Отчет за състоянието на обекта, представен за подновяване на лицензия



Дата16.03.2017
Размер67.04 Kb.
#17053
ТипОтчет

Форма-образец за обекти с ИЙЛ, използвани за медицински цели

Актуализиран отчет за състоянието на обекта,

представен за подновяване на лицензия

Серия: ............................, рег. No: ............................

Данни за заявителя - юридическото лице

Точно и пълно название:




Aдрес на управление




ЕИК:

(БУЛСТАТ)






Удостоверение от Агенция по вписванията:

(Съдебна регистрация)



No: /

Удостоверение от АВ No/дата:

(Съдебна регистрация)






Телефони за връзка:




Данни за заявителя - физическо лице

Трите имена




Постоянен адрес




ЕГН




ЛК No / дата на издаване:




Телефони за връзка:




Управител на юридическото лице

Трите имена: ЕГН:

Длъжност: e - mail:

ЛК No / дата на издаване:




Телефони: служебни: мобилен:

Данни за обекта

Точно и пълно название




Адрес на обекта

град .................................................. ул. .............................................................................................. No .......

етаж ....................................... сграда .................................................................................................................

Юридическо (физическо) лице - заявител: .........................................................

подпис, печат



Данни за отговорните лица:

Ръководител на обекта

Трите имена: ЕГН:

Съгласно заповед No / дата:




Длъжност: e - mail:

Телефони: служебни: мобилен:

Отговорник за радиационната защита

Трите имена: ЕГН:

Съгласно заповед No / дата:




Длъжност: e - mail:

Телефони: служебни: мобилен:

Отговорник за провеждането на дозиметричния и радиационния контрол

Трите имена: ЕГН:

Съгласно заповед No / дата:




Длъжност: e - mail:

Телефони: служебни: мобилен:

Отговорник за уведомяване на АЯР при инциденти и аварии с ИЙЛ

Трите имена: ЕГН:

Съгласно заповед No / дата:




Длъжност: e - mail:

Телефони: служебни: мобилен:


Юридическо (физическо) лице - заявител: .........................................................

подпис, печат



Данни за лицата, определени да работят в обекта (персонал на обекта)

Трите имена

Длъжност

Специалност/и:

Документ за правоспособност

съгласно ЗБИЯЕ

Медицински допуск

Индивидуален дозиметричен контрол

No на документа

Дата на издаване

Организация, която го е издала

Наличие

да/не

Дата на валидност

Осигурен

да/не

Типични дози, получавани от лицето досега































Когато мястото е недостатъчно, таблицата се копира и се попълва на допълнителен лист!

Юридическо (физическо) лице - заявител: .........................................................

подпис, печат



Данни за използваните рентгенови уредби

Регистрационен No съгласно издадената лицензия

Модел,

производител

Предназначение

Брой

Ro тръби

Сграда, етаж,

помещения

в които се използва уредбата

Максимални

работни

данни

Фирма,

чрез която е осигурена техническата поддръжка

Серия / номер

и срок на лицензията на фирмата

Umax (kV)

Imax (mA)



























Когато мястото е недостатъчно, таблицата се копира и се попълва на допълнителен лист!
Юридическо (физическо) лице - заявител: .........................................................

подпис, печат


Отчет за изпълнението на условията на лицензията, препоръки и предписани от АЯР мерки за осигуряване на радиационна защита (представя се в свободен текст и се прилагат необходимите документи, удостоверяващи това изпълнение):

Заключение за съответствието с нормативните изисквания за радиационна защита (представя се в свободен текст):
Юридическо (физическо) лице - заявител: .........................................................

подпис, печат



16.3.2017 16.3.2017

Каталог: sir -> questionnaires
sir -> Предупреждение за опасността от контактите с финия свят Господ Майтрейя, 27 юни 2007 год
sir -> Уникалните свойства на водата по Богоявление
sir -> Лекции за естественонаучната картина на света
sir -> 24 часово молитвено Бдение за мир в
sir -> Нет религии выше Истины Выпуск №16(1275) Март, 2014 год
sir -> 9-дневно молитвено Бдение за мир в
sir -> Розарий на Различаването1 в името на Отца, Майката, Сина и Светия Дух. Амин!
questionnaires -> Отчет за състоянието на обекта, представен за подновяване на лицензия


Сподели с приятели:




©obuch.info 2024
отнасят до администрацията

    Начална страница