Методическо ръководство и финансиране на дейности за рехабилитация на лица, злоупотребяващи или зависими от наркотични вещества

В края на 2012 година и в края на 2013 година НЦН обяви конкурс с Насоки за кандидатстване по покана за набиране на проектни предложения за финансиране на безплатни места по Националната програма за изпълнение, стратегическа задача 3 на Плана за действие на Националната стратегия за борба с наркотиците. След разглеждане от сформирана комисия от експерти на НЦН и МЗ през 2012 се финансираха 51 места в 5 програми за психосоциална рехабилитация и съответно през 2013 г. - 55 места за 7 месеца в 6 програми за психосоциална рехабилитация.

В началото на 2013 година експерти от НЦН извършиха проверка на дейността на програмите, сключили договори с НЦН, ЦРСИ „Проект – Пеперуда - София”, АРЗ „Солидарност”, Сдружение „Октава”, АГПСМП – „Център за психично здраве-Варна” ЕООД и ТО „Феникс” към ЦСР „Феникс”. В резултат на проверката е изготвен цялостен доклад за проведения мониторинг на извършени дейности във връзка с финансиране на безплатни места за зависими лица в изпълнение на Националната програма за изпълнение на Плана за действие на Националната стратегия за борба с наркотиците (2009-2013г.) Всички дейности посочени в безплатния пакет услуги сa осъществени в този период и местата са запълнени. Дадени са препоръки на програмите от комисията по проверки за някои пропуски и насоки за тяхното преодоляване, основно за попълване на документацията и отчитането й.

В края на 2013 година във връзка с изтичане на междинен период и отчитане на дейности, финансирани по Националната програма за изпълнение на Плана за действие на Националната стратегия за борба с наркотиците през месец декември 2013г. сформирана комисия на НЦН извърши проверки в 5 програми за психосоциална рехабилитация – Сдружение „Октава”, на ЦСР „Феникс” и ЦСРИ „Проект – Пеперуда”, Сдружение „Билани”, АРЗ -Солидарност, с изключение на програмата на „АГПСМП –ЦПЗ”, гр.Варна. Проверката беше извършена изготвен от експерти на НЦН формуляр за проверка (Лист за проверка) със съответните критерии. След приключване на проверките е изготвен общ протокол с констатации на място и мониторираните дейности. Документацията на всички организации е отчетена, обсъдени бяха основните проблеми на организациите, отчитането на дейностите и финансовата отчетност. Дадени са насоки за подобряване на работата по отчетността, както и относно констатациите на комисията на място. При проверките комисията се срещна с клиентите на програмите и получи обратна връзка от тях за ползваните услуги, финансирани със средствата на Стратегията. След приключване на проверките през декември 2013 година се проведе работна среща с ръководителите на програмите за психосоциална рехабилитация, сключили договори за финансиране на места с Националния център по наркомании. На срещата бяха дискутирани теми, свързани с проведената проверка и бъдещо финансиране, както и дадени насоки за изготвяне на финансовата отчетност за финансирания период. Ръководителите на програмите дадоха обратна връзка към експертите на НЦН за проверките свързани с това, как процеса на проверяване се е отразил на екипите и клиентите/пациентите.

Чрез осигуреното финансиране по Плана за действие на Националната стратегия за борба с наркотиците през 2012 г. са постигнати следните основни цели:

• 
  Подобрен е достъпа на пациенти, зависими от наркотици до програми за психосоциална рехабилитация чрез осигуряване на безплатни за пациентите психосоциални услуги.
  
• 
  Развити са и се прилагат разнообразни психосоциални интервенции, съобразени с индивидуалните потребности на клиентите.
  
• 
  Успешно е използван опита и професионалните умения на екипите на програми за психосоциална рехабилитация на зависими лица, осъществявани от юридически лица с нестопанска цел и лечебни заведения.
  
• 
  Финансирането на места в програмите за психосоциална рехабилитация изглежда ефективен механизъм, осигуряващ достъп на зависимите, които са с особено тежък социален и здравословен и семеен статут. Осигурява се един по-дълъг престой на възстановяване и комплексен пакет от грижи на зависимите на ниво психика, ниво – поведение, ниво на социална и семейна среда.
  

