряване на безопасни и здравословни условия на труд. (А)
6.3. В диализната структура:
6.3.1. ръководителят ежегодно утвърждава програма за профилактика и контрол на вътреболничните инфекции;
6.3.2. се отчитат референтни стойности на регистрираните ВБИ - 10% ± 5;
6.3.3. всички работещи са запознати срещу подпис със задълженията и отговорностите им, произтичащи от програмата за профилактика на вътреболничните инфекции;
6.3.4. текущият контрол по изпълнението на програмата се осъществява от ръководителя, а периодичният от комисия за борба с вътреболничните инфекции.
6.4. Пациентите след писмено информирано съгласие се изследват за:
6.4.1. (изм. - ДВ, бр. 10 от 2011 г.) хепатит В и С - съгласно сроковете в медицинския стандарт;
6.4.2. (изм. - ДВ, бр. 10 от 2011 г.) HIV - съгласно сроковете в медицинския стандарт.
6.5. При отказ на пациентите от изследване на хепатит В и С лечебният подход към тях е като към инфектирани.
6.6. (доп. - ДВ, бр. 10 от 2011 г.) Пациентите на диализно лечение да са ваксинирани срещу хепатит В - съгласно изискванията в медицинския стандарт.
6.7. Персоналът, който работи в контакт с пациенти, апарати и материали:
6.7.1. се ваксинира срещу хепатит В (минимум 80% е ваксиниран);
6.7.2. се изследва веднъж годишно за хепатит В и при показания за хепатит С, при информирано съгласие за HIV.
6.8. Пресечните точки на чистите с нечистите потоци са маркирани. След всяко преминаване през тях на явно или условно контаминиран с инфекциозни или токсични нокси материал се извършва съответна обработка в съответствие със здравните норми и изисквания.
Направление № 2
Оценяване на дейностите (процесите), чрез които се оказват здравните услуги
Критерий № 1
Достъп на пациентите
Оценъчни показатели - 5
1.1. Диализната структура информира пациента относно:
1.1.1. видовете и спецификата на медицинските, административните и други услуги, които предлага;
1.1.2. реда, условията, финансирането и документирането на диагностично-лечебните дейности.
1.2. Диализната структура осигурява възможност на гражданите за получаване по телефон и/или чрез web страница на информация за видовете медицинска помощ, реда и условията, при които я предоставя.
1.3. Диализният център информира пациентите за вида и разположението на отделните си структури чрез информационни табели. (А)
1.4. В диализната структура съществуват условия за улесняване достъпа на хора с увреждания.
Критерий № 2
Прием на пациентите
Оценъчни показатели - 3
*2.1. Редът и условията за оказване на спешна и планова медицинска дейност са регламентирани със заповед на ръководителя.
2.2. Диализните предписания се определят от нефролог или началника на диализната структура.
2.3. Диагностично-лечебната дейност на пациенти в диализната структура е обезпечена с лекарства, пособия, инструментариум и апаратура за действия при животозастрашаващи състояния.
2.4. Диализната структура разполага с помощни средства за трудноподвижни пациенти.
Критерий № 3
Информираност на пациентите
Оценъчни показатели - 7
*3.1. Диализната структура предоставя на пациента информация за:
3.1.1. длъжността и имената на лицата, които участват в диагностично-лечебния процес;
3.1.2. вътрешния ред в диализната структура, с който следва да се съобразяват пациентът и неговият придружител.
3.2. Лекуващият лекар информира:
3.2.1. пациента (неговия законен представител (попечител); друго лице, определено от пациента; лицето по чл. 162, ал. 3 от Закона за здравето) за здравното му състояние, предимствата и недостатъците на отделните видове диализни методи;
3.2.2. пациента (неговия законен представител (попечител); лицето по чл. 162, ал. 3 от Закона за здравето) за правото му да определи лицата, които той желае да бъдат информирани за здравословното му състояние.
3.3. Диализната структура е създала условия за зачитане правата и достойнството на пациента по време на пребиваването му в него, като:
3.3.1. във връзка с диагностично-лечебния процес пациентът може да получи отговори на въпроси, които поставя в условията на личен разговор;
3.3.2. в случаите на присъствие на студенти и специализанти се иска неговото съгласие;
3.3.3. се уважава религията му;
3.3.4. се уважава желанието му да прекрати по всяко време ползването на прилаганите му медицински услуги, след като бъде писмено информиран за рисковете, които поема.
3.4. В диализната структура има вътрешен ред за проучване удовлетвореността на пациентите.
Критерий № 4
Информирано съгласие на пациентите
Показатели - всички са задължителни
*4.1. Има утвърдени от ръководителя правила за предоставяне по достъпен начин на информация на всеки пациент (и/или на негов законен представител (попечител); или на лицето по чл. 162, ал. 3 от Закона за здравето) относно провеждането на предстоящи диагностични и лечебни процедури, ползите и рисковете от тях и съществуващите алтернативи.
*4.2. В определените с нормативен акт случаи пациентът (и/или негов законен представител (попечител); или лицето по чл. 162, ал. 3 от Закона за здравето), който разполага с необходимата информация, изразява своето писмено съгласие за извършване на съответните процедури и интервенции.
Сподели с приятели: |