Несъзнавани психични механизми при параноидна шизофрения



Дата21.05.2017
Размер146.34 Kb.
Несъзнавани психични механизми

при параноидна шизофрения
Елка Божкова1
Резюме: В статията е разгледана психоаналитичната концепция за параноидна шизофрения: оттеглянето на либидото от външния свят, насочването му към Аза, пробивът на хомосексуалния нагон и използването на механизма на проекцията. Обсъдени са разликите между Dementia paranoides и Dementia praecox и основанията за обединяването им в клинично единство. Представена е анализирана от Фройд история на боледуване на един пациент, както и история на боледуване на съвременен пациент.

Ключови думи: психоанализа, несъзнавано, параноидна шизофрения
Unconscious psychic mechanisms in paranoid schizophrenia

Elka Bozhkova

Abstract: The article describes the psychoanalytical concept of paranoid schizophrenia: the decathexis of the external world, the investment of the person’s libido in the ego itself, the breakthrough and the projection of homosexual libidinal impulses. The differences between Dementia paranoides and Dementia praecox, and the causes to join them in a clinical unit are discussed. A patient’s story, analyzed by Freud and a modern patient’s story are presented.

Key words: psychoanalysis, unconscious, paranoid schizophrenia
Преди около 100 години Зигмунд Фройд прави психоаналитично изследване на написаната история на болестта на д-р Даниел Шребер, бивш председател на саксонската съдийска колегия. Шребер публикува своята книга „Мемоари на един нервноболен” през 1903 г. В нея той описва подробно своята параноя (Dementia paranoidеs), с което предизвиква „наистина голям интерес сред психиатрите” (Фройд, 2003, с. 62).

Клиничната картина на заболяването, което днес наричаме шизофрения, е описана за пръв път от немския психиатър Емил Крепелин (1856-1926) под името „Dementia praecox “. В четвъртото издание на своя труд “Lehrbuch der Psychiatrie” през 1893 г. той включва тази диагноза отделно от “catatonia” и “dementia paranoides”, а в шестото издание през 1899 г. вече ги разглежда като три различни проявления на една и съща болест. През 1911 г. швейцарският психиатър Ойген Блойлер (1857-1940) назовава тази болест с името „шизофрения” (от гръцки σχίζω – разкъсвам и φρήν – душа, душевност, ум) и описва четири фундаментални (първични) симптома на шизофрения (четирите „А” на Блойлер):



  1. аутизъм;

  2. асоциативна халтавост;

  3. афективно изравняване;

  4. амбивалентност. (Kaplan & Sadock, 1994, с. 457)

Халюцинациите и налудностите според Блойлер са допълнителни (вторични) симптоми.

Фройд смята за „напълно основателен хода на Крепелин” за обединяване на различните форми в едно клинично единство, като „се запази параноята като самостоятелен клиничен тип” (Фройд, 2003, с. 116). В съвременната класификация (МКБ-10, с. 76) различните форми на болестта са обединени под името „шизофрения”, при все че се допуска съществуването на персистиращи налудни разстройства, които нямат връзка с нея. В началото на 80-те години шизофренията се разделя на два типа: I тип, с преобладаване на позитивните симптоми (налудности и халюцинации) и II тип, с преобладаване на негативна симптоматика (отслабване на емоциите, понижение на волята, бедност на речта, загуба на интереси и цели). (Миланов и съавт., 2003, с.157)


Болестта на Шребер

Според критериите на МКБ-10, заболяването на Шребер би било определено като „параноидна шизофрения”. Наистина, в мемоарите на болния се намира пълно покриване на едната група от симптоми:

„(4) други персистиращи налудности, които са културално несъответни и невероятни, като особен религиозен и политически идентитет, свръхчовешка власт или способности (например способност да управлява климата или да е във връзка с чуждоземци от друг свят)”,

което е достатъчно за поставяне на диагноза „шизофрения”. Освен това, при параноидна шизофрения „клиничната картина се владее от относително устойчиви налудности, обикновено придружени от халюцинации, особено слухови. Нарушенията на афекта, волята и речта и кататонните симптоми не са подчертани. Примери за най-честите параноидни симптоми са: (1) Налудности за преследване, отношение, знатен произход, особена мисия, телесна промяна или ревност; (2) Халюцинаторни гласове, заплашващи или заповядващи на болния, или вербално неоформени слухови халюцинации, например подсвирквания, тананикане или смях… Протичането на параноидната шизофрения може да бъде епизодично, с частични или пълни ремисии, или хронично” (МКБ-10, с. 81).

