О т ч е т за дейността на национален център по наркомании
Раздел 1 – Основни проблеми
Изтегляне 1.41 Mb.
|
- Навигация на страницата:
- Раздел 2 Организация на лечението
- Раздел 3 Препоръки
- Употреба на наркотици
- Социална роля
- Раздел 4 Дългосрочни цели
| Раздел 1 – Основни проблеми
1. През 1990-те години хероинът вече е разпространен в България и се наблюдава бързо нарастване на броя на зависимите. Опитът в другите страни говори, че след като в дадена общност вече присъства група лица, зависими от опиоиди, това явления едва ли може да бъде изкоренено. Зависимостта от нелегални опиоиди се асоциира с такива рискове, като болест и смърт, въвличане в престъпления и тежко увреждане на способността на засегнатото лице да изпълнява своята роля като член на семейството, работещ или родител. В България темпото на поява на нови лица, употребяващи хероин спадна драстичтно през последните години по различни причини. Един от основните фактори, допринасящи за това е рязкото намаляване на предлагането на хероин през последните 4 години. Въпреки ограничения брой нови зависими от хероин, в много райони в България продължават да съществуват големи групи зависими лица. Днес метадонът се е превърнал в основен наркотик от улицата, употребяван от тези групи, като се предполага че той е отклоняван от програмите за лечение. Големите дози лекарствени продукти, получавани от пациентите за прием по домовете, биват частично или изцяло продавани. Широкоразпространеното отклоняване на предписан метадон към черния пазар е най-важния решаващпроблем, с който се сблъсква метадоновото лечение в България. На улицата течният метадот струва приблизително 2 евро за 10 мг. Повечето раздавани спринцовки за инжектиране с метадон от НЦН са от голям размер (5 или 10 мл). Съществуват и добре известни «горещи места», където се наблюдава размяна и търговия, включително и около Държавната психиатрична болница в София. Другите значими проблеми с наркотици се свързват с отклоняването на клоназепам (Ривотрил) с рецепта, нелегалните амфетамини и канабиса. 2. Отклоняването на метадон допринася за негативното отношение към метадоновото лечение в професионалните, обществените и политическите среди. Зависимостта и лечение то с метадон се стигматизират, а отклоняването допринася за това стигматизиране. Обществеността с право остава с впечатлението, че купуваният и продаван метадон на черния пазар е просто един друг вид наркотик, че хората, които продават дози са замесени в престъпления и дори те самите да са спрели употребата на нелегални наркотици, те все още участват в играта с наркотици и това съвсем не е възстановяване. 3. В България се наблюдава незадоволено търсене на лечение и ограничено държавно финансиране за разширяване на достъпа. Налице са 2 държавни болници в София и Враца, където се предоставя лечение без заплащане. В държавната болница в София се лекуват 400 пациента и тя има списък на чакащите от около 600 души. Предлага се и лечение в частни лечебни заведения, но цената възпира хората. Метадоновото лечение не се реимбурсира от здравното осигуряване. Държавата осигурява субсидия за някои частни програми чрез предоставяне на безплатен метадон, като за частните програми, които ползват тази субсидия таванът на таксата е 50 евро на месец. Тази такса обаче възлиза на 1/3 от минималната работна заплата и представлява голям разход за много лица, чиято трудова заетост е ниско платена, непостоянна или несъществуваща. Таксите на другите частни програми за лечение обикновено възлизат на повече от 200 евро месечно. Проблемите с отклоняването на метадона възникват по икономически причини. Лечението е скъпо, а в няколко държави е документирано, че когато то е скъпо, някои пациенти продават част от лекарството на черния пазар, за да могат да го платят. 4. Проблемът с отклоняването е типичен не само за България – той се наблюдава навсякъде, където има рязко увеличение на предписваните опиоидни вещества ( както е документирано в приложения доклад за отклоняването). В австралийския щат НСУ, където метадоновото лечение нарасна с бързи темпове, отклоняваният метадон се превърна в най-разпространения наркотик на улицата. Изследванията в Обединеното кралство също потвърждават, че пациентите продават част от предписаните лекарства с цел да платят цената на лечението си. В съвременността драматичното нарастване на предписваните болкоуспокояващи опиоиди в САЩ е последвано от появата на черен пазар отклонени опиоиди в големи мащаби, а сегашната злоупотреба с предписвани опиоиди се е превърнала в основен проблем във връзка с наркотиците. 