Чл. 1. С тази наредба се утвърждава медицинският стандарт "Неврохирургия" съгласно приложението.
Чл. 2. Вътрешните актове на органите на управление на лечебното заведение и договорите за оказана медицинска помощ, сключвани от лечебните заведения, не могат да съдържат разпоредби, които определят по-ниско качество на осъществяваната дейност по неврохирургия от установеното с изискванията на тази наредба.
Допълнителни разпоредби
§ 1. По смисъла на този стандарт "неврохирург" е лекар с призната специалност по неврохирургия.
Заключителни разпоредби
§ 2. В Наредба № 20 от 2010 г. за утвърждаване на общи медицински стандарти по хирургия, неврохирургия, гръдна хирургия, кардиохирургия, съдова хирургия, детска хирургия, пластично-възстановителна и естетична хирургия и лицево-челюстна хирургия (ДВ, бр. 53 от 2010 г.) се правят следните изменения и допълнения:
1. Думите "Заключителни разпоредби" се заменят с "Преходни и заключителни разпоредби" и в тях се създават § 4 и § 5:
"§ 4. Показателите по т. 6 "Използваемост и оперативна активност" по т. II на раздел I от приложението към член единствен се прилагат от 1 януари 2011 г.
§ 5. Лечебните заведения привеждат дейността си в съответствие с изискването за наличие в основните помещения на хирургичната клиника/отделение на инсталации за въздухообмен и овлажняване на въздуха по предл. 6 на т. 2.2.1.3 на т. III на раздел I от приложението към член единствен в срок до 1 януари 2015 г."
2. В раздел I "Общи изисквания за медицинските специалности по хирургия, неврохирургия, гръдна хирургия, кардиохирургия, съдова хирургия, детска хирургия, пластично-възстановителна и естетична хирургия и лицево-челюстна хирургия" на приложението към член единствен се правят следните изменения и допълнения:
а) В т. II "Нива на компетентност":
аа) Точка 3.1.2 се изменя:
"3.1.2. В структура по хирургия от първо ниво на компетентност работят най-малко трима лекари, от които двама с придобита медицинска специалност по хирургия."
аб) Точка 3.1.3 се изменя:
"3.1.3. В структура по хирургия от първо ниво на компетентност се извършват най-малко 300 операции годишно."
ав) Точка 4.1.2 се изменя:
"4.1.2. В структура по хирургия от второ ниво на компетентност работят най-малко седем лекари, от които четирима с придобита медицинска специалност по хирургия. За осъществяване на диагностичните дейности лечебното заведение, в което има структура по хирургия от второ ниво на компетентност, трябва да разполага с един лекар с придобита квалификация за извършване на ехография, както и един лекар с придобита квалификация за извършване на горна и долна ендоскопия."
аг) Точка 4.1.3 се изменя:
"4.1.3. В структура по хирургия от второ ниво на компетентност се извършват най-малко 700 операции годишно."
ад) Точка 5.1.2 се изменя:
"5.1.2. В структура по хирургия от трето ниво на компетентност работят най-малко четиринадесет лекари, от които седем с придобита медицинска специалност по хирургия. За осъществяване на диагностичните дейности лечебното заведение, в което има структура по хирургия от трето ниво на компетентност, трябва да разполага с четирима лекари с придобита квалификация за извършване на ехография, както и петима лекари с придобита квалификация за извършване на горна и долна ендоскопия."
ае) Точка 5.1.3 се изменя:
"5.1.3. В структура по хирургия от трето ниво на компетентност се извършват най-малко 1000 операции годишно, от които поне 50 % с голям и много голям обем и сложност."
аж) Създава се т. 6:
"6. Използваемост и оперативна активност.
6.1. Структурата по хирургия от първо ниво на компетентност трябва да отговаря на следните показатели:
- за използваемост - не по-малко от 75 % годишно;
- за оперативна активност - не по-малко от 70 % годишно;
6.2. Структурата по хирургия от второ ниво на компетентност трябва да отговаря на следните показатели:
- за използваемост - не по-малко от 80 % годишно;
- за оперативна активност - не по-малко от 75 % годишно;
6.3. Структурата по хирургия от трето ниво на компетентност трябва да отговаря на следните показатели:
- за използваемост - не по-малко от 85 % годишно;
- за оперативна активност - не по-малко от 80 % годишно."
