По нефрология проф. Р. Робева- национален консултант по нефрология
Изтегляне 376.13 Kb.
|
| ФАРМАКОТЕРАПЕВТИЧНО РЪКОВОДСТВО
ПО НЕФРОЛОГИЯ проф. Р.Робева- национален консултант по нефрология Управителен съвет на дружеството по нефрология: проф. Е.Паскалев(председател), проф. Б.Богов( зам.председател), проф.Б.Делийска, проф.Д.Монова, проф.Е.Възелов(зам.председател, нац.консултант по диализа) Остър и хроничен пиелонефрит, обструктивна и рефлуксна нефропатия, цистит , уретрит , перитонит при лечение с перитонеална диализа (N10; 11.0; 11.1; 11.8; 11.9; 12; 13.6; 20.9; 30.0; 30.1; 30.3; 30.4; 30.8; 30.9; 34.0;34.1; 34.2; 34.3; 39.0; K65.0)
Антибиотичното лечение цели ликвидиране на възпалителнишя процес в бъбреците и предотвратяване или овладяване на настъпилите усложнения. Желателно е антибактериалното лечение да се започва след микробиологично изследване на урината съобразно установената чувствителност. При интоксикирани от инфекцията болни, при данни за хемодинамична нестабилност или имунокомпрометирани лица и липса на микробиологично изследване на урината, терапията се започва емпирично с широкоспектърен антибиотик постигащ висока кръвна и уринна концентрация и по възможност без нефротоксичен ефект.Чрез проследяване на клиничния ход, на резултата от уринния седимент и урокултурата ,кръвната картина, СУЕ и/или С- реактивния протеин се решава с какво и колко дълго да продължи лечението.
цефалоспорини : cefazolin, cefadroxil ,cefprozil, cefuroxime axetyl, ceftibuten, cefixim, amoxicillin+ clavulanic acid( перорални) cefazolin, cefamandole, cefuroxime natrii, cefoperazone, cefotaxim, ceftazidime, ceftriaxone, cefepime, amoxicillin+ clavulanic acid, azlocillin, piperacillin, piperacillin+ tazobactam, cefoperazone+ clavulanic acid, ( инжекционни)
cefazolin, cefamandole, cefuroxime natrii, cefoperazone, cefotaxim, ceftazidime, ceftriaxone, cefepime, amoxicillin+ clavulanic acid ( инжекционни)
При уроинфекции причинени от гъбички: fluconazole, voriconazole, amphothericin B( главно инстилации в пикочния мехур). При перитонит при лечение с перитонеална диализа се започва лечение с комбинация от широкоспектърни антибиотици обхващащи Грам – положителната и Грам- отрицателната флора. Най-често се използват цефалоспорини (първа генерация) и аминоглюкозиди. Предпочитаният път на въвеждане е интраперитонеално (в диализатния разтвор). Преди започване на лечението се взима материал (перитонеален разтвор) за микробиологично изследване за флора и АБ чувствителност. Схемата се коригира след получаване на резултатите от микробиологичните изследвания. Минималната продължителност на лечение с АБ е 14 дни. При комбинирана флора, лечението продължава 21 дни. При перитонити причинени от гъбички се опитва лечение с фунгостатици, но предвид незадоволителните резултати от терапията обичайно се достига до експлантация на перитонеалния катетер. При тежък уросепсис лечението се започва емпирично с комбинация от широкоспектърни антибиотици обхващащи Грам – положителната и Грам- отрицателната флора, както и такива насочени към анаероби. Изследва се и хемокултура. Схемата се коригира след получаване на резултатите от микробиологичните изследвания на урина и кръв като се отчита динамиката в клиничното състояние и лабораторните тестове за активност на възпалението. Изборът на антибактериално лечение е строго индивидуален съобразно установения причинител и неговата чувствителност, клинико- лабораторните прояви на възпалението, състоянието на бъбречната функция, данните за поносимост( особено относно алергия), предишна употреба, възможности за адекватно приложение и др.При възможност за избор трябва да се прилага медикамент с вероятност за висока ефективност, добра поносимост и ниска цена. Резервните антибиотици следва да се пазят за много тежки инфекции или когато е налице резистентност към останалите антимикробни средства. Критерийте за ефективност включват: изчезване на болката и дизуричните оплаквания, изчезване на фебрилитета, подобряване на лабораторните показатели- левкоцитоза, левкоцитурия, стерилизиране на урината. 2.Антихипертензивно лечение A) Инхибиторите на ACE (ангиотензин конвертиращ ензим) са медикаментите на първи избор
Б). ARBs (Angiotensin II Receptor Blockers) са медикаменти на избор за лечение на хипертонията при пациенти , при които са налице данни за непоносимост (кашлица, ангиоедем, алергии и др.) към АСЕ инхибиторите.
В). Калциеви антагонисти
Г). Диуретици - използват в терапевтичните схеми при повечето от пациентите с цел да намалят извънклетъчния обем, тубулната натриева реабсорбция и артериалното налягане.
Налице са данни, че spironolactonum и по-изразеният алдостеронов антагонист eplerenonum имат изразен антихипертензивен, кардиопротективен и антипротеинуретичен ефект и някои автори ги препоръчват в ниски дози дори и на фона на приложението на АСЕ инхибитори, във връзка с профибротичните ефекти на алдостерона. Д). Бета-блокерите
E). Алфа-блокери
Ж). Централно действащи – α-рецепторни агонисти
Лечение на хистологично доказани гломерулонефрити – остри и хронични, първични и вторични при системни заболявания при лица над 18 години [(N00.0-Остър нефритен синдром – (N00.0-N00.8)] [(N01.0-Бързо прогресиращ нефритен синдром – (N01.0-N01.8)] [(N02.0-Рецидивираща и постоянна хематурия )]-(N02.0-N02.8) [(N03.0-Хроничен нефритен синдром – (N03.0-N03.8)] [(N04.0-Нефрозен синдром – (N04.0-N04.8)] [(N05.0-Нефрозен синдром, неуточнен – (N05.0-N05.8)] [(N 08.2, N08.5-Гломерулни увреждания при болести, класифицирани другаде; вторични имунни нефропатии) Лечението на острите и хронични, първични и вторични гломерулонефрити има за цел съхраняването на бъбречната структура и функция чрез:
Еволюцията и изхода на хроничните гломерулонефрити се определят както от активността на имунния възпалителен процес, така и от "неимунологичната" прогресия на бъбречното увреждане. Преди да предприемем лечение, трябва да отговорим на три основни въпроса:
Потискане на активния възпалителен процес се постига чрез имуносупресия и имуномодулация, като основен принцип е стремежът към постигане на терапевтична ремисия при минимални нежелани лекарствени ефекти. При всеки вариант на гломерулонефрит, който е активен и подлежи на имуносупресивно лечение, трябва да се знае от какви лекарства, дози и продължителност на лечението трябва да се очаква резултат. Прилагат се следните средства за имуносупресия и имуномодулация: I. Глюкокортикостероиди (метилпреднизолон, преднизон, преднизолон и др.). Разчита се както на противовъзпалителната, така и на имуномодулиращата и имуносупресивна активност върху циркулиращите възпалителни клетки. При добро повлияване от глюкокортикоидите дозата им трябва да се понижава постепенно до поддържаща, като се премине на алтернираща схема - общата доза за два дни да се дава през 48 ч. Имат редица странични ефекти, като най-тежките са бактериални и гъбни инфекции, а при продължително лечение болните са най-сериозно инвалидизирани от катаболното им действие, преди всичко - остеопороза и асептична некроза на главата на бедрената кост. Началните свръхвисоки „пулсови” дози, се прилагат през първите три дни, интравенозно, последвани от конвенционални, които се прилагат орално. Венозното лечение с конвенционални дози няма предимства пред оралното по отношение на страничните ефекти. II. Цитотоксични лекарства (цитостатици). Използват се две групи цитостатици: 1. Алкилиращи - cyclophosphamid и chlorambucil. Те упражняват токсично действие върху пролифериращите клетки по време на деление. Циклофосфомидът може да се прилага при гломерулните заболявания венозно пулсово или ежедневно орално. Нежеланите странични ефекти се определят от кумулативната доза и тя трябва да се следи. 