ДОГОВАРЯНЕ, МЕТОДОЛОГИЯ И КОНТРОЛ НА БОЛНИЧНАТА МЕДИЦИНСКА ПОМОЩ

ДОГОВАРЯНЕ, МЕТОДОЛОГИЯ И КОНТРОЛ НА БОЛНИЧНАТА МЕДИЦИНСКА ПОМОЩ

Една от основните цели по качеството, заложени в политиката на качеството на НЗОК, е подобряване на цялостната дейност на НЗОК, чрез усъвършенстване на организацията на договарянето и контрол на качеството на болничната медицинска помощ, повишаване ефективността и качеството на медицинския и финансов контрол.

Показателите, характеризиращи контролната дейност на дирекция “ДМКБМП” са представени в таблица № 1: Резултати от контролната дейност на експерти от дирекция „ДМКБМП” за периодите 01.01. – 31.12.2007 г. и 01.01. – 31.12.2008 г:
Таблица № 1

№ на КП	Показатели	Проверки На ЛЗБП с ЦУ на НЗОК
		01.01. – 31.12.2007г	01.01. – 31.12.2008г
1.	Брой РЗОК, в които е извършен контрол по прием на документи за сключване на договори	3	11
2.	Брой ЛЗБП, на които е извършен контрол на процедурата по сключване на договори	30	158
3.	Брой административни одити, съвместно с други дирекции от ЦУ-НЗОК	-	13
4.	Брой РЗОК, в които са извършени проверки в ЛЗБП	28	28
5.	Извършени проверки в ЛЗБП:
	Медицински проверки	177	179
	Финансови проверки	157	179
	По жалби	22	21
6.	Проверени КП	896	697
7.	Проверени ИЗ	32 971	27 789
8.	Брой констатирани нарушения	1 522	1 060
9.	Среден брой проверени ИЗ от 1 КП	36,7	40
10.	Брой ИЗ с констатирани нарушения	8 260	5 773
11.	% ИЗ с констатирани нарушения	25,1%	20,7%
12.	Установени неправомерно получени суми в лв.	1 249 325 лв.	1 527 571 лв.
13.	Санкции по констатации на НРД в лв.	1 048 911 лв	924 395 лв.

*Забележка: В някои РЗОК са извършвани проверки повече от 1 път.
От изложените данни могат да се изведат следните констатации:

• 
  През 2008 г., в сравнение с 2007 г., е извършен контрол по прием на документи на 3,7 пъти повече РЗОК и контрол на процедурата по сключване на договори на 5,2 пъти повече ЛЗБП - 158 изпълнители на болнична помощ в 11 РЗОК /Враца, Кюстендил, Монтана, Пазарджик, Плевен, Пловдив, Силистра, Сливен, СЗОК, София област, Стара Загора/.
  
• 
  Основните нарушения бяха свързани с непредставяне в пълен обем на необходимите документи, удостоверяващи условията за изпълнение на заявени клинични пътеки от ЛЗБП, липса на задължителни специалисти за изпълнение на дадена КП и липса на задължителни звена в структурата на ЛЗБП /специализирани и рентгенови лаборатории, а също така клиники/отделения за дадена КП, собствени или осигурени чрез договор/.
  
• 
  От общо извършените 2 105 проверки в системата на НЗОК, 17,8% са съвместни с експерти от ЦУ на НЗОК.
  
• 
  През периода януари-декември 2008 г. дирекция "ДМКБМП" отчита 4,8% увеличение на извършените проверки в ЛЗБП - общо извършени 374 проверки, от тях 179 медицински, 179 финансови проверки и 16 проверки по жалби във всичките 28 РЗОК.
  
• 
  Проверени са 179 ЛЗБП. В някои РЗОК са осъществени повече от две съвместни проверки. През 2008 г. в 18 РЗОК /или в 2,5 пъти повече РЗОК/ са осъществени повторни проверки; за сравнение през 2007г допълнителен одит е осъществен в 7 РЗОК.
  
• 
  19,6% от общо установените за системата 5 427 бр. нарушения, са констатирани при съвместните проверки с ЦУ на НЗОК /този показател за 2007г е 23%/. При проверените 697 броя КП са установени 1060 броя нарушения. Проверените 697 броя КП, съвместно с експерти от ЦУ на НЗОК, представляват 6,4% от общо проверените 11047 броя КП в 28-те РЗОК. По всяка проверена КП са установени средно по 1,7 нарушения, показател, идентичен с 2007г. За сравнение, РЗОК установяват средно по 0,5 броя нарушения при всяка проверена КП.
  