Боледуването на Шребер протича в два епизода, между които има 8 години ремисия. По време на първия епизод, болният е на 42-43 години, а диагнозата от 6-месечния престой в клиниката на д-р Флексиг е “тежка хипохондрия”.

Вторият епизод започва, когато Шребер е на 51 години и води до дълъг престой в клиника. Разгръща се богата налудна система, изградена около две основни идеи – предстоящото преставане на болния да бъде мъж и спасяването на света от гибел, което той ще извърши.

Налице са разнообразни симптоми (Фройд, 2003; с. 63-82), най-съществените от които са:

А. Позитивни симптоми.


    1. Халюцинации:

- слухови:птиците му говорят с човешки звуци; гласовете му се присмиват за сексуалния позор – превръщането в жена; “Божествените лъчи” му се подиграват като “мис Шребер”; слънцето говори с човешки думи;

- зрителни: вижда чудеса, които произлизат от Бога;

- халюцинаторен ступор;


    1. Хиперестезия: има свръхчувствителност към светлина и шум;

    2. Налудности:

- превръщане в жена: кожата му има типична за женския пол мекота; поискал медицинско изследване за нерви на чувствената наслада по цялото тяло (както е при жените);

- хипохондрични, вкл. нихилистични: пациентът е убеден, че “мъртъв и гниещ, болен от чума”, а някои от органите му са унищожени - “дълго време живял без стомах, без черва, почти без един от дробовете си, с разкъсан хранопровод, без пикочен мехур, с разтрошени ребра, бил погълнал част от ларинкса си и т.н.”;

- грандиозни: общувал директно с Бог; дяволите играели с него играта си; нарича себе си “най-забележителния човек, който е живял на тази земя”; смята, че е безсмъртен и “световният ред” е на негова страна; определен е да спаси света от неговата нищета и от заплашващата го гибел; самият Бог пожелава да намери при него чувствена наслада;

Гибелта на света е резултат от избухналия между него и д-р Флексиг конфликт;

- други религиозни: ще бъде оплоден от Бог и ще произлязат нови хора; “Аз съм имал ... женски полов орган... посредством божественото чудо съответстващите на мъжкото семе божествени нерви бяха проникнали в моето тяло – следователно се е състояло оплождане”;

Създава цяла система от собствени понятия – “нерви за сетивни възприятия”, “нерви на разсъдъка” и “Божествени нерви (лъчи)”; “преддверия на небето”; “комплекси от души”; “праезик”; “предни божествени царства”; “задни божествени царства – Ариман (долен Бог, на семитите) и Ормузд (горен Бог, на арийците)”; “блаженство” (разбирано като чувствена наслада), които свързва в обяснителна теория за “световния ред”;

Нервите на жив човек в състояние на прекомерна възбуда привличат божествените нерви и така застрашават съществуването на Бог;

Изхождането и уринирането са чудеса на горния Бог;

- за преследване: Д-р Флексиг, който го е лекувал първия път, сега е обявен за преследвач и “убиец на души” и обвинен в желание за сексуална злоупотреба. Срещу Шребер е организиран заговор, има “определен за него цианкалий”. Самият Бог е обявен за съучастник и дори инициатор на преследването;

- за въздействие и увреждане: над тялото му ще бъдат извършени гадни манипулации; има опити за разрушаване на разума му и за подтикване към самоубийство; “би трябвало да упрекне болногледачите” в действия с цел сексуална злоупотреба.



Б. Негативни и когнитивни симптоми.

Според описанието на директора на клиниката д-р Вебер, не се е проявила такава симптоматика: “...д-р Шребер не изглежда на повърхностния наблюдател нито объркан, нито психически потиснат, нито пък с чувствително намалена интелигентност – той е разсъдлив, има превъзходна памет, разполага с голям запас от знание, не само в сферата на правото, но и в много други области и съумява да го възпроизвежда в подреден ход на мислите, има интерес към процесите, протичащи в политиката, науката, изкуството и т.н., и продължава да се занимава с тях...” (Фройд, 2003, с. 65-66).

