ЗДРАВНО ДОСИЕ
|
|
I. Паспортна част
|
на ................................................................................................................................................................,
|
(трите имена)
|
ЕГН .............................................................................................................................................................,
|
постоянен адрес: ........................................................................................................................................,
|
(област, община, гр./село, ул./бул. №)
|
личен лекар: ................................
|
(име, адрес на регистрираната практика, телефон)
|
|
II. Професионален маршрут
|
|
Предприятие
|
Длъжност/
|
Продължителност
|
|
професия
|
на стажа
|
1. ....................
|
....................
|
..............................
|
2. ....................
|
....................
|
..............................
|
........................
|
....................
|
..............................
|
........................
|
....................
|
..............................
|
|
III. Данни за регистрирани професионални болести, трудови злополуки, трудоустрояване и за трайно намалена работоспособност
|
|
1. Регистрирани професионални болести по данни на работещия и/или работодателя:
|
№ на експертното решение на ТЕЛК/НЕЛК и диагноза.
|
2. Трудови злополуки по данни на работещия и/или работодателя:
|
№ на акта за трудова злополука, диагнозата, датата, на която е настъпила трудовата злополука, и наименованието на предприятието, в което е станала трудовата злополука.
|
3. Трудоустрояване по данни на работещия и/или работодателя:
|
Диагноза, продължителност, място на трудоустрояване (предприятие, цех/отдел/сектор, длъжност).
|
4. Трайно намалена работоспособност по данни на работещия и/или работодателя:
|
№ на експертното решение на ТЕЛК/НЕЛК и диагноза
|
Срок:
|
% загубена работоспособност:
|
над 90 %
|
от 71 - 90 %
|
от 50 - 70 %
|
|
IV. Условия на труд и данни от проведени предварителни и периодични медицински прегледи и изследвания по време на работата на работещия в ................................
|
................................
|
(посочва се наименованието и адресът на предприятието)
|
|
1. Данни за изпълняваната в предприятието длъжност/професия, работното място и условията на труд
|
1.1 . Длъжност/професия
|
1.2. Работно място
|
1.3. Условия на труд при длъжност/професия по т. 1.1 и работно място по т. 1.2
|
1.3.1. Кратко описание на извършваната дейност:
|
1.3.2. Фактори на работната среда и трудовия процес(*)
|
1.3.2.1. Микроклимат:
|
1.3.2.1.1. температура;
|
1.3.2.1.2. относителна влажност;
|
1.3.2.1.3. скорост на движение на въздуха.
|
1.3.2.2. Осветление
|
1.3.2.3. Шум
|
1.3.2.4. Вибрации:
|
1.3.2.4.1. общи
|
1.3.2.4.2. локални
|
1.3.2.5. Нейонизиращи лъчения
|
1.3.2.6. Йонизиращи лъчения
|
1.3.2.7. Прах - вид
|
1.3.2.8. Химични агенти - вид
|
1.3.2.9. Биологични агенти
|
1.3.2.10. Работна поза
|
1.3.2.11. Ръчна работа с тежести
|
1.3.2.12. Двигателна монотонна работа
|
1.3.2.13. Нервно-психично напрежение
|
1.3.2.14. Организация на труда
|
1.3.2.14.1. режим на работа;
|
1.3.2.14.2. продължителност на работното време;
|
1.3.2.14.3. физиологични режими на труд и почивка.
|
1.3.2.15. Други
|
_________________________
|
*Когато са проведени лабораторни изпитвания, се посочват номерът и датата на протоколите от изпитванията, установените и граничните стойности.
|
|
2. Данни за предварителен медицински преглед
|
2.1. Има налични данни за проведен предварителен преглед
|
2.1.1. Данни от картата за предварителен медицински преглед, издадена от ................................... на ................................................................../........... г., за постъпване на работа в ................................
|
................................
|
(посочва се наименованието на предприятието)
|
на длъжност/професия ................................
|
................................
|
(посочва се длъжността/професията)
|
|
Наименование
|
Заключение
|
и адрес на
|
|
службата по
|
може да изпълнява посочената длъжност/професия
|
трудова
|
.........................................
|
медицина,
|
(посочва се длъжността/професията)
|
изготвила
|
в .................................................................
|
заключението,
|
(посочва се наименованието на
|
и дата на
|
предприятието)
|
изготвянето му
|
може да изпълнява посочената длъжност/професия
|
|
.........................................
|
|
(посочва се длъжността/професията)
|
|
в .................................................................
|
|
(посочва се наименованието на
|
|
предприятието)
|
|
при следните условия ..............................
|
|
(описват се условията)
|
|
|
|
не може да изпълнява посочената длъжност/професия
|
|
................................
|
|
(посочва се длъжността/професията)
|
|
в .................................................................
|
|
(посочва се наименованието на пред-
|
|
приятието)
|
|
2.2. Няма налични данни за проведен предварителен медицински преглед.
|
3. Данни за извършените периодични медицински прегледи и изследвания на работещия на ...................................../работно място ..........................:
|
(длъжност/професия) (работно място)
|
3.1. Работещият се е явил на периодичен медицински преглед и са проведени определените изследвания.
|
3.1.1. Дата на провеждане на прегледа: .............../....................... г.
|
3.1.2. Наименование на лечебното заведение, провело прегледа.
|
3.1.3. Вид на медицинските специалисти, извършили прегледите.
|
3.1.4. Вид на извършените функционални и лабораторни изследвания.
|
3.1.5. Заключение на лекаря/лекарите, провели прегледите:
|
Клинично здрав(а) ................................
|
Заболявания: ................................
|
................................
|
................................
|
................................
|
................................
|
Подлежи на диспансеризация
|
Подлежи на болнично лечение
|
Нуждае се от трудоустрояване:
|
временно ................................
|
трайно ................................
|
3.1.6. Заключение на службата по трудова медицина за пригодността на работещия да изпълнява даден вид дейност въз основа на задължителния периодичен медицински преглед, проведен от ....................................... на ............................/............ г.
|
Наименование
|
Заключение
|
и адрес на
|
|
службата по
|
може да изпълнява посочената длъжност/професия
|
трудова
|
.........................................
|
медицина,
|
(посочва се длъжността/професията)
|
изготвила
|
в .................................................................
|
заключението,
|
(посочва се наименованието на
|
и дата на
|
предприятието)
|
изготвянето му
|
може да изпълнява посочената длъжност/професия
|
|
(посочва се длъжността/професията)
|
|
в .................................................................
|
|
(посочва се наименованието на
|
|
предприятието)
|
|
при следните условия ..............................
|
|
(описват се условията)
|
|
|
|
не може да изпълнява посочената длъжност/професия
|
|
................................
|
|
(посочва се длъжността/професията)
|
|
в .................................................................
|
|
(посочва се наименованието на пред-
|
|
приятието)
|