Важно събитие през 2013 година е пререгистрацията по Наредба № 8/ 11.09.2011 г. за условията и реда за осъществяване на програми за психо-социална рехабилитация на лица, които са били зависими или са злоупотребявали с наркотични вещества След сформирана комисия за разглеждане на проектите НЦН издаде съгласия на следните програми за психосоциална рехабилитация:

• 
  Съгласие на програма за психосоциална рехабилитация към ДПБЛНА с изх. № 376 от 20.02.2013 г.
  

• 
  Съгласие на програма за психосоциална рехабилитация на Сдружение „Билани” с изх. № 377 от 20.02.2013 г.
  

• 
  Съгласие на програма за психосоциална рехабилитация на Сдружение „Октава” с изх. № 378 от 20.02.2013 г.
  

• 
  Съгласие на програма за психосоциална рехабилитация на ЦСР „Феникс” с изх. № 379 от 20.02.2013 г.
  

• 
  Съгласие на програма за психосоциална рехабилитация на „Проект Пеперуда” – гр. София, с изх. № 381 от 21.02.2013 г.
  

• 
  Съгласие на програма за психосоциална рехабилитация на АРЗ „Солидарност” – гр. София, с изх. № 382 от 21.02.2013 г.
  

• 
  Съгласие на програма за психосоциална рехабилитация на „ЦПЗ-Д-р-П. Станчев-Добрич” ЕООД – гр. Добрич, с изх. № 383 от 21.02.2013 г.
  

• 
  Съгласие на програма за психосоциална рехабилитация на „ЦПЗ-Русе” ЕООД – гр. Русе, с изх. № 384 от 21.02.2013 г.
  

• 
  Съгласие на програма за психосоциална рехабилитация на „ЦПЗ-Пловдив” ЕООД – гр. Пловдив, с изх. № 385 от 21.02.2013 г.
  

• 
  Съгласие на програма за психосоциална рехабилитация на „АГП-СМП-ЦПЗ- ВАРНА ЕООД – гр. Варна, с изх. № 386 от 21.02.2013 г.
  

През 2013 година НЦН проведе 2 комисии за подбор за участие в обучение в Програма за обучение на ръководители за психосоциална рехабилитация, полагане на изпит за ръководители на програми за психосоциална рехабилитация по реда на Наредба № 8/ 11.09.2011 г. Комисиите са изготвили подробни протоколи с решенията и бележки по писмените тезиси и устната защита на кандидатите. През 2013 г. са сертифицирани общо 26 ръководители на програми за психосоциална рехабилитация преминали 2 – те проведени обучения. Изпита за ръководители от първото обучение се състоя в началото на 2013, а самото обучение започна в края на 2012 г.

НЦН проведе семинар "Социално-пастирска работа със зависимости" - 11.07.2013 г. в с. Босек по покана на отец Зоран Милочевски от Фондация „Покров Богородичен”. Бяха обучени 11 студенти по богословие в следните теми: „Зависимост от психоактивни вещества – основни понятия, терминология и дефиниции” и „Формиране на наркозависимостта и специфики на зависимото поведение“. Обратната връзка от участниците беше, че са нужни повече обучения за външни специалисти относно тази тематика във връзка с православни програми за обгрижване на зависими от психоактивни вещества.

Националният център по наркомании изготви писма до ОБСНВ в страната с цел проучване и събиране на информация относно съществуването на социални услуги на територията на общините за зависими лица като Център за социална рехабилитация и интеграция, Защитено жилище, Кризисен център, Център за обществена подкрепа. На базата на отговорите е изготвена таблица с информация за предоставяните услуги. От направената справка е видно, че специализирани социални услуги за зависими лица не се предоставят в смисъла на програма за психосоциална рехабилитация, а се обслужват зависими лица в общия поток на други социални групи уязвими лица.

