Здравеопазването – накъде?

dnevnik.bg, 07:12 на 12 мар 2014, проф. Божимир Давидов

Осемдесет страници текст с: въведение и с разглеждане на здравето и неговите детерминанти, с описание на: политически контекст, европейски контекст, национални измерения, ключови предизвикателства, визия, панел 1 с визия за желаното състояние на системата. Нататък: 8 приоритетни области, 5 главни цели, панел 2 със задачи за всяка от петте цели, 11 "политики" с много "под-политики", като във всяка от тях има раздели: "насоки", "мерки" и "очаквани резултати". Накрая са описани "отговорните и ангажирани" институции, и три групи показатели, които ще се използват за оценка на изпълнението.

Звучи много солидно, дори академично – има дори и "концептуална рамка за детерминантите на здравето", изяснена с две нагледни схеми. А и преди всяка "политика" има по половин до една страници теоретико-практическа обосновка на необходимостта от нея. Даже бих си позволил да кажа, че е малко повече академично, но това по-надолу.

Да започна по традиция с

Те са много, наистина много. И най-вече – почти нищо от предложеното не буди възражение. И теорията, и постановките на Световната здравна организация и практиката в различните страни, са доказали правилността на предложените мерки. Ето някои от тях с микро коментар:

1. За първи път в български официален документ се постулира, че "въздействието здравната система върху ... здравето е в рамките на едва 10 %". Това е отдавна известно твърдение в световната теория, но малко популярно у нас. Ако към това се добави и твърдението "...че ние сами увреждаме здравето си ... с безотговорно отношение към околната среда ..., нездравословния си стил на живот" и т.н., се налага коренно да преустрои вижданията ни за пропорциите между персоналната ни отговорност за здравето и тази на институциите.

Щеше да бъде още по-въздействащо, ако в Стратегията беше подчертано наличието на т. нар. "предотвратими заболявания/умирания", които са над 60 % от всички и доказано могат да се предотвратят с профилактични мерки.

2. "Осигуряване от МЗ на лидерство на всяко ниво ...", "Здраве във всяка политика" и "Всеки министър да бъде здравен министър !" (това е "Мярка 1" към "Политика 1"). Аз бих я тълкувал и така: всяко решение на всяка институция в страната да минава през тест или оценка на въздействието: "дали и доколко то е полезно или вредно за здравето на нацията". И ако не е достатъчно полезно или пък е вредно – да се спира от Министерството на здравеопазването. Великолепно и бих казал дори революционно. И заслужаващо мощна подкрепа.

Забележка. Кавичките в текста не са ирония, а необходимост за по-ясно разграничаване на отделните понятия или означават цитат.

3. "Самостоятелна регионална здравна политика и контролна дейност върху качеството и ефективността на здравните услуги" ("Резултат 2" на "Политика 1"). Една много правилна стъпка към децентрализацията на управлението на системата.

4. "Приемане на управленски решения основани на научни доказателства..." ("Резултат 4" на "Политика 1") – това със сигурност ще ограничи политическото демагогстване и натиск върху администраторите и ще направи самите администратори много по-отговорни – решенията им ще подлежат на последващ контрол. Само не се указва кой ще осигури тези научни доказателства.

5. "Ревизия на гарантирания от задължителното здравно осигуряване минимален пакет здравни услуги съобразно размера на финансовите средства..." ("Мярка 4" от "Политика 2"). Това е свръх, ултра и даже мега своевременна мярка. Необходимо е най-после ясно да се заяви: "размерът на сега събираните здравни вноски позволява заплащане (или доплащане) на услуги от 1 до 100, на медикаменти от 1 до 50 и на консумативи – от 1 до 20. И то – с определени лимити". Толкова и край. Който желае повече – отива за застраховка в частните здравни фондове. Който не желае – спира да плаща вноски и спира да ползва платени от Касата неща. Илюзията "безплатно здравеопазване" приключи – за всичко трябва да се плаща. Така е било винаги и така ще бъде в обозримото време.