• 
  При съвместните проверки с ЦУ на НЗОК, от всяка КП са проверени средно по 40 броя ИЗ. Проверени са 27 789 броя ИЗ, от които 5 773 броя или 20,7% са с установени нарушения.
  
• 
  Най-честите нарушения, установени при съвместните проверки с контролните органи към РЗОК, са свързани с несъответствие между договорената по вид и обем и оказана медицинска помощ; неспазване на диагностично–лечебния алгоритъм; «стриктно спазване» на препоръчителния минимален болничен престой – напр. в някои ЛЗБП по КП №1 „Исхемичен мозъчен инсулт без тромболиза” 94% от преминалите пациенти са с минимален болничен престой 3 дни. Отчитане на КП само с неинвазивни процедури при заложено извършаване и на инвазивни процедури. Като пример може да се приведе извършване и отчитане единствено на Ro-графия, но без извършване на заложена фиброгастроскопия. Неизвършване на основни диагностични и терапевтични процедури. Нарушения, свързани с диагностика, лечение и проследяване на болните със злокачествени новообразувания. Неспазване на изискванията на стандартите по „Хирургия” и „Ортопедия”.
  
• 
  Най-честите нарушения, свързани със заплащане или доплащане от ЗЗОЛ за дейности, които се заплащат напълно от НЗОК са: изследване на хормони на пациентите по време на болничното им лечение в лаборатории, с които няма сключен договор; заплащане на високоспециализирана дейност, предписана от специалист по време на болнично лечение; заплащане за извършена операция, отчетена към РЗОК и др.
  
• 
  Наблюдава се тенденция на замяна на медицинската целесъобразност на провежданото лечение с икономическа, с цел усвояване на средства, включително и необосновано завишаване на броя на хоспитализациите и рехоспитализациите.
  
• 
  През 2008 г. се констатира минимално отчитане на по-голям брой пациенти от броя на разкритите в ЛЗБП легла, съгласно Правилника за устройство, дейността и вътрешен ред на ЛЗБП – нарушение, установявано често през 2007г.
  
• 
  Във всички РЗОК е извършен административен одит на отделите „Контрол”, а в 13 РЗОК е извършен административен одит, съвместно с дирекции „БФП”, „ВО” и „ИТД” от ЦУ-НЗОК. Въвеждането на административен контрол във всички РЗОК има не само контролна цел, но и методична функция и е целесъобразен подход за повишаване ефективността на контрола, с цел подобряване качеството на оказаната медицинска помощ и допълнителен механизъм за спазване на бюджетната дисциплина.
  

За периода януари-декември 2008 г., в дирекция „ДМКБМП” са постъпили общо 401 документа – писма, жалби, молби и възражения. На 21 бр. жалби са извършени съвместни проверки с РЗОК. Към РЗОК са насочени за проверка и отговор 66 броя документи и 4 броя са препратени по компетентност към други институции. От постъпилите жалби, молби и възражения 28 броя са основателни и 87 броя са неоснователни.

Най-голям е броят на подадените жалби от ЗЗОЛ, свързани с причини от финансов характер като неправомерно взети суми по време на хоспитализация, молби от ЗЗОЛ за отпускане на средства за лечение, жалби, подадени по повод на нарушаване на професионалната лекарска етика и др.. Жалбите, свързани с неетично отношение от страна на ИМП се насочват за разглеждане и от Комисията по професионална етика на БЛС.

КОНТРОЛ В ЛЗБП, ОСЪЩЕСТВЕН ОТ СЛУЖИТЕЛИ НА РЗОК ПРЕЗ

ПЕРИОДА ЯНУАРИ - ДЕКЕМВРИ 2008 ГОДИНА

За периода 01.01.-31.12.2008г. сключените договори с изпълнителите на болнична помощ са 413 в т.ч. 40 договора с ЛЗ за СИМП, изпълняващи клинични пътеки и 79 договора с ЛЗ за БП, изпълняващи ВСД. Сключените договори по клинични пътеки са 18 238 бр.