2. Пуринови антагонисти – azathioprin и соли на микофенолова киселина (mycophenolate mofetyl и mycophenolate natrium). Имуносупресивният ефект на азатиоприна се дължи на подтискане на синтеза на ДНК и РНК, в резултат на което намалява пролиферацията предимно на Т лимфоцитите. Солите на микофеноловата киселина инхибират инозин-монофосфат дехидрогеназата и подтискат пролиферацията на Т и В лимфоцитите, активирани от антигени. Те са по-ефикасни от азатиоприна. 3. Mizoribine – нов имуносупресивен агент, имидазолов нуклеозид, който подтиска синтеза на ДНК и е относително нетоксичен. III. Имуносупресори, антагонисти на калциневрина. Това са cyclosporin A и tacrolimus. Блокират производството на интерлевкин 2 от Т-лимфоцитите. Не са цитостатици и нямат миелотоксичен ефект. В замяна на това са нефротоксични, могат да доведат до артериална хипертония и влошаване на бъбречната функция, дислипидемия и др. Страничните им ефекти са зависими от кръвното им ниво и то трябва да се следи. IV. Биологични имуномодулатори. За лечение на тежки неповлияващи се гломерулонефрити заедно с имуносупресорите се прилага имуномодулация с интравенозни имуноглобулинови препарати (IVIG), които подтискат В и Т лимфоцитната функция, продукцията на цитокини и на ендотелин, блокират Fc-рецепторите на моноцитите и макрофагите. V. Съвременна биологична терапия – моноклонални антитела, насочени срещу имунни клетки (срещу протеина CD20 на повърхността на В лимфоцитите - rituximab); срещу цитокини (anti-TNFα); срещу съставки на комплемента и др. Клиничният опит с тези лекарства у нас е все още малък. VI. Антифиброзни медикаменти, блокиращи синтеза на колаген чрез подтискане на различни цитокини, преди всичко - на фибробластния растежен фактор (FGF): pentoxyphyllin, pirfenidone, heparin и др. Omega-3 полиненаситени мастни киселини в натурален екстракт от масло на съомга в комбинация с Vit E, които имат противовъзпалителен, антиоксидантен и лек антиагрегантен ефект. VII. Антикоагуланти – Противосъсирващи лекарствени средства или антикоагуланти, биват два вида: парентерални с пряко действие ( heparin, fraxiparin, fragmin, clexan и др.) и перорални с непряко действие (sintrom, dabigatran, въздействащи върху фактор Ха-apixaban, rivaroxaban, edoxaban и др. Намират място при лечение и профилактика на тромбозите. VIII. Антиагреганти - Използват се три големи групи лекарствени препарати за потискане на тромбоцитната агрегация:
IX. Плазмозамяна. Тя цели отстраняване на циркулиращи антитела или имунни комплекси. От първичните гломерулонефрити се прилага предимно при анти-ГБМ гломерулонефрит и при тежка ИгА нефропатия с висок серумен имуноглобулин А. Плазмозамяната е показана и при системен лупус с имунологична активност, с високи титри на антитела. X. Приложение на плазма, човешки хуман албумин и др. Приложението им е показано при тежък нефрозен синдром, изява на различни форми на хронични гломерулонефрити-мембранозен, гломерулонефрит, гломерулонефрит с минимални изменения (липоидна нефроза), вторични нефропатии, като системна амилоидоза и др. Протекция на бъбречната функция. Осъществява се чрез следните подходи: Понижаване на вътрегломерулното налягане, хиперфилтрацията и протеинурията чрез два способа:
