Наредба №28 от 20 юни 2007 Г. За дейности по асистирана репродукция

Специфични показатели за оценка на качеството

1. относителен дял на отпадналите жени в хода на асистирана репродукция по възраст, метод и причина;

2. среден брой взети овоцити от една жена;

3. фертилизационен индекс при класическо ин витро оплождане и ICSI;

4. среден брой (на жена) и относителен дял на морфологично качествените ембриони (по стадий от развитието - зигота/морула/бластоциста);

5. среден брой трансферирани в маточната кухина ембриони и имплантационен индекс;

6. среден брой и относителен дял на предимплантационните ембриони, годни за криоконсервация;

7. среден брой и преживяемост на предимплантационни ембриони след размразяване;

8. преживяемост на замразени и размразени овоцити и сперматозоиди;

9. брой и относителен дял на пациентки с диагностицирана клинична бременност след прилагане на асистирана репродукция (по методи);

10. брой и относителен дял на пациентки с раждане след прилагане на асистирана репродукция (по метод);

11. брой и относителен дял на пациентки със сериозни нежелани реакции и сериозни инциденти (по вид);

12. брой и относителен дял на пациентки с многоплодна бременност, ранни аборти, късни аборти, преждевременни раждания, мъртъв плод, ектопична бременност (по диагноза);

13. брой и относителен дял на случаи с реализирана смъртност след асистирана репродукция.

Методични указания за медицински дейности при извършване на асистирана репродукция

1.1. извършва се от лекар, квалифициран съгласно изискванията на този стандарт;

1.2. осъществява се на базата на снета анамнеза и представени всички възможни документи от предходни диагностично-терапевтични дейности;

1.3. по време на консултацията се използват информационни (нагледни) материали и се обосновава пред пациентите нуждата от назначаване и извършване на диагностични процедури и изследвания;

1.4. времетраенето на консултацията по т. 1.1 - 1.3 е от 10 до 30 min.

2. Основни диагностични процедури и изследвания са:

2.1. за безплодната двойка (както за мъжа, така и за жената), с изключение на партньорско даряване при директна употреба:

2.1.1. тестиране за HIV (Anti-HIV-1,2);

2.1.2. тестиране за HBV (HBsAg и Anti HBc);

2.1.3. тестиране за HCV (Anti-HCV-Ab);

2.1.4. тестиране за HTLV-1 Ab вирус при случаи на донори, живеещи, произхождащи или пристигащи от страни с повишена честота на заболеваемост от HTLV-1 Ab вирус, както и когато имат сексуални партньори или родители от такива региони;

2.1.5. тестиране за сифилис;

2.1.6. кръвни групи и Rh;

2.1.7. при нужда и други изследвания (HLA, малария, CMV, токсоплазма и др.);

2.1.8. по индикации - генетични, имунологични и други изследвания и консултации;

2.2. за жената:

2.2.1. гинекологичен преглед;

2.2.2. трансвагинална ехография на малък таз;

2.2.3. цервикална цитонамазка (РАР);

2.2.4. микробиологично изследване на влагалищен/цервикален секрет (вкл. при нужда за Mycoplasma, Ureaplasma spp. и L-форми);

2.2.5. хистеросалпингография или контрастна хистеросонография;

2.2.6. по индикации - лапароскопия и/или хистероскопия;

2.2.7. по индикации - последователни трансвагинални ехографии в зависимост от дните на менструалния цикъл;

2.2.8. хормонални изследвания, по преценка;

2.2.9. по индикации - тестиране за рубеола и токсоплазмоза;

2.2.10. по индикации - тестиране за хламидиаза;

2.2.11. други изследвания от кръв и урина;

2.3. за мъжа:

2.3.1. спермален анализ (спермограма) - вкл. морфология по стриктни критерии на Крюгер;

2.3.2. микробиологично изследване на семенна течност (вкл. при нужда за Mycoplasma, Ureaplasma spp. и L-форми);

2.3.3. по индикации - тестиране за хламидиаза;

2.3.4. по индикации - андрологичен преглед;

2.3.5. по индикации - хормонални изследвания;

2.3.6. по индикации - други кръвни изследвания.

3. Определяне на индикациите и контраиндикациите на някои от методите за асистиране на репродукцията:

3.1. индикации за индукция на овулацията:

3.1.1. ановулация поради хипогонадотропен хипогонадизъм или хипоталамична аменорея (WHO I група);

3.1.2. ановулация или нередовна овулация поради синдром на яйчникова поликистоза (PCOS) (WHO II група);

3.2. контраиндикации за индукция на овулацията:

3.2.1. хипергонадотропен хипогонадизъм (WHO III група);

3.2.2. двустранна непроходимост на маточните тръби, освен в случай че ще се прилага асистирана репродукция чрез IVF-ET;

3.2.3. наличие на противопоказания за зачеване, износване и родоразрешение на бременност;

3.2.4. тежка некоригирана патология на репродуктивните органи или с хормонзависими онкологични заболявания;

3.3. индицирани пациенти за контролирана овариална хиперстимулация:

3.3.1. жени, включени в програма за ин витро оплождане и трансфер на ембриони;

3.3.2. жени, донори на овоцити;

3.4. контраиндикации за контролирана овариална хиперстимулация:

3.4.1. хипергонадотропен хипогонадизъм;

3.4.2. наличие на противопоказания за извършване на яйчникова фоликулна пункция под ехографски или лапароскопски контрол;

3.4.3. наличие на противопоказания за зачеване, износване и родоразрешение на бременност;

