Отчет за дейността на нзок за 200 8 г. Годишен отчет за дейността

ІV. ДЕЙНОСТ НА НЗОК

РЕЗЮМЕ

Важен фактор за подготовката и изпълнението на националните рамкови договори е изграденият опитен екип от професионалисти, участвал в договарянето на няколко Национални рамкови договора, както и в изготвянето на нормативната база, регулираща сферата на здравеопазването.

Работи се в екип с консултанти, представители на различни научни дружества в страната, както при изготвянето и прилагането на текстовете на НРД, така и в процеса на контрол на изпълнението на договора.

При сключване на договор с НЗОК договорните партньори декларираха единствено промени в обстоятелствата и представяха нови документи, само при изтичане на давността на предишните.

Лечебните заведения за болнична помощ работеха на пълен работен ден с лекарите за дейности по клинични пътеки. Мярката спомогна за по-добър достъп на ЗЗОЛ, като движението на специалистите между различни лечебни заведения бе преустановено. На пациентите се гарантира присъствие на лекар специалист и качествено наблюдение през целия период на оказване на помощта в лечебното заведение. От друга страна мярката преустанови практиката едни и същи лекари да работят едновременно в няколко болнични и извънболнични лечебни заведения.

По изключение, с мотивирано предложение на директора на РЗОК, директорът на НЗОК разрешаваше сключване на трети договор, само в случаите на недостиг на специалисти в даден район.

Подобри се сътрудничеството с МЗ, МФ, НАП, НОИ, НСИ, МТСП, и други държавни институции. Изградиха се механизми за системна и съвместна работа с тях.

Продължи активно работата по подготовката на електронното отчитане на ЛЗ за болнична помощ.

Осъществи се оперативното приемане на интегрирана информационна система на НЗОК.

На основание чл.19, ал.4, т.2 от Закона за здравното осигуряване и чл.6, т.1 от Правилника за устройството и дейността на НЗОК, за осигуряване на високо качество при управление в ЦУ на НЗОК, със заповед № РД -09-248 на директора на Националната здравноосигурителна каса, считано от 13.03.2008 г. в ЦУ на НЗОК бе въведена система за управление на качеството (СУК), съответстваща на международния стандарт ISO 9001:2000. В съответствие с политиката по качество като основна цел е дефинирана: Постигане на високо качество в управлението на процесите при осигуряване на свободен и равнопоставен достъп на осигурените лица до медицинска помощ, чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, както и свободен избор на изпълнител, сключил договор с РЗОК.

Международното сътрудничество и работата по прилагане на европейските регламенти се осъществяваше успешно и интензивно, съобразно поставените задачи на организацията.

Болнична медицинска помощ

Разработването на пакета болнична помощ се извърши на база на задълбочен анализ на заплащаната досега от НЗОК болнична помощ, данните за дейността на договорните партньори по клинични пътеки, с обобщаване на допусканите нарушения по групи и като принципи, становищата на научните дружества, утвърдените български стандарти и принципи на клиничния опит, синтезиран в европейски клинични алгоритми.

Усъвършенства се модела на заплащане в болничната помощ и определяне за всеки регион и лечебно заведение на финансови параметри, на основата на броя здравноосигурени лица, при спазване на принципите: „парите следват пациентите” и равен достъп на всички здравноосигурени лица. Новият подход за заплащане работата на изпълнителите на болнична помощ гарантира наличие на достатъчен брой специалисти за работа по отделните клинични пътеки и възможност на всяко лечебно заведение за планиране и разпределение на средствата от НЗОК. Постигна се по-голяма автономност на регионите и лечебните заведения при управление на средствата.

Запази се изискването лечебните заведения да предоставят финансови отчети по форма и обхват, определени от НЗОК, както и на изискването в договорите с ЛЗБП да се регламентират финансови показатели и показатели, които лечебните заведения следва да съблюдават в рамките на срока на действие на договора – заетост на леглата, оборот на леглата, среден престой на пациентите, разходи по клинични пътеки.

В болничната помощ бе завършена разработката и общоприета структура на клиничните пътеки за 2008 година, със заложени параметри за управление качеството на медицинската дейност:

• 
  задължителен минимален болничен престой за осъществяване на посочените в клиничната пътека дейности и процедури;
  
• 
  кодове на болести за заболявания по МКБ-10 и основни процедури по МКБ-9КМ, като за всяка терапевтична/хирургична клинична пътека по обем и сложност съответстват процедури по обем и сложност, посочени в утвърдените медицински стандарти, а при липса на стандарти за посочените специалности – в подписаните за тях консенсусни протоколи за лечение;
  
• 
  изпълнени и документирани критерии за завършена клинична пътека и дехоспитализация; критериите за дехоспитализация включват задължително обективизиране, компенсиране или нормализиране на параметри и биоконстанти и определяне на следболничен режим; критериите за дехоспитализация кореспондират с обективни критерии при хоспитализация;
  
• 
  информация на пациента;
  

• 
  всяка клинична пътека съдържа задължително изисквания за сключване на договор и изпълнението и при деца;
  

Въведе се задължителен електронен формат и електронен подпис за работа и отчитане на изпълнителите от извънболничната помощ от 1 март 2008 година.