5. Отклоняването компрометира сигурността на обществото чрез поддържането на черен пазар; то компрометира и ефективността на самото лечение с това, че поеманите дози не са ясни и връзката с черния пазар остава. За решаването на този проблем в България, както и във всяка друга страна, е необходимо да се коригира балансът на предлагането и търсенето като се свие предлагането на отклонени лекарствени средства и се намали тяхното търсене по пътя на разширяване на предлагането на достъпно лечение, което клиентите могат да си позволят. 6. От критично значение е да се намали предлагането на наркотични вещества на улицата чрез изискването повечето дози да се дават под пряк контрол. Това свежда до минимум потенциалните възможности за отклоняване, като същевременно води и до по-голяма ефективност на лечението. Две други мерки също могат да помогнат. На първо място, във всяка една среда, където е налице активен черен пазар, предоставянето на много високи дози за вземане у дома осигурява повече възможности за отклоняване и съответно намаляването на общата доза метадон за прием вкъщи би довела до намаляване на евентуалното предлагане на отклонен метадон. На второ място, в България се наблюдава определена култура на инжектирането на метадон. Разреждането на дозите за вкъщи в концентрация от или под 1мг/мл ще допринесе за възпиране на инжектирането, тъй като необходимите обеми за инжектиране стават неуправляеми. Тази мярка се прилага в много юрисдикции. 7. Мониторингът от страна на НЦН показва, че средното присъствие за получаванена метадон в България е 1 ден седмично с осигуряване на 6 дози за вкъщи. Само някои респонденти, участващи в този преглед са изразили несъгласие с мнението, че се раздават твърде много дози за вкъщи. През м. ноември 2012 г. НЦН свиква среща с предписващи лечение, на която очертава този проблем и поставя искане за намаляване на предписваните дози за вкъщи. Това искане е игнорирано. Одитът от м. февруари показва, че след тази среща предписването на дози за вкъщи се увеличава, вместо да намалява. 8. Клиничните специалисти и пациентите обясняват прекаленото предписване на дози за вземане у дома с програмите, които не са правили правилна преценка на пациентите преди предписване на дозите. Частните лечебни заведения, които в повечето случаи разполагат със значителен резервен капацитет, се конкурират помежду си. Лекарите съобщават, че програмите с ограничения за предоставянето на дози за вкъщи ще се окажат в неблагоприятно положение, тъй като пациентите просто ще се прехвърлят в по-либерални програми. Те подкрепят принципа на намаляване на дозите за раздаване, стига да има мониторинг върху практикуващите лекари, който да гарантира спазване на насоките и регулациите от всички практикуващи медици. 9. Намаляването на раздаваните лекарства за вкъщи ще генерира значителна съпротива от страна на пациентите и лекарите от практиката. Съществува риск при намаляване на дозите за прием вкъщи от клиниките пациентите, които са разчитали на продажби на такива дози да не могат повече да си позволяват лечението, да изпаднат и да започнат употреба на други наркотици от улицата. Някои могат да потърсят и алтернативни източници на финансиране чрез включване в по-тежки форми на престъпност в сравнение с продажбата на метадон. Съществува риск и за някои частни лечебни заведения, които могат да изгубят своята финансова устойчивост при положение, че пациентите, разчитащи на продажбата на дозите предоставени за прием вкъщи повече няма за бъдат в състояние на плащат таксите за лечение. 10. За минимизиране на тези рискове е необходимо преходът към по-силно регулирана система на лечение да се извърши постепенно. Необходими са внимателно планирани постепенни и постъпателни регулативни ограничения на раздаваните дози за вкъщи. Освен мониторинга на съответствието е необходимо НЦН да извършва мониторинг на въздействието от промяната на регулациите. В третия раздел на настоящия доклад е изложена накратко предложената от нас схема на тези промени. 