Националния център по наркомании участва в междуведомствената работна група за оптимизиране на нормативната уредба с оглед интегриране на програмите за психосоциална рехабилитация в системата от социални и здравни услуги, отговарящи на условията и реда по Наредба № 8 /7 .09. 2011 г. След продължителен процес на дискусии и заседания, в които НЦН внесе своето становище подкрепяйки работещите и представителите на програмите за психосоциална рехабилитация се стигна до едно единствено решение. Резултатът от тази работна група е включване на целевата група – деца и лица с различни форми на зависмост в новото методическо ръководство на АСП за социална услуга „Център за социална рехабилитация и интеграция”, което излезна през август 2013 г. и е достъпно за всички на сайта на Агенцията за социално подпомагане. Работната група не достигна до изработване на единен механизъм за целево финансиране и подкрепа на програмите за психосоциална рехабилитация като част от интегрирана здравно-социална услуга, в която отговорност да имат както Министерство на здравеопазването, така и Министерство на труда и социалната политика.

Дирекцията осъществява дейности в две основни направления: диагностика на инфекциозни заболявания, свързани с употребата на наркотични вещества и дейности за намаляване на вредите от употребата на наркотични вещества.

При проведения през м. май 2013 г. лабораторен контрол от Националния център по заразни и паразитни болести, лабораторията към звеното получи сертификати за маркери на антитела/антигени ХИВ, антитела срещу хепатит С и повърхностен антиген на хепатит Б.

През годината лабораторията към НЦН продължи успешното си сътрудничеството с Националната референтна лаборатория по HIV/СПИН към Националния център по заразни и паразитни болести.

През 2013 г. лабораторията към НЦН продължи споразуменията си за работа с фондация „Инициатива за здраве” и КАРИТАС – София. В лабораторията на НЦН се провежда пред и след тестово консултиране на клиентите. Кръвните проби на клиентите на програмите за намаляване на вредите към двете организации се взимат в подвижните кабинети на програмите от специално обучен персонал и се изследват в лабораторията на НЦН. В лабораторията към НЦН се изследват и пациенти на Държавната психиатрична болница за лечение на наркомании и алкохолизъм, както и други лица в риск от заразяване с инфекции свързани с употребата на наркотични вещества .През месеците януари и февруари съвместно с фондация „Инициатива за здраве” бяха изследвани лица лишени от свобода от Софийски затвор.

През 2013 г. в лабораторията към НЦН са извършени 3008 серологични изследвания на 837 пациенти, от които:

а) Пациенти на ДПБЛНА, търсещи лечение и други пациенти консултирани и тестувани в лабораторията на НЦН – 310, от тях:

• 
  позитивни за ХИВ – 10 лица (3.12%);
  
• 
  позитивни на антитела срещу хепатит С – лица 83(41.7%);
  
• 
  положителни на HBsAg на хепатит Б – 8 лица (3.05%);
  
• 
  позитивни на ТРНА за сифилис – 14 лица (6.57%).
  

• 
  позитивни за ХИВ – 4 лица (2.23 %);
  
• 
  позитивни на антитела срещу хепатит С – 120 лица (68.97 %);
  
• 
  положителни на HBsAg на хепатит Б – 12 лица (7.0 %);
  
• 
  позитивни на ТРНА за сифилис – 10 лица (5.46 %).
  

• 
  позитивни за ХИВ – 13 лица (3.79 %);
  
• 
  позитивни на антитела срещу хепатит С –189лица (55.19 %);
  
• 
  положителни на HBsAg на хепатит Б – 13 лица (4.16 %);
  
• 
  позитивни на ТРНА за сифилис – 23 лица (7.17 %).
  

ВИД ИЗСЛЕДВАНЕ	БРОЙ ИЗСЛЕДВАНИЯ	ПОЛОЖИТЕЛЕН РЕЗУЛТАТ
Ат с/у HIV	837	28 3.34 %
Ат с/у HCV	710	496 69.86 %*
HbsAg	744	33 4.43 %
Сифилис	717	47 6.55 %

• 
  Броят на лицата, употребяващи наркотични вещества, които са изследвани в лабораторията на НЦН бележи за 2013 година ръст с около 20% на изследваните зависими към наркотични вещества спрямо 2012 година Нарастването на изследваните лица е основно от тестувани в мобилни кабинети от програми за намаляване на вредите /КАРИТАС/.
  
• 
  В последните три години нивото на HIV инфекцията при употребяващите инжекционно наркотици бележи тенденция на задържане - около 3% от тестуваните .
  
