Отчет за дейността на нзок за 200 8 г. Годишен отчет за дейността

ДИРЕКЦИЯ “ДМКИМП” ПРЕЗ 2008 г.

• 
  Общо за страната броят на извършените медицински и финансови проверки от НЗОК и РЗОК на договорни партньори от извънболнична медицинска и дентална помощ и аптеки за периода 01.01.08 г. – 31.12.2008 г . е 21296, в т.ч. 3250 аптеки.
  

• 
  в лечебни заведения за ПИМП (ИП и ГП) – 6524 броя медицински и финансови проверки /;
  
• 
  в лечебни заведения за СИМП – ИП-2403, ГП- 123; ДКЦ – 597; МЦ – 1010, МДЦ – 38, СМДЛ- 275; ЛЗ за БП - 106 медицински и финансови проверки;
  
• 
  в лечебни заведения за ПИДП – 6908 медицински и финансови проверки;
  
• 
  в лечебни заведения за СИДП – ИП-23,ГП – 0; ДЦ – 39 медицински и финансови проверки;
  
• 
  в аптеки- 3250 броя проверки.
  

За периода са извършени съвместни проверки на 1883 договорни партньори за извънболнична медицинска и дентална помощ, в т. ч. 185 аптеки.

- в 404 лечебни заведения за ПИМП в т.ч. в 170 ЛЗ за ПИМП по изписване на лекарства;

- в 411 лечебни заведения за СИМП т. ч. в 120 ЛЗ за СИМП по изписване на лекарства;

- в 869 лечебни заведения за ПИДП и СИДП;

- в 14 лечебни заведения за БП

- в 185 аптеки.

• 
  за изпълнители на ПИМП – броят на проверките е намалял с 6,7% в сравнение с 2007 година, но за изпълнители на СИМП броят на проверките се е увеличил с 25,7% спрямо 2007 година;
  

• 
  167 лечебни заведения за ПИМП – 150 ИП и 17 ГП;
  
• 
  150 лечебни заведения за СИМП - 79 ИП, 4 ГП, 34 ДКЦ и 33 МЦ.
  
• 
  Лечебни заведения с установени нарушения са 269 /85%/.
  
• 
  Проверени са общо 364 физически лица – ОПЛ и специалисти.
  
• 
  Проверени са 185 аптеки. От тях при 138 са констатирани нарушения по отпускане на ЛП /75%/.
  
• 
  Предложени са санкции:
  

Извършени са и две проверки в болници /УСБАЛЕ и V гр. б-ца/, съвместно с дирекция “ДМКБМП”, относно предписването на ЛП на хоспитализирани ЗЗОЛ по КП 104 – „Декомпенсиран захарен диабет при лица над 18 години”.

От проверените общо 317 ЛЗ, при 269 са установени нарушения , което означава че 85% от извършените проверки са завършили с констатирани нарушения и санкции.

Извършени са 121 проверки във всички 28 РЗОК по Инструкцията за административен одит и реодит по сключване на договори за извънболнична медицинска и дентална помощ, от който 25, отнасящи се до контролната дейност по предписване и отпускане на лекарствени продукти и дейността на Експертната комисия. Оказана методична помощ на отделите „Контрол” в РЗОК. В сравнение със същия период на миналата година броят на проверките е нараснал с 5% .

Най-често констатираните нарушения са :

• 
  непълнота в сертификатите от БНСВОК;
  
• 
  нарушение на изискванията за налична и функционираща апаратура в ЛЗ;
  
• 
  сключване на договор за част от основен пакет за МДИ;
  
• 
  съвпадение на графика за работата на лекари-специалисти, работещи в изпълнение на договори в извънболнична и болнична помощ;
  
• 
  сключване на договори с лекари –специалисти, чиито график за работа не отговаря на изискванията на НРД;
  
• 
  невъвеждане на данните от извършените проверки в ситемата на СОИФМП.
  