11. Другият елемент на решението на сегашния проблем с широкоразпространеното отклоняване е да се разшири предлагането на достъпно лечение, което пациентите да могат да си позволят. За разширения достъп до лечение е необходимо ефективно използване на оскъдните ресурси. Единият елемент, очертан в Раздел 2, е да се направи по-ясна дефиниция на съответните роли на държавните болници и частните клиники, както и дефиниция на ролите на лекарите, медицинските сестри, психолозите и социалните работници за осигуряване на ефективно лечение. По-дългосрочната цел, за която следва да работят практикуващите специалисти и НЦН е да работят така, че медицинското управление на опиоидната зависимост чрез употреба на метадон и други лекарствени средства е да бъде прието от лекарската гилдия като легитимно медицинско лечение, финансирано от здравното осигуряване и предоставяно от обучени практикуващи специалисти. Това е основата за осигуряване на дългосрочно устойчиво бъдеще на субституиращото лечение с опиоиди. Раздел 2 Организация на лечението 12. Държавната болница в София е малка, претъпкана, без достатъчна чакалня. Пациентите се събират на празните терени извън болницата. В близост се продава метадон. Има охрана от един служител, който е вътре в болницата и не прави каквито и да било опити за разпръскване на събралите се пациенти. Помещенията са лошо поддържани и тяхното състояние изглежда като послание за стигматизиране на този вид лечение. Някои от щатните служители на болницата в София са ентусиазирани, с реалистично отношение към лечението и виждат необходимостта от промени. Други обаче проявяват отношение на деморализирано негодуване. Едно такова отношение едва ли стимулира позитивна промяна в пациентите и най-вероятно се отразява на работата и ентусиазма на екипа. Болничното ръководство изглежда следва традиционния авторитарен медицински подход, а членовете на екипа смятат, че тяхното мнение не винаги се търси и зачита. Персоналът не формулира ясно смисъла на целите на лечението и обосновката за лечението с метадон и не прояви разбиране за специфичната роля на болницата като част от една по-всеобхватна система на лечение. Необходим е нов стил на ръководство, който да предложи ясно разбиране на ролята на болницата и обосновката на лечението и да бъде в подкрепа за служителите по пътя на ясно определяне на тяхната роля и насърчаване на екипното функциониране. 13. Една от особеностите на метадоновото лечение е това, че не всеки се възползва от спадналата принуда за употреба на наркотици, поради което лечението се нуждае от стимули за насърчаване на положителна промяна. Не рядко след първоначалното подобрение след започване на лечението много пациенти изглежда „зациклят“, продължават своите контакти с улицата (особено ако отклоняват), употребата на алкохол от тяхна страна често става прекомерна или злоупотребяват с такива наркотици като амфетамините. Достъпът до дози без супервизия е един от стимулите за позитивна промяна на пациентите, но този стимул работи само когато дозите за прием вкъщи са ограничени и се предоставят само на тези, които отговарят на критериите за положителна промяна – спиране на инжектирането, като най-важният от тези критерии е заетостта. Респондентите от държавната болница в София съобщават, че движението на пациенти е много малко. Някои пациенти, които показват добри резултати не проявяват желание да напуснат и да спрат вземането на наркотици, тъй като се страхуват, че при рецидив няма да имат възможност да се върнат за безплатно лечение. 14. Като цяло частните лечебви заведения, които посетих бяха добри, с приятни чакални и добра база. Възможно е посетените центрове да не са били представителни. Служителите изразяваха много положително отношение към своята роля. В повечето програми интервюираните пациенти и техни близки изразяваха много голямо одобрение на лечението. Независимо от това обаче не е възможно програмите да бъдат оценявани на базата на тези интервюта. Интервюираните пациенти бяха предварително подбрани от директорите на заведенията и в няколко случая се създаде впечатление, че служителите и пациентите са получили предварителни указания какво да говорят. Пациентите на една от програмите са били предупредени, че като резултат от мониторинга лечението им може да бъде преустановено и те са били инструктирани да се явят и да говорят за ползите от програмата (техните дози метадон били спрени до приключване на интервютата). Всички пациенти говореха за това, колко лиша е (конкурентната) частна програма и колко е добра настоящата. Единственото заключение от такива интервюта е, че служителите на пациентите изглежда се стремят да представят добър имидж. 