6. "...увеличава относителния дял на средствата за финансиране на първичната извънболнична медицинска помощ...". ("Мярка 6" на "Политика 2"). Също безспорно необходима стъпка. Това ще ограничи хиперболизираното нарастване на болничната помощ и на огромните средства влагани в нея и ще увеличи капацитета на първичната помощ. Или - пациентите ще се диагностицират и лекуват без да има нужда да постъпват в болница с всички неблагоприятни последици от това. В същия дух е и "Мярка 17" (пак там) "...пренасочване на болните в извънболничната помощ – модели за еднодневно лечение, еднодневна хирургия... ". А защо не и за домашен стационар, например?

7. "...да отпадне задължението на НЗОК за сключване на договори с всички лечебни заведения" ("Мярка 14" на "Политика 2"). Тази мярка, както и въвеждането на задължителни ограничения с бъдещата здравна карта, ще наложи отдавна необходимия ред в разкриването и функционирането на болниците – публични и частни. И ще наложи драстично ограничаването на броя на леглата.

8. "Създаване на...технологии и...инструментариум за контрол върху разходите" ("Мярка 18"), което според мен означава "Въвеждане на национална информационна система за....разходите за болните..." (това пък е "Мярка 19"). Каквато и формулировка да се приеме, въвеждането на детайлна отчетност за всеки публичен лев в болниците е задължително и ще има много полезни резултати: установяване на рационални цени на здравните услуги, контрол (защо не дори "он лайн") на финансовото състояние на болницата, премахване на възможността за преразходи, улесняване на вътре болничния мениджмънт и пр.

9. "Въвеждане на съвременни системи на заплащане..." ("Резултат 5", "Политика 2"). Очевидно се има предвид заплащането на труда на здравните специалисти. Ако се има предвид заплащане според постигнатото качество, това е отдавна необходима мярка – така и само така добрите специалисти ще имат необходимия стимул (а и материална възможност) да поддържат и повишават квалификацията си.

10. "...значително повишаване на трудовите възнаграждения... в държавните лечебни заведения, съпоставими с тези в най-високо заплатените сектори" (пак "Резултат 5", "Политика 2"). Крайно необходима мярка – в цял цивилизован свят лекарите имат едни от най-високите възнаграждения. Защо обаче са изключени тези от общинските лечебни заведения, а и тези в частния сектор – имам предвид от извънболничната помощ – общо-практикуващите лекари и лекарите – специалисти, които са със статут на еднолични търговци? И защо все още не знаем конкретните възнаграждения на всички лекари от публичния сектор?

*

Спирам се само на някои от положителните моменти, очертани само в две "политики" – 1 и 2. Иначе в политиките има общо 7 конкретни "насоки", 29 "мерки" и 12 "резултата", които в голямата си част са абсолютно коректни, необходими и реализацията им ще доведе до значително повишаване на ефективността на здравната система. В останалите "политики" от 3 до 11 вкл. също има много, и правилни, и необходими: "насоки", "мерки" и "очаквани резултати".

1. Звучи прекалено академично. Има: "Панел 1" с 15 "направления" (или пожелания), "Панел 2" с 5 "стратегически цели" и с общо 16 "задачи", има 8 "области", 11 "политики", някои с по 5 "под-политики". Във всяка "политика" и "подполитика" има и общо описани, и конкретни "насоки" (общо 11), в "политиките" има общо 241 "мерки" и 54 "очаквани резултата". Трудно за ориентация, сложно за управление.

Има и чуждици: "регулярно", "къстомизация", "counterfactual method" (непреведен и неправилно обяснен термин), "партисипативно" и др., които дразнят придирчивия читател.

2. Трудно, ако не е невъзможно да се измерят постигнатите резултати в края на 2020 г., а защо не и на междинни периоди. Например – в "Панел 2" има 5 "цели" с общо 16 "задачи". От тях само 3 имат количествени измерители. Друг пример - има 11 "политики", всяка от тях има раздел "очаквани резултати" - общо 54. От тях само 14 имат количествено изражение, което прави резултатите измерими. Останалите резултати са описателни, а тези от "Политика 6" до "Политика 11" са просто лозунги.