б) В т. 2.2.1.1 на т. III "Структури, в които се осъществява хирургична дейност. Ресурси" думите "около 7 %" се заменят с "около 5 %".
§ 3. Указания по прилагането на тази наредба се дават от министъра на здравеопазването.
§ 4. Контролът по изпълнение на наредбата се осъществява от Изпълнителна агенция "Медицински одит", Регионалните центрове по здравеопазване и органите на управление на лечебните заведения.
§ 5. За нарушение или неизпълнение на задълженията по тази наредба виновните лица се наказват по реда на Закона за лечебните заведения и Закона за здравето.
§ 6. Наредбата се издава на основание чл. 6, ал. 1 от Закона за лечебните заведения.
Приложение към чл. 1
МЕДИЦИНСКИ СТАНДАРТ "НЕВРОХИРУРГИЯ"
Раздел I
Обхват, предмет и дефиниция
1. Настоящият стандарт се прилага за всички лечебни заведения, които осъществяват дейности по неврохирургия.
2. Лечебните заведения, които извършват дейности по неврохирургия, прилагат Наредба № 20 от 2010 г. за утвърждаване на общи медицински стандарти по хирургия, неврохирургия, гръдна хирургия, кардиохирургия, съдова хирургия, детска хирургия, пластично-възстановителна и естетична хирургия и лицево-челюстна хирургия (ДВ, бр. 53 от 2010 г.), издадена от министъра на здравеопазването, доколкото друго не е предвидено в настоящия стандарт.
3. Неврохирургията включва хирургично лечение на заболяванията на главния и гръбначния мозък и на периферните нерви.
Неврохирургията обхваща познанията, техническите умения и преценки, необходими за адекватна диагностика и лечение на хирургичните болести на централната и периферната нервна система.
Научната база включва, но без да се ограничава само до тях, болестите на черепа, главния и малкия мозък, гръбначния стълб и гръбначния мозък, нервните плексуси и периферните нерви. Неврохирургията изисква задълбочени познания по анатомия, физиология, патофизиология, клинична патология, образна диагностика, инвазивни изследвания, предоперативно оценяване, постоперативни грижи, интензивни грижи, травма, онкология и неврология.
4. В неврохирургията се обособяват следните отделни специфични профили, по които се провежда допълнително обучение и специализация:
5.1. неврохирургичен кабинет в лечебно заведение за специализирана извънболнична помощ;
5.2. клиника или отделение по неврохирургия от второ и трето ниво на компетентност в лечебно заведение за болнична помощ за активно лечение.
Раздел II
Специфични изисквания към структурите, в които се извършва неврохирургично лечение
1. Клиниката по неврохирургия (НХК) и отделението по неврохирургия (НХО) имат не по-малко от 10 болнични легла. Оптималният брой легла в една болнична стая е от 2 до 3. Най-малко 7 % от стаите в клиниката или отделението са с едно легло. Допуска се разполагането на повече легла в една стая, но при налична възможност за пълна изолация между тях (формиране на боксове). Клиниката/отделението по неврохирургия трябва да бъде в структурата на многопрофилна или специализирана болница за активно лечение.
2. Клиниката/отделението по неврохирургия може да има самостоятелна структура за интензивно лечение или да ползва отделението за анестезия и интензивно лечение на лечебното заведение за болнично лечение.
2.1. Броят на леглата в самостоятелната структура за интензивно лечение е 10 % от общия брой на леглата в клиника или отделение по неврохирургия трето ниво на компетентност, а за клиника или отделение по неврохирургия второ ниво на компетентност - не повече от 6 %.
2.2. Организацията и оборудването на тази структура се извършва при спазване на Наредба № 10 от 2010 г. за утвърждаване на медицински стандарт "Анестезия и интензивно лечение" (ДВ, бр. 24 от 2010 г.).
