Оценка и поведение при жени с повишен риск за развитие на карцином на млечната жлеза

Г.Байчев, И.Ненов, В.Ризов

Онкохирургична клиника, Онкологичен център –УМБАЛ- Плевен

Резюме:

Авторите анализират предимствата и ограниченията на предлаганите в момента математически модели за оценка на риска, генетични тестове, експресия на биологични маркери, както и значението на някои епидемиологични фактори.

Предлаганите превантивни стратегии за профилактика включват промени в начина на живот,скринингови програми, участие в клинични проучвания за фармакопревенция и превантивна хирургия.
Ключови думи: преканцерози, рак на млечната жлеза, рискови фактори.

Ракът на млечната жлеза (РМЖ) е най-честия злокачествен тумор при жените у нас и в повечето развити страни (25% от всички онкологични заболявания) и е на второ място сред причините за смъртност от тях. Карцином на гърдата се развива при 1 от всеки 8 американки, 1 от 12 западноевропейки и 1 от 22 българки. Новодиагностицираните случаи се увеличават средно с 1-2% годишно или повече от 1 100 000 жени ежегодно в света развиват РМЖ (1)

Независимо, че етиологията на заболяването и до днес все още не е напълно изяснена, вече са доказани редица рискови фактори, по-важните от които са: (1,2,3)

• 
  Възраст: най-засегнати са жените между 50 и 70 години
  
• 
  Фамилна обремененост: генетични фактори са установени в 5% от всички случаи на РМЖ и в 25-33% от пациентките на възраст под 30 години.
  
• 
  Начин на хранене: роля на системна консумация на алкохол и прием на голямо количество липиди в храната, тютюнопушене
  
• 
  Телесно тегло: затлъстяването при постменопаузални жени повишава вероятността от развитие на карцином на гърдата.
  
• 
  Ендогенни хормонални фактори: удължено време на експозиция на млечната жлеза към действието на ендогенни естрогени (ранно менархе, късна менопауза, нераждали или късно първо раждане)
  
• 
  Екзогенни хормони: установено е, че продължителния прием на орални контрацептиви увеличава епителната пролиферация в гърдите на нераждали жени. Прилагането на хормонозаместителна терапия над 10 години увеличава риска от РМЖ с 28-40%
  
• 
  Йонизиращо лъчение: чести рентгенови изследвания, лъчелечение при млади жени.
  
• 
  Доброкачествени заболявания на млечната жлеза с повишен риск за развитие на РМЖ: пролифериращата фиброкистична болест с атипична (дуктална или лобуларна) епителна хиперплазия се свързва с по-висок (4-8 пъти) риск за развитие на последващ карцином.
  

В най-голямото досега извършвано многоцентрово проучване (BCDDP-Breast Cancer Detection Demonstration Project) включващо 5 годишно проследяване на 15161 жени, биопсирани по повод на фиброкистични заболявания на гърдата е установен следния релативен риск за развитие на РМЖ, според резултата от биопсията, фамилната обремененост и менопаузалния статус (таб.1)

Основните насоки, по които се работи в момента са: (3,5,6)

• 
  Анализ на предимствата и ограниченията на предложените математически модели за оценка на риска (Gail, Claus, BRCAPRO)
  
• 
  По-широко въвеждане на генетичните тестове (BRCA1/2 гени)
  
• 
  Изясняване на значението на редица нови биологични маркери (PCNA,TGF-β, HER2/neu и др.)
  
• 
  Въвеждане на модерни методи за ранна диагностика на преканцерозите и ранния карцином на гърдата (дигитална мамография, дуктален лаваж, дуктоскопия)
  

• 
  Нисък риск (не повече от 1,5 пъти)
  

Gail Risk<от 1,7% за 5- годишен период

• 
  Повишен риск (от 1,5 до 5 пъти)
  

Gail Risk > от 1,7% за 5 годишен период

Клетъчна атипия от Тънкоиглена аспирационна биопсия или дуктален лаваж

Прием на хормонозаместителна терапия над 10 години

• 
  Много висок риск (над 5 пъти)
  

Дуктален или лобуларен карцином in situ доказани биопсично

• 
  Промяна в начина на живот. Препоръчва се повишаване на физическата активност, ограничаване на тютюнопушенето и алкохола и контрол на телесното тегло
  
• 
  Акуратно проследяване в скринигови програми. Обобщените резултати от рандомизираните американски проучвания показват, че за периода 1968-1989г. благодарение на скрининга средният размер на нооводиагностицираните тумори е намалял с 10% на всеки 5 години. По отношение на преживяемостта най-голяма е ползата за възрастовата група от 50 до 69 години – с 30-40% намаляване на смъртността след 5 годишен мамографски контрол и третиране на съмнителните лезии (5)
  
• 
  Участие в клинични проучвания за фармакопревенция с антиестрогени, ретиноиди, тирозин-киназни инхибитори и др. Профилактичният прием на Tamoxifen от жена с повишен риск намалява статистически достоверно с 49% вероятността от последващо развитие на РМЖ, като този ефект е най-висок във възрастта над 60 год. (55%) (6)
  
• 
  При някои високорискови случаи особено при наличие на мутирали онкогени се предлага и превантивна хирургия (субкутанна мастектомия,лапароскопска оваректомия) Според най-голямото извършвано до момента проучване на ролята на профилактичната мастектомия, обхващащо средно 14 годишно проследяване на 214 високо и 425 средно рискови жени, последващ рак на гърдата е установен само при 3 случая от проучваната група. При контролата включваща сестрите на оперираните жени РМЖ е доказан при 38,7%, което показва че двустранната субкутанна мастектомия намалява риска от карцином с над 90 % (8) Двустранната обвариектомия преди 35 годишна възраст води до намаляване на риска от РМЖ с 64% в сравнение със само 32% редукция ако се извърши във възрастта между 35-40 години.
  

В заключение може да се обобщи, че определянето на размера на риска (нисък,повишен и много висок) за последващ карцином на гърдата може да отговори на много въпроси, както на клиницистите, така и на жените относно вероятността от заболяване и необходимостта от съответно превантивно поведение. Липсата у нас на ефективно работеща Национална програма за борба с рака и съвременен скрининг прави поведението на отделния гражданин и лекар фактор номер 1 в профилактиката и ранната диагностика на заболяването.

1. Байчев Г, Диагностика и поведение при заболявания на млечната жлеза, София, “Неда”, 1999, 141с.

G. Bonadonna, GN Hortobagui, AM Gianni (eds.) Martin Dunitz Ltd., London, 1998, 1-17