попълва се от ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ! Вх. Nо: ___________________________ /___________
(дата)
ЗАСТРАХОВАН, имащ право на възстановяване на разходи по застрахователен договор № __________________________ / _____________ (дата)
ДО ЗАСТРАХОВАТЕЛНО АКЦИОНЕРНО ДРУЖЕСТВО БЪЛГАРИЯ АД
бул. „ България” No83А
София 1404
попълва се от ЗАСТРАХОВАНИЯ!
Уведомление за настъпване на застрахователно събитие
______________________________________________________________________________________________________________________________
(трите имена на застрахования )
притежаващ лична карта № ____________________________ издадена на _____________________________ от ____________________
(дата) (МВР)
с адрес______________________________________________________________________________________________________________________
ЕГН _____________________________ застрахователен номер _________________________
телефон__________________________ e-mail___________________________________________
1) Застрахователното събитие, което е основание за подаване на настоящото уведомление, е следното:
______________________________________________________________________________________________________________________________
причина за търсене на медицинска помощ (оплаквания)
______________________________________________________________________________________________________________________________
име на лекар/стоматолог лечебно заведение
2) Моля, одобрената сумата по настоящото уведомление да ми бъде изплатена: по банков път в брой
ако е уговорено в договора
IBAN_______________________________________________________________Банка___________________________________________________
Титуляр на сметката________________________________________________________________________________________________________
3) Прилагам следните документи:
(Моля, отбележете с Х! в зависимост от събитието се изискват различни документи)
-
|
медицинско удостоверение или талон за извършен преглед, издаден от лекар специалист (с подпис и печат на лекаря)
|
|
епикриза
|
|
болничен лист за временна нетрудоспособност, издаден от лекар или ЛКК
|
|
решение на ТЕЛК или ЗМК
|
|
рецепта
|
|
резултат от изследвания
|
|
фактура с касов бон
|
|
рецептурна книжка
|
4) Моля, на основание на приложените документи, да ми бъде възстановена сумата от ____________________________лв.
5) Съгласен(а) съм да получавам уведомления и информация, свързана със застраховките ми в ЗАД БЪЛГАРИЯ, чрез:
SMS на номер________________________________ съобщение на имейл_________________________________________
подпис на застрахованото лице: _____________________________
попълва се от ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ!
Съгласен(а) съм сумата_______________________да бъде възстановена. _____________________________________________________
/име, подпис на длъжностно лице/
Сподели с приятели: |