След многократни молби до съда, на 60-годишна възраст д-р Шребер е освободен и попечителството над него е снето (без да се е отказал от идеята за превръщането в жена, но премествайки я в далечното бъдеще). Една година по-късно той публикува своите “Мемоари”.
Анализът на Фройд

Фройд разглежда болестта на Шребер от гледна точка на своята теория за развитието и фиксиранията на либидото и механизмите на образуване на симптоми с помощта на защитите на Аза. При развитието на всеки индивид нагоните, в това число сексуалният, също изминават своя път. От отделни автоеротични пориви се върви към обединяване и насочване на либидото към един обект. Първоначално този обект е собствената личност и собственото тяло. Този етап от развитието се нарича “нарцисизъм”. “По-нататъшният път води към избора на обект с подобни гениталии, следователно чрез хомосексуалния избор на обект към хетеросексуалност. Приемаме, че изявените впоследствие хомосексуалисти не са се освободили от изискването обектът да има подобни на техните гениталии...” (Фройд, 2003; с. 104).

Понякога развитието на нагона или на част от него може да се задържи - фиксиране, към което по-късно може да настъпи връщане и това е в основата на психопатологичните феномени.

При параноя в основата е “...отделянето на либидото от досега обичаните хора – и неща...” (Фройд, 2003; с. 113). Значение има и сублимираната хомосексуалност, която нормално се проявява в социалните нагони. Под натиска на житейски събития и при наличие на мощно либидо и фиксиране в нарцисизма, сублимацията може да отпадне и социалните нагони да се сексуализират. Появяват се фантазии, свързани с хомосексуалното желание, които предизвикват защитните механизми на Аза и това “стои в центъра на болестния конфликт” при параноя. (Фройд, 2003; с. 102-103).

Характерната за това заболяване защита - проекцията, се състои в замяна на вътрешното възприятие или чувство с възприятие отвън. (Фройд, 2003; с. 105). Различните видове на параноята „… могат да бъдат представени като възражение срещу изречението „аз [един мъж] го [един мъж] обичам”:

а) мания за преследване – “аз не го обичам, аз го мразя”. Последното твърдение се преобразува с помощта на проекция и става “той ме мрази (преследва)”, (и това ми дава оправдание, за да го мразя);

б) еротомания – “аз обичам не него, аз обичам нея” и отново с помощта на проекцията - “тя ме обича”;

в) ревностова налудност:

α) при мъжете е характерна за алкохолика, тъй като въздействието на алкохола отнема сублимациите – “не аз обичам мъжа, тя го обича”;

β) при жените – “не аз обичам жените, а той ги обича”;

[ г) ] мания за величие – “Аз изобщо не обичам никого и нищо”, което е подобно на “Аз обичам само себе си”. (Фройд, 2003; с. 105-107).

Каква е съдбата на либидото, което се е оттеглило от обичаните преди обекти? То се насочва отново към собствената личност - “...освободилото се либидо при параноята се присъединява към Аза и бива използвано за уголемяване на Аза” (Фройд, 2003; с. 114). При това уголемяване се получава и манията за величие.

Как параноикът изибира кого да постави в ролята на своя преследвач? Както може да се очаква от разгледаните по-горе варианти, “личността, на която манията [за преследване] приписва толкова голяма мощ и влияние и в чиито ръце се свързват всички нишки на заговора ... е същата личност, на която преди заболяването е било отредено подобно на това голямо значение за емоционалния живот на пациента (или нейн заместител). Значението, което е имала за емоционалния живот, се проектира като външна мощ, акцентът, който чувствата поставят, се превръща в своя антипод; този, който сега бива мразен и от когото болният се страхува заради това, че го преследва, някога е бил обичан и уважаван. Констатираното от манията преследване служи преди всичко за това, да оправдае промяната в чувствата на болния.” (Фройд, 2003; с. 88)