В 8 РЗОК са прекратени:

• 
  100 договора за непредставяне на отчети за извършена дейност в продължение на повече от три последователни месеца /98 договора по КП и 3 за ВСД/;
  
• 
  6 договора за неспазени индикации за хоспитализации, посочени в КП;
  

Показатели	Резултат 01.01.-31.12.2007г	Резултат 01.01.-31.12.2008г
Сключени договори с ЛЗ за БП	406	413
Болници и диспансери	290	294
СИМП, изпълняващи КП по чл. 12 ал.2 от НРД 2006	41	40
ЛЗБП за ВСД по чл.12 ал.3 от НРД 2006	75	79
Всичко извършени проверки в ЛЗ за БП, в т.ч.:	2 233	2 105
Самостоятелни финансови проверки	821	653
Самостоятелни медицински проверки	861	828
Проверки по сигнали и жалби	198	257
Съвместни проверки с НЗОК /финансови и медицински/	334	333
Съвместни проверки с други институции	25	34
Проверки с установени нарушения	1 599	1 390
Проверки с установени суми за възстановяване	602	697
Проверени договорни партньори от медицински проверки	402	323
Проверени договорни партньори от финансови проверки	390	312
Извършени проверки по видове изпълнители на БП	2 233	2 105
Болници и диспансери	2 125	2 006
СИМП, изпълняващ КП по чл. 12	91	77
ЛЗ за БП за ВСД по чл.12	17	19
Сключени договори по КП	18 145	18 238
Извършени проверки по клинични пътеки. От тях:	11 463	11 047
Медицински	5 874	6 103
Финансови	5 589	4 944
Проверени ИЗ	147 242	162 791
Средно проверени ИЗ от 1 КП	13	14
Брой ИЗ с нарушения	27 825	21 838
% ИЗ с установени нарушения от общо проверените	18,9%	13,4%
Общо констатирани нарушения в т.ч.:	6 621	5 427
при извършени медицински проверки	3 924	3 004
при извършени финансови проверки	2 697	2 423
Среден брой нарушения от 1 проверена КП	0,57	0,47
Начислени суми за възстановяване в РЗОК	2 562 441 лв	3 521 408 лв
Начислени лихви върху суми за възстановяване	108 3146 лв.	143 505 лв
Наложени санкции по заповеди на директора на РЗОК	3 382 115 лв.	3 178 535 лв
Преведени суми в НЗОК	2 536 552 лв	2 437 823 лв

• 
  От всички сключени договори, с медицински проверки са обхванати 97,7% от болниците и диспансерите, 67,5% от СИМП, изпълняващи КП по чл. 12 ал.2 от НРД 2006 и 11,3% от ЛЗБП за ВСД.
  
• 
  С финансови проверки са обхванати 95,5% от болниците и диспансерите, 55% от СИМП, изпълняващи КП по чл. 12 ал.2 от НРД 2006 и 10% от ЛЗБП за ВСД. На 1 ЛЗБП са извършени средно по 5,1 проверки /финансови и медицински/ - показател, идентичен с 2007 г.
  
• 
  Проверени са 25% от сключените договори за изпълнение на ВСД, което е 10 пъти повече спрямо данните за 2007г
  
• 
  Общият брой на извършените проверки през 2008 г е 2105. от тях 1158 са медицински и 947 финансови. Както и през последните три години превес имат всички видове медицински проверки – самостоятелни, по жалби.
  
• 
  На едно ЛЗБП са извършени средно по 2,9 медицински проверки и по 2,3 финансови проверки.
  
• 
  Наблюдава се 14% увеличение на проверките с неправомерно взети суми, които подлежат на възстановяване. Техният брой е 697 или при всяка трета от 10 извършени проверки в ЛЗБП.
  
• 
  Проверките, при които са установени нарушения са с 13% по-малко спрямо 2007г и техният брой е 1 390. Въпреки че се отчита известно намаление в броя на проверките с нарушения, зад тези цифри стои фактът, че проверките на 6,6 на всеки 10 ЛЗБП са завършили с констатирани нарушения.
  
• 
  С 11,5% са се увеличили проверените КП от медицински проверки и с 3,8% са намалели финансовите. От общо 18 238 сключени договори за изпълнение на КП, са извършени 11 047 проверки на КП - 6 103 медицински и 4944 финансови. Намалението на финансовите проверки се обяснява с факта, че преобладаващата част от нарушенията са свързани с неспазване на диагностично – лечебния алгоритъм и изискват извършване на медицински проверки.
  
• 
  Отчетено е 10% увеличение на проверените ИЗ, които за 2008 г. са общо 162 791 броя, от тях 21 838 броя са ИЗ с установени нарушения. Отчетено е 20% намаление на ИЗ с установени нарушения и докато през 2007 г. във всяко пето ИЗ са констатирани нарушения, през 2008 г. нарушения са установени средно във всяко седмо проверено ИЗ.
  
• 
  През 2008 г. се отчита повишение с 23% на проверките по жалби, което е свързано с по-големия брой на постъпилите жалби.
  