2.3. За детски неврохирургични отделения и клиники към структурата за интензивно лечение трябва да се предвиди изолатор и кувьози (3 - 5 % от леглата).
3. Всяка НХК/НХО трябва да разполага със следните помещения: превързочни стаи за асептични и за септични превръзки, манипулационна, сестринска работна стая, лекарски кабинети, кабинет на старшата сестра, съблекалня, кухненски офис, стая за подготовка на болните за операция или изследване, клизмено помещение с тоалетна, санитарни помещения за персонала, помещение за дезинфекция, складове (вкл. за следоперативно отделение), коридори. За децата трябва да се предвиди помещение за занималня (едно на 30 легла), а при повече от 20 легла трябва да се предвиди стая - изолатор.
4. Препоръчително е храненето да се организира индивидуално по болничните стаи, а не в обща столова.
5. Задължително трябва да бъдат осигурени:
а) мивки с течаща студена и топла (до 80°) вода във всички помещения на НХО/НХК (с изключение на коридори, складове, съблекалня);
б) централно и локално осветление в болничните стаи, манипулационна, превързочни, лекарски кабинети с осветляемост минимално 80 Вт;
в) аварийно осветление за отделение за интензивно лечение (съгласно нормативните изисквания);
д) бактерицидни лампи: стационарни в манипулационни, превързочни стаи, клизмено помещение и стационарни или подвижни - за болничните стаи, вкл. в отделението за интензивно лечение;
е) инсталации за въздухообмен и овлажняване на въздуха (при норма на относителна влажност 50 - 60 %, в отделения и стаи за болни с изгаряния - до 35 - 40 %); препоръчително е наличието на климатична инсталация в следоперативно отделение;
ж) централно отопление, като е препоръчително оформянето на самостоятелен кръг за отопление на следоперативно интензивно отделение, на звена за детска неврохирургия;
з) излазни точки на инсталации за О2, за сгъстен въздух и за аспирация при норматив: за 100 % от леглата в стаи на отделението за интензивно лечение; за 8 % от леглата в отделения/клиники по неврохирургия.
6. Клиниката/отделението по неврохирургия разполага задължително със:
а) вътрешнокомуникативни връзки (телефони, пейджъри и др.) между кабинети, манипулационна, превързочни, операционен блок, отделение за интензивно лечение, централно отделение за интензивно лечение на болницата, приемен кабинет, приемен спешен кабинет;
б) инсталация за повикване в болничните стаи (светлинно-информационна, светлинно-блокираща, звукова, комбинирана);
в) при постоянно извършване на спешна помощ се препоръчва наличието на система за бързо и едновременно повикване на необходимия екип.
7. Чрез сигнализиращите системи и постоянното наблюдение от сестринския персонал трябва да се осигури бърз контакт на лекар и хоспитализиран пациент при възникнали спешни състояния.
8. Задължително е всяка болнична стая да разполага със самостоятелен санитарен възел.
9. Еднодневна неврохирургия трябва да се изпълнява в обособени неврохирургични отделения или звена към болници или в диагностично-консултативни центрове (ДКЦ) или медицински центрове (МЦ), включващи операционна зала и инструментариум за еднодневни операции, стаи с легла за неколкочасов престой и наблюдение на пациентите след анестезия и неврохирургична намеса, стая за персонала, склад, сервизни помещения. Звеното за еднодневна хирургия ползват неврохирургичен и анестезиологичен персонал от основните неврохирургични отделения/клиники.
10. Операционна зона (зали, блок).
10.1. Място за провеждане на операции.
Неврохирургическите намеси се изпълняват в обособени територии на лечебните заведения:
а) към кабинети за извънболнична хирургична помощ (амбулаторна операционна или превързочна);
б) обособена операционна зала за амбулаторна и еднодневна неврохирургична дейност;
в) операционна зона (операционна зала или зали, операционен блок).