3.4.4. тежка некоригирана патология на репродуктивните органи или с хормонзависими онкологични заболяванния;

3.4.5. реализиран при предходна стимулация тежък овариален хиперстимулационен синдром;

3.5. индикации за извършване на инсеминация с обработени сперматозоиди от съпруга (партньора) - влагалищна, цервикална, вътрематочна:

3.5.1. необяснен стерилитет;

3.5.2. лекостепенен субфертилитет при мъжа (лека олиго-, астено- или терато-зооспермия или комбинация от тях);

3.5.3. наличие на лош посткоитален тест - препоръчва се единствено вътрематочна инсеминация;

3.5.4. наличие на спермоантитела при мъжа и/или жената;

3.5.5. еякулаторни разстройства при мъжа (еректилна дисфункция, ретроградна еякулация, травматични увреждания на гръбначния мозък и др.);

3.5.6. при жени след индукция на овулацията;

3.6. контраиндикации за извършване на инсеминация с обработени сперматозоиди от съпруга (партньора) - влагалищна, цервикална, вътрематочна:

3.6.1. непроходими маточни тръби;

3.6.2. частично проходими маточни тръби, представляващи висок риск за реализиране на ектопична бременност;

3.6.3. вагинални/цервикални инфекции, тазово-възпалителна болест при жената;

3.6.4. мъже с активни възпалителни заболявания на пикочо-половата система (с наличие на инфекциозни причинители в семенната течност);

3.6.5. жени с противопоказания за зачеване, износване и родоразрешение на бременност;

3.6.6. ановулаторни жени, при положение че не са били подложени на успешна индукция на овулацията в конкретния цикъл;

3.6.7. напреднала репродуктивна възраст - жени, навършили 45 и повече години;

3.7. индикации за извършване на инсеминация с обработени сперматозоиди от дарител (различен от партньора) - влагалищна, цервикална, вътрематочна:

3.7.1. жени без съпруг или постоянен сексуален партньор;

3.7.2. жени, чиито мъже са с тежък субфертилитет (с общ брой нормокинетични сперматозоиди с нормална морфология < 2,000,000) или азооспермия;

3.7.3. жени, чийто съпруг е носител на генетично или друго заболяване, предаваемо в потомството или криещо риск за жената;

3.8. контраиндикации за извършване на инсеминация с обработени сперматозоиди от дарител (различен от партньора):

3.8.1. наличие на законен съпруг, когато не е взето неговото съгласие;

3.8.2. непроходими маточни тръби;

3.8.3. частично проходими маточни тръби, представляващи висок риск за реализиране на ектопична бременност;

3.8.4. вагинални/цервикални инфекции, тазово-възпалителна болест при жената;

3.8.5. напреднала репродуктивна възраст - жени, навършили 45 и повече години;

3.9. индицирани за извършване на яйчникова фоликулна пункция под ехографски контрол с цел вземане (добив) на овоцити са:

3.9.1. жени, включени в програма за ин витро оплождане (вкл. чрез ICSI) и трансфер на ембриони; жените от тази група могат да бъдат:

3.9.1.1. в нестимулиран цикъл непосредствено преди овулацията;

3.9.1.2. с поликистозни яйчници и липса на овулация, в цикъл за прилагане на метода "ин витро матурация" (IVM);

3.9.1.3. подложени на индукция на овулацията или нискодозова контролирана овариална хиперстимулация ("мека стимулация");

3.9.1.4. контролирана овариална хиперстимулация;

3.9.2. жени, дарителки на овоцити:

3.9.2.1. подложени на индукция на овулацията или нискодозова контролирана овариална хиперстимулация ("мека стимулация");

3.9.2.2. контролирана овариална хиперстимулация;

3.10. контраиндикации за извършване на яйчникова фоликулна пункция под ехографски контрол с цел вземане (добив) на овоцити:

3.10.1. вагинални/цервикални инфекции, тазово-възпалителна болест при жената;

3.10.2. неизяснен фебрилитет;

3.10.3. нарушения в кръвосъсирването;

3.10.4. тазов адхезивен синдром (PAS), с липса на адекватен трансвагинален достъп до яйчниците; в тези случаи, ако е възможно, се прилага лапароскопски контролирана пункция на яйчниците (важат контраиндикациите за лапароскопия);

3.10.5. наличие на тежка некоригирана патология на репродуктивните органи, нарушаваща нормалната им анатомия, или онкологични заболявания на матката и нейните придатъци (аднексите);

3.10.6. други заболявания, носещи висок анестезиологичен или оперативен риск;

3.10.7. напреднала репродуктивна възраст - жени, навършили 43 и повече години;

3.11. индикации за прилагане на метода "ин витро фертилизация и трансфер на ембриони" (IVF-ET):

3.11.1. наличие на тубарна патология (пълна или частична оклузия на маточните тръби), която не е реалистично да бъде коригирана чрез хирургични способи;

3.11.2. наличие на проходими маточни тръби, но с увредена функция (тежки сраствания, нагъвания, стенози и др.);

3.11.3. след репродуктивна хирургия върху маточните тръби, когато липсва забременяване при регулярни полови контакти и липса на мъжки фактор в продължение на 1.5 години при жени до 35 години и 6 месеца при жени над 35 години;

3.11.4. неизяснен стерилитет, лекуван без успех с конвенционални методи (различни от IVF-ET) в продължение на 1.5 години при жени до 35 години и 6 месеца при жени над 35 години;

3.11.5. мъжки стерилитет:

