Образец приложение №10 д е к л а р а ц и я

за липса на обстоятелствата по чл. 47, ал. 5 от Закона за обществените поръчки

Долуподписаният /-ната/ ......................................................................................... с ЕГН:.................................... с лична карта № ..................................., издадена на .................................... от ......................................., в качеството ми на ............................... (посочете длъжността) на ...............................................................................(посочете фирмата на участника) , със седалище и адрес на управление : ...............................................................................................

................................................................................ вписано в Търговския регистър към Агенцията по вписвания с ЕИК : .................................като – участник в процедура по обществена поръчка с предмет : ”Предоставяне на услуги по застраховане на имуществени и неимуществени интереси на Общинска администрация Свиленград и ВРБК – Дейност „ЦДГ, ДЯ и ЗК”, „Общинско предприятие благоустрояване и озеленяване” и Дейност „Социални услуги” включващо: „Сключване на застраховка „каско” и „злополука на местата” на автомобилите; „Сключване на застраховка „гражданска отговорност на автомобилистите” за автомобилите”; „Имуществено застраховане на сградите които са публична държавна собственост и съоръжения общинска собственост”; „Сключване на застраховка „злополука” на служителите”; „Сключване на застраховка „Оборудване в т.ч. на електротехника и компютърна техника»

1. Не съм свързано лице по смисъла на § 1, т.23а от допълнителната разпоредба на ЗОП с ВЪЗЛОЖИТЕЛЯ или със служители на ръководна длъжност в неговата организация;

2. Нямам сключен договор с лице по чл.21 или чл.22 от Закона за предотвратяване и установяване на конфликт на интереси.

Задължавам се при промяна на посочените обстоятелства писмено да уведомя възложителя на обществената поръчка 7-дневен срок от настъпването им.

Известна ми е, че за вписване на неверни данни в настоящата декларация подлежа на наказателна отговорност, съгласно чл. 313 от Наказателния кодекс.

.........................г. Декларатор: ­ .....................

(дата на подписване)

APPLICATION №10

D E C L A R A T I O N

for lack of circumstances under art. 47, par. 5 from the Law for Public Procurements

I, the undersigned ……………………………………………………………………………... with PIN: ……………………………….. with personal ID-card № …….……………….. issued on ……………………. by ……………………, in my capacity as ……..………………………. ( indicate the position ) in ……………….…………………………… ( indicate the firm of the participant ), with headquarters and address of management: ………………………………………………………………

…………………………………………………………………………, registered in the Trade register within Register Agency with BULSTAT № ………..…………………………. as a participant in a tender procedure with subject: “Provision of insurance services to pecuniary and non-pecuniary interests of Municipal administration Svilengrad and Secondary spending appropriations – Action “Kindergartens, Nurseries and Health offices, “Municipal enterprise development and landscaping” and Activity “Social services” including: “Conclusion of an insurance “casko” and “accident on places” of the automobiles”; “Conclusion of an insurance “citizen liability of the automobiles” for the automobiles”; “Property insurance of the buildings, which are public state property and of the facilities which are municipal property”; “Conclusion of an insurance “accident” of the employees”; “Conclusion of an insurance “Equipment, including electro and computer technics”.

H E R E B Y D E C L A R E:

1. 
   I am not a “connected person”, within the meaning of § 1, item 23a of the additional provision of Public procurement Law with the PROCURING ENTITY or with employees appointed on managerial position in the structure of the procuring entity;
   
2. 
   I don’t have a signed contract with a person within art. 21 or art. 22 from the Law for detection and prevention of conflict of interests
   

I am aware, that in case of declaring of untrue data in the current declaration I will be held responsible, in accordance with art. 313 of the Criminal Code.