Протеините в диетата на болни от гломерулонефрит не трябва да надхвърлят 1g/kg на ден, дори при нормална бъбречна функция или при нефрозен синдром, тъй като предизвикват гломерулна хиперфилтрация. Антихипертензивно лечение. Въздействие върху системата ренин-ангиотензин – алдостерон:АКЕ инхибиторите и Ангиотензин II тип 1 рецепторните антагонисти, директни ренинови инхибитори, антагонисти на алдостерона. Всички те имат ренопротективно и понижаващо протеинурията действие, независимо от понижаването на артериалното налягане. Те блокират два основни ефекта на ангиотензина: констрикцията на еферентната артериола и стимулиране на клетъчната пролиферация и фиброза, като по този начин намаляват вътрегломерулното налягане, протеинурията и възпалението. Нефропротективен ефект имат директният ренинов инхибитор aliskiren, както и инхибиторите на рецепторите за алдостерон – spironolactone и eplerenone. Проучва се ползата от ендотелиновите рецепторни блокери. Други антихипертензивни медикаменти при стриктен контрол на артериалното налягане: тиазидни и бримкови диуретици, бета-блокери, калциеви антагонисти, клонидин, моксонидин, алфа-блокери. При болни с ниска протеинурия трябва да се постигнат стойности около 130/80 mmHg, а при протеинурия над 1.0 g/24 ч -120/75 mmHg. Използвани антихипертензивни средства: A) Инхибиторите на ACE (ангиотензин конвертиращ ензим) са медикаментите на първи избор
Б). ARBs (Angiotensin II Receptor Blockers) са медикаменти на избор за лечение на хипертонията при пациенти , при които са налице данни за непоносимост (кашлица, ангиоедем, алергии и др.) към АСЕ инхибиторите.
В). Калциеви антагонисти
Г). Диуретици - използват в терапевтичните схеми при повечето от пациентите с цел да намалят извънклетъчния обем, тубулната натриева реабсорбция и артериалното налягане.
Налице са данни, че spironolactonum и по-изразеният алдостеронов антагонист eplerenonum имат изразен антихипертензивен, кардиопротективен и антипротеинуретичен ефект и някои автори ги препоръчват в ниски дози дори и на фона на приложението на АСЕ инхибитори, във връзка с профибротичните ефекти на алдостерона. Д). Бета-блокерите
E). Алфа-блокери
Ж). Централно действащи – α-рецепторни агонисти
. Корекция на дислипидемията, която е много честа при гломерулонефрити и особено тежка при нефрозен синдром. Най-подходящи за тази цел са статините, инхибитори на HMG-CoA редуктазата, които подтискат синтеза на холестерола (atorvastatin, rosuvastatin, fenofibrat, ciprofibrat и др.). Лечението на гломерулонефритите ще бъде толкова по-успешно, колкото по-прецизно се отчитат всички фактори, водещи до увреждане на бъбречната структура и функция и им се въздейства комплексно. Гломерулни увреждания при болести, класифицирани другаде N08.3* Гломерулни увреждания при захарен диабет (Е10—Е14) Основната цел на лечението е забавяне на прогресията на бъбречните увреждания, чрез постигане на добър гликемичен контрол, лечение на интрагломерулната и системна хипертония, корегиране на дислипидемията, лечение на инфекциите, използване на антикоагулантна терапия, антифиброзна и прилагане на нискобелтъчна диета. Постигането на добър гликемичен контрол води до намаляване на ретинопатията в до 76% и на нефропатията в 54%.
Използвани медикаменти: A) Инхибитори на ACE
Б). ARBs (Angiotensin II Receptor Blockers) са медикаменти на избор за лечение на хипертонията при пациенти , при които са налице данни за непоносимост (кашлица, ангиоедем, алергии и др.) към АСЕ инхибиторите.
В). Калциеви антагонисти имат сигнификантен антипротеинуричен ефект в диабетици с ХБЗ.
Г). Диуретици
|