3. В "Панел 2" са описани "Национални стратегически цели в здравеопазването (2014-2020). "Цел 1" е "Подобряване на здравето, безопасността и благосъстоянието на населението...". Следва "Задача В" - "Повишаване на икономическото и социално благосъстояние на индивидите, семействата и общините". И "Цел 1", и "Задача В", са подходящи за държавата като цяло, но невъзможни като такива за "здравеопазването" – както и то да се дефинира.

Защо пък са намесени семействата и общините? Логично е ако/като се повишат благосъстоянията на индивидите, автоматично да се повишат и тези на семействата, общините, а и тези на областите, регионите и на държавата като цяло. Или – и целта, и задачата, са излишни лозунги, които нямат място в здравна стратегия.

3. "Гарантиране на финансовата самостоятелност на здравния сектор" ("Резултат 1" на "Политика 2"). Звучи неясно, а и нелогично. Първо – какво е "здравен сектор". Ако се подразбира "здравната система", то "самостоятелност" – каква и от кого? Значи ли това, че тя трябва да се самоиздържа само на базата на здравните вноски? Което е невъзможно и абсурдно – има и трябва да има задачи, които са държавен ангажимент и трябва да се финансират от държавата – както е по целия свят. А това си и противоречи с "Резултат 3" (пак там): "увеличаване на публичните разходи за здравеопазване в държавния бюджет".

4. Има дълги преамбюли пред описанието на всяка политика. Безспорно верни в по-голямата си част. Но в редица случаи в дадена политика се губи разликата между това кое точно е "насока", кое "мярка" и кое "очакван резултат" – виж например "Политика 2".

5. Има много теоретични постановки, политически констатации и пр., които по същество са абсолютно коректни. Остава въпросът дали те са необходими. Ако приемем, че "стратегия" произтича в края на краищата от военното планиране, то в документ от този клас не трябва да има научни, лирически, емоционални и пр. отклонения. Трябва да има само 1,2,...10 и край – разписва се за изпълнение от съответния орган. Останалото – в сборник поезия.

*

И най-важното - пред всеки опит за генерална реформа на здравната ни система – т.е. пред реализацията на тази изглеждаща така умно и радикална Стратегия има поне седем

1. Социални. Огромен брой неосигурени граждани (по различни оценки между 1 и 2 милиона). Те не искат, а част от тях и обективно не могат да плащат здравни вноски. Каквито и мерки да се вземат в тази посока, те ще бъдат срещу техните "интереси" и ще са посрещнати от тях с негативизъм (най-меко казано). А той със сигурност ще се използва за политически цели.

2. Локалното обществено мнение. Болницата в дадено населено място осигурява освен медицински грижи и работни места, а и принос в местната икономика, интелектуален потенциал и пр. Съпротивата на местното население срещу трансформация или закриване е логична. И тя веднага може да бъде използвана от някоя политическа сила - болницата в Девин е емблематичен случай.

3. Болничната администрация. Всеки опит за значително намаляване на болнични легла ще се сблъска със съпротивата на съответни болнични ръководства. Защото съкращаването (трансформирането) на легла е свързано: първо - с намаляване на капацитета на болницата и второ - с уволнения, размествания и т.н.

4. И пак болничната администрация. Никой нормален бизнесмен не иска широката публика да знае как точно си води бизнеса, дори и ако той е абсолютно и 102 % законен. Логично е това да е валидно и за болничните ръководства. Оттук изглежда нормално те да са против въвеждането на максимална прозрачност в тяхната дейност, включително и икономическа.