3.11.5.1. обструктивна азооспермия, при която са взети (добити) сперматозоиди след биопсия на епидидим и/или тестис (PESA, MESA, TeSE)

3.11.5.2. ретроградна еякулация, при която са взети (добити, изолирани) сперматозоиди от урина;

3.11.5.3. при среден или тежък субфертилитет (олиго-, астено- или терато-зооспермия или комбинация от тях);

3.11.5.4. в случаи, когато е налице предхождащ фертилизационен неуспех при предходно класическо ин витро оплождане, се прилага ICSI, независимо от показателите на семенната течност;

3.11.6. ендометриоза в случаите, когато е налице в значителна степен нарушение в нормалната анатомия на аднексите, особено на маточните тръби;

3.11.7. имунологичен стерилитет (третира се както неизяснен стерилитет);

3.11.8. овулаторна дисфункция:

3.11.8.1. кломифен резистентни PCOS жени, при които индукцията с гонадотропни хормони води до овариална хиперстимулация (5 и повече овулаторни фоликула), поради риск от овариален хиперстимулационен синдром, многоплодна бременност, LUF-синдром, торзия на аднекс, ектопична бременност и др. усложнения;

3.11.8.2. жени с доказан поне в 3 цикъла LUF-синдром;

3.11.8.3. жени след 6 - 12 индукции на овулацията с кломифен и/или гонадотропни хормони, незавършили с реализиране на бременност;

3.11.8.4. жени с хипергонадотропен хипогонадизъм - единствено и само с дарителски овоцити;

3.12. контраиндикации за прилагане на метода "ин витро фертилизация и трансфер на ембриони" (IVF-ET):

3.12.1. липса на индикации за прилагането му;

3.12.2. контраиндикациите за яйчникова фоликулна пункция;

3.12.3. контраидикациите за индукция на овулацията или контролирана овариална хиперстимулация, когато методът се прилага в стимулиран цикъл.

4. Индукция на овулацията:

4.1. провежда се единствено от лекар с квалификацията, определена от този стандарт;

4.2. осъществява се по индикациите, описани в т. 3.1;

4.3. не се предприема при наличие на контраиндикациите, описани в т. 3.2;

4.4. се извършва след взето информирано съгласие от пациентите;

4.5. може да бъде осъществена посредством:

4.5.1. пулсативно подкожно прилагане на гонадотропин рилизинг хормон или негови агонисти;

4.5.2. перорално прилагане на кломифен цитрат в съответни дози;

4.5.3. подкожно/мускулно прилагане на гонадотропни хормони с уринарен или рекомбинантен произход;

4.5.4. самостоятелно или в комбинация с предходните медикаменти от т. 4.5.2 и 4.5.3 може да бъде приложен метформин при PCOS жени с доказана инсулинова резистентност и хиперинсулинемия;

4.5.5. в някои случаи чрез прилагане на ароматазни инхибитори (letrozole, anastrozole и др.) в съответни дози;

4.6. завършва с тригериране на овулацията (triggering of ovulation), което може да:

4.6.1. настъпи спонтанно (желателно е да се установи моментът на LH-пика);

4.6.2. бъде осъществено посредством прилагане на уринарен или рекомбинантен човешки хорионгонадотропин в съответни дози около 36 - 42 h преди желания момент на настъпване на овулацията;

4.6.3. бъде осъществено посредством еднократно подкожно прилагане на GnRH агонист около 36 - 42 h преди желания момент на настъпване на овулацията;

4.7. се провежда при задължително проследяване на пациентката в хода на стимулацията:

4.7.1. чрез трансвагинална ехография за установяване на яйчниковия и ендометриалния отговор най-малко:

4.7.1.1. преди започване на стимулацията (ден 1 - 5 от МЦ);

4.7.1.2. по време на стимулацията (ден 9 - 13 от цикъла);

4.7.1.3. в деня на овулацията или непосредствено след нея;

4.7.2. при необходимост могат да се изследват хормоналните нива на LH и E2;

4.8. данните от изследванията и прегледите, както и назначенията се отразяват в подходящо оформен "Протокол за индукция на овулацията".

5. Контролирана овариална хиперстимулация:

5.1. се провежда единствено от лекар с квалификацията, определена от този стандарт;

5.2. се осъществява по индикациите, описани в т. 3.3;

5.3. не се предприема при наличие на контраиндикациите, описани в т. 3.4;

5.4. се извършва след взето информирано съгласие от пациентите;

5.5. се препоръчва да бъде осъществена по един от следните протоколи:

5.5.1. прилагане на гонадотропни хормони с уринарен или рекомбинантен произход в съответни дози без прилагане на аналози на гонадолиберина до постигане на необходимата яйчникова реакция;

5.5.2. "Дълъг протокол" - чрез прилагане на ежедневни или депо форми на агонист на гонадолиберина (от предходния цикъл) за потискане на секрецията на гонадотропни хормони от хипофизата и стимулиране на яйчниците чрез прилагане на гонадотропни хормони с уринарен или рекомбинантен произход в съответни дози до постигане на необходимата яйчникова реакция;

5.5.3. "Къс протокол" - чрез прилагане на ежедневни дози агонист на гонадолиберина единствено в рамките на същия цикъл за първоначална стимулация и последващо потискане на секрецията на гонадотропни хормони от хипофизата и стимулиране на яйчниците чрез прилагане на гонадотропни хормони с уринарен или рекомбинантен произход в съответни дози до постигане на необходимата яйчникова реакция;

5.5.4. "Ултракъс протокол" - вариант на късия протокол с по-краткотрайно прилагане на агонист на гонадолиберина;