• 
  Нивото на Хепатит В инфекция продължава да спада в цялата група на употребяващи наркотици , особено при лица под 25 г., употребяващи инжекционно наркотици, което вероятно е последица от успешно провеждащата се от 1992 г. ваксинациона програма на всички новородени в страната.
  
• 
  Нивото на инфектирани с вируса на Хепатит С за всички интравенозни изследвани в София е 66 %. Може да се отбележи, че има тенденция на задържане в период от три години на нивото на инфектираност.
  
• 
  Нивото на инфекция на сифилис е 6.5%, след високото ниво на инфектираност приз 2012 година – 11% към обичайното ниво около 5-6% в предишните пет години.
  

На основание чл.10 от Наредба № 7/ 07.11.2011г. на Министерство на здравеопзването за условията и реда за осъществяване на програми за намаляване на вредите от употребата на наркотични вещества и във връзка със заповед № 052/ 24.09.2013г. на директора на Национален център по наркомании, в периода септември – октомври 2013г. беше направен мониторинг на дейността на програмите за намаляване на вредите от употребата на наркотични вещества.

Бяха посетени 8 програми в градовете: София, Бургас, Варна, Русе, Плевен, Перник и Благоевград.

От извършения мониторинг се налагат няколко основни извода:

Посетените програми за намаляване на вредите от употребата на наркотични вещества имат дългогодишен опит в областта, познати са сред групата на инжекционно употребяващите и услугите, които предоставят са търсени от целевата група. В следствие на дългогодишната работа и доброто сътрудничество с целевата група, програмите са развили множество дейности и активности в областта на намаляване на вредите като: работа в областта на промяна на политиките; работа в местата за лишаване от свобода; провеждане на кампании, вкл. и в областта на превенцията на употребата на наркотични вещества; оказване на долекарска помощ на клиентите (превързване и обработка на рани); предоставяне на други социални услуги „Мобилен център за работа с лица, зависими от ПАВ“; мотивиране на клиентите и помощ за започване на работа.

Добра практика е предоставянето на услугата „водене на случай“, която се предлага след извършване на оценка на здравословното състояние и социалното функциониране, на клиенти, които имат тежък здравословен проблем и в същото време социалната им ситуация е такава, че сами не биха могли да поемат грижата и да потърсят помощ.

Проблемите, идентифицирани в хода на мониторнга са: намаляване на броя на доброволните сътрудници във всички програми, (което може би се дължи на непривлекателността на професията „сътрудник на терен“) и текучество на човешкия ресурс в организациите; липса на подкрепа от общините; липса на супервизия на екипите; необходимост от предоставяне на социални услуги за клиентите на програмите и създаването на нов вид програми – за амфетамини и комбинирана употреба; липса на развити специализирани услуги, насочени към ромска общност, в която се работи в различен контекст и с различни проблеми. Наблюдава се задълбочаване на социалните проблеми на клиентите – липса на лични документи, жилище, работа и т.н.

На 28.11.2013г. се проведе среща с представители на неправителствените организации, работещи по Наредба № 7/ 2011г., на която бяха представени резултатите от проведения мониторинг и възможните стъпки за развитие и разширяване на обхвата на този вид дейности.

Основното финансиране се осигурява от Програма за Превенция и контрол на разпространението на ХИВ/СПИН на Министерство на здравеопазването и Глобален фонд за борба със СПИН, туберкулоза и малария. Чрез Националната стратегия за борба с наркотиците, Националният център по наркомании финансира дейности, насочени към превенция на рисково поведение, превенция на свръхдоза и оказване на първа помощ при спешни състояния.

За да продължи развитието на дейности и услуги в областта на намаляване на вредите от употребата на наркотични вещества, е необходимо осигуряването на регулярно и устойчиво финансиране на програмите, работещи по Наредба № 7/ 2011г. В тази връзка Националният център по наркомании внесе предложение до Министъра на здравеопазването за осигуряване на финансиране и чрез други източници, с което да се обезпечи дейността на програмите по намаляване на вредите.