10.2. Териториално, мястото, където се извършва неврохирургична намеса, трябва да позволява безпроблемно транспортиране от подготвителна стая/зала към операционна зала, от последната - към стая/зала за възстановяване от анестезия, към клинично звено за интензивно лечение или към болнична стая в неврохирургичен стационар.
10.3. Мястото за извършване на неврохирургичната намеса трябва да разполага с оборудване, с неврохирургичен инструментариум, консумативи, пространствени, комуникационни и санитарно-хигиенни условия за безпроблемно извършване на операция с необходимия обем и сложност.
10.4. Операционната зала трябва да е в изолирана, но удобна за комуникация територия на болницата. При наличие на повече от едно отделение/клиника с хирургичен предмет на работа се препоръчва формирането на операционен блок, концентриращ персонал и дейности с еднопосочни изисквания.
10.5. Всяко НХО/НХК разполага най-малко с две операционни зали - за асептични и за септични операции.
10.6. Операционната зона или блок включва:
10.6.1. Операционни зали. Препоръчително е всяка зала да има два входа/изхода, водещи към помещение за предоперативна подготовка на болния и помещение за подготовка на неврохирургичния екип;
10.6.2. Помещение за подготовка на неврохирургичния екип, оборудвано с 2 - 3 мивки с течаща студена и топла (до 80°) вода с кранове, задвижвани с лакът, крак или фотоклетка; шапки и маски, огледало;
10.6.3. Помещение за предоперативна подготовка на болния с излази на инсталации за кислород, за сгъстен въздух и за аспирация; мобилна лежаща количка; консумативи за подготовка на болни (сонди, катетри, венозни канюли, тръби за интубация и др.);
10.6.4. Помещение за следоперативно събуждане, оборудвано с мобилни болнични легла, монитори за контрол на жизнените функции, излази на инсталации за кислород, сгъстен въздух и аспирация;
10.6.5. Помощни помещения: съблекални за мъже и жени, стая за почивка на операционния персонал, канцелария за писане на оперативни протоколи и други документи, складове: за инструменти, консумативи, дезинфектанти, операционно бельо, мръсно операционно бельо и др., коридори, стая за миене на неврохирургични инструменти и съдове; помещения за стерилизация и за преносима апаратура.
10.7.Специфични изисквания към операционните зали за извършване на операции по профилирани неврохирургични дейности:
10.7.1. Препоръчително е в операционните зали за извършване на операции върху кръвоносните съдове да има териториална възможност за поставяне на ангиограф.
10.7.2. В специализирани неврохирургични клиники за детска неврохирургия трябва да се предвидят операционни зали за операции на новородени и кърмачета, оборудвани със самостоятелно затоплящо устройство и оперативен микроскоп.
10.7.3. Непосредствено до операционните зали трябва да се осигури подходящо помещение и машина за прожектиране на ангиографски филми.
10.8. В операционната зона трябва да бъде разгъната система за вътрешни и външни комуникации - както между операционните зали, така и с външни звена за диагностика, консултации, снабдяване и пр.
10.9. Операционният блок ползва централна стерилизация, но разполага и с допълнителен стерилизатор за малки обеми.
10.10. Достъпът до операционния блок е ограничен. Право да влизат в него имат: постоянно работещият персонал; членовете на неврохирургичния и анестезиологичния екип; повикани консултанти; пациенти за операция.
10.11. Потокът на движение на персонала се регулира. Препоръчително е:
а) напускайки операционния блок, персоналът, работещ там, да бъде принуден да мине отново през съблекалнята за подмяна на операционните дрехи и обувки (калцуни);
б) посоката на движение на болния да бъде: през санитарно-пропускателен вход към операционната зала или към помещение за предоперативна подготовка след завършване на подготовката и интубация болният се въвежда в операционната зала; след завършване на операцията се извежда в зала (стая) за събуждане в рамките на операционния блок или към отделението за интензивно лечение.
11. Клиниките/отделенията по неврохирургия, в които се извършва обучение, трябва да разполагат с лекционни и семинарни зали, библиотека и база данни, е-mail, интернет.
