Поколение без хив: Елиминиране на предаването на хив от майка на дете до 2015 г

Превенцията на предаването на ХИВ от майка на дете е на преден план в цялостните действия по превенцията на ХИВ от 1998 г., след получаване на резултатите от първите клинични проучвания за успешното прилагане на антиретровирусните медикаменти по време на бременност като средство за предпазване на плода от инфектиране. Предаването на ХИВ по вертикален път е почти напълно предотвратимо при прилагане на съвременните превантивни мерки. През 2009 г. UNAIDS призова за елиминиране на предаването на вируса от майка на дете до 2015 г. През 2010 г. Глобалният фонд за борба срещу СПИН, туберкулоза и малария потвърди, че това е напълно постижима цел.

Предаването на ХИВ от майка на дете (вертикален път на предаване) може да настъпи на три етапа: по време на бременността, на раждането и на кърменето. Рискът за предаване на вируса на детето, в случаите, в които не се предприемат никакви превантивни мерки, се  оценя на 20 до 45% в зависимост от стадия на заболяването и най-вече от това дали майката е развила СПИН или не. По-напреднал стадий на ХИВ-инфекцията се свързва с по-голям риск от предаване на вируса. При прилагане на специфични превантивни мерки в случаите, в които новородените не се кърмят, рискът от предаване на вируса може да бъде намален до под 2%, а в случаите, в които се кърми - до и под 5%. Въпреки че в развитите държави кърменето е противопоказано и се замества с изкуствено хранене от самото раждане на детето, за да се избегне предаването на вируса чрез кърмата, в развиващите се страни това не винаги е реалистично решение. Затова там превантивните интервенции са съобразени с факта, че в много случаи кърменето е животоспасяващо за новороденото.

За превенция на предаването на ХИВ от майка на дете Световната здравна организация насърчава прилагането на четирикомпонентен подход, а именно:

• 
  първична превенция на ХИВ сред жените в детеродна възраст
  
• 
  предотвратяване на нежеланата бременност сред жените, живеещи с ХИВ
  
• 
  предотвратяване предаването на ХИВ от майката на детето
  
• 
  осигуряване на подходящи лечение, грижи и подкрепа на ХИВ-позитивните майки, техните деца и семейства.
  

Новото ръководство на СЗО препоръчва всички бременни жени в напреднал стадий на ХИВ-инфекцията или отговарящи на критериите за започване на лечение, независимо от това дали имат ли не симптоми, да приемат антиретровирусно лечение. Резултатите от проведени проучвания показват, че по този начин могат да се предотвратят 75% от всички случаи на предаване на вируса от майка на бебе, като в същото време да се осигури възможно най-доброто лечение за майката, както и защита по време на кърменето.

Жени, които по медицински индикации все още не се нуждаят от антиретровирусно лечение, също следва да бъдат включени на лечение и то в ранна бременност – през 14-та седмица или възможно най-скоро след това, като лечението следва да се продължи до приключване на кърменето. Тази препоръка отчита данните от клинични проучвания, доказващи ефективността на антиретровирусните медикаменти за предотвратяване на предаването на вируса на детето по време на кърменето.

В случаите, в които кърменето не може да бъде избегнато, новите препоръки съветват то да продължи до 12-тия месец, дори в случаите, когато децата не са инфектирани или ХИВ-статусът им все още не е изяснен, но само при положение, че майката или детето приемат антиретровирусни медикаменти през този период.

В зависимост от това какви са били мерките за превенция на предаването на вируса по време на бременността и раждането, кърменето може да допринесе с 30-60% за увеличаване на случаите на инфектиране при децата в развиващите се страни. Въпреки това обаче, деца които не се кърмят, могат да бъдат изложени на шест пъти по-висок риск от настъпване на смърт в резултат на диария, недохранване или пневмония.

В тази връзка препоръките на СЗО съветват всяка държава да изработи национална политика, касаеща храненето на новородените, основана на местните условия и възможностите на здравната система, като очертава два подхода: съветване на ХИВ-позитивните жени да кърмят децата си и осигуряване на антиретовирусни медикаменти или съветване да се избягва  кърменето и осигуряване на необходимите условия за провеждане на изкуствено хранене, като най-добра стратегия за предотвратяване на инфектирането на новородените чрез кърмата.

