Вх. № ....................................
|
.............................. 200 ...... г.
|
|
ДО
|
ДИРЕКТОРА НА
|
РЕГИОНАЛНА ЗДРАВНА ИНСПЕКЦИЯ
|
ГР. ........................
|
|
На вниманието на
|
инспектора по
|
наркотични вещества
|
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
|
|
От ............................................................................................................................................................................................................................................
|
(трите имена на лекаря/лекаря по дентална медицина)
|
"..................................................................................................................................................",
|
(наименование на лечебното заведение)
|
...............................................................................................................................................................................................................................................
|
(адрес на лечебното заведение)
|
|
с № ......................... в регистъра на РЗИ на лекарите/лекарите по дентална медицина, които предписват лекарствени продукти, съдържащи наркотични вещества.
|
|
Моля да ми бъдат предоставени:
|
|
...........................................
|
броя кочани специални рецептурни бланки със зелен цвят
|
|
|
|
|
...........................................
|
броя кочани специални рецептурни бланки с жълт цвят
|
|
|
|
|
С уважение:
|
|
..........................................
|
|
(подпис)
|
|