• 
  Средно на 1 проверена КП от финансова проверка са установявани по 0,5 нарушения, спрямо 0,7 през 2007 г. Средно на 1 проверена КП от медицинска проверка са установявани по 0,5 нарушения, идентични спрямо 2007 г.
  
• 
  През 2008 г. се извършиха и проверки на ЛЗБП относно лечението на здравноосигурените лица от държави членки на ЕС, както и лицата, включени в международните спогодби за социално осигуряване.
  
• 
  Общо начислените суми за възстановяване за 2008 г. са 3 521 408 лв. – с 958 967 лв. повече спрямо 2007 г. Като причина за значително по-големите установени суми за възстановяване през 2008 г. може да се посочи:
  

• 
  Настъпилите промени през 2008 г.,съгласно решение на УС № РД-УС-04-127 / 27.12.2007 г., даващи възможност при установени случаи на оказана болнична медицинска помощ в непълен обем да се търси възстановяване на получените средства от ЛЗБП.
  
• 
  Значителният превес на предварителния контрол като база за извършване на целенасочен последващ контрол в ЛЗБП.
  
• 
  Следва да се отбележи също така, че през 2008 г. 43% от общо неправомерно получените 3 521 408 лв. в системата на НЗОК са установени по време на съвместните проверки с експрети от ЦУ на НЗОК.
  

• 
  Начислените лихви по сумите за възстановяване за 2008 г. са в размер на 143 505 лв.
  

• 
  Най-високи суми за възстановяване /лв./ и лихвите са отчетени в следните РЗОК: София град - 598 894 лв., Търговище - 324 967 лв., Пловдив - 229 919 лв., Сливен - 221 800 лв., Варна - 260 749 лв., Габрово -122 827 лв.
  

• 
  За нарушения на клаузите по сключените договори са наложени санкции в размер на 3 178 535 лв. В сравнение с 2007 г. наложените санкции са с 203 580 лв. по-малко. 29% от общо наложените 3 178 535 лв. санкции в системата на НЗОК са от съвместни проверки с НЗОК в размер на 924 395 лв. Средният размер на наложените санкции спрямо извършените проверки за периода януари – декември 2008 г. е 1510 лв. За 2007 г. този показател е идентичен – 1514 лв.
  
• 
  Най-висок размер на наложени санкции за 2008 г. бе отчетен в следните РЗОК: София град - 308 800 лв; Благоевград – 298 010 лв; Пловдив – 265 680 лв.; Габрово – 181 890 лв.; Шумен – 177 985 лв.; Разград – 159 570 лв.
  

РЗОК с най-голям процент проверени КП спрямо сключените договори		РЗОК с най-малък процент проверени КП спрямо сключените договори
КЪРДЖАЛИ	307,6	РУСЕ	16,8
ПЛОВДИВ	96,2	СЛИВЕН	18,3
СТАРА ЗАГОРА	93,9	ШУМЕН	24,7

И през 2008 г., и през 2007 г. РЗОК с най-малко проверени КП спрямо сключени договори е РЗОК Русе. През 2008 г. РЗОК Русе отчита 16,8% проверени КП, което е с 10% по-малко от 2007 г.

РЗОК с най-голям брой проверени ИЗ		РЗОК с най-малък брой проверени ИЗ
ПЛОВДИВ	31 840	ПЕРНИК	1 180
СОФИЯ ГРАД	19 549	РУСЕ	1 506
ВАРНА	10 975	ВИДИН	1 571
КЪРДЖАЛИ	9 373	ЯМБОЛ	1 745

• 
  Запазва се тенденцията ЛЗ да кандидатстват и сключват договори за КП, които в последствие не изпълняват, т.е. не се оценяват реалните възможности за изпълнение на КП, особено в общинските болници. В този смисъл е необходимо да се прецизират индивидуалните договори в 8 РЗОК, поради прекратени над 100 договора за непредставяне повече от три последователни месеца на отчети за извършена дейност /98 договора по КП и 3 за ВСД/ - РЗОК Благоевград, Бургас, Кърджали, Монтана, Пазарджик, Смолян, Ст.Загора, Шумен, Ямбол.
  
• 
  Констатират се все по-малко нарушения, свързани с документирането на дейности по КП, но се откриват все повече нови, недопускани досега или откривани в единични случаи като например – „стриктно спазване” на минималния болничен престой; отчитане на пациенти, с индикации за хоспитализация за по-евтина КП, в сходни по-високо платени клинични пътеки.
  