• 
  нарушения на изискванията за сключване на договори, съгласно изискванията на Решение УС- РД- 04-127/27.12.07 г. на УС на НЗОК и действащите разпоредби на НРД 2006;
  
• 
  липса на актуални сертификати за БНСВОК по клинична лаборатория, вирусология и микробиология за част от изследванията или за цял пакет;
  
• 
  липса на функциониращо и налично оборудване в ЛЗ за СИМП, необходимо за изпълнение на СМД, ВСД, МДИ и/или ВСМДИ;
  
• 
  липса на функциониращо и налично оборудване в СМДЛ по клинична лаборатория;
  
• 
  неспазване на графика за обслужване на пациентите;
  
• 
  липса на функциониращо и налично оборудване в ЛЗ за ПИМП, необходимо за изпълнение на основен пакет от общомедицински дейности, съгласно Приложение №12;
  
• 
  дублиране на графика за работа на лекарите –специалисти, работещи в изпълнение на 3 договора с НЗОК, съгласно т. 22 от Решение УС- РД- 04-127/27.12.07 г. на УС на НЗОК;
  
• 
  извършване и отчитане на консултативни и диспансерни прегледи на дехоспитализирани пациенти от лекари-специалисти в извънболничната помощ, включени като контролни прегледи в КП;
  
• 
  извършване и отчитане на консултативни и диспансерни прегледи от лекари-специалисти по време на хоспитализация на ЗЗОЛ;
  
• 
  извършване и отчитане на медикодиагностични изследвания от лекари-специалисти по време на хоспитализация на ЗЗОЛ, включени в алгоритъма на клиничните пътеки;
  

• 
  нарушения на установения ред за работа с първични медицински документи и за формиране на медицинско досие;
  
• 
  нарушения на установения ред за работа с финансови отчетни документи.
  
• 
  нарушаване на поетите задължения за налична, функционираща и изправна медицинска апаратура и оборудване;
  
• 
  несъответствие между договорената по вид и обем и оказана медицинска помощ по диспансерно наблюдение на ЗЗОЛ от ОПЛ, съгласно приложение № 8 на Решение УС- РД- 04-127/27.12.07 на УС на НЗОК и действащите разпоредби на НРД 2006 ;
  
• 
  несъответствие между договорената по вид и обем и оказана медицинска помощ по диспансерно наблюдение на ЗЗОЛ от лекари – специалисти, съгласно приложение № 9 на Решение УС- РД- 04-127/27.12.07 на УС на НЗОК и действащите разпоредби на НРД 2006;
  
• 
  несъответствие между договорената по вид и обем и оказана медицинска помощ по профилактика на ЗЗОЛ от лекари – специалисти, съгласно приложение №7 на Решение УС- РД- 04-127/27.12.07 на УС на НЗОК и действащите разпоредби на НРД 2006;
  
• 
  несъответствие между договорената по вид и обем и оказана медицинска помощ по програма „Детско здравеопазване” от ОПЛ;
  
• 
  Нарушения по диспансерно наблюдение на болни от захарен диабет над 18 годишна възраст и спазване на условията и реда за предписване на лекарства.
  

Най-често констатираните нарушения по диспансерно наблюдение на ЗЗОЛ са: не са назначени и съответно извършени изискуемите изследвания на кръвна захар с глюкомер, на микроалбуминурия, на гликиран хемоглобини, на кръвно-захарен профил и консултация със специалист, по профила на усложненията на диабета /РЗОК Варна, РЗОК Плевен и РЗОК Монтана, Враца/.