В развитите държави, начинът, по който жената се повлиява от антиретровирусното лечение по време на бременността е решаващ за определяне на вида на раждането. Ако към края на бременността, вирусният товар на майката е “неоткриваем” или е достигнал много ниски стойности се подхожда към естествено вагинално раждане. Цезарово сечение се прилага в случаите, когато вирусният товар е висок или има други медицински показания за това, но тенденцията е тази хирургическа намеса да се избягва, когато е възможно, защото се смята, че носи допълнителен риск от възникване на инфекции за майката.

Препоръчва се провеждане на профилактика с антиретровирусни медикаменти на новороденото, която следва да започне непосредствено след раждането, обикновено до 8-мия-12-тия час и да продължи шест седмици.

За диагностициране на ХИВ-инфекция при новородено следва да се използват тестове директно откриващи наличие на вируса в кръвта, тъй като майчините антитела остават в организма на детето до 16-18-тия месец след раждането, независимо от това дали детето е инфектирано или не. Препоръките сочат първата проба кръв от новороденото да се вземе до 48-мия час след раждането. Така до няколко дни след раждането при около 40% от инфектираните новородени може да бъде доказана ХИВ-инфекцията и за тях се счита, че са се заразили още по време на бременността. За новородени с първоначални отрицателни резултати през първата седмица след раждането и с последващи положителни се счита, че са се заразили по време на раждането. Практически всички инфектирани новородени могат да бъдат диагностицирани до шестия месец след раждането или съответно да бъде отхвърлена вероятността за инфектиране. 

Статистиката и реализираният напредък

През 2008 г. броят на жените, живеещи с ХИВ по света е 15.7 милиона. Всяка година 1 милион жени умират в резултат на СПИН, включително жени както по време на бременността, така и през 6-седмичния период след раждането. В световен мащаб СПИН остава водещата причина за смъртност сред жените в репродуктивна възраст. Въпреки че по света майчината смъртност е намаляла от 525 000 на 340 000 случая на година за периода от 1980 до 2008 г., тя би била с 20% по-ниска, ако превалентността на ХИВ сред бременните жени не беше толкова висока.

През 2008 г. около 1.4 милиона ХИВ-позитивни бременни жени в страните с ниски и средни доходи са родили, като 90% от тях са били в държавите в Африка на юг от Сахара. Същата година 70 държави с ниски и средни доходи са разработили национални стратегии за превенция на предаването на вируса от майка на дете, сравнено с 34 през 2005. 54 държави са разработили стратегии и за разширяване на услугите за деца през 2008, сравнено с 19 държави през 2005 г. Това сочат данните от последния доклад на Световната здравна организация, Програмата на ООН за ХИВ/СПИН (UNAIDS) и Детския фонд на ООН (UNICEF) Постигане на универсален достъп: разширяване на приоритетните интервенции в областта на ХИВ/СПИН в здравния сектор.

През 2008 г. достъпът до услуги в областта на ХИВ/СПИН, предназначени за жените и децата, се е подобрил. Около 45% от ХИВ-позитивните бременни жени са получили антиретровирусни медикаменти за предотвратяване предаването на вируса на детето, сравнено с 35% през 2007 и 10% през 2004 г. В някои от държавите в източната и южната част на Африка, които са с най-висок темп на инфектиране, покритието с този вид услуги се е увеличило до 58% през 2008 г., сравнено с 46% през 2007. Положителната тенденция се дължи на поетите ангажименти на национално ниво и на предоставената международна помощ. Все още обаче 60 000 бременни жени и такива, наскоро станали майки умират годишно в резултат на СПИН, най-вече в държавите в източна и южна Африка.

Цитираните данни показват, че дори и в африканските държави, най-силно засегнати от епидемията от СПИН, отчаянието започва да дава път на умерения оптимизъм с разширяване на достъпа до антиретровирусни медикаменти за превенция на предаването на вируса от майка на дете. Това е едно от най-мощните оръжия за превенция на ХИВ и има огромен потенциал за подобряване здравето както на майката, така и на детето.

Около 21% от бременните жени в страните с ниски и средни доходи са получили услуги по изследване и консултиране за ХИВ през 2008 г., сравнено с 15% през 2007. За държавите в Африка на юг от Сахара този процент се е увеличил съответно от 17 на 28.