5. Лекарската гилдия. Логично е в преговорите с Касата да участват множество самостоятелни партньори по отделните раздели на НРД. Примерно: сдружение на общопрактикуващите лекари, сдружения на общинските, на областните, на университетските болници, на лабораторните лекари, на фармацевтите и пр. и пр. В много случаи те очевидно и нормално имат свои различни и понякога противоположни интереси, в това число и икономически. И в тези преговори те трябва да търсят консенсусни решения – както помежду си, така и с Касата. Но това ще ликвидира монополното положение на Лекарския съюз, респ. този на денталните лекари, като единствени договорни партньори на Касата.

6. МЗ. То традиционно (едва ли не от формирането си) е ориентирано към лечебна дейност. Оттук следват две затруднения:

А) Вътрешно-ведомствено съпротива. Необходимо е едва ли не създаването на специална структура, която да надзирава, контролира, управлява, подпомага и пр. въвеждането на профилактична насоченост във (почти) всеки управленски акт на МЗ.

Б) Външна съпротива. По подобен начин МЗ трябва да действа спрямо действията на всички държавни институции. И на общинските също. Но това издига здравния министър (който и да е той) на едно равнище над останалите, което на свой ред може би няма да се одобри от тях.

7. Общините. Понастоящем те са с минимални или с никакви отговорности по здравния статус и медицинското обслужване на "повереното им" население. Те имат: нисък или никакъв управленски капацитет в областта на здравните грижи, минимални финансови ресурси, слаби възможности да влияят върху националната здравна политика. Постигането на обрат в тази сфера изисква сериозно преразглеждане на редица закони – за местното самоуправление, за финансовото управление и пр. и пр. Изисква и ангажиране на експерти по социална медицина, здравен мениджмънт и др., налагат преориентация на информационното осигуряване към общинските потребности и пр. и скъпи, и сложни мерки.

*

Разбира се, списъкът с препятствия може лесно да се удължи. Същественото в случая е, че наличието на тези и много други препятствия не се отчита, респ. в Стратегията не се предвиждат системно описани мерки за преодоляването им.

Има и нещо особено важно. Накрая на документа са описани показателите, посредством които ще стане

Представени са около 25 групи показатели. Това са познатите показатели за оценка на здравето от всеки учебник по социална медицина. Обаче. Първо – съществуващия за момента или за периода здравен статус на населението не е описан посредством тези показатели. Това би било необходимата стартова (начална, отчетна) точка. Второ - в почти никой от "очакваните резултати" на отделните 11 "политики" не се указва желаното изменение на показателите на здравния статус на обхванатото население през 2020 г. Така става невъзможно да се измери крайния резултат от изпълнението на Стратегията – подобряването на този здравен статус - предварително – сега или последващо – в 2020 г.

В списъка определено липсват и съвременните "интегрални показатели". В Евростат това са показатели като "години живот в здраве" (Health Life Years), "очаквани години живот в здраве" (Healthy Life Expecting), "самооценка на здравето и благополучието" (Self-perceived Health and Wellbeing) и др. В разработки на Световната здравна организация това са "загубени човеко-години, аджустирани с недееспособност" (Disability Adjusted Life Years - DALY) и много други. В редица държави САЩ, Холандия, Великобритания и др. се провеждат национални изследвания за стойностите на някои от тези показатели, а някои от тях се използват за разработване на национални програми и стратегии – например в САЩ.

Заключение

Ако на въпросите "накъде" и "какво" Стратегията дава много ясен и точен отговор, то на следващите два: "как" и "колко" отговори по-скоро няма. Впрочем това е стар и познат проблем. През дългия ми стаж в здравната система видях много подобни документи, вкл. и три такива на предшестващите правителства. И в тях също подобни отговори нямаше. Здравните ни стратези трябва да свикнат да работят с количествени величини – днес е модерна "медицината, основана на доказателства". Редно е да се мине и към "здравен мениджмънт, основан на доказателства". Или – подобна стратегия трябва задължително да се придружи от нещо като план-график, мрежов модел или "пътна карта". В нея година по година трябва да се очертаят стъпки 1, 2, 55, 100, 1000 и така нататък, със задължително описание на това какво точно трябва да се направи и как. И с посочване на величините на показателите, които трябва да се постигнат след всяка стъпка. И с необходимите ресурси.