5.5.5. "Протокол с антагонист на гонадолиберина" - чрез прилагане на гонадотропни хормони с уринарен или рекомбинантен произход в съответни дози и включване на ежедневно прилагане на антагонист на гонадолиберина по един от следните начини:

5.5.5.1. при достигане 13.5 mm на водещия(тите) фоликул(и) независимо от деня на стимулацията;

5.5.5.2. от 5/6 ден на стимулацията независимо от големината на фоликулите;

5.5.5.3. "при нужда" - на базата на комплексна оценка на големината на фоликулите, динамиката в хормоналните нива и деня от стимулацията;

5.6. завършва с тригериране на овулацията (triggering of ovulation) и възстановяване на мейозата (resumption of meiosis), което може да:

5.6.1. бъде осъществено посредством прилагане на уринарен или рекомбинантен човешки хорионгонадотропин в съответни дози около 34 - 37 h преди фоликулната пункция;

5.6.2. бъде осъществено посредством еднократно прилагане на GnRH агонист в съответна доза около 34 - 37 h преди фоликулната пункция;

5.7. се провежда при задължително проследяване на пациентката в хода на стимулацията:

5.7.1. чрез трансвагинална ехография за установяване на яйчниковия и ендометриалния отговор:

5.7.1.1. непосредствено преди започване на стимулацията в зависимост от избрания протокол;

5.7.1.2. ежедневно или през ден в хода на стимулацията от ден 5 или 6 нататък (в зависимост от избрания протокол и реакцията спрямо стимулацията);

5.7.1.3. в деня преди или на прилагане на медикамент за тригериране на овулацията и възстановяване на мейозата;

5.7.2. желателно е да се изследват хормоналните нива на LH и E2 след ден 5/6 от стимулацията всеки ден или през ден (в зависимост от избрания протокол и реакцията спрямо стимулацията);

5.8. данните от изследванията и прегледите, както и назначенията се отразяват в подходящо оформен "Протокол за контролирана овариална хиперстимулация".

6. Инсеминация с обработени сперматозоиди от съпруга (партньора) или донор:

6.1. се провежда единствено от лекар с квалификацията, определена от този стандарт;

6.2. се осъществява по индикациите, описани в т. 3.5 (за инсеминациите от съпруг/партньор), съответно т. 3.7 (за инсеминациите от донор);

6.3. не се предприема при наличие на контраиндикациите, описани в т. 3.6 (за инсеминациите от съпруг/партньор), съответно т. 3.8 (за инсеминациите от донор);

6.4. се извършва след взето информирано съгласие от пациентите;

6.5. се препоръчва в деня на овулацията - когато не е прилагано тригериране или регистрация на спонтанния LH-пик;

6.6. се препоръчва 30 - 40 h след тригериране на овулацията или регистриране на спонтанния LH-пик;

6.7. по преценка е възможно да бъдат направени повече от една инсеминации, но не повече от три;

6.8. се осъществява с използването на специални устройства за инсеминация (съответстващи на типа инсеминация - влагалищна, цервикална или вътрематочна), които следва да са предназначени специално за това, да са еднократни, стерилни, да имат CE марка; не се разрешава използването на приспособени устройства, преназначени за други цели, независимо дали имат СЕ марка;

6.9. се провежда, като пациентката е в легнало положение на гинекологичен стол или кушетка; след аплициране на обработения предварително генетичен материал й се осигурява покой от 15 min до 1 h (в зависимост от типа на инсеминацията);

6.10. данните за извършената инсеминация се отразяват в "Протокол за извършена инсеминация", в който освен друго изрично се отразява дали инсеминацията е от съпруга/партньора или от дарител, като се записват и съответните УИН на лицата.

7. Получаване на яйцеклетки чрез фоликулна пункция

7.1. Под ехографски контрол:

7.1.1. се извършва от лекар с квалификацията, определена от този стандарт;

7.1.2. се осъществява по индикациите, описани в т. 3.9;

7.1.3. не се предприема при наличие на контраиндикациите, описани в т. 3.10;

7.1.4. се извършва след взето информирано съгласие;

7.1.5. се извършва след предварителна подготовка на пациентката, включваща:

7.1.5.1. подходящ хигиенно-диетичен режим 48 h преди пункцията;

7.1.5.2. подготовка на червата (слабителни, клизми и др.);

7.1.5.3. саниране на влагалището (промивки, медикаменти и др.);

7.1.5.4. подходяща премедикация (15 - 60 min преди пункцията);

7.1.6. се извършва в амбулаторни условия при изпълнени изискванията на този стандарт, на стандарта по "Анестезия и интензивно лечение" в частта за амбулаторна анестезия и други нормативни изисквания;

7.1.7. се извършва след осигурен венозен източник със или без прилагане на локална или обща краткотрайна венозна анестезия;

7.1.8. се извършва при периодичен или постоянен контрол на виталните показатели на пациентката (дишане, пулс, кръвно налягане, насищане на кръвта с кислород, при необходимост - ЕКГ);

7.1.9. се осъществява посредством непрекъснат трансвагинален ехографски контрол с помощта на специални пункционни игли за трансвагинална яйчникова пункция и специални приспособления (водачи) към вагиналната сонда на ехографа, които следва да са стерилни, за еднократна или многократна употреба (според упътванията на производителя), да имат CE марка; не се разрешава използването на приспособени устройства и консумативи, предназначени за други цели, независимо дали имат СЕ марка;