Както при Dementia praecox, така и при Dementia paranoidеs, оттеглянето на либидото е същността на болестта, а ярко манифестираните симптоми всъщност са опитът за излекуване от страна на субекта. “Опитът за оздравяване при Dementia praecox си служи не с проекцията, както е при параноята, а с халюцинаторния (хистеричен) механизъм. Като цяло изходът е по-неблагоприятен; победата не е възстановяване, както е при параноята, а изтласкване. Регресията стига не само до нарцизма, който се изразява в манията за величие, а до пълното затваряне на обектната любов и връщане в инфантилния автоеротизъм. Следователно предразполагащото фиксиране трябва да е изостанало по-назад, отколкото това при параноята, и се крие в началото на развитието, което е насочено от автоеротизма към обектната любов. Съвсем не е вероятно хомосексуалните импулси, които откриваме при параноята толкова често, може би дори постоянно, да играят такава важна роля в етиологията на далеч по-неограничената Dementia praecox.” (Фройд, 2003; с. 117-118).

При своето първо боледуване, Шребер е бил лекуван от д-р Флексиг. Фройд предполага, че оттогава “е останала нежна привързаност към лекаря, която сега се е засилила до степента на еротично влечение” (Фройд, 2003; с. 89-90). Настъплението на хомосексуалното либидо поражда фантазията за превръщане в жена, опасението от сексуална злоупотреба от страна на Флексиг (по механизма на проекцията) и идеята, че “самият Бог пожелава да намери при него чувствена наслада (Фройд, 2003; с. 79). Чувствата към лекаря идват на мястото на инфантилния стремеж към бащата и по-големия брат. “Женските фантазии на Шребер са само едно от типичните образувания на основния инфантилен комплекс (Фройд, 2003; с. 118), като мястото на бащата се заема от Бог, а на брата – от Флексиг. Бащата на Шребер е известен и почитан лекар, има основано дружество на негово име. Азът на болния не приема тази хомосексуална любов - “... противопоставянето срещу порива на либидото е породило конфликта, от който са произлезли болестните явления” (Фройд, 2003; с. 89-90).

Оттеглянето на либидото от външния свят и обичаните досега хора поражда идеята за гибелта на света. Тя е “проекция на тази вътрешна катастрофа: неговият субективен свят е загинал, след като той е отнел любовта от него” (Фройд, 2003; с. 112). Изходът от болестта на Шребер е прекратяването на вътрешния конфликт. Фантазията за превръщане в жена се свързва с друга – за спасяване на света от гибел и по този начин загубва своето опозоряващо значение. “Азът е възмезден чрез мания за величие, но женствената фантазия се е наложила и е станала приемлива. Борбата и болестта могат да прекъснат” (Фройд, 2003; с. 93-94).



Един съвременен пациент с параноидна шизофрения

Г-н Н. е 51-годишен, неженен, със средно специално образование. От 29-годишна възраст е пенсионер по болест. Живее с по-възрастния си брат, който е “лекуван от параноидна психоза – най-вероятно шизофрения”2. Родителите са починали. Приживе, бащата е бил известен юрист, висш служител в администрацията. Братът също е високо образован, с високи доходи допреди 1-2 години.

Боледуването на г-н Н. протича с пет епизода, между които има 5-6-годишни непълноценни ремисии на фона на поддържаща медикаментозна терапия и с двукратно участие в психотерапевтични програми в дневен

стационар. Първият епизод е през 1984 година, с хипохондрични оплаквания. При следващата хоспитализация през 1989 г. е поставена диагноза: Ананкастна психопатия. Шизофрения – параноидна форма, депресивно-хипохондрично-параноиден синдром. През 1994 г. към симптомите се прибавят мисли за вина и самоубийство. Следва хоспитализация през 2002 г. с изразена кататонна форма на шизофрения - отказ от храна и течности, мутизъм, негативизъм, симптом на въздушната възглавница, симптом на хоботчето. При последния епизод през 2007г. диагнозата отново е “Параноидна шизофрения”.

Основните позитивни симптоми, които са наблюдавани, включват:

(1) Халюцинации:

- слухови: “Чувам гласове, които ми се подиграват. Казват „виж го този как ходи” и „виж го бе, виж го бе”. Надсмиват ми се”;

- зрителни: „Привиждат ми се разни работи, привижда ми се одеялото на баба ми.”