*

И накрая – един опит за политическо виждане на тези проблеми. Както подчертах – подобна стратегия очертава посоката, пътя или отговаря на въпроса "накъде". Но въпросът "как" няма отговор. Една от възможните причини е, че по пътя се очертават огромни трудности, малка част от които се опитах и аз да очертая. Те не могат да се преодолеят само с усилията на една партия, колкото и силна да е тя. Нито на две или на някаква удобна коалиция. В предишна статия бях дал пример от Англия, където опозицията тогава се изправи с цялата си мощ срещу опита за закриване на една лондонска болница. А и мандатът от четири години е прекалено къс за някои от мерките.

Признавам си – това е само моя персонална химера.

ZovNews.com | 12 март 2014 | 08:30

Засега е преустановена дейността на създадената временна комисия към Общинския съвет във Враца за проверка изпълнението на проекта "Леденика - туризъм без сезони". Очаква се същинската й работа да стартира отново едва след приключване на разследването от страна на прокуратурата и след официалното становище на държавните обвинители по случая. Това приеха късно снощи на свое редовно заседание членовете на новосъздадената временна комисия към местния парламент. Предложението открито бе поставено пред членовете от общинския съветник Валери Стаменов.

"Предложението ми е след края на това заседание да се спре временно дейността на комисията до излизане на резултатите от проверката на Врачанската прокуратура. С нашите действия ние донякъде пречим на тяхната работа", заяви Валери Стаменов. Той бе категоричен, че ако държавното обвинение установи нередности, то хората, допринесли за това, трябва да понесат наказателната си отговорност.

Отправеното предложение обаче предизвика недоволство сред някои от колегите му. Според тях, двата контролни органа са независими един от друг и по никакъв начин не биха си повлияли за направените констатации, както и при извършването на същинските проверки.

"В момента ни казвате, че саботираме работата на прокуратурата ли?", попита председателят на Общинския съвет Малина Николова.

Общинският съветник Валери Стаменов разясни, че в конкретния случай предложението му е най-добрият вариант. Така за временното стопиране на дейността гласуваха шестима парламентаристи. Пламен Кръстев и Малина Николова гласуваха "против", а заместник-председателят на Общинския съвет Борислав Стоев - "въздържал се".

С гласуването не се успокоиха духовете и обстановката в заседателната зала на Община Враца остана напрегната. Малко след гласуването народният избраник Красимир Донов публично поиска оставката на заместник-кмета по европейско финансиране и обществени поръчки Красимира Георгиева.

"Искам Ви оставката, тъй като не можете да си вършите работата и да ръководите проекти. Карате ни всички ние - общинските съветници и врачани, да се чувстваме като глупаци. Освободете нас и кмета Николай Иванов от тази тежест, която представлявате. Веднъж вече поисках Вашата оставка по време на заседание на местния парламент. Сега това го правя за втори път", заяви Красимир Донов.

На провелата се вчера работна среща бе поканена за уточняващи въпроси Ангелина Иванова, управител на дружеството, изпълнител на договора по обществената поръчка за изработка, доставка и монтаж на съоръженията и оборудването за тематичен развлекателен парк "Леденика" по обособени позиции "Атрактивен входен модул "Светломразец" към пещера Леденика" и "Елементи към амфитеатър" - "Дъ Пойнт Интернешънъл". Поради служебни ангажименти обаче дамата не се яви на срещата. Отсъствието й не се понрави на общинските съветници, които отправиха въпросите си към заместник-кмета Красимира Георгиева. Питанията се въртяха около това: защо в проекта е записано, че фигурите ще бъдат изработени от висококачествено фибростъкло, а вместо него е използван далеч по-евтиният стиропор. Отговори не последваха.

На заседанието бяха и организаторите на протеста за дупките из врачанските улици. Те поставиха въпроса къде в изброените по проекта материали е споменат стиропор. И протестиращите не получиха отговор.