Също толкова важно, все повече държави следват препоръките на Световната здравна организация за прилагане на комбинация от антиретровирусни медикаменти при превенцията на вертикалното предаване на вируса. През 2007 г. 49% от ХИВ-позитивните жени са получили профилактика по време на бременността под формата на единична доза nevirapine. През 2008 г. този процент е намалял на 31, като все повече жени получават най-ефективните комбинации от медикаменти за предпазване на плода. Това е изключително важно за здравето на майката, тъй като единичната доза nevirapine крие голям риск от развиване на резистентност и компрометиране на бъдещото лечение на майката.

В северна Африка и Близкия Изток по-малко от 1% от бременните жени с ХИВ са получили антиретровирусни медикаменти за предпазване на плода. В източна, южна и югоизточна Азия този процент е бил 25. Покритието с този вид услуга в Латинска Америка се е увеличило от 47% през 2007 на 54% през 2008 г., а в Карибския регион - съответно от 29% на 52%. В Европа и централна Азия увеличението е от 74% през 2007 на 94% през 2008 г.

През 2008 г. броят на децата, живеещи с ХИВ по света под 15 годишна възраст е 2.1 милиона, като само за 2008 г. нови 430 000 са се инфектирали – повече от 1 000 на ден. Над 90% от тях са се заразили с вируса по вертикален път по време на бременността, раждането или кърменето. Една трета от децата, инфектирани с вируса, умират преди да са навършили една година и почти половината преди да са навършили две. Данните от доклада сочат, че все повече деца имат достъп до антиретровирусно лечение: броят на децата на възраст под 15 години, които са получи лечение се е увеличил от 198 000 през 2007 на 275 700 през 2008 г., но все още покривайки едва 38% от нуждаещите се.

Като цяло 20 държави в Африка на юг от Сахара и източна, южна и югоизточна Азия са дом на 90% от ХИВ-позитивните бременни жени, които се нуждаят от антиретровирусни медикаменти за превенция на предаването на вируса по вертикален път. Същите държави са дом и на повече от 80% от децата под 15 годишна възраст, които се нуждаят от антиретровирусно лечение в страните с ниски и средни доходи. Отчитайки този факт на висока концентрация, реализиран напредък в тези държави може значително да повлияе и напредъка в световен мащаб по отношение на превенцията на предаването на ХИВ от майката на детето и разширяването на достъпа до лечение и грижи за ХИВ за децата.

През последните 10 години международната общност последователно се ангажира за разширяване на достъпа до здравни услуги и намаляване на тежестта на ХИВ сред жените и децата. С подписването на Декларацията за ангажираност с проблема ХИВ/СПИН, приета по време на Генералната асамблея на ООН през 2001 г., страните-членки се ангажираха да намалят броя на децата, заразени с ХИВ с 50% до 2010 г. чрез осигуряване на достъп на 80% от бременните жени и техните деца до услуги в областта на превенцията, лечението и грижите за ХИВ за намаляване на предаването на вируса по вертикален път. Този ангажимент бе препотвърден на срещите на страните от Г8 през 2005 и 2007 г., чрез приемането на Декларацията-призив за поколение без ХИВ по време на срещата в Абуджа, Нигерия през 2005 г. и чрез Политическата декларация за ХИВ/СПИН, приета по време на Генералната асамблея на ООН през 2006 г., за осигуряване на универсален достъп до услуги за превенция, лечение, грижи и подкрепа за ХИВ за всички нуждаещи се до 2010 г.

Освен постигането на целта за поколение без ХИВ и СПИН, световните усилия за предотвратяване на предаването на ХИВ от майка на дете директно допринасят и за постигането на четвъртата, петата и шестата от Целите за развитие на хилядолетието, определени в Декларацията на хилядолетието, приета по време на Генералната асамблея на ООН през 2000 г.:

Цел 4: Намаляване до 2015 г. с две трети на смъртността сред децата под 5 годишна възраст

Цел 5: Подобряване на майчиното здраве

• 
  Цел 5.А: Намаляване до 2015 г. с три четвърти майчината смъртност
  
• 
  Цел 5.В: Постигане до 2015 г. на универсален достъп до репродуктивно здраве
  

• 
  Цел 6.А: Намаляване наполовина до 2015 г. разпространението на ХИВ и обръщане хода на епидемията
  
• 
  Цел 6.В: Постигане до 2010 г. на универсален достъп до лечение за ХИВ за всички нуждаещи се
  

През месец май 2009 г. UNAIDS призова към подобряване на предоставянето на услуги за превенция на предаването на ХИВ от майка на дете като ключов инструмент за постигането на универсален достъп до услуги за превенция, лечение, грижи и подкрепа за ХИВ за всички нуждаещи се до 2010 г.