• 
  Отчитане на оперативни процедури с малък и среден обем на сложност по КП с оперативни процедури с голям обем и сложност.
  
• 
  Случаите на заплащане или доплащане от пациенти за дейности, които се заплащат напълно от НЗОК, са основните причини за извършване на проверки по жалби.
  

И през двата сравнявани периода основният вид нарушение е свързан с лечебно-диагностичния процес, но са се увеличили случаите на несъответствие на договорената по вид и обем и оказаната медицинска помощ. Констатираните нарушения, установени при медицинските проверки през 2008 г., имаха своите специфичности, които са свързани със:

• 
  Неспазване в голям процент на индикациите за хоспитализация или неспазване на условията за лечение по дадена клинична пътека – това се установи при 53% от проверените ЛЗБП. При много от нарушенията се констатира лекуване на пациенти по по-евтина КП, но отчитане на случая към РЗОК по по-скъпо струваща КП.
  
• 
  Несъответствие между договорената по вид и обем и оказана медицинска помощ – неспазване на диагностично–лечебния алгоритъм в частта дехоспитализация, а именно - неназначаване и липса на извършени контролни изследвания, липса на консултация със специалисти; неизвършване на корекция на високи нива най-често на кръвната захар и други показатели; неправомерно насочване за ВСД /като скенер и ЯМР/ в извънболничната помощ, когато същите са включени в диагностично-лечебния алгоритъм на съответната КП.
  

• 
  През 2008 г. се констатира „стриктно спазване” на минималния болничен престой. Неправиланата интерпретация, че минималният болничен престой означава, че НЗОК заплаща само за тези дни лечението на болните, е невярно твърдение и води до изписване на недолекувани пациенти или на пациенти с неуточнена диагноза. Има многократни случаи в определени ЛЗБП да се изисква заплащане за останалия болничен престой, извън предвидения минимален болничен престой.
  
• 
  Особено тежки нарушения се установиха при диагностиката, лечението и проследяването на болните със злокачествени новообразувания - изписване на пациенти с по-малък брой извършени диагностични процедури. Липса на извършени и отчетени задължителни диагностични процедури, особено след 4-тия курс на химиотерапия /компютъртомографско изследване, ехография, дори рентгенография и туморни маркери/. Изписване на пациент със съмнение за тумор без уточняване на диагнозата, без насочване за специализирано лечение, непредставяне на пациенти пред онкокомитета, което е задължително изискване по тези КП.
  
• 
  Неосигуряване на лечение на новооткрито придружаващо заболяване.
  

• 
  Дейността не е извършена в целия предвиден обем /неспазен задължителен минимален болничен престой, липсва основна диагностична и /или терапевтична процедура, определяща клиничната пътека за завършена/;
  
• 
  Липса на резултат от хистологично изследване;
  
• 
  Отчитане на оперативна процедура в “Направление за хоспитализация”, която не съответства на извършената оперативна интервенция;
  
• 
  Лекуващият лекар, подписал “Направление за хоспитализация”, не е включен в Приложение 1 като изпълнител по съответната клинична пътека.
  

• 
  През 2008 г. се отчита намаление с 27,7% на случаите на заплащане или доплащане от пациенти за дейности, които се заплащат напълно от НЗОК /129 бр. за 2007 г, 94 бр. за 2008 г./
  
• 
  През 2008 г. се отчита почти идентичен брой на нарушенията, свързани с неоснователното заплащане от ЗООЛ на потребителска такса по чл. 37 от ЗЗО – 145 броя за 2007 г., 140 броя за 2006 г.
  

• 
  Заплащане или доплащане от пациенти за дейности, които се заплащат напълно от НЗОК и включени в клиничната пътека - заплащане за извършена операция, за контролни прегледи, за изследвания, за лечение и др. През 2008 г. се отчита намаление с 20% на тези случаи.
  
• 
  Неоснователното заплащане на потребителска такса от лица, освободени от нея, като лица с онкологични заболявания, хронично болни, изброени в Закона за здравното осигуряване или заплащане за повече дни от пролежания период.
  
• 
  Заплащане за избор на екип.
  
• 
  Незапознаване и съответно неподписване от пациента на документ № 5 „Декларация за информираност и съгласие на пациента по отношение на източника на заплащане за диагностиката и лечение на неговото заболяване”, задължителен за запознаване от пациентите при лечение в болнично заведение.
  

• 
  Отчитане на дейност, извършена от специалист, невключен в Приложение 1 към индивидуалния договор или включен в Приложение 1 към индивидуалния договор, но не като изпълнител по съответната КП.
  