15. В България впечатлението в обществото е, че с раздаването на метадон се изчерпва цялата дейност на метадоновите клинични програми. Вероятно в отговор на негативната нагласа са приети регулации, изискващи наличие на минимални стандарти за лечение, включително и наличие на психиатър и психолог във всички лечебни заведения, както и медицински сестри. Навсякъде в частните програми лекарите твърдят, че психотерапията е най-важният елемент на метадоновото лечение. Това обаче не се подкрепя от опита на други места по света и не съществуват доказателства от научни изследвания, които да подкрепят тази теза. Логиката на международния опит говори, че пациентите, на които се предлага терапия рядко отбелязват присъствие и много рядко се ангажират; в неотдавнашният системен преглед на групата Кокрейн се съобщава за липса на доказателства за това, че психологическите интервенции водят до повишаване на резултатите от субституиращото лечение. Идва ли е вероятно положението в България да е по-различно. И наистина, по време на разговорите няколко психолози признаха, че присъстващите пациенти са малко на брой и че тяхната роля в лечението не е ясна; двама от тях споменаха, че се замислят за напускане, тъй като тяхната роля не е задоволителна от професионална гледна точка. Изглежда че донякъде като резултат от сегашните регулации, програмите назначават психолози, за да се създаде впечатление за осигуряване на това, което обществото смята за важно - консултирането. 16. Неблагоприятното при този подход на психотерапия е, че не се набляга толкова на възпитаването на добро поведение, докато ежедневното явяване за контролирано приемане на дозата само по себе си е стимул за социална ре-интеграция. 17. В три от програмите бяха интервюирани родители. Двама от тях коментираха цената на лечението като проблем /те сами плащат за лечението на своите синове/. Един от бащите се просълзи по време на интервюто, когато говореше за това, че когато синът му е в криза той самият чувства, че трябва да отиде с него в клиниката за да вземе метадон, защото в противен случай момчето ще се почувства още по-зле и ще тръгне да търси наркотици на улицата. Очевидно беше, че бащата е обект на манипулация и той самият има нужда от психологическа помощ, както и това, че и в този случай би имало полза от уредба, която да регламентира контролиран прием на метадон на място. 18. В ярък контраст с оптимизма на работещите в частните лечебни заведения, персоналът в държавния център във Враца изрази чувствата си на объркване и скептицизъм по отношение на ефективността на лечението. В известна степен това се дължеше и на факта, че те нямат много голям друг избор освен това да дават големи количества дози метадон за прием в къщи предвид факта, че пациентите живеят на значително разстояние и се налага да пътуват. При това те пътуват на групи във влака, понякога участват в сбивания или в други форми на анти-социално поведение и има съмнение, че даже пласират получения метадон. В тази клиника персоналът изглеждаше ангажиран и реалистичен, но и без идея за това как би могла да се подобри ситуацията в контекста на съществуващата организация на предоставяне на лечение в отдалечени райони. 19. В земеделските и отдалечени райони достъпът до местата за получаване на метадон е затруднен и самото пътуване е скъпо, което прави още по-сложен проблема с предоставянето на дози за прием вкъщи. Без това някои лица не биха могли да продължат лечението си. Същевременно проблемът може и да не е така тежък, както се представя от някои лечебни заведения и пациенти. По селата в земеделските райони вече са останали твърде малко млади хора и някои от пациентите може би манипулират проблема с пътуването с оглед на това да сведат до минимум контрола при приема. В една от частните програми ръководството спомена, че някои от потенциалните клиенти даже си сменят адресната регистрация, така че да се представят като живеещи при дядо си и баба си в някое далечно село само и само да получат достъп до лечение без контролиран прием на място. Не можеш да бъдеш сигурен, че лицата, които живеят в такива отдалечени райони не продължават с навиците си и че не се продава метадон, който е отклонен от пациенти. С други думи при този тип предоставяне на лечение проблемите може и да се задълбочават – лечение, което не е обект на адекватен контрол не може да се възприема като безопасно или ефективно. Раздел 3 Препоръки 20. За да могат оскъдните ресурси да се използват оптимално, е необходима добра координация на ролите на държавните и частните лечебни заведения. Ролята на държавните заведения трябва да бъде преди всичко в това да работи със сложни и тежки пациенти. Сложните пациенти, тези които не могат да се стабилизират, трябва да получават ежедневно контролирано лечение. Общото правило трябва да е, че държавните