7.1.10. се осъществява, като пунктираните с иглата (от т. 7.1.9) фоликули се аспирират със специална за целта аспирационна помпа или ръчно с помощта на спринцовки от обучена акушерка или сестра, като в последния случай следва да се държи сметка за приложеното негативно налягане върху аспиратите, което следва да не надвишава 300 mmHg, както и за вида на спринцовките, които следва да са гарантирано от производителя стерилни, еднократни, апирогенни и нетоксични; получените аспирати се предават в структурата по асистирана репродукция в подходяща опаковка (контейнер - спринцовки, епруветки и др.) и надлежно етикетирани;

7.1.11. приключва след аспирация на всички достъпни за пункция фоликули с размери, по-големи от 10 mm, след като лекарят, извършил пункцията, се увери, че липсват белези за външно (генитално) или вътрешно (абдоминално) кървене и след консултация с анестезиолог-реаниматор; препоръчва се поне 2 - 3-часово наблюдение на пациентката с периодично отчитане на оплакванията, общото състояние, коремния статус, артериалното налягане, пулса и евентуално телесната температура; при данни за настъпваща сериозна нежелана реакция или сериозен инцидент следва да се предприемат спешно необходимите мерки за първична реанимация и хоспитализация на жената;

7.1.12. всички данни за протичането на процедурата по получаване на овоцити следва да бъдат надлежно регистрирани в лист за ИЗ.

7.2. Под лапароскопски контрол:

7.2.1. се извършва от лекар с квалификацията, определена от този стандарт;

7.2.2. се осъществява по индикациите, описани в т. 3.9;

7.2.3. не се предприема при наличие на контраиндикациите, описани в т. 3.10;

7.2.4. се извършва след взето информирано съгласие от пациентите;

7.2.5. се извършва след предварителна подготовка на пациентката, включваща:

7.2.5.1. подходящ хигиенно-диетичен режим 48 h преди пункцията;

7.2.5.2. подготовка на червата (слабителни, клизми и др.);

7.2.5.3. саниране на влагалището (промивки, медикаменти и др.);

7.2.5.4. подходяща премедикация (15 - 60 min преди лапароскопията);

7.2.6. се извършва при условията, определени в медицинския стандарт "Анестезиология и интензивно лечение";

7.2.7. се осъществява посредством непрекъснат лапароскопски контрол с помощта на специални пункционни игли за яйчникова пункция, които следва да са стерилни, за еднократна или многократна употреба (според упътванията на производителя), произведени и сертифицирани според стандартите, възприети в ЕС (да носят CE марка); не се разрешава използването на игли и други консумативи, предназначени за други цели, независимо дали са ЕС сертифицирани (с СЕ марка);

7.2.8. се осъществява, като пунктираните с иглата (т. 7.2.7) фоликули се аспирират със специална за целта аспирационна помпа или ръчно с помощта на спринцовки от обучена акушерка или сестра, като в последния случай следва да се държи сметка за приложеното негативно налягане върху аспиратите, което следва да не надвишава 300 mmHg, както и за вида на спринцовките, които следва да са гарантирано от производителя стерилни, еднократни, апирогенни и нетоксични; получените аспирати се предават в структурата по асистирана репродукция в подходяща опаковка (контейнер - спринцовки, епруветки и др.) и надлежно етикетирани;

7.2.9. приключва след аспирация на всички достъпни за пункция фоликули с размери, по-големи от 10 mm, след като лекарят, извършил пункцията, се увери, че липсват белези за вътрешно (абдоминално) кървене; препоръчва се поне 24-часово наблюдение на пациентката с периодично отчитане на оплакванията, общото състояние, коремния статус, артериалното налягане, пулса и евентуално телесната температура; при данни за настъпваща тежка нежелана реакция или тежък инцидент следва да се предприемат спешно необходимите мерки за първична реанимация и хоспитализация на жената, ако лапароскопията е извършена в извънболнични условия;

7.2.10. всички данни за протичането на лапароскопията и на процедурата по получаване на овоцити следва да бъдат надлежно регистрирани в лист за ИЗ и в "протокол за проведена лапароскопия"; на пациентите се издава и епикриза.

8. Поставяне на ембриони в маточната кухина (ембриотрансфер):

8.1. извършва се от лекар с квалификацията, определена от този стандарт;

8.2. осъществява се при наличие на поне един качествен (с добра морфология) предимплантационен ембрион, получен след предхождащо оплождане ин витро или след криоконсервация и размразяване;

8.3. не се предприема при наличие на следните контраиндикации:

8.3.1. активна вагинална/цервикална инфекция или тазово-възпалителна болест;

8.3.2. риск от тежък овариален хиперстимулационен синдром;

8.3.3. липса на поне един качествен предимплантационен ембрион;

8.3.4. дебелина на маточната лигавица, по-малка от 6 mm;

8.3.5. тежки усложнения следствие на фоликулна пункция;

8.3.6. други заболявания и състояния, при които зачеването, износването и родоразрешението на една бременност е противопоказано;

8.4. се извършва след взето информирано съгласие от пациентите;

8.5. се извършва след предварителна подготовка на пациентката, включваща:

8.5.1. подходящ хигиенно-диетичен режим 48 h преди поставянето;

8.5.2. при необходимост - саниране на влагалището (промивки, медикаменти и др.);

8.5.3. при нужда - премедикация (15 - 60 min преди ембриотрансфера);

8.6. се извършва в амбулаторни условия след задължително проведена трансвагинална ехография за оценка състоянието на яйчниците, коремната кухина, матката и по-специално - дебелина и вид на ендометриума;

8.7. се извършва с помощта на специални устройства за поставяне на ембриони в маточна кухина (ембриокатетри и водачи за тях), за еднократна (ембриокатетри и водачи) или многократна употреба (водачи) (според упътванията на производителя), произведени и сертифицирани според стандартите, възприети в ЕС (да носят CE марка); не се разрешава използването на приспособени устройства и консумативи, предназначени за други цели, независимо дали са ЕС сертифицирани (с СЕ марка);

8.8. се осъществява, като в маточната кухина се поставят предимпантационни ембриони, чийто брой не може да надвишава определения според този стандарт раздел IV, т. 3.8;

8.9. се счита за осъществен успешно след проверка от биолога (ембриолога) на използвания ембриокатетър за задържани в него ембриони; задържаните ембриони могат да бъдат поставени в матката с помощта на нов катетър в същия ден, на следващия ден след култивация или съхранени чрез криоконсервация за по-късен ембриотрансфер при друг стимулиран или нестимулиран цикъл след настъпване на овулацията;

8.10. препоръчва се осигуряването на покой в легнало положение на жената в продължение на поне 30 min след ембриотрансфера;

8.11. всички данни за протичането на поставянето на ембрионите в маточната кухина следва да бъдат надлежно регистрирани в листа за ИЗ, както и в съответните документи, водени в лабораторията по асистирана репродукция.

9. Поставяне на овоцити и сперматозоиди (GIFT) или на зиготи (ZIFT) във фалопиевите тръби на жената:

9.1. извършва се от лекар с квалификацията, определена от този стандарт;

9.2. осъществява се в хода на лапароскопия;

9.3. осъществява се при наличие на поне един зрял овоцит и достатъчен брой (по 20,000 - 100,000 за всяко яйце) живи подвижни обработени сперматозоиди за метода GIFT;

9.4. осъществява се при наличие на поне една качествена зигота за метода ZIFT;

9.5. осъществява се при спазването на изискванията, посочени в раздел IV, т. 3.8 от този стандарт за метода ZIFT;

9.6. осъществява се, като в маточната тръба могат да бъдат поставяни максимум 4 овоцита и необходимото за тях количество сперматозоиди независимо от възрастта на жената и поредността на процедурата;

9.7. не се предприема при наличие на следните контраиндикации:

9.7.1. активна тазово-възпалителна болест;

9.7.2. увредени или непроходими маточни тръби;

9.7.3. риск от тежък овариален хиперстимулационен синдром;

9.7.4. дебелина на маточната лигавица, по-малка от 6 mm;

9.7.5. тежки усложнения следствие на фоликулна пункция;

9.7.6. други заболявания и състояния, при които зачеването, износването и родоразрешението на една бременност е противопоказано;

9.7.7. и други общи и специфични контраиндикации за обща ендотрахеална анестезия и/или хирургична интервенция;

9.8. се извършва след взето информирано съгласие от пациентите;

9.9. се извършва след предварителна подготовка на пациентката:

9.9.1. подходящ хигиенно-диетичен режим 48 h преди поставянето;

9.9.2. подготовка на червата (слабителни, клизми и др.);

9.9.3. саниране на влагалището (промивки, медикаменти и др.);

9.9.4. подходяща премедикация (15 - 60 min преди лапароскопията);

9.10. извършва се при условията, определени в нормативните актове, регламентиращи дейностите по еднодневна хирургия, по акушерство и гинекология в частта лапароскопия и медицинския стандарт по "Анестезия и интензивно лечение";

9.11. осъществява се посредством непрекъснат лапароскопски контрол с помощта на специални трансферни катетри за GIFT/ZIFT, които следва да са стерилни, за еднократна или многократна употреба (според упътванията на производителя), произведени и сертифицирани според стандартите, възприети в ЕС (да носят CE марка); не се разрешава използването на приспособени катетри и други консумативи, предназначени за други цели, независимо дали са ЕС сертифицирани (с СЕ марка);

9.12. приключва след поставяне на гаметите/зиготите във фалопиевата тръба, след проверка от биолога (ембриолога) на използвания катетър за задържани в него овоцити/зиготи и след като лекарят, извършил процедурата по поставянето, се увери, че липсват белези за вътрешно (абдоминално) кървене, призхождащо от маточната тръба или другаде; препоръчва се поне 24-часово наблюдение на пациентката с периодично отчитане на оплакванията, общото състояние, коремния статус, артериалното налягане, пулса и евентуално телесната температура; при данни за настъпваща сериозна нежелана реакция или сериозен инцидент следва да се предприемат спешно необходимите мерки за първична реанимация и хоспитализация на жената, ако лапароскопията е извършена в извънболнични условия;

9.13. всички данни за протичането на лапароскопията и на GIFT/ZIFT следва да бъдат надлежно регистрирани в лист за ИЗ, в "протокол за проведена лапароскопия", както и в съответните документи, водени в лабораторията по асистирана репродукция; на пациентите се издава и епикриза.

10. Хигиенно-диетичен режим, поддържаща терапия през лутеалната фаза след асистирана репродукция, ранна диагноза на бременността, поддръжка на ранна бременност след асистирана репродукция

10.1. Хигиенно-диетичен режим след асистирана репродукция:

10.1.1. на жените, на които са приложени фоликулна пункция (под ехографски или лапароскопски контрол) и/или поставяне на ембриони в маточната кухина (ембриотрансфер) и/или методите GIFT/ZIFT, се препоръчва издаването на болничен лист за временна неработоспособност за 15 до 30 дни;

10.1.2. на всички жени, преминали през програма за един или друг вид асистирана репродукция, следва да се препоръча:

10.1.2.1. въздържане от (зло)употреба с алкохол, цигари, наркотици;

10.1.2.2. въздържане от тежък физически труд;

10.1.2.3. предпазване от физически и химически вредности (йонизиращи лъчения, органични разтворители и отрови, тежки метали и др.);

10.1.2.4. получаване на достатъчно почивка и нощен сън;

10.1.2.5. мерки за редуциране на стреса;

10.1.2.6. въздържане от контакт с хора, възможни носители на инфекциозни заболявания;

10.1.2.7. пероралното приемане на фолиева киселина в доза от 0,8 - 1,2 mg/d.

10.2. Поддържаща терапия през лутеалната фаза - на всички жени, преминали през програма за контролирана овариална хипестимулация с последващо ин витро оплождане и трансфер на ембриони в маточната кухина, GIFT/ZIFT, както и по преценка след индукция на овулацията и/или инсеминация, следва да се препоръча лутеална хормонална подкрепа с един или повече от следните медикаменти:

10.2.1. човешки хорионгонадотропин в подходящи дози; не се препоръчва при риск от тежък хиперстимулационен синдром;

10.2.2. прогестерон под формата на вагинални кремове или овули, инжекционно мускулно или перорално в еквивалентни дози;

10.2.3. естрадиол.

10.3. Ранна диагноза на бременност след асистирана репродукция:

10.3.1. поставя се на базата на трансвагинално ехографско изследване и/или качествен и/или количествен тест за бременност (най-коректно е определянето на серумно ниво на бета-човешки хорионгонадотропин в потенциално бременната жена);

10.3.2. "биохимична" е всяка бременност, при която се позитивират тестовете за бременност, но не се визуализира ехографски; следва да се има предвид, че качествен тест за бременност може да се позитивира до 10 дни след приложението на човешки хорионгонадотропин за лутеална подкрепа;

10.3.3. "клинична" е всяка бременност, при която са позитивни тестовете за бременност и се визуализира ехографски плоден сак с жълтъчно мехурче в маточната кухина или ембрионална структура със сърдечни пулсации, или е налице извънматочна бременност; за препоръчване е да се изследва серумно ниво на бета-ЧХГ, като стойности над 1500 IU/ml са индикативни за настъпила клинична бременност, независимо от прилаганата лутеална подкрепа;

10.3.4. "текуща" (on-going) е всяка бременност след навършени 10 г.с. (т.е. е налице развиващ се фетус).

10.4. Подкрепа на ранна бременност след асистирана репродукция:

10.4.1. налага се поради факта, че голяма част от жените са с хормонални смущения като причина или съпътстващи безплодието, поради намесата в нормалното функциониране на оста хипоталамус-хипофиза-яйчник-матка чрез прилагането на аналози на гонадолиберина, гонадотропни хормони, стероидни хормони и други или поради нанесената травма на яйчниците по време на фоликулната пункция;

10.4.2. може да се осъществи с един или повече от следните медикаменти:

10.4.2.1. човешки хорионгонадотропин в подходящи дози до 10 - 11 г.с.; не се препоръчва при риск от тежък хиперстимулационен синдром;

10.4.2.2. прогестерон под формата на вагинални кремове или овули, инжекционно мускулно или перорално в еквивалентни дози до 12 - 14 г.с.;

10.4.2.3. естрадиол до 10 - 12 г.с.;

10.4.2.4. спазмолитични агенти;

10.4.2.5. витамини (фолиева киселина, токоферол, аскорбинова киселина и др.);

10.4.2.6. други медикаменти по индикации;

10.4.3. препоръчва се ХДР, както е описан в т. 10.1.2;

10.4.4. при нужда се издават листи за временна нетрудоспособност и се препоръчва домашен или стационарен режим "на легло" (bed rest);

10.4.5. при всички случаи на развиваща се бременност след асистирана репродукция прилаганите диагностично-лечебни мероприятия следва да са под методичното ръководство на екипа, осъществил асистираната репродукция, или най-малкото друг екип с подобна компетентност.

11. Ембриоредукцията:

11.1. извършва се от лекар с квалификацията, определена от този стандарт;

11.2. извършва се при наличие на развиваща се многоплодна бременност с наличие на повече от два плодни сака в маточната кухина, като стремежът е да се приведат:

11.2.1. триплодните бременности - до двуплодни или едноплодни;

11.2.2. четири- и повече плодните бременности до двуплодни, като по принцип, както и след ембриоредукция, не се препоръчва износването и родоразрешаването на бременност с повече от два плода;

11.3. е високорискова инвазивна процедура, извършвана под непрекъснат ехографски контрол чрез трансвагинална или трансабдоминална пункция на маточната стена и маточната кухина и приложение на един от следните начини за фетицид:

11.3.1. аспирация на съдържимото на плодния сак без прилагане на химични агенти (в срокове на бременността от началото на 6 до края на 7 г.с.);

11.3.2. кардиоцентеза на ембрионалното/феталното сърце и апликация на разтвор на калиев хлорид (в срокове на бременността от началото на 9 до края на 12 г.с.);

11.4. извършва се по преценка на лекуващия екип след консултиране на жената и нейния съпруг (партньор), внимателно разясняване на възможните рискове от извършване или неизвършване на процедурата и вземане на тяхното информирано съгласие;

11.5. извършва се след подготовка на жената, както при всяка една хирургична интервенция, поради възможността за настъпване на усложнения, налагащи оперативна интервенция с коремен достъп (лапаротомия или лапароскопия);

11.6. извършва се в амбулаторни условия под действието на обща краткотрайна венозна анестезия, при наличие на анестезиологичен екип и готовност за спешна хоспитализация на жената и извършване при необходимост на оперативна интервенция; жената остава под активно наблюдение и покой в продължение на поне 4 h, като е препоръчително да бъде оставена за наблюдение до 48 h (за МЦ и ДКЦ с разкрити легла за краткосрочен престой) или хоспитализирана за 48 h;

11.7. всички данни за протичането на ембриоредукцията следва да бъдат надлежно регистрирани в лист за ИЗ и на жената да се издаде епикриза.