  1. Налудности:

- хипохондрични, вкл. нихилистични: „… някога се парализирам… имам мисъл и имам рак навсякъде. Въобще смятам, че имам всякакви болести… сифилис, спин и на кръвта… имам силна болка и притискане в гушата, сърцето, белите дробове и костите”; “… имам преплитане на червата, чувствам вените си стеснени и все повече се стесняват, подуват и посиняват… имам запек … виждам, че по тялото ми се появяват разни тумори, възелчета и ми посиняват краката. Виждам ги сини.”

- грандиозни: “Мисля си, че ми се предава енергия лично на мен от космоса.”;

- религиозни: „…като че ли под земята има неща, някакви мисли, мозъкът ми сам работеше, като че ли сънувах … че умрелите като че ли са се преродили, припознавах се в хората… Идваше ми мисъл, че тези, които са умрели живеят в стая и че всички хора са станали искрени, никой не лъже и не краде… Тука в София е нещо като рай и тука живеят само праведните… усещах се като парализиран, че не мога да мръдна, а друг път изведнъж ставах, усещах се енергичен… Обяснявах си, че дяволът ми го прави това или че това са космически въздействия насочени към мен.“;

- за преследване: „Всякакви страхове… от болести, от хора – да не ме убият…направо усещам, че всички хора ме мразят и мислят да ми навредят нещо… От клозетната дупка ме снимат и ме наблюдават. Чувам идващи от там гласове.” “Като излязох навън имах чувството, че ме следят.”;

- за въздействие и увреждане: преживявания за въздействие с космическа енергия; “Изведнъж ми мина една мисъл, че докато спя тук някой може да е осъществил с мен полов контакт и да ме е заразил със СПИН… през първата или втората нощ тук… аз бях целият скован тогава… а тази сутрин видях съседа си да спи разголен със смъкнати гащи … и от един санитар, много ми е неприятен, и от него ме е страх”;

“Сега сънувам, че някой ми прави нещо да умра. Преди заспиване като затворя очите, се появява филм, образно казано, всички че ме разкъсват, ще ме унищожат, какви ли не работи ще ми направят”

„Мисля, че сестра В. ме трови, даде ми едно лекарство и ми стана много лошо от него…чувствах се полупарализиран, полу-умрял, почти в безсъзнание… в полусън…повръщах… вие ми се свят … сега предполагам, че е от една халва, дето ядох, но тогава бях убеден, че сестра В. ме е умъртвила”.



Негативни симптоми.

В медицинската документация са описани когнитивен спад, социална дисфункция, липса на културни и обществени интереси.

През 2005 г. г-н Н. прави опит да се включи в програма за групова терапия. Присъства на две сесии и се отказва с мотива, че не е свикнал с присъствието на хора. Два месеца по-късно отново се включва в групата и остава месец и половина. През този период подобрява отношенията с брат си и леля си, изпълнява по-активно домакинските си задължения, явява се на две интервюта за работа.

Обобщение

Традиционно, идеите и тълкуванията на Фройд са посрещани с бурни и противоречиви реакции. Противниците му демонстрират от скептицизъм до враждебност, привържениците му не винаги разбират и приемат без ревизиране или изопачаване неговите анализи. По наше мнение, това е неизменно през последните повече от 100 години и е свързано не толкова с “остаряване” на психоаналитичната теория и допълването или заменянето й с по-нова и по-съвършена, нито с различната терминология, колкото с всеобхватността на фройдовите концепции за психичния живот и необходимостта от съотнасянето им от страна на критиците не само към болните с психични разстройства, но и към собствената личност, и произтичащото от това засягане на собствения нарцисизъм.

Представеният по-горе пациент не е избран измежду много случаи от съвременната практика със специалното изискване да прилича на д-р Шребер. Убедени сме, че при много други болни с тази диагноза бихме открили сходство при образуването на симптоми и използването на защитните механизми. Оттеглянето на либидото от външния свят можем да наблюдаваме в наричаната днес негативна симптоматика, стига да не забравяме постановката на Фройд за сублимацията – преобразуването на сексуалния нагон под въздействието на Аза и инвестирането му в приятелство, работа, познавателна дейност, културни постижения, социални контакти. Психотичната продукция се създава вторично, като опит на субекта да компенсира дефицита. Пробивът на хомосексуалното либидо откриваме след превръщането му чрез проекцията в преживяване за застрашеност от хомосексуална злоупотреба и преследване. Азът е уголемен и свързан с Божествените или космическите сили и енергии. Д-р Шребер е с високо преморбидно ниво на интелект, интереси и ангажираност със света; следствие от това е богатата налудна система, но и възможността за примиряване на фантазиите, трансформиране на либидото и в крайна сметка помиряване с външния свят без оттегляне от него. Не всички пациенти постигат това и в по-малка или по-голяма степен се отдръпват и изолират от социални контакти и съвместни дейности с други хора.