В началото на 2014 година се проведе среща със заместник – министъра, на която присъстваха и представители на дирекция „Международни проекти и специализирани донорски програми“ и дирекция „Лекарствени продукти, медицински изделия и наркотични вещества“. На срещата беше уточнено, че дейностите по развитие на програми и услуги за намаляване на разпространението на свързаните с употребата на наркотици социално значими заболявания като ХИВ/СПИН, хепатити В и С, сексуално предавани болести и туберкулоза ще продължат да се осъществяват и финансират в рамките на Националната програма за превенция и контрол на ХИВ и сексуално предавани инфекции 2008-2015 г. и Националната програма за превенция и контрол на туберкулозата в Р България, утвърдени от Министерски съвет. Интервенциите ще продължат да се изпълняват чрез националните политики и програми за превенция на ХИВ/СПИН и туберкулоза.

3.Събиране, обработка и анализ на дейностите на програмите за намаляване на вредите от употребата на наркотични вещества на територията на страната през 2013г.

В края на 2013 година се извърши подновяване на становищата за осъществяване на дейност от програмите за намаляване на вредите от употребата на наркотични вещества по реда на чл.3, ал.2 – 4, чл.4 и чл.5 от Наредба № 7/ 07.09.2011г. на Министерство на здравеопазването. Във връзка с това бяха издадени становища за продължаване на дейност на 12 програми.

С цел анализиране, идентифициране на проблеми и планиране на бъдещото развитие на дейностите в областта на намаляване на вредите от употребата на наркотици, Националният център за поредна година изготви аналитичен доклад за 2013 г. на дейността на програмите работещи в тази област.

Съгласно направения анализ се очертава следната ситуация за 2013г.:

На територията на страната функционират единадесет програми за намаляване на вредите от употребата на наркотични вещества, които са разкрити към неправителствени организации, като десет от тях се финансират от Програма „Превенция и контрол на ХИВ/СПИН“ на Министерство на здравеопазването и Глобален фонд за борба с СПИН, туберкулоза и малария.

В страната функционират десет нископрагови центъра за инжекционно употребяващи наркотици, в които се предлагат здравни, социални и психологически услуги, както и раздаване на стерилни комплекти за инжектиране и информационни материали. Мобилни медицински кабинети се поддържат от 5 неправителствени организации.

Услугите, които предоставят програмите за намаляване на вредите от употребата на наркотични вещества са: раздаване на чисти игли, спринцовки, принадлежности за инжектиране, презервативи, лубриканнти и здравно – образователни материали.

Предоставят се консултации за семейно планиране и бременност, консултации и информация за намаляване на рисковото поведение, за видовете социални услуги, за законодателството, свързано с употреба и разпространение на наркотици, както и за предоставяне на услуги в областта на лечение на зависимост и лечение на кръвопреносими, сексуално преносими инфекции.

Предоставят се консултации и обучение за намаляване на риска от предозиране, както и обучение за оказване на първа помощ при спешни състояния. През 2013 година тези дейности бяха реализирани чрез Националния център по наркомании в изпълнение на Стратегическа задача 4 „Подобряване на достъпа до услуги за намаляване на здравните и социални щети за индивида и обществото“, Задача 4.1 „Развитие на програми и услуги за намаляване на рисковото поведение и осигуряване на подкрепа“. След проведена процедура за набиране на предложения за финансиране на дейностите бяха сключени договори с организациите за реализиране на на обучение и тренинг на употребяващите за намаляване на рисковото поведение. Финансирани са 9 неправителствени организации, като всяко от тях реализира 5 обучения в рамките на 4 месеца. Общите финансови средства, преведени за провеждане на обученията са в размер на 21 559,60 лева.

В изпълнение на задачата са проведени 45 обучения, на територията на 14 населени места, за 423 клиенти на програмите за намаляване на вредите от употребата на наркотични вещества.

Услуги, в Мобилен медицински кабинет се предоставят от пет организации на клиенти, употребяващи инжекционно наркотици, техни роднини и партньори, както и на общности в риск на територията на градовете: Бургас, София, Варна и Пловдив. Услугите са насочени към инжекционно употребяващи наркотици, техни роднини и близки за получаване на стерилни комплекти за инжектиране, презервативи и лубриканти, обмяна на игли и спринцовки, раздаване на здравно – образователни материали, изследване за кръвопреносими и сексуално преносими инфекции, консултации за превенция на свръхдоза, насочване към лечение на инфекциозни заболявания и зависимост, обработка на рани и абцеси.