• 
  Отчитане на дейност, която не е предмет на договора с НЗОК.
  
• 
  Извършване на основната оперативна процедура извън периода на болничния престой.
  
• 
  Отчитане на прегледи и дейности с бланка МЗ – НЗОК № № 3, 3а и 4 в рамките на 30 дни от дехоспитализацията по КП, за едно и също заболяване, от лекар в извънболничната помощ, провел болничното лечение на пациента.
  
• 
  Отчетена, но неизвършена оперативна интервенция на пациент, който в момента на отчетения престой е бил в чужбина - за тези нарушения е сезирана Районна прокуратура, дадени са показания от контролните екипи, до момента все още се провежда следствие по случая - РЗОК Плевен.
  
• 
  Основните нарушения, установени от предварителен контрол върху отчетните документи на ЛЗБП за 2008 г. са следните:
  
• 
  Неизвършване на дейност в целия предвиден обем.;
  
• 
  Извършване на дейност извън предвидения график;
  
• 
  Дублиране на дейност - отчитане на една и съща дейност два пъти;
  
• 
  Липса на реквизит в документацията/неправилно попълнени документи;
  
• 
  Дейност, оказана на ЗЗОЛ с прекъснати права;
  
• 
  Отчитане на КП, невключена в предмета на настоящия догово;
  
• 
  Технически грешки при пресмятане, изтекъл срок на направление.
  

Повторяемостта на едни и същи констатирани нарушения в едни и същи ЛЗБП – нарушение на реда за работа с документи по КП; участие в изпълнението на КП на специалист, невключен в Приложение 1 към ИД и др.

В КП, които не са били обект на непрекъснат одит се констатират повече и като вид и като брой нарушения.

Констатират се инцидентни случаи на нарушения по многократно проверявани КП, независимо от високите обеми на отчетена дейност, докато по КП с незначителен обем на общия фон, се констатират пропуски, водещи до прилагане на санкции и възстановяване на неоснователно получени суми.

С всяка следваща година се откриват все по-малко нарушения, свързани с начина на отчитане и формалните изисквания при отчитане на дейностите по КП при ЛЗ за БП.
МЕЖДИНЕН ОДИТ

Във всички РЗОК се извършва междинен одит. Този контрол се осъществява и като част от задачите в хода на плановите тематични медицински проверки в ЛЗБП, и в почивни, празнични дни и след края на работния ден. Резултатите от проверките се взимат под внимание от служителите на „Предварителен контрол БП”, на базата на които се извършват корекции в плащането за проверените случаи. Междинният одит е предпоставка за извършване на по-ефективен предварителен и последващ контрол. Впоследствие стремежът е тези проверки да са по-чести във всяко ЛЗБП.

• 
  Липса на документиране в ИЗ на преценка за необходимостта от болнично лечение, т.е. неспазване на индикациите за хоспитализация;
  
• 
  Неотразяване на приемната диагноза в направлението за хоспитализация;
  
• 
  Неотразяване на хоспитализацията на пациентите своевременно в общоболничния журнал;
  
• 
  Несвоевременно изготвяне на епикризи;
  
• 
  Липса на пациенти в проверявани отделения на ЛЗБП;
  
• 
  Установени случаи на липса на дежурен висш и среден медицински пресонал;
  
• 
  Извършване на лечебно-диагностични процедури в извънболничната помощ, но отчитане в проверяваното ЛЗБП.
  

Към 31 декември 2008г в РЗОК са извършени общо 257 бр. проверки по жалби срещу ЛЗБП. На 29 жалби или на 11% от подадените жалби са извършени проверки по документи. През 2008 г. се повиши с 23% броя на извършените проверки по жалби.

По видове ЛЗБП жалби са подадени както следва: МБАЛ – 189, СБАЛ – 28, СБР – 17, ОДОЗС – 5, Ведомствени ЛЗ – 3, МЦ и ДКЦ /чл.12 НРД/ - 3 и СБДПЛР – 1.

- Предоставяне на недостатъчна по обем и качество медицинска помощ – 45 бр.

- Заплащане или доплащане на дейност напълно или частично платена от НЗОК – 18 бр.

- Неетично отношение от страна на ИМП – 14 бр.

- Заплащане на медикаменти по време на лечение по клинична пътека – 8 бр.

- Нарушени права на пациента и различните възможности за диагностика и лечение –

4 бр.

- Затруднен достъп на пациента до ИМП – 3 бр.