Всъщност, заседанието на временната комисия за контрол на проекта "Леденика - сезони без туризъм" не изпълни задачата си. Въпросите бяха много, отговори обаче не последваха. Общинарите "прехвърлиха топката" в ръцете на прокуратурата. А институцията не е високоскоростна… Така че : "Кучетата си лаят - керванът си върви". Качествено или не - строителството продължава…

starazagorautre.bg, 12 март 2014, 08:31

Проектът на документа е качен на официалния сайт на общината www.kazanlak.bg в рубриката „Нормативни актове“ – „Планове и стратегии“.

Разработващият екип на Община Казанлък ще вземе предвид всички предложения за промени и допълнения по разработването на плана, след като се базира на нормативните основания в Закона за регионално развитие, в ППЗРР, Методическите указания на МРРБ за разработване на Общински планове за развитие (2014-2020 г.), както и в насоките на Областната стратегия за развитие за (2014-2020 г.) на област Стара Загора.

В общественото обсъждане участие могат да вземат местната общественост, жителите на общината, представители на бизнеса, неправителствени организации, потенциални социални и бизнес партньори на общината.

Всички интересуващи се от Общинския план за развитие на община Казанлък за 2014-2020 г. могат да се запознаят предварително с проекта на документа, който е публикуван на официалния сайт на общината в рубрика „Нормативни актове“ - „Планове и стратегии“.
Областна администрация - Видин – с препоръки към общинските съвети за повишаване на прозрачността и публичността в работата им

vidnovini.ovo.bg/сряда, 12 Март 2014 г. 08:52

Екип на Областна администрация – Видин изготви обширен анализ относно прозрачността и гражданския контрол върху работата на общинските съвети в 11-те общини на територията на региона. Той бе възложен в началото на годината от областния управител инж. Кръстьо Спасов с цел установяване степента на информираност на гражданите и възможностите им за участие и осъществяване на контрол на дейността на органите на местното самоуправление, съгласно изискванията на закона и принципите на демократичното управление.

Изследването е изготвено въз основа на предоставената информация от председателите на общинските съвети в областта. Анализът от събраните данни показва, че основно е затруднен и ограничен достъпът до предварителните материали – предложения, скици, проекти на решения, становища на комисии и на експерти. Като пример се посочва практика на Общински съвет – Видин, при която материалите за разглеждане в заседанията на Съвета и неговите комисии се предоставят само на общинските съветници на посочената от тях електронна поща и чрез отделна парола за достъп до документите.

Част от общинските съвети - на Видин, Грамада, Димово, Кула и Ново село, не са предвидили в какъв срок да информират гражданите за предстоящи заседания на Съвета или на постоянните комисии към него.

В друга констатация се посочва, че общинските съвети на Бойница, Грамада, Макреш и Ружинци не публикуват на интернет страницата на съответната община информация за датата, часа, мястото и дневния ред на предстоящите заседания на Съвета и на постоянните комисии към него. Информация за това общинските съвети на Брегово и Кула не обявяват във всички населени места в съответната община. Ново село и Чупрене са сред общините, които не огласяват предстоящите заседания на постоянните комисии към Общинския съвет.

Често срещана практика е да не се обявяват в населените места приетите от Общински съвет актове, а гласуваните решения - да не се публикуват на електронните страници на общините в законовия 7-дневен срок.

Анализът с направените констатации, изводи и препоръки ще бъде предоставен от областния управител инж. Кръстьо Спасов на всички общински съвети в област Видин.

Освен препоръките за премахване на цитираните порочни практики, експертите от областната администрация предлагат да има механизъм за отговорност в случаите, когато общинските съветници не поддържат връзки с избирателите и не ги информират за дейността и решенията на общинските съвети, както и да се заложи процедура за прилагане на административнонаказателна отговорност спрямо длъжностите лица, които не са изпълнили законовата разпоредба за публично разгласяване на приетите от Общински съвет актове.