От проверените 246 ендокринолози, по предписване на лекарства на диспансеризирани ЗЗОЛ с диагноза “Захарен диабет”, при 28 ЗЗОЛ са констатирани нарушения /най-често липса на приложен заверен протокол в досието на ЗЗОЛ/. Наложените санкции са в размер на 3150 лв. – в следните РЗОК Перник, Плевен, Пловдив, Силистра, София област, Търговище, Шумен и Ямбол:

• 
  несъответствие между договорената по вид и обем и оказана медицинска помощ по профилактика на ЗЗОЛ над 18 години и по формиране на рискови групи;
  
• 
  нарушения по профилактика на ЗЗОЛ над 18 год. (жени) и формиране на рискови групи “Злокачествено новообразувание на млечната жлеза” и „Злокачествено новообразувание на маточната шийка” от ОПЛ;
  

- нарушение на чл. 112 от НРД 2006 – ал.1- ОПЛ не оказват ПИМП в обхват, съгласно Наредба № 40 за основния пакет здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК, и ал.5 - не извършват профилактика на ЗЗОЛ над 18-годишна възраст, съгласно Наредба № 39 за профилактичните прегледи и диспансеризацията и не водят регистри по чл. 111, ал. 1 на електронен носител. Извършените профилактични прегледи са с непълен обем и заедно с това, че ОПЛ не формират рискови групи по тези заболявания, се отразява негативно върху качеството на оказаната медицинска помощ;

• 
  неправомерно включване на ЗЗОЛ в регистъра на ОПЛ, с оглед на правилата за избор по реда на Наредбата за достъпа на ЗЗОЛ до лечебните заведения за извънболнична и болнична помощ и НРД;
  
• 
  неспазване на графика за обслужване на пациентите от лекари-специалисти и ОПЛ;
  
• 
  неизпълнение на задължението за уведомяване на РЗОК за промяна в обстоятелствата по договора;
  
• 
  нарушения на установения ред за изготвяне на отчетни финансови документи за ДП;
  
• 
  неправилно водене и съхранение на първични медицински и отчетни финансови документи за ДП;
  
• 
  непредаване на трети екземпляр от амбулаторния лист /бл. МЗ-НЗОК №2/ на пациента;
  
• 
  несъответствие между декларираното и изискуемо и налично оборудване и обзавеждане в ЛЗ за ДП;
  
• 
  липса на видно място в амбулаторията на Приложение № 21 от Решение УС- РД- 04-127/27.12.07 на УС на НЗОК;
  
• 
  отчитане на медицински услуги, които не са извършени, но са отчетени в документацията от изпълнител на дентална помощ;
  
• 
  нарушения по изпълнение на обема на договорената и оказана дентална помощ;
  
• 
  липса на функциониращо и налично оборудване в ЛЗ за ДП;
  
• 
  нарушение в качеството на оказаната дентална помощ;
  
• 
  предписване на повече от три ЛП за едно МКБ на едно ЗЗОЛ;
  
• 
  изписване на ЛП от гр.ІА и други за едно МКБ;
  
• 
  неспазване на условията за отпускане на лекарства от лекарствения списък на НЗОК и указанията за работа с него;
  
• 
  нарушения на изскванията на правилата за добра медицинска практика и на специфичните индикатори за качество при диспансерно наблюдение на ЗЗОЛ с инсулинозависим захарен диабет и недобър контрол на нивото на гликиран хемоглобин при лечение.
  
  • 
    проверени са 512 лекари, съответно 1394 ЗЗОЛ, с приложени в досието 3 677 изследвания на гликиран хемоглобин. При проверки е констатирано/ видно от таблица 8/, че при 46 % от проверените МДИ, стойностите на гликиран хемоглобин са равни и по-високи от 9 %, 42% от тях със стойности до 9 % и едва 11 % със стойности до 6.4% .
    

За 2008 г. със стойност на гликирания хемоглобин до 6.4%, са 13 % от проверените МДИ, със стойности до 9 са 43% от МДИ и със стойности на гликиран хемоглобин, равни и по-високи от 9 % са 44 %.