За периода 01.01.-31.12.2008 г. контролните органи на РЗОК Габрово, Пловдив и Шумен са извършили проверки с консултанти от ККК. В РЗОК Пловдив е извършена проверка по жалба, съвместно с ККК, по повод на смъртен случай.

В РЗОК Шумен е проверявана дейност по КП №298 „Диагностика и системно лекарствено лечение на солидни тумори при лица над 18 г.” с участието на консултант от ККК. В РЗОК Габрово при констатирани сериозни нарушения, контролните органи използват консултанти от ККК, хабилитирани лица от други области с цел последващо представяне на констатациите през Арбитражна комисия.

ДЕЙНОСТ НА АРБИТРАЖНИТЕ КОМИСИИ

• 
  Във всяка РЗОК са сформирани Арбитражни комисии за обжалване на констатациите на лекарите-контрольори и финансовите инспектори.
  
• 
  През 2008 г. от медицински и финансови проверки на ЛЗБП в Арбитражните комисии в законоустановения срок са постъпили:
  
  • 
    186 медицински протоколи или 15,8% от 1171 съставени медицински протоколи, което е 2 пъти по-малко спрямо 2007 г.
    
  • 
    85 финансови протоколи или 12,6 9,3% от 907 съставени финансови протоколи, което е 1,4 пъти по-малко спрямо 2007 г.
    
  • 
    Отнесените финансови констатации за разглеждане от Арбитраж са с 44,7% по-малко спрямо 2007 г. /180 бр. през 2008 г., 326 бр. – 2007 г./.
    
  • 
    Отнесените медицински констатации за разглеждане от Арбитраж са с 35,6% повече спрямо 2007 г. /1135 бр. през 2008 г., 730 бр. – 2007 г./.
    

От изложените данни прави впечатление, че през 2008 г. Арбитражни комисии за обжалване на констатациите на лекарите-контрольори и финансовите инспектори 2,5 пъти по-често са приемали решение за равен брой гласове.

През 2008г. са установени случаи на превишаване правата на Арбитражните комисии поради несъобразяване с НРД и ИД, неподписване на решението на Арбитражната комисия, неспазване едномесечния срок за провеждане на арбитражните заседания.

ИНФОРМАЦИЯ ЗА ЗАВЕДЕНИТЕ СЪДЕБНИ ДЕЛА СРЕЩУ ЗАПОВЕДИ ЗА НАЛАГАНЕ НА САНКЦИИ И ПОКАНИ ЗА ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА НЕПРАВОМЕРНО ВЗЕТИ СУМИ

236 са заведените дела от 73 бр. /или 23%/ от проверените ЛЗБП. Те са срещу заповеди за налагане на санкции и покани за възстановяване на неправомерно взети суми, издадени от РЗОК. 57 броя са делата, спечелени в полза на НЗОК; 53 броя са делата, спечелени в полза на ЛЗБП, останалите дела са висящи и/или върнати за разглеждане.

• 
  През 2008 г. се отчита значителен превес на предварителния контрол като база за извършване на целенасочен последващ контрол в ЛЗБП.
  
• 
  Настъпилите промени през 2008 г., съгласно решение на УС № РД-УС-04-127/27.12.2007 г., дадоха възможност при установени случаи на оказана болнична медицинска помощ в непълен обем да се търси възстановяване на получените средства от ЛЗБП.
  
• 
  Следва да се отбележи също така положителният ефект от участието на експерти от дирекцията при извършване на съвместни проверки. Проверките, извършвани от смесени екипи – експерти от ЦУ на НЗОК и служители на РЗОК, водят до по-висока откриваемост на нарушенията и подобряване работата на лечебните заведения. Избягва се местният субективен фактор при вземане на решения за санкции, обвързване на тежестта на нарушенията с финансовата санкция и наличието на методологична полза от такива проверки.
  
• 
  Въвеждането на междинния одит по време на предоставяне на медицинската помощ като постоянна дейност на отделите “Контрол на болничната помощ”, е целесъобразен подход за повишаване ефективността на контрола, с цел подобряване качеството на оказаната медицинска помощ.
  
• 
  Като положителен момент се отчита и недопускането на преразход на заложените бюджетни параметри в много от РЗОК.
  
• 
  При съпоставка на констатациите от извършените проверки с тези от предходната година се забелязва, че КП с най-голям брой отчетени случаи, които бяха проверявани целенасочено по-често, са с по-малко на брой констатирани нарушения през 2008 г.
  