12. Набиране, консултиране и назначаване на изследвания на потенциални дарители на яйцеклетки

12.1. Общи положения:

12.1.1. потенциалните дарители следва да са информирани за диагностичните процедури и изследванията, които ще им бъдат приложени и причините за това;

12.1.2. потенциалните дарители следва да са наясно, че тези изследвания и процедури могат да доведат до откриването на неподозирани от тях състояния или болести (вкл. HIV, други трансмисивни заболявания, хормонални нарушения, генетични аномалии и пр.);

12.1.3. при набиране на дарители за овоцити следва да се потърси информация за евентуални предхождащи донации на същото лице в други ЛЗ, като е недопустимо да бъдат постигани повече от 5 живи раждания, вследствие даряване от същото лице (без да се включват в това число собствените му раждания);

12.1.4. потенциалните дарители следва да са наясно, че могат да се откажат по всяко време от донорство до момента на използване на техните овоцити;

12.1.5. недопустимо е да се оказва натиск или да се предлага облага върху потенциалните донори на яйцеклетки от страна на медицински персонал, потенциални реципиенти, близки и роднини на донора;

12.1.6. възможно е донорите на овоцити да бъдат обезщетявани в разумни размери за направени разходи:

12.1.6.1. пътни;

12.1.6.2. за настаняване и престой;

12.1.6.3. за отсъствие от работа;

12.1.6.4. за причинен дискомфорт или болка;

12.1.6.5. пропуснати ползи и др.

12.2. Снемане на анамнеза и консултиране на потенциални дарители (интервю):

12.2.1. набирането, консултирането и назначаването на изследвания на потенциални донори на яйцеклетки се осъществява от лекар, отговарящ на изискванията на този стандарт;

12.2.2. консултиращият лекар следва да снеме максимално подробна анамнеза, особено по отношение наличието на специфични заболявания за семейството на дарителя, прекарани от него минали заболявания и хирургични намеси, наличието на родени от донора деца и тяхното нервнопсихично развитие и заболявания при тях;

12.2.3. консултиращият лекар следва да се информира от личния лекар (ОПЛ) на потенциалния донор за здравословното му състояние и за всички възможни фактори, които могат да бъдат причина за отхвърляне на конкретния донор;

12.2.4. потенциалните дарители следва да бъдат надлежно информирани за всички обстоятелства и факти, както и за възможните рискове и последствия, свързани с прилагането на контролирана овариална хиперстимулация и получаването на яйцеклетки чрез фоликулна пункция под ехографски или лапароскопски контрол, след което да се вземе тяхното информирано съгласие; задължително е при вземане на информираното съгласие да бъдат удостоверени с абсолютна сигурност данните за дарителя, които да позволят неговата еднозначна идентификация от компетентните лица и органи по съответен ред;

12.2.5. в случаите, когато получените от донор яйцеклетки ще се ползват за асистирана репродукция при анонимен реципиент, следва да се осигури анонимност и на дарителя и той да бъде уверен, че тази анонимност ще бъде запазена;

12.2.6. потенциалните анонимни дарители следва да бъдат уведомени, че им е забранено да правят каквито и да било постъпки за установяване самоличността на анонимния реципиент (реципиенти) на техните овоцити;

12.2.7. точки 12.2.5 и 12.2.6 не се отнасят до дарителите на овоцити за техни близки или роднини от женски пол по права линия.

12.3. Критерии за одобряване на дарители на овоцити:

12.3.1. възраст 18 до 34 години вкл.;

12.3.2. да не са поставени под запрещение;

12.3.3. поне еднократно реализирана репродуктивна функция (поне едно живо дете);

12.3.4. липса на лична или семейна история за наследствени заболявания;

12.3.5. липса на данни за тазово-възпалителна болест;

12.3.6. липса на лична анамнеза за трансмисивни заболявания;

12.3.7. негативни тестове (липса на инфекция) за HIV, HBV, HCV и сифилис;

12.3.8. липса на заболявания и състояния, които крият съществен риск за здравето и живота на дарителя или за увреждане на неговата бъдеща репродуктивна способност.

12.4. Необходими изследвания и прегледи:

12.4.1. за трансмисивни заболявания - серум:

12.4.1.1. Anti-HIV-1,2;

12.4.1.2. HBsAg, Anti HBc;

12.4.1.3. Anti-HCV-Ab;

12.4.1.4. HTLV-1 Ab вирус при индикации;

12.4.1.5. (специфичен) за сифилис;

12.4.2. цервикална цитонамазка (PAP);

12.4.3. микробиологично изследване на влагалищен/цервикален секрет;

12.4.4. хормонални изследвания в началото на менструалния цикъл - FSH, LH и estradiol;

12.4.5. гинекологичен преглед и трансвагинална ехография на малък таз;

12.4.6. ПКК, СУЕ, биохимия и хемостаза (1 - 7 дни преди фоликулната пункция).