Глобалният фонд за борба срещу СПИН, туберкулоза и малария се ангажира да подпомага усилията, насочени към предотвратяване на предаването на вируса от майка на дете и да разширява достъпа до услуги за лечение и грижи за ХИВ, предназначени за деца.

Планът на президента за спешно действие за подпомагане на борбата срещу СПИН (PEPFAR) преразгледа приоритетите си при лансиране на втората фаза от изпълнението на програмата съобразно Декларацията за ангажираност с проблема ХИВ/СПИН с цел осигуряване на достъп до услуги за превенция на предаването на ХИВ от майка на дете на 80% от бременните и изложените на риск деца и намаляване на предаването на вируса по вертикален път с 40% в страните-получателки по програмата.

Международната помощ за осигуряване на лекарства (UNITAID) се превърна във важен партньор в световните усилия за разширяване на достъпа до лечение за ХИВ чрез подпомагане предоставянето на лекарства и диагностикуми за превенция на предаването на вируса от майка на дете, лечение и грижи за ХИВ за децата и втора линия терапия за възрастни.

На глобално ниво работната група, съставена от международни партньори, работещи за превенцията на предаването на вируса от майка на дете препоръча разширяване на интервенциите за предотвратяване на предаването на вируса по вертикален път и подобряване достъпа на децата до лечение за ХИВ. Работната група определи специфични цели и покритие на интервенциите, които да направляват националните програми по пътя им на разширяване на мерките за намаляване на тежестта на ХИВ сред жените и децата:

• 
  Поне 80% от всички бременни жени, посещаващи женска консултация, да имат достъп до информация за превенцията на предаването на ХИВ от майка на дете
  
• 
  Поне 80% от всички бременни жени, посещаващи женска консултация, да се изследват за ХИВ
  
• 
  Поне 80% от бременните ХИВ-позитивни жени да получават профилактика с антиретровирусни медикаменти или антиретровирусно лечение за намаляване на риска от предаване на вируса на новороденото
  
• 
  Поне 80% от бременните ХИВ-позитивни жени показани за антиретровирусно лечение да получават такова за своето собствено здраве
  
• 
  Поне 80% от бременните ХИВ-позитивни жени да получават консултиране за храненето на новороденото и подкрепа при първото посещение на детска консултация
  
• 
  Поне 80% от бременните ХИВ-позитивни жени да се насочват и включват в цялости грижи и лечение за ХИВ
  
• 
  Поне 80% от децата, родени от ХИВ-позитивни майки, да получават вирусологично изследване за ХИВ в рамките на два месеца след раждането
  
• 
  Поне 80% от децата, живеещи с ХИВ и в нужда да получават профилактика с ко-тримаксозол и/или антиретровирусно лечение
  

Намаляването на майчината смъртност и предотвратяването на новите случаи на ХИВ-инфекция сред новородените са сред ключовите приоритети в стратегическата рамка на UNAIDS за периода 2009-2011 г. В тази връзка през 2009 г. UNAIDS призова за елиминиране на предаването на ХИВ от майка на дете до 2015 г.

В началото на 2010 г. Глобалният фонд за борба срещу СПИН, туберкулоза и малария издаде своя доклад, отчитащ реализирания напредък в борбата срещу СПИН, туберкулоза и малария. Глобалният фонд потвърди, че при запазване на сегашния темп на напредък в борбата срещу трите заболявания, реализиран по програмите, финансирани от Фонда и продължаващо осигураване на допълнителните ресурси, мобилизирани на глобално ниво, елимирането на предаването на ХИВ от майка на дете до 2015 г. е напълно постижима цел.