Съвременното медикаментозно лечение съкращава епизодите на боледуване, предотвратява дългогодишните хоспитализации и дава възможност на болните за по-пълноценно общуване, обучение и работа. Понякога, независимо от най-добрите усилия на лекарите и семейството, въпросът за субективната гибел на света остава нерешен.

През дългата история на боледуването си, г-н Н. се доверява и привързва към сестра В. и изразява по време на груповата терапия благодарността си към нея. Под въздействието на механизма на параноята, същата личност се превръща в преследвач, който се опитва да го отрови.

Фройд смята, че при Dementia praecox фиксирането на либидото става на по-ранен етап, отколкото при Dementia paranoides и с това е свързан по-дълбокият регрес и съответно по-неблагоприятната картина на заболяването и изходът от него. Нещо повече, “... в развитието може да са останали множество фиксирания и след изблика на изтласканото либидо те да разрешат последователността – например по-късно придобитите да се появят най-напред, а в по-нататъшното протичане на болестта да се проявят изначалните, намиращи се по-близо до отправната точка” (Фройд, 2003; с. 118). Тази постановка дава възможност да си обясним от гледна точка на психоаналитичната теория наличието на различни форми на шизофрения при отделните епизоди на един и същи болен, както и пристъпно-прогредиентното протичане в множество случаи.



Съвременните изследвания доказват наличието на генетични предиспозиции и билогични маркери на шизофрения, но непредубедените учени признават, че “психиатричните разстройства имат двойнствена (мозъчно-биологична и психодинамична) генеза” (Хараланова и съавт., 2007, с. 20). По отношение на хистерията, Фройд казва: “Тук би трябвало да си спомним за толкова често поставяния въпрос дали симптомите на хистерията имат психичен или соматичен произход... Този въпрос, както и всички други, над чието решаване все още безуспешно се трудят изследователите, не е адекватен. Действителното положение на нещата не е заключено в подобни алтернативи.” (Фройд, 1997; с. 50-51) Параноидната шизофрения не прилича на хистерията, но не бихме искали да смятаме, че наличието на определени биологични показатели отменя психичните механизми, действието на нагоните и ролята на субекта в генезата на което и да било психично заболяване.
Използвана литература:

  1. Миланов К., Миланова В. (2003) Шизофрения и антипсихотици. София, Изд. „Бойко Стаменов”.

  2. МКБ-10. Психични и поведенчески разстройства. (1998) София, Национален център за комплексно изследване на човека. Център за сътрудничество със СЗО по проблемите на психичното здраве.

  3. Фройд З. (1992) Отвъд принципа на удоволствието. София, Наука и изкуство.

  4. Фройд З. (1997) Катарзис. София, Евразия.

  5. Фройд З. (2003) Психоанализа: теория и терапия. София, ИК КХ.

  6. Хараланова Е., Хараланов Св., Шкодрова Д. (2007) Фармакотерапия и фармакодинамични биомаркери в психиатрията. Rp./ Неврология и психиатрия 1/2007, с. 20 - 23. София, Пролидиабет, 2007

  7. Kaplan H.I., Sadock B.J., Grebb J.A. (1994) Synopsis of psychiatry. Behavioral sciences. Clinical psychiatry. Baltimore, Williams & Wilkins.


1 Елка Божкова – психолог в МБАЛ “Александровска”, Клиника по психиатрия, Мъжко отделение; e-mail: mail@bozhkova.info; тел.: 0888 580 030;


2Цитатите са от медицинската документация.



База данных защищена авторским правом ©obuch.info 2016
отнасят до администрацията

    Начална страница