Раздел III
Нива на компетентност на клиниките и отделенията по неврохирургия в лечебните заведения за болнична помощ
1. Дейностите по неврохирургия се извършват в структури (клиника или отделение) по неврохирургия от второ или трето ниво на компетентност в болниците за активно лечение.
2. Клиниката или отделението по неврохирургия от второ ниво на компетентност извършва хирургично лечение на травми (главен мозък, гръбначен мозък) и спешна неврохирургия.
3. Минимален обем дейност на клиника или отделение по неврохирургия от второ ниво на компетентност - 160 операции годишно.
4. Клиниката или отделението по неврохирургия от трето ниво на компетентност извършва хирургично лечение на всички заболявания на централната и периферна нервна система, с комплицирано протичане и при които се предполагат високоспециализирани дейности.
5. Минимален обем дейност на клиника или отделение по неврохирургия от трето ниво на компетентност - 450 операции годишно.
6. Една операционна зала се разкрива в разчет за 200 големи операции и за 200 - 300 средно сложни неврохирургични намеси годишно. Извършването на ендоскопски операции изисква отделна, напълно оборудвана операционна зала.
7. Създаването на профилирана НХК/НХО се базира на разчет 10 легла за 100 големи профилирани операции на година.
8. Помещение за външни прегледи на неврохирургично болни се разкрива с разчет 1 стая за 500 посещения годишно за следболнично наблюдение и контрол.
9. Клиниката/отделението по неврохирургия от второ ниво на компетентност трябва да разполага с определен брой легла в общоболничното специализирано отделение за интензивно лечение.
10. Създаването на профилирани неврохирургични клиники е препоръчително на трето ниво на компетентност.
11. Клиниката/отделението по неврохирургия от трето ниво на компетентност, включително профилирана, трябва да има осигурена възможност за интензивно лечение на пациенти в профилирана клиника/отделение за интензивно лечение или в общоболнична такава при разчет 2 интензивни легла на 200 големи оперативни интервенции за година.
12. Лечебните заведения, в които има разкрита клиника или отделение по неврохирургия от второ ниво на компетентност, трябва да разполагат със:
12.1. клинична лаборатория от второ ниво на компетентност;
12.2. микробиологична лаборатория (може и по договор с друго лечебно заведение на територията на същото населено място);
12.3. структура по клинична патология (може и по договор с друго лечебно заведение на територията на същото населено място);
12.4. рентгенов апарат за скопия и графия; апаратура за компютърна аксиална томография или магнитно резонансна томография (може и по договор с друго лечебно заведение на територията на населеното място);
13. Клиниката или отделението по неврохирургия от второ ниво на компетентност трябва да разполага със следната апаратура:
13.1. С-рамо за пероперативен образен контрол;
13.2. операционен микроскоп;
13.3. специфичен неврохирургичен инструментариум.
14. Лечебните заведения, в които има разкрита клиника или отделение по неврохирургия от трето ниво на компетентност, трябва да разполагат със:
14.1. клинична лаборатория от трето ниво на компетентност с възможности за кръвногазов анализ, хемостазиология и др.;
14.2. микробиологична лаборатория (може и по договор с друго лечебно заведение на територията на същото населено място);
14.3. структура по клинична патология (може и по договор с друго лечебно заведение на територията на същото населено място);
14.4. рентгенов апарат за скопия и графия;
14.5. апаратура за компютърна аксиална томография или магнитно резонансна томография (може и по договор с друго лечебно заведение на територията на населеното място);
15. Клиниката или отделението по неврохирургия от трето ниво на компетентност трябва да разполага със следната апаратура:
15.1. С-рамо за пероперативен образен контрол;
15.2. операционни микроскопи - 2 бр.;
15.3. апаратура за ендоскопски операции;
15.4. специфичен неврохирургичен инструментариум.
Раздел IV
Човешки ресурси
1. Клиника/отделение по неврохирургия
1.1. Началник на отделение по неврохирургия е лекар с придобита специалност по неврохирургия и професионален стаж над 10 години. Клиничният опит и научната степен са предимство за заемане на длъжността.