лечебни заведения не трябва да предоставят дози за прием вкъщи на регулярна база. Презумпцията при държавните лечебни заведения трябва да е, че нито един пациент не трябва редовно да получава доза за прием вкъщи, а единствено по изключение – както например ако трябва да се яви в съда, или при пътуване, но от най-съществено значение е това да не се дават рутинно и редовно дози за вкъщи. Пациентите, които успеят да се стабилизират в държавните лечебни заведения, и особено тези, които са успели да си намерят работа и изкискват дози за прием вкъщи, трябва да бъдат насочени към частните лечебни заведения и там, в случай, че успеят да поддържат състоянието си – да могат да получат дози за прием вкъщи. Пациентите, които искат да се откажат от метадона и да се изчистят, трябва да имат възможност да постъпят отново на лечение в случай на криза в рамките на три месеца. 21. Държавната болница в София има дълго работно време и в момента персоналът има капацитет да обслужва около 400 пациента дневно. Пространственият капацитет, обаче е недостатъчен. Необходима е чакалня, а даже и стая за клинична работа. Освен това трябва да се направи всичко възможно да се гарантира да не се струпват пациенти около сградата. 22. Изписването на бензодиезепини води до риск от отклоняване на черния пазар, а също увеличава рисковете за свръх доза при лица, които са на метадон. В клиниките не трябва да се предписват бензодиезепини при липса на индикации за дългосрочна употреба. Онези пациенти, които посочват, че са зависими от бензодиезепини трябва да бъдат посъветвани да намалят дозата. В случай, че вече се снабдяват на черния пазар, може да продължат да го правят, но трябва да намалят дозата. Пациентите, на които в момента се изписва бензодиезепин трябва да бъдат прехвърлени на бензодиезепин с дългосрочно действие, да го получават ежедневно под наблюдение и дозата да се сведе до нула в рамките на 6 седмици. Докато изследването на урината на пациент на бензодиезепин е положително не трябва да се дава метадон за вкъщи. 23. Пациентите на държавната болницата трябва да се предупредят за промяната в правилата за изписване на метадон за вкъщи и да им се даде възможност да дискутират новите правила, тъй като отнемането на достъпа ще предизвика вълнения. На всеки един пациент трябва да се връчи писмо и след това лично да му се обясни съдържанието на това писмо. В писмото трябва да се посочи проблема – отклоняването на метадон – и да се посочи решението, а именно налагането на рестриктивен режим за дозите за вкъщи. Лицата, които имат работа може да се окажат в неизгодна ситуация и на тях може да се предложи опцията за прехвърляне към частна програма. На пациентите трябва да се предложи график за въвеждане на промените. Например – от 1 май дозите за вкъщи да се намалят до максимум 3 седмично, от 2 юли – до 2 седмично, а от 1 септември – до 1 седмично като от 1 ноември тази практика се преустанови изцяло. Това би дало и достатъчно време на хората за да преценят какво биха искали да направят и да се адаптират за по регулярно присъствие. 24. В частните лечебни заведения трябва да се намалят дозите за вкъщи но същевременно да останат като стимул за преустановяване на злоупотребата с наркотици и за търсене на заетост. Дозите за вкъщи в частните лечебни заведения трябва да се намалят до 4 седмично максимум и общо да не се дават повече от 400 мг. седмично. Трябва да има ясни оперативни процедури, а не „клинична преценка” за разрешаване на изписването на дози за вкъщи. Критериите за оценка на лицата за прием вкъщи включват: Употреба на наркотици
Социална роля
Както при частните лечебни заведения и тук трябва да се пусне писмо до всички пациенти и да се предвиди срок от 6 месеца, като дозите за прием вкъщи се намалят първоначално до 5 седмично а от 1 юли – до 4 седмично. В писмото трябва също де се обясни, че на лицата, които не отговарят на критериите дозите ще бъдат постепенно намалени до нула. 25. Фактът, че лицето има работа, не е достатъчно основание за предоставяне на дози за употреба вкъщи, при положение, че злоупотребата продължава. На много места се дават дози на място рано сутринта или късно вечерта за работещите лица. Такава е организацията на метадоновото лечение в много юрисдикции. 26. Всичките дози за прием вкъщи трябва да са разредени до 1 мг/мл за да се намали вероятността за инжектиране. 27. Когато започне прехода към нова програма, всички пациенти трябва поне три седмици да бъдат ежедневно следени. (Това намалява отпадането от програмата и търсенето на по-благоприятна такава). 