Целите обаче по отношение на превенцията на предаването на ХИВ по вертикален път, заложени в Декларацията за ангажираност с проблема ХИВ/СПИН от 2001 г., са определени до 2010 г. Това е преди подемането през 2006 г. на инициативата за постигане на универсален достъп до услуги за превенция, лечение, грижи и подкрепа за ХИВ до 2010 г. и преди появата на новите по-ефективни мерки за превенция на предаването на вируса по вертикален път. Също така Целите за развитие на хилядолетието не очертават специфични цели по отношение на това какво следва да се постигне до 2015 г. в областта на превенцията на предаването на вируса от майката на детето и здравето на детето.

В контекста на окуражаващите резултати по отношение на реализирания напредък в областта на превенцията на предаването на вируса по вертикален път и призива на UNAIDS, подкрепен от Глобалния фонд, за елимиране на предаването на вируса от майка на дете до 2015 г., е необходимо прилагането на по-ефективни интервенции, поставянето на глобален акцет върху превенцията на предаването на вируса по вертикален път, както и залагането на нови цели за реализиране до 2015 г.

Стратегическата рамка на Световната здравна организация “Превенция на предаването на ХИВ по вертикален път” за периода 2010-2015 г. очертава съвместната работа на СЗО с UNAIDS, ко-спонсорите и заинтересованите страни за ръководенето на процес, в който ще бъдат разгледани и определени по-амбициозни цели за реализиране до 2015 г. На национално ниво, основавайки се на международните споразумения и ангажименти, СЗО ще работи със съответните отговорни институции и партньори за определянето на цели, които отразяват новите препоръки в областта на превенцията на предаването на ХИВ по вертикален път и промотират постигането на елиминиране на предаването на вируса от майката на детето.

Както бе подчертано 20 държави в Африка на юг от Сахара и източна, южна и югоизточна Азия са дом на 90% от ХИВ-позитивните бременни жени, които се нуждаят от антиретровирусни медикаменти за превенция на предаването на вируса по вертикален път. Същите държави са дом и на повече от 80% от децата под 15 годишна възраст, които се нуждаят от антиретровирусно лечение в страните с ниски и средни доходи. Първите 10 държави от този списък – Нигерия, Южна Африка, Мозамбик, Кения, Танзания, Уганда, Замбия, Малави, Зимбабве и Индия са с най-висок брой на ХИВ-позитивните бременни жени и именно там са концентрирани 75% от нуждите от прилагането на интервенции за превенция на предаването на вируса от майка на дете. В тези държави успешното внедряване на мерки за намаляване на риска от предаването на вируса по вертикален път до под 5% ще предотврати повече от 250 000 нови случаи на ХИВ-инфекция сред децата. В новата Стратегическа рамка за периода 2010-2015 г. СЗО ще насочи своите усилия на глобално, регионално и национално ниво именно към тези 10 държави, като така ще окаже най-голямо влияние върху предотвратяването на новите случаи на ХИВ-инфекция сред децата и спасяването на човешки животи. Реализиран напредък в тези държави е със значителен потенциал съществено да повлияе и напредъка в световен мащаб по отношение на превенцията на предаването на ХИВ от майка на дете и разширяването на достъпа до лечение и грижи за ХИВ за децата, както и постигането на Целите за развитие на хилядолетието. Също така СЗО ще увеличи подкрепата си за засилване на регионалния подход за елиминиране на предаването на ХИВ от майка на дете, особено в региони с ниска превалентност на ХИВ и такива с концентрирани епидемии.

За постигане на всичко това СЗО ще насочи усилията си в седем стратегически направления:

• 
  Засилване на ангажимента и лидерството за постигане на пълно покритие на услугите за превенция на предаването на вируса от майка на дете
  
• 
  Предоставяне на техническа помощ за оптимизиране на услугите в областта на ХИВ, насочени към жените и децата
  
• 
  Промотиране и подкрепа за интегрирането на интервенциите в областта на ХИВ с програмите в областта на здравето на майката, новороденото и детето и програмите за репродуктивно здраве
  
• 
  Осигуряване на равен достъп до услугите за всички жени, включително и за най-уязвимите
  
• 
  Покрепа за подобряване на здравните системи за повишаване качеството на услугите
  
• 
  Проследяване на изпълнението и резултатите от програмите
  
• 
  Засилване на глобалното, регионалното и националното партньорство и застъпничество за увеличаване на ресурсите