• допълнително извършване на близо 400 хил. профилактични прегледа при деца;

• Заложи се 50 на сто от населението над 18-годишна възраст да се прегледа профилактично при ОПЛ;

• Въведоха се допълнителни ежемесечни финансови стимули за неблагоприятни практики и практиките в отдалечени райони. Прецизираха се критериите за неблагоприятни практики.

• Разработиха се критерии за качество на медицинската помощ на общопрактикуващите лекари и финансово стимулиране на практиките, които отговарят на тези критерии.

Специализирана извънболнична медицинска помощ (СИМП)

• Запазиха се цените на специализираните прегледи за сметка на обема извършвани дейности за наблюдение на рискови групи и направления за остри случаи;

• Предвидени бяха 15 на сто (800 хил. броя) повече направления от 2007 година, което значително подобри достъпа на ЗЗОЛ до специализирана медицинска помощ - предпоставка и за оптимизиране на доходите на лекарите с оглед по-високата им заетост.

• За медицинските направления се възприе допускането за преразпределяне между остри случаи, профилактика и диспансеризация; запази се правото на ползване на неусвоените обеми през предходното тримесечие. Даде се възможност за надвишение с 10 на сто за всички случаи, без задължение за компенсация и възможност за ползване на допълнително надвишение със задължение за компенсация от 20 на сто.

• Разшири се обхватът на лицата, включени в системата на задължителното здравно осигуряване.

• Въведе се задължително електронно отчитане, считано от 01.07.2008 г.

Медико-диагностична дейност (МДД)

• Предвидиха се над 200 хил. броя изследвания повече в сравнение с 2007 година. Допълнителният брой изследвания бе обвързан с увеличението на профилактичната дейност на ОПЛ и на специалистите, както и диспансерното наблюдение на ЗЗОЛ с хронични заболявания и дейността по профилактика на ЗЗОЛ от рискови групи.

• 
  Условия и ред за сключване на договори и за оказване на медицинска и дентална помощ;
  
• 
  Приложения №№ 4,6,7,8,9,12,13,20;
  
• 
  Разработване на НРД 2008 в частта контрол по осъществяване на дейностите по предписване на лекарства.
  

Изготвени бяха сравнителни анализи по шестмесечия за извършената дейност.

НЗОК финализира успешно договарянето на нов списък на лекарства за домашно лечение, медицински изделия и диетични храни.

Запазиха се принципите на пълна прозрачност в действията при договаряне и заплащане;

Разшири се лекарствената номенклатура, при по-ниски ценови равнища на медикаментите и медицинските изделия. В лекарствения списък на НЗОК се включиха нови лекарствени продукти.

Наблюдава се задържане на разходите за лекарства в рамките на определения месечен бюджет. Чрез регулярно мониториране и анализиране на постъпващите данни в НЗОК за отпуснатите лекарства, медицински изделия и диетични храни, се осигури плавно разходване на средствата, повишаване на броя на ЗЗОЛ, лекувани по програми, а по-високата степен на контрол доведе до по-рационалното разходване на бюджетните средства.

Поддържането на регулярни отношения с договорните контрагенти допринесе за непрекъсваемост на процеса по осигуряване на медикаментозното лечение.

• 
  През 2008 г., в сравнение с 2007 г., е извършен контрол по прием на документи на 3,7 пъти повече РЗОК и контрол на процедурата по сключване на договори на 5,2 пъти повече ЛЗБП – общо 158 изпълнители на болнична помощ в 11 РЗОК /Враца, Кюстендил, Монтана, Пазарджик, Плевен, Пловдив, Силистра, Сливен, СЗОК, София област, Стара Загора/.
  
• 
  През периода януари-декември 2008 г. се отчита 4,8% увеличение на извършените проверки в ЛЗБП - общо извършени 374 проверки, от тях 179 медицински, 179 финансови проверки и 16 проверки по жалби във всичките 28 РЗОК.
  

• 
  в лечебни заведения за ПИМП (ИП и ГП) – 6 524 броя медицински и финансови проверки /;
  
• 
  в лечебни заведения за СИМП – ИП-2 403, ГП- 123; ДКЦ – 597; МЦ – 1 010, МДЦ – 38, СМДЛ- 275; ЛЗ за БП - 106 медицински и финансови проверки;
  
• 
  в лечебни заведения за ПИДП – 6 908 медицински и финансови проверки;
  
• 
  в лечебни заведения за СИДП – ИП-23,ГП – 0; ДЦ – 39 медицински и финансови проверки;
  
• 
  в аптеки- 3 250 броя проверки.
  

• 
  проверените лечебни заведения са с 5% повече;
  
• 
  извършените проверки са с 4% повече;
  
• 
  отхвърлените от арбитражните комисии констатации на контролните органи са със 6% по-малко сравнение с 2007 г.;
  
• 
  намалял е броят на установените нарушения с 9%.
  

• 
  размерът на възстановените суми от аптеки е намален с 28% през 2008 г., което е показател за по-добро изпълнение по изискванията на Индивидуалния договор от аптеките и по-прецизен предварителен контрол в РЗОК. Липсват и възражения от аптеки по възстановяване на неправомерно изплатени суми.
  
• 
  в резултат на засилената контролна дейност по РЗОК са намалели с 63,12% проверките на аптеки по постъпили сигнали и жалби;
  

Възстановените суми от неправомерно получени плащания през 2008 г. са в размер на 26 266 лв