• 
  нарушения по предписване на Flixotide, във връзка с извършени тематични медицински проверки по спазване на т. 361 от Решение на УС № РД-УС-04-127/27.12.2007 г. При 87 ЗЗОЛ е спазено изискването на т. Б.3.10 от указанието за работа с лекарствения списък на НЗОК, т.е. след дехоспитализацията предписването на лекарствения продукт Flixotide е продължило като нужните количества се пресмятат без дните на болничното лечение. При останалите 76 броя ЗЗОЛ се е наложило проверките на медицинските досиета да бъдат извършени в практиките на съответните изпълнители на извънболнична медицинска помощ. От общо 123 изпълнители на извънболнична медицинска помощ, предписвали Flixotide на пациенти, хоспитализирани през периода, са проверени в практиката 48. Извършени са общо 47 медицински проверки като са констатирани 31 нарушения и са наложени санкции общо в размер на 2 970 лв./видно от таблица 9/
  

• 
  разлики в наличността при проверка на приход и разход на лекарствата, медицинските изделия и диетични храни за специални медицински цели ;
  
• 
  Съхраняване и отпускане на лекарствени продукти с непоставена и нарушена отличителна маркировка за НЗОК ;
  
• 
  необработване на рецептурните бланки в момента на отпускане на лекарствата;
  
• 
  неоснователен отказ да се окаже медицинска помощ на ЗЗОЛ.
  

• 
  Жалбите са най-често по повод на:
  
• 
  отказ на ОПЛ за издаване на медицинско направление за консултация;
  
• 
  отказ на ОПЛ или специалист за издаване на медицинско направление за МДД;
  
• 
  нарушено право на избор на ОПЛ;
  
• 
  отказ на ОПЛ да осъществи домашни посещения на ЗЗОЛ;
  
• 
  обем и обхват на оказана медицинска помощ на ЗЗОЛ;
  
• 
  извършени или отказ за извършване на лечебно-диагностични процедури, довели до влошаване на здравословното състояние на ЗЗОЛ;
  
• 
  по повод възникнали морално-етични проблеми между лекар/лекар по дентална медицина и пациент;
  
• 
  проблеми с медицнското обслужване на ЗЗОЛ в определени региони в страната;
  
• 
  във връзка с качеството на оказаната дентална помощ на ЗЗОЛ;
  
• 
  заплащане по повод оказана дентална помощ на ЗЗОЛ;
  
• 
  увеличаване на броя на прегледите по диспансерно наблюдение на ЗЗОЛ с глаукома;
  
• 
  по повод заплащане от ЗЗОЛ на дейност, включена в Наредбата за основния пакет;
  
• 
  по повод неоказване на медицинска помощ на ЗЗОЛ;
  
• 
  неплатени здравни вноски на ЗЗОЛ в чужбина;
  
• 
  оплакване от личен лекар във връзка с неосъществен от ЗЗОЛ, преизбор на ОПЛ;
  
• 
  спазване на изискванията по изпълнение на т. 215 и т. 219 от решение на РД-УС-04-127/27.12.07 г.;
  
• 
  заплащане на потребителка такса при инвалидност;
  
• 
  от изпълнител на ИМП, относно наложени санкции;
  
• 
  от изпълнител на ИМП, относно възстановяване на средства при превишаване на РС, определени съгласно реда за определяне на броя на специализираните медицински дейности и стойността на медико–диагностични дейности за назначаване от изпълнители на първична и специализирана медицинска помощ, съгласно Решение № РД – УС – 04-12/16.01.2008г
  

Сумите за възстановяване за периода са в размер на 47 222,74 лв.

ІІ. Контролна дейност по РЗОК по предписване и отпускане на лекарствени продукти, медицински изделия и диетични храни за специални медицински цели за периода – 01.01 - 31.12. 2008 г.

Анализ на контролната дейност на РЗОК по предписване и отпускане на лекарства през 2008 г.

А. Анализ на контролната дейност на РЗОК по предписване на лекарства

1. 
   Стойностни показатели на контролната дейност в РЗОК: