Поведение при секреция от млечната жлеза

Поведение при секреция от млечната жлеза

Г.Байчев, И. Даскалова

Онкохирургична клиника, Онкологичен център, МБАЛ Плевен

След опипването на туморна формация в млечната жлеза или появата на болка, спонтанното изтичане на секрет от мамилата е третия по честота симптом, който може да се среща във всяка възраст и кара жените да търсят лекарска консултация.

Освен нормално лактиращата млечна жлеза се различават още няколко вида секреция от зърното при нелактиращи гърди, а именно:

а) физиологична-обикновено е двустранна и рядко е спонтанна, а се проявява след масаж или след създаване на отрицателно налягане с помпичка. Произхожда от няколко жлезни канала, като секрета има най-често серозен характер. Може да се причинява от често изследване на гърдите, сексуална стимулация, овулация или стрес.

б) галакторея- представлява секреция с млекообразен характер от некърмеща жена. Млечният произход на белезникавия, често опалесциращ секрет от зърното се потвърждава чрез микроскопско откриване на множество липидни капчици в него.

Галактореята води началото си от няколко канала и най-често се дължи на хормонален дисбаланс. Когато причината е само повишено ниво на пролактина, без наличие на хипофизарен тумор и при редовен менструален цикъл се препоръчва периодично наблюдение, без активна лекарствена терапия или лечение с Bromocriptin (2,7).

При съчетаване на галактореята с хиперпролактинемия и аменорея медикаментозното лечение е задължително поради високият риск от развитие на остеопороза в тези случаи.

в) патологична секреция от зърното- касае се за едностранно, по-често спонтанно, с интермитентен характер изтичане на течност, водеща началото си най-често от един канал. Типът на секрета е кръв, серозно-кръвенист, серозен или зеленикаво-сивкав. Когато причината е карцином на гърдата обикновено находката е кръв или серозно-кръвениста течност.

Според анатомичната си локализация, заболяванията които могат да предизвикат патологична секреция се разделят на 2 големи групи:

- от зърното и ареолата: аденом на мамилата; екзема; болест на Paget; инверзия на зърното, придружена с мацерация.

- от жлезните канали: дуктален папилом; дуктална ектазия; карцином (in situ или инвазивен); фибро-кистична болест.

Изброените патологични процеси от втората група са по-чести и имат по-голямо клинично значение в сравнение със заболяванията на зърното и ареолата

Някои характерни особености на заболяванията, произхождащи от жлезните канали са представени на табл.1.

Табл. 1. Диференциална диагноза между най-честите заболявания на млечната жлеза, които могат да се проявят с патологична секреция от зърното (1).

Заболяване	Локализация	Брой засегнати канали	Вид на секрета	Поведение
Папилом	Често едностранно	Един	Кръвенистосерозен	Ексцизия
Дуктална ектазия	Често друстранно	Няколко	Жълтозеленикав или кафяв	Наблюдение или ексцизия
Карцином	Едностранно	Един	Кръвенист или серозен	Органосъхраняваща операция или мастектомия

При появата на секреция от мамилата основният въпрос който стои пред лекаря е дали се касае за физиологично или болестно състояние. При суспекция за патологичен процес най-важната задача е изключването на карцином на гърдата.

Клиничният преглед, ексфолиативната цитология, при която се изследва секрет от мамилата и дуктографията (рентгенова снимка след инжектиране на контрастно вещество в секретиращите канали) са най-често използваните методи за поставяне на диагнозата.

Освен изтичането на течност от зърното, при палпация може да се установи подлежаща туморна формация, тежест или болка ретроареоларно, както и промени в конфигурацията на гърдата (хлътване, ретракция).

Конвенционалното цитологично изследване на секрет има сравнително ниска чувствителност и специфичност за отдиференциране на различните патологични състояния, които могат да го предизвикат. С цел повишаване акуратността на предоперативната диагностика в клиничната практика все по-голямо приложение намира предложеният от MF Hou et al (1995) метод за канюлиране и интрадуктална аспирация при която точността на цитодиагнозата се увеличава от 76% до 96,6% (6).

През последните години интензивно се проучват и възможностите за цитологично изследване на епителни клетки от каналите на гърдата, получени чрез дуктален лаваж след катетеризиране с микрокатетър. В случаите в които се установява клетъчна атипия е доказано статистически достоверно повишен риск от развитие на рак на млечната жлеза (3,4).

От образните методи за изследване най-широко приложение намира дуктографията (галактография) като нейната точност варира от 77% до 88% в различните проучвания (5,10,11).

Комбинираното приложение на клиничното, рентгенологичното и морфологично (цитологично) изследване води до повишаване на чувствителността и специфичността на предоперативната диагностика до 90-93%.

Стандартното поведение в случаите с доказани дуктални абнормалитети ( папиломатоза, ектазия, съмнение за карцином и др.) причиняваща патологична секреция от зърното включва диагностична ексцизия на променените канали, които непосредствено преди операцията се визуализират с Patent blue или друг оцветител. В случаите на доказан рак на гърдата поведението следва тактиката за комплексно лечение за съответния стадий ( органосъхраняваща операция или модифицирана радикална мастектомия).

В заключение, независимо че при повечето от пациентките причината за секрецията от зърното не е онкологична( само в 10-15% се доказва карцином), наличието на спонтанно изтичане на кръвениста или серозна течност, едностранно, от един канал, особено при палпираща се туморна формация изисква внимателно уточняване, включващо цитологично изследване, дуктография и евентуална последваща диагностична ексцизия (1,8,9).

 

КНИГОПИС

1. Байчев Г. Заболявания на млечната жлеза, “Неда”, София, 1999, 22-26

2. De Vane GW. Breast dysfunction: galactorrhea and mastalgia. In: Breast disease, RE Blackwell, JC Grotting (eds), Blackwell Science, Cambridge, 1996, 1976

3. Dodey WC, Ljung BM, Veronesi U. et al Ductal lavage for detection of cellular atypia in women at high risk for breast cancer. J Nat Cancer Inst 2001, 93, 21, 1624-32.

4. Domchek SM. the utility of ductal lavage in breast cancer detection and risk assessment. Breast Cancer Res 2002, 4, 51-3.

5. Dinkel HP, Trussen A, Gassel A et al. Predictive value of galactographic patterns for benign and malignant neoplasm of the breast in patients with nipple discharge. Br J. Radiol 2000, 73, 871, 706-14.

6. Hou MF, Tsai KB, Lin HJ et al. A simple intraductal aspiration method for cytodiagnosis in nipple discharge. Acta Cytol 2000, 44, 6, 1029-34.

7. Kaplan CR, Schnenken RS. Endocrinology of the breast. In: the female breast and its disorders. GW Mitchell, LW Bassett (eds.), Williams and Wilkins, Baltimore, 1990, 22-44.

8. Morrison C. the significance of nipple discharge: diagnosis and treatment regimens. Lippincotts Prim Care Praet 1998,2 ,2 , 129-40.

9. Sakorafas GH. Nipple discharge: current diagnostic and therapeutic approaches, Cancer Treat Rev, 2001, 27, 5, 275-82.

10. Slawsen SH, Johnsen B. Ductography: how to and what if ? Radiographics 2001, 21, 1 ,133-50.

11. Van Zee KJ, Perez GO, Minnart E et al. preoperative galactography increases the diagnostic yield at major duct excision nipple discharge. Cancer 1998, 82, 10, 1874-80.