Форма-образец за обекти с ИЙЛ, използвани за медицински цели
Актуализиран отчет за състоянието на обекта,
представен за подновяване на лицензия
Серия: ............................, рег. No: ............................
Данни за заявителя - юридическото лице
Точно и пълно название:
|
|
Aдрес на управление
|
|
ЕИК:
(БУЛСТАТ)
|
|
Удостоверение от Агенция по вписванията:
(Съдебна регистрация)
|
No: /
|
Удостоверение от АВ No/дата:
(Съдебна регистрация)
|
|
Телефони за връзка:
|
|
Данни за заявителя - физическо лице
Трите имена
|
|
Постоянен адрес
|
|
ЕГН
|
|
ЛК No / дата на издаване:
|
|
Телефони за връзка:
|
|
Управител на юридическото лице
Трите имена: ЕГН:
|
Длъжност: e - mail:
|
ЛК No / дата на издаване:
|
|
Телефони: служебни: мобилен:
|
Данни за обекта
Точно и пълно название
|
|
Адрес на обекта
|
град .................................................. ул. .............................................................................................. No .......
етаж ....................................... сграда .................................................................................................................
|
Юридическо (физическо) лице - заявител: .........................................................
подпис, печат
Данни за отговорните лица:
Ръководител на обекта
Трите имена: ЕГН:
|
Съгласно заповед No / дата:
|
|
Длъжност: e - mail:
|
Телефони: служебни: мобилен:
|
Отговорник за радиационната защита
Трите имена: ЕГН:
|
Съгласно заповед No / дата:
|
|
Длъжност: e - mail:
|
Телефони: служебни: мобилен:
|
Отговорник за провеждането на дозиметричния и радиационния контрол
Трите имена: ЕГН:
|
Съгласно заповед No / дата:
|
|
Длъжност: e - mail:
|
Телефони: служебни: мобилен:
|
Отговорник за уведомяване на АЯР при инциденти и аварии с ИЙЛ
Трите имена: ЕГН:
|
Съгласно заповед No / дата:
|
|
Длъжност: e - mail:
|
Телефони: служебни: мобилен:
|
Юридическо (физическо) лице - заявител: .........................................................
подпис, печат
Данни за лицата, определени да работят в обекта (персонал на обекта)
Трите имена
|
Длъжност
|
Специалност/и:
|
Документ за правоспособност
съгласно ЗБИЯЕ
|
Медицински допуск
|
Индивидуален дозиметричен контрол
|
No на документа
|
Дата на издаване
|
Организация, която го е издала
|
Наличие
да/не
|
Дата на валидност
|
Осигурен
да/не
|
Типични дози, получавани от лицето досега
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Когато мястото е недостатъчно, таблицата се копира и се попълва на допълнителен лист!
Юридическо (физическо) лице - заявител: .........................................................
подпис, печат
Данни за използваните рентгенови уредби
Регистрационен No съгласно издадената лицензия
|
Модел,
производител
|
Предназначение
|
Брой
Ro тръби
|
Сграда, етаж,
помещения
в които се използва уредбата
|
Максимални
работни
данни
|
Фирма,
чрез която е осигурена техническата поддръжка
|
Серия / номер
и срок на лицензията на фирмата
|
Umax (kV)
|
Imax (mA)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Когато мястото е недостатъчно, таблицата се копира и се попълва на допълнителен лист!
Юридическо (физическо) лице - заявител: .........................................................
подпис, печат
Отчет за изпълнението на условията на лицензията, препоръки и предписани от АЯР мерки за осигуряване на радиационна защита (представя се в свободен текст и се прилагат необходимите документи, удостоверяващи това изпълнение):
Заключение за съответствието с нормативните изисквания за радиационна защита (представя се в свободен текст):
Юридическо (физическо) лице - заявител: .........................................................
подпис, печат
16.3.2017 16.3.2017
Сподели с приятели: |