28. Съблюдаването на правилата се следи чрез програма за гарантиране на качеството прилагана от колеги. Мониторингът трябва да включва представител на НЦН и лекар от метадонова програма, които заедно да направят преглед на документацията. НЦН трябва предварително да получи от инспектираната клиника данните за броя дози предоставяни за употреба вкъщи, както и точните количества. Одиторите трябва да прегледат клиничните картони и да преценят дали документацията е в съответствие с нормативната уредба. 29. Тези мерки ще предизвикат гняв, обида и неприятни чувства е персонала. Много от тях ще реагират, че тези задължаващи изисквания пренебрегват индивидуалните случаи и че усложняват живота както на пациентите, така и на персонала. Това може и да е вярно в някои от случаите и би било жалко. Но последиците от това да не се предприемат никакви действия ще бъдат още по-тежки в дългосрочна перспектива. Необходима е нормативна уредба, за да се защитят пациентите и обществото от незаконно отклоняване на вещества. Рестриктивните регулации не пречат на установяването на терапевтични отношения. Установяването на ясни .критерии за клинични решения и нормативната уредба предпазват персонала от манипулации. 30. Проблемът с лечението в отдалечени райони е особено труден за разрешаване. И в момента има недостиг на лични лекари в много от земеделските райони и вероятността да се стигне до това личните лекари да изписват метадон е нищожна. Възможно решение е НЦН да проучи дали не може да се лицензират някои аптеки в земеделските райони да дават метадон /за предпочитане ежедневно/. Ако това се окаже възможно пациентите могат да продължават да посещават своите лечебни заведения два или три пъти седмично, за бъдат преглеждани, да получават дозите си под контрол и да вземат рецепта срещу която до получават метадон от местната аптека. 31. Ако основното вещество, с което се злоупотребява е метадон, когато нови пациенти от отдалечени райони започват лечение, приемът трябва да бъде обект на ежедневен контрол в продължение на две седмици и да не се правят никакви изключения. Ако обаче се появи отново хероина като често употребявано вещество, този подход трябва да бъде преоценен. Раздел 4 Дългосрочни цели 32. Потенциалното значение на бупренорфина е, че наличието на наркотици с по-нисък риск от пристрастяване води до разработването на нов модел на поддържащо лечение - офис-базирано лечение на опиоидна зависимост (OBOT). Във Франция и САЩ, метадон се доставя в силно структурирани и регулирани програми за лечение, като в повечето случаи дозите си приемат под пряко наблюдение. Същевременно високи дози бупренорфин се изписват с рецепта в офис условия и без контрол върху приема. Освен че предлага по-малко институционализирано и по-приемливо лечение на потребителите, и по малки струпвания на хора около клиниките, критично предимство на лечението без пряко наблюдение на приема са разходите, предвид това че ежедневният контрол има пряко отношение към повишаването на разходите при предоставянето на лечение. Това е от особено значение в развиващите се страни, в много от които има бързо нарастване на опиоидната зависимост, а бупренорфин лечението може да бъде предоставено на ниска цена. Друго потенциално преимущество на бупренорфина е възможността да се прилага три пъти седмично, а не ежедневно, което също намалява необходимостта от регулярно присъствие и позволява контролиран прием и дози за домашна употреба при явяване само в рамките на три дни. В дългосрочна перспектива това би могло да бъде приемлива опция за България с оглед на проблемите с пътуването. В момента лекарите нямат опит с този препарат. Добър начин за придобиване на първоначален ценен опит би била дългосрочното прилагане при стабилни пациенти, с тенденция за намаляване на метадона. Когато тези пациенти достигнат доза под 30 мг. те могат да бъдат прехвърлени на този медикамент, което ще гарантира плавен преход към отказ като също ще даде възможност на клиничния персонал да придобие опит с медикамента. 33. Лечението с метадон не се покрива от касата предвид това, че в България зависимостта се тълкува като деяние по воля на лицето, а не като болест. Това не е преобладаващото схващане в света. Хероиновата зависимост има потресаващи последици – ранна смърт и социална дисфункция при млади хора, начин за разпространение на вируси пренасяни по кръвен път, срив на семейства и приятелства. Тези неблагоприятни последици могат съществено да бъдат туширани с лечение и по принцип лечението е и по-ефективно и по-евтино от правните мерки. Световната здравна организация класифицира метадона и бупренорфина на листите си с основни лекарствени средства. В дългосрочна перспектива медицинските специалисти трябва да работят за признаването на зависимостта като заболяване, за което се полага реимбурсиране от здравното осигуряване. Критична стъпка към постигането на тази дългосрочна цел е да се гарантира, че метадоновото лечение ще се извършва отговорно и професионално, с адекватни мерки за свеждане до минимум на отклоняваните количества. 34. В момента акцентът е предимно върху външни фактори, а не върху доброто клинично управление. Ефективното използване на оскъдните ресурси изисква нормативната уредба да дефинира и изисква минимални условия за ефективно метадоново лечение. Критичен компонент на лечението са структурите, стимулите и подкрепата на ниво терапевтични отношения /което не бива да се бърка с психотерапия/. Структурите предполагат ежедневно присъствие за контролиран прием, правила относно лечението и поведението, мониторинг на здравната и социална ре-интеграция. Основен стимул е достъпът до дози за вкъщи, като стимул за прекратяване на злоупотребата и интеграция в обществото. Подкрепата трябва да идва на ниво терапевтични отношения, които да са не осъдителни, а съчувствени и да ангажират най-вече медицинските сестри, които прилагат дневните дози метадон. 35. В момента няма добри данни за свръхдозите с опиоиди. НЦН трябва да работи със системата на съдебните лекари за подобри идентификацията и документацията на смъртните случаи свързани с прием на наркотици. Това е ключов и съществен маркер на тенденциите, свързани с употребата на наркотици. 
1“Representatives on drugs: Mass media campaigns for the prevention of drug use in young people’’, EMCDDA publication, 2013, http://www.emcdda.europa.eu/topics/pods/mass-media-campaigns, from topic: ‘’Can mass media campaigns prevent young people from using drugs?’’ 2 Годишен информационен бюлетин на Национален фокусен център, 2013г. 3 Съгласно WHO, UNODC, UNAIDS Technical Guide for countries to set targets for universal access to HIV prevention, treatment and care for injecting drug users, 2009г. формулата за изчисление на достигане до групата на ИУН е разделяне на броя индивидуални клиенти през последните 12 месеца на броя на инжекционно употребяващите наркотици. По данни на Националния фокусен център броят на употребяващите опиоиди е приблизително 27 000 души, като от тях около 19 000 са инжекционно употребяващите. Или формулата е: (5847:19 000) 4 Съгласно Technical Guide, формулата е: (431487: 19 000) 5 Съгласно Technical Guide, формулата е: (142775: 19 000) 6 Съгласно Technical Guide, формулата е: бр. раздадени ЗОМ се разделя на общия брой контакти, или: 18458:69961 7 Аlternative US proposal, that was accepted by the HDG delegations: international drug control conventions, to provide measures aimed at minimazing the negative public health impacts of drug abuse that are provided in the framework of the nine interventions outlined in the UNODC WHO UNAIDS Technical Guide 7 Каталог: docs -> reports reports -> Решение № ва-26-ео/2007 на Директора на риосв варна от 11. 03. 08 год за преценяване необходимостта от извършване на екологична оценка reports -> Анотация на проекта за пуп-прз за жилищно строителство reports -> Д о к л а д за оценка на степента на въздействие върху предмета и целите на опазване на защитена зона „шабленски езерен комплекс” (код bg0000156) в резултат от реализацията на проект за пуп за жилищно строителство в поземлен имот №83017 reports -> За съвместимостта на „пуп-прз за поземлен имот №023035 в землището на с. Свети никола, община каварна reports -> Д о к л а д за оценка на степента на въздействие върху предмета и целите на опазване на защитена зона „шабленски езерен комплекс” (код bg0000156) в резултат от реализацията на проект за пуп за жилищно строителство в поземлен имот №83017 reports -> За съвместимостта на „пуп-прз за поземлен имот №023037 в землището на с. Свети никола, община каварна reports -> Код bg0002051 и „комплекс калиакра reports -> За съвместимостта на „пуп-прз за поземлен имот №023040 в землището на с. Свети никола, община каварна reports -> Д о к л а д за оценка на степента на въздействие върху предмета и целите на опазване на защитена зона „шабленски езерен комплекс” (код bg0000156) в резултат от реализацията на проект за пуп за жилищно строителство в поземлен имот №83017 Изтегляне 1.41 Mb. Сподели с приятели:
|