Услуги в нископрагов център (НПЦ) се предоставят от 10 организаци в градовете: Благоевград, Бургас, Пазарджик, София, Варна, Пловдив, Перник, Плевен, Русе и Кюстендил. Услугите са насочени към инжекционно употребяващи наркотици, техни роднини и партньори. Основно в НПЦ се организират групови занимания, разговори на здравна и социална тема, раздават се стерилни комплекти за инжектиране, презервативи и лубриканти, обмяна на игли и спринцовки, раздаване на здравно – образователни материали, консултиране за кръвопреносими и сексуално преносими инфекции, консултации за превенция на свръхдоза, насочване към лечение на инфекциозни заболявания и зависимост.

През 2013 г. програмите за намаляване на вредите са предоставяли услуги в 33 населени места, в 28 града на страната. Индивидуалните клиенти, до които са достигнали са над 5 000 души, от които над 200 души в риск са получили услугата „водене на случай“. Разпространени са над 400 000 стерилни комплекта за безопасно инжектиране..

Какво означават тези данни:

На първо място е видна недостатъчната покриваемост с услуги на територията на страната: административно – териториалното разделение на България включва 26 области с 264 общини и от направения анализ става ясно, че програмите за намаляване на вредите не покриват териториално дори всички области в страната. В области като Видин, Монтана, Враца, Стара Загора, Сливен,Ямбол, Хасково, Ловеч, Габрово, Велико Търново няма предоставяне на подобен вид услуги. Както и през 2012 година, така и през 2013г. програмите функционират само в 10 града като капацитетът на организациите, особено за големите градове като София и Пловдив е недостатъчен

На второ място се вижда, че програмите за намаляване на вредите достигат регулярно с услуги до 31 % от инжекционно употребяващите наркотици. Съгласно Техническото ръководство на СЗО, UNODC, UNAIDS за държавите по отношение на универсалния достъп до превенция на ХИВ, лечение и грижи за инжекционно употребяващи наркотици, средното ниво на достигане до ИУН е определено от 20% до 60% покриване на представителите на целевата група. ³

Покриваемостта на групата с услуги за предоставяне на стерилни комплекти за инжектиране е 22,7%,⁴ а с презервативи 7,5%⁵ от целевата група. При 26,3% от контактите, клиентите са получили здравно – образователни материали.⁶

Всички програми регистрират застаряване на групата на инжекционно употребяващите, трудна достъпност до тези от тях, които са от български етнос и на липса на нови клиенти. Общият здравен и социален статус на клиентите продължава да е нисък (бездомни, безработни, без лични документи, с множество инфекции и съпътстващи заболявания). Криминалността остава висока, увеличава се проституцията и сред двата пола.

Трябва да се отбележи, че съгласно последните препоръки на UNODC,⁷ по отношение на дейностите по намаляване на неблагоприятните здравни и социални последици от злоупотребата с наркотици е препоръчително съсредоточаване на усилията в три основни насоки:

1. 
   Превенция на злоупотребата с наркотични вещества, включваща дейности, насочени към уязвими групи с цел предотвратяване развитието на зависимост към наркотични вещества, предотвратяване на практикуването рисков секс в следствие на употребата на наркотични вещества, както и предотвратяване на пътни инциденти в следствие употребата на наркотици.
   
2. 
   Увеличаване достъпа до лечение.
   
3. 
   Установяване на ефективни практики за намаляване на неблагоприятните здравни и социални последици от злоупотребата с наркотици. Тук основната цел е ангажиране на употребяващите наркотици в дейности по превенция, лечение и др.грижи, което ще предпази тях и техните семейства от инфекциозни заболявания и др. здравни проблеми и ще ги окуражи да постъпят на лечение.
   

• 
  Всички програми посочват още проблеми, наложили се през 2012 година и продължаващи през 2013 година в групата на инжекционно употребяващите, а именно:
  

б) събиране на малки групи употребяващи от български етнос в частни жилища с цел упражняване на инжекционни практики;

в) комбинирана инжекционна употреба на няколко вещества, както и полиупотреба на амфетамини, метамфетамини, метдон и перорална употреба на ривотрил и алкохол;

д) употреба на инхаланти сред групата от ромски етнос.