• 
  Провежданите регулярни срещи с директорите на ЛЗБП, с цел изясняване на причините, които биха довели до преразход на бюджетни средства и предприемане на съвместни решения за недопускането му отчитаме като ползотворна и положителна дейност в работата на всички РЗОК и техните директори. По време на тези срещи се предоставя информация за промени в структурата на ЛЗБП, за разкрити или закрити легла в ЛЗ и се набелязват мерките за спазване на бюджетната дисциплина
  
• 
  Въведе се нова оперативна програма на ниво РЗОК за регистриране на всички документи, касаещи всяка извършена проверка, които се визуализират и на ниво ЦУ на НЗОК. В резултат на което може да се извършва анализ на контролната дейност на РЗОК и проверките да се насочват приоритетно към рискови дейности, договорени с изпълнителите, при които се очаква завишение на консумираните ресурси.
  
• 
  Като положителен момент от голямо значение отбелязваме изграждането на новата информационна система по програма БУЛ.
  

През 2008 г. проблемите на контрола могат да се разделят в две групи - от една страна е нормативната база , а от друга - човешкия фактор:

1. Като съществен проблем при осъществяване на контролната дейност на НЗОК може да се посочи регламентираното в НРД 2006 ограничение за извършване на непосредствен контрол от експертите на дирекцията. Липсва възможност за съставяне на протокол от извършена проверка и предложение за налагане на санкция при самостоятелни проверки на експерти от ЦУ на НЗОК.

2. С Решение на управителния съвет № РД-УС-04.12 / 02.02.2007 г. за изпълнителите на болнична помощ се промениха условията по сключване на договори и изпълнение на клиничните пътеки, а условията и редът за контрол по изпълнението на договорите за оказване на медицинска помощ и налагането на санкции при констатирани нарушения, останаха непроменени по НРД 2006. При извършване на проверките бяха установени нови по вид нарушения, но те не подлежат на санкциониране, поради необвързването им с членове в НРД 2006, по които са предвидени санкции.

3. Проблем представляват и различните тълкувания на алгоритъма на клиничните пътеки от страна, както на експертите от РЗОК, така и на самите изпълнители на болнична помощ. За правилната и единна интерпретация от страна на всички спомага изработената методика за контрол, но с оглед повишаване на ефективността на медицинския контрол е подходящо да се възстанови практиката за провеждане на периодични семинари.

4. В част от районните здравноосигурителни каси се наблюдава хроничен недостиг и/или текучество на кадри.

Следва да се направи анализ и преценка на алгоритмите на КП, с оглед повишаване на качеството на медицинското обслужване на пациентите.

По КП № 08 „Диабетна полиневропатия”, КП № 104 "Декомпенсиран захарен диабет при лица над 18 години" и КП № 178 “Оперативни интервенции при диабетно стъпало, без съдово-реконструктивни операции”, които са КП за лечение на усложнения от захарния диабет и са установени много високи хоспитализации / 4% от хоспитализациите през първото шестмесечие на 2008 г./, предлагаме да бъде проследено диспансерното обслужване на пациентите в извънболничната помощ по отношение на: диспансеризация на новооткритите, брой прегледи, назначени изследвания и предписани лекарства.

Преразглеждане на индикациите за хоспитализация на КП, при които се констатира отчитане на пациенти след тежки социално-значими заболявания /като исхемичен мозъчен инсулт /, пролежали минимален болничен престой или при отчитане на КП по по-скъпо струващи КП. Това са достатъчно основателни причини и за създаване на ко-пътеки с по-ниска цена от настоящата.

Извършване на подробни анализи при КП, имащи отчетена хиперхоспитализация и изразходван висок паричен ресурс, като например КП, касаещи диагностика и лечение на неврологични заболявания, захарен диабет, извършващи инвазивна кардиохирургия и др.

Извършване на подробен анализ за обема на преминалите пациенти по КП на минимален болничен престой, с оглед анализ на качеството на медицинската дейност по съответните КП.

Да се преразгледат текстовете в НРД, касаещи равния брой членове в Арбитражните комисии.

При оспорване на констатирани нарушения пред съдебните органи и с оглед преустановяване на наблюдавани практики в различни РЗОК, за едно и също нарушение да се приемат противоположни решения, предлагаме включването на Национални консултанти като експертни лица при разглеждане на съответните дела.

Разработване на механизъм за участие на длъжностни лица от НЗОК в непосредствен контрол чрез промяна в законодателството и съответно Правилника за устройството и дейността на НЗОК.

Въвеждане на периодични обучителни семинари, отнасящи се до контролната дейност, с което ще се уеднакви прилагането на правилните практики за провеждане на контрол и